REFLEKSI KASUSHIPOGLIKEMIA PADA DIABETES MELLITUS
Disusun oleh:Bachtiar Arif N.H20090310153
Pembimbing : dr. Rastri Mahardhika P, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMPROGRAM PENDIDIKAN
PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH YOGYAKARTARSUD SALATIGA2015
HALAMAN PENGESAHAN
Telah disetujui dan dan disahkan, presentasi dengan judul
:Hipoglikemia Pada Diabetes Melitus
Disusun oleh :Bachtiar Arif N.H20090310153
Telah dipresentasikanHari/ Tanggal : Selasa /10 Februari
2015
Disahkan oleh :Dosen Pembimbing,
dr. Rastri Mahardhika P, Sp.PD
DAFTAR ISI
REFLEKSI KASUSiHALAMAN PENGESAHANiiDAFTAR
ISIiiiKASUS1A.IDENTITAS PASIEN1B.PERJALANAN PENYAKIT1C.PEMERIKSAAN
FISIK1D.PEMERIKSAAN PENUNJANG2E.Diagnosis2F.Terapi2G.Masalah yang
dikaji2BAB II31.Definisi32.Klasifikasi Hipoglikemia33.Penyebab
Hipoglikemia64.Mekanisme Fisiologis75.Keluhan dan Gejala
hipoglikemia86.Tatalaksana Hipoglikemia97.Komplikasi118.OBAT
HIPOGLIKEMIK ORAL12KESIMPULAN18DAFTAR PUSTAKA....21
KASUSA. IDENTITAS PASIENNama : Ny. S MUsia : 61 tahunAgama :
IslamStatus : MenikahPekerjaan : SwastaAlamat : Kantor Dekopinda,
Sidorejo. SalatigaTanggal Masuk RS : 03 Februari 2015Tanggal Keluar
RS : 09 Februari 2015B. PERJALANAN PENYAKIT
RPS : Pasien datang dengan keadaan badan terasa lemas,
gemetaran, mual, muntah dan pusing. Ssebelumnya pasien mengkonsumsi
obat rutin untuk diabetes (gluotika dan glimepirid). RPD : Pasien
telah menderita diabetes selama 8 bulan.RPK : Tidak ada anggota
keluarga yang mengalami penyakit serupa.C. PEMERIKSAAN FISIKKU: CM,
LemasTD:130/80 mmHgHR:76x/menitRR:18x/menitT:36,5OCMata:Conjunctiva
anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)Leher:Perbesaran limfonodi (-),
trachea deviasi (-), JVP R+1Thorax:simetris, ketinggalan gerak
(-)Pulmo:vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Cor:S1S2
reguler (+), Bising (-)Abdomen:Perut datar, tympani, nyeri tekan
(-), peristaltic usus (+) Normal, perbesaran hepar (-), perbesaran
lien (-)Ekstremitas:Akral hagat (+), CRT < 2 detik, edema (-)D.
PEMERIKSAAN PENUNJANGAL:6,04 x 103 /LAE:3,82 x 103 /LHb:11,5
g/dlHT:33,7 g/dlGDS:20 mg/dlUreum:22 mg/dlCreatinin:1,0
mg/dlSGOT:54 u/eSGPT:19 u/eE. Diagnosis Hipoglikemia Diabetes
Mellitus Insufisiensi heparF. Terapi Infus D10% 20 tpm Inj. Ranitin
2x1 amp Inj. Ondansetron 3x1 amp Ulsafat syr 3x1 sdm Betahistine
3x1 Donperidon 3 x 1G. Masalah yang dikaji1. Termasuk dalam
klasifikasi hipoglikemia apakah pada pasien tersebut?2. Penyebab
hipoglikemi pada pasien tersebut?3. Mekanisme fisiologis
hipoglikemi pada pasien tersebut?4. Penatalaksanaan pada kasus
diabetes dengan hipoglikemia?5. Komplikasi yang mungkin
terjadi?
BAB IIPENGKAJIAN MASALAHHIPOLIKEMIA1. Definisi
Hipoglikemia merupakan suatu keadaan dimana kadar glukosa darah
dibawah nilai normal.Pada individu normal, sesudah puasa semalam
kadar glukosa darah jarang lebih rendah dari 4 mmol/L, tetapi kadar
kurang dari 50 mg% (2,8 mmol/L) pernah dilaporkan dijumpai sesudah
puasa yang berlangsung lebih lama.Hipoglikemia spontan yang
patologis mungkin terjadi pada tumor yang mensekresi insulin atau
insulin-like growth factor (IGF). Dalam hal ini diagnosis
hipoglikemia ditegakkan bila kadar glukosa darah < 50 mg% (2,8
mmol/L) atau bahkan < 40 mg% (2,2 mmol/L). Walaupun demikian
berbagai studi fisiologis menunjukkan bahwa gangguan fungsi otak
sudah dapat terjadi pada kadar glukosa darah 55 mg% (3 mmol/L).
Lebih lanjut diketahui bahwa kadar glukosa darah 55 mg% (3 mmol/L)
yang terjadi berulang kali dapat merusak mekanisme proteksi endogen
terhadap hipoglikemia yang lebih berat.Respon regulasi non-
pancreas terhadap hipoglikemia dimulai pada kadar glukosa darah
63-65 mg% (3,5-3,6 mmol/L). Oleh sebab itu, dalam konteks terapi
diabetes, diagnosis hipoglikemia ditegakkan bila kadar glukosa
plasma 63 mg% (3,5 mmol/L).Hipoglikemia merupakan salah satu
komplikasi yang dapat terjadi pada diabetes melitus, terutama
karena terapi insulin.
2. Klasifikasi Hipoglikemia
1. Berdasarkan durasi timbulnya : Hipoglikemia akut Penurunan
cepat glukosa plasma sampai kadar rendah. Hipoglikemia kronis
Penurunan relatif lambat glukosa plasma di sebabkan turunnya
produksi glukosa hati sebagai respon terhadap hiperinsulinemia Pada
diabetes, hipoglikemia juga sering didefinisikan sesuai dengan
gambaran klinisnya. Hipoglikemia akut menunjukkan gejala dan Triad
Whipple. Triad tersebut meliputi : a. Keluhan yang menunjukkan
adanya kadar glukosa darah plasma yang rendah.b. Kadar glukosa
darah yang rendah (< 3mmol/L hipoglikemia pada diabetes).c.
Hilangnya secara cepat, keluhan-keluhan sesudah kelainan biokimiawi
dikoreksi.Akan tetapi, pasien diabetes dapat kehilangan kemampuan
untuk menunjukkan atau mendeteksi keluhan dini hipoglikemia. Dengan
menambah kriteria klinis pada pasien diabetes yang mendapat terapi,
hipoglikemia akut dibagi menjadi hipoglikemia ringan, sedang, dan
berat.
Klasifikasi Klinis Hipoglikemia Akut
RinganSimptomatik, dapat diatasi sendiri, tidak ada gangguan
aktivitas sehari- hari yang nyata
SedangSimptomatik, dapat diatasi sendiri, menimbulkan gangguan
aktivitas sehari- hari yang nyata
BeratSering (tidak selalu) tidak simptomatik, karena gangguan
kognitif pasien tidak mampu mengatasi sendiri.1. Membutuhkan pihak
ketiga tetapi tidak memerlukan terapi parenteral.2. Membutuhkan
terapi parenteral (glucagon intramuscular atau glukosa intravena)3.
Disertai dengan koma atau kejang.
Mekanisme hipoglikemia akut terjadi pelepasan insulin yang
berlebihan oleh pancreas yang dikarenakan dosis insulin atau obat
lainnya yang terlalu tinggi yang diberikan kepada penderita
diabetes untuk menurunkan kadar glukosa darahnya. Atau dikarenakan
terdapat kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal.
Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan gukosa
dihati.2. Hipoglikemia puasa simtomatik dengan hiperinsulinemiaa.
Reaksi insulinPasien diabetes yang mendapat insulin merupakan
kelompok terbesar dari populasi pasien dengan hipoglikemia
simtomatik. Hilangnya respon glukagon terhadap hipoglikemia pada
penderita diabetes mempersulit masalah, demikian pula ketidakpekaan
akan gejala-gejala hipoglikemia pada pasien-pasien tua,
pasien-pasien neuropati, dan pasien-pasien dengan episode
hipoglikemia berulang yang telah beradaptasi dengan kadar glukosa
darah yang rendah tanpa memicu alarm sistem otonom.b. Asupan
makanan yang tidak memadaiKuantitas makanan yang kurang atau lupa
makan merupakan salah satu penyebab hipoglikemia tersering pada
pasien diabetes yang mendapat insulin.c. Aktivitas fisikPada orang
yang non-diabetes peningkatan ambilan glukosa oleh otot rangka
dikompensasi oleh peningkatan produksi glukosa oelh hati. Mekanisme
ini terutama diperantarai oleh suatu penurunan kadar insulin
sirkulasi akibat pelepasa katekolamin pada latihan fisik yang
menghambat sekresi sel . Mekanisme tersebut tidak terjadi pada
orang yang diabetes yang mendapat insulin, dimana depot subkutan
terus menerus menghasilkan insulin terlebih lagi dibercepat dengan
lokasi injeksi berdekatan dengan kelompok otot yang beraktivitas.d.
Gangguan kontraregulasi glukosa pada diabetesKebanyakan pasien
diabetes tergantung insulin mengalami kehilangan respons glukagon
terhadap hipoglikemia. Jadi mereka hanya mengandalkan respons
otonom adnergenik untuk dapat pulih dari hipoglikemia da khususnya
untuk mengenali gejala-gejala peringatan hipoglikemia yang
mengancam sebagai sinyal untuk menelan glukosa atau jus buah.3.
Overdosis sulfonilureaTiap sulfonilurea dapat menyebabkan
hipoglikemia. Klorpopamid dengan waktu paruh yang panjang (35 jam)
adalah penyebab tersering golongan ini. Pasien-pasien tua terutama
mereka yang dengan gangguan fungsi ginjal dan hati khususnya rentan
terhadap hipoglikemia yang diinduksi sulfonilurea Bila pasien juga
mendapat obat-obatan seperti warfarin, fenilbutazon, atau beberapa
sulfonamida, maka efek hipoglikemik dari sulfonilurea dapat nyata
memanjang.4. Pemakaian insulin atau sulfonilurea secara
sembunyi-sembunyiBiasanya terjadi pada orang yang gangguan
psikiatris.5. Hipoglikemia autoimunHipoglikemia autoimun itu
terjadi akibat tingginya antibodi yang mampu bereaksi dengan
insulin endogen yang menyebabkan hipoglikemia 6. Hipoglikemia
induksi pentamidinSemakin sering pemakaian atau penggunaan
pentamidin untuk pengobatan infeksi pneumocystic carinii pada
pasien-pasien AIDS, makin sering timbul laporan kasus hipoglikemia
induksi pentamidin. Penyebab hipoglikemia akut tampaknya adalah
efek litik obat pada sel-sel , yang menimbulkan hiperinsulinemia
akut pada sekitar 10-20% pasien yang mendapat obat. Pada Pasien ini
termasuk dalam klasifikasi hipoglikemia puasa simtomatik dengan
hiperinsulinemia yang akut serta derajatnya berat karena pasien
sangat lemas, sehinga pasien tidak mampu mengatasi sendiri dan
membutuhkan terapi parenteral karena rasa mual, dan muntah pada
pasien yang terus menerus.3. Penyebab HipoglikemiaPada pasien
diabetes, hipoglikemia timbul akibat peningkatan kadar insulin yang
kurang tepat, baik sesudah penyuntikan insulin subkutan atau karena
obat yang meningkatkan sekresi insulin seperti sulfonylurea.
Faktor Predisposisi atau Presipitasi kejadian Hipoglikemia
1. Kadar insulin yang berlebihan Dosis berlebihan : kesalahan
dokter, farmasi, pasien; ketidaksesuaian dengan kebutuhan pasien
atau gaya hidup; deliberate overdose (factitious hipoglikemia)
Peningkatan bioavailibilitas insulin, absorbsi yang lebih cepat
(aktivitas jasmani,gagal ginjal (clearance insulin berkurang)2.
Peningkatan sensitivitas insulin Defisiensi hormone
counter-regulatory : penyakit Addison; hipopituitarisme Penurunan
berat badan Latihan jasmani, post partum, variasi siklus
menstruasi.3. Asupan karbohidrat berkurang Makan tertunda atau
lupa, porsi makan kurang Diet slimming, anorexia nervos Muntah,
gastroparesis Menyusui4. Lain lainAbsorbsi makanan yang cepat,
pemulihan glikogen otot.Alkohol, obat (salisilat, sulfonamide,
meningkatkan kerja sulfonylurea, penyebat non selektif,
pentamidin)
Pada pasien ini kemungkinan penyebab dari hipoglikemi adalah
karena asupan karbohidrat yang berkurang. Nafsu makan pasien
sebelum terjadi hipoglikmia sempat turun, dan pasien merasakan mual
dan muntah terus menerus. Namun pasien tetap mengkonsumsi obat
diabetesnya secara rutin sehingga kadar glukosa dalam darah pasien
turun.4. Mekanisme Fisiologis Kelebihan insulin biasanya terjadi
akibat terlalu tingginya dosis insulin atau obat antidiabetes oral
yang di gunakan selama pengobatan diabetes melitus. Adanya gangguan
pada hati yang menyebabkan penurunan pemecahan asam aminoMekanisme
fisiologis pada keadaan hipoglikemia disebut sebagai mekanisme
kontra regulator. Pada mekanisme ini hormon glukagon dan epinefrin
disekresikan saat timbul hipoglikemia akut. Glukagon yang hanya
bekerja di hati, mula-mula meningkatkan reaksi glikogenolisis dan
kemudian glukoneogenesis. Epinefrin selain meningkatkan
glikogenolisis dn glukoneogenesis di hati, juga menyebabkan
lipolisis di jaringan lemak serta glikogenolisis dan proteolisis di
otot. Gliserol, hasil lipolisis, serta asam amino (alanin dan
aspartat) merupakan bahan baku (prekursor) glukoneogenesis hati.
Epinefrin juga meningkatkan glukoneogenesis di ginjal, yang pada
keadaan tertentu merupakan 25% produksi glukosa tubuh.Kortisol dan
growth hormone berperan pada keadaan hipoglikemia yang berlangsung
lama, dengan cara melawan kerja insulin di jaringan perifer (lemak
dan otot) serta meningkatkan glukoneogenesis. Defisiensi growth
hormone (panhipopituitarisme) dan kortisol (penyakit Addison) pada
individu menimbulkan hipoglikemia yang umumnya ringan.
5. Keluhan dan Gejala hipoglikemiaGangguan asupan glukosa yang
berlangsung beberapa menit menyebabkan gangguan sistem syaraf pusat
(SSP), dengan gejala gangguan kognisi, bingung (confusion), dan
koma.Keluhan dan gejala hipoglikemia akut yang sering dijumpai pada
pasien diabetes.OtonomikNeuroglikopenikMalaise
BerkeringatJantung berdebarTremorLaparBingung
(confusion)MengantukSulit bicaraInkoordinasiPerilaku yang
berbedaGangguan visualParastesi MualSakit kepala
Pada pasien ini, merupakan pasien diabetes yang masih relative
baru, oleh karena itu keluhan dan gejala yang terkait dengan
gangguan system saraf otonomik seperti palpitasi, tremor, atau
berkeringat lebih menonjol dan biasanya mendahului keluhan dan
gejala disfungsi serebral yang disebabkan neroglikopeni seperti
gangguan konsentrasi atau koma6. Tatalaksana Hipoglikemia
7. KomplikasiAdapun komplikasi dari hipoglikemia yaitu edema
otak atau edema serebri yang dikarenakan kejadian hipoglikemia yang
lebih dari 48 jam sehingga menimbulkan squale yang menetap di otak,
kerusakan jaringan otak akibat tidak adanya glukosa yang masuk ke
jaringan (koma hipoglikemia), gangguan system saraf pusat karena
suplai nutrisi otak menurun, kematian.
8. OBAT HIPOGLIKEMIK ORALPada pasien ini, mengkonsumsi 2 jenis
obat hipoglikemik oral,yaitu: SULFONILUREA BIGUANIDAGolongan
Sulfonilurea Merupakan obat generasi kedua golongan sulfonylurea.
Obat ini memiliki reaksi hipoglikemi yang lebih poten dibandingkan
dari obat generasi pertama sebelumnya. Dikemas dalam bentuk tablet
1 ; 2 ; 3 dan 5 mg. Dosis yang dianjurkan dalam perhari yaitu
5-10mg. Dosis melebihi 20 mg tidak dianjurkan. Mempunyai waktu
paruh yaitu 1-2 jam dan efeknya bertahan selama 24 jam. Sehingga
diberikan secara dosis tunggal.Sulfonilurea terbagi menjadi 2
generasi:-generasi I: Tolbutamid,Tolazamid,Asetoheksimid,dan
Klorpropamid-generasi II: Gliburid
(glibenklamid),Glipizid,Gliklazid,dan GlimepirdSTRUKTURGolongan
obat ini memiliki inti asam sulfonat-urea yang di setiap ujungnya
terdapat cincin-cincin karbon siklik.inti tersebut dapat
dimodifikasi melalui penggantian kimia untuk menghasilkan obat yang
memiliki kerja kualitatif serupa namun berbeda dalam potensinya.a.
Glimepirid Definisi:Senyawa sulfonylurea yang digunakan sebagai
obat hipoglikemik pada pengobatan DM tipe II ,yang diberikan secara
per oral,disebut juga glibenklamid.(Dorland)Dosis dan Lama Kerja
Glimepirid dikemas dalam bentuk tablet. Dosis harian yang diberikan
kepada pasien =2,5-10 mg Lama kerja: 10-24 jam Mekanisme Kerja
Sebelumnya obat ini mengalami metabolism di hepar. Golongan obat
ini sering disebut sebagai insulin secretagogues yang kerjanya
merangsang sekresi insulin dari granul sel-sel pulau langerhans
pancreas,dengan cara:-reseptor-reseptor pada permukaan spesifik sel
pancreas dapat mengikat sulfonylurea berdasarkan potensi
insulinotropiknya (libenklamid memiliki afinitas tertinggi)-terjadi
aktivasi dari reseptor-reseptor ini melalui rangsang dari
interaksinya dengan ATP sensitive K channel pada membrane sel
depolarisasi membranmembuka kanal Ca2+ yang kemudian masuk ke sel
terjadi perangsangan terhadap granula berisi insulinterjadi sekresi
insulin Obat ini diekskresi: 25%(urin),75%(melalui empedu)
Absorbsinya yaitu melalui system pencernaan, karena obat ini
diberikan secara peroral. Kemudian obat ini didistribusikan dengan
protein plasma yaitu albumin sebanyak 90% - 99%. Kemudian obat ini
dimetabolisme dihepar dan diekskresikan dengan urin sebanyak 25%
dan sisanya melalui tinja. Mekanisme kerja dari glimepirid yaitu
dengan menutup pintu kanal k+. Sehingga terjadi depolarisasi
membrane, dan akhirnya membuka pintu kanal ca++. Kemudian,
akumulasi ca++ inilah yang akan memobilisasi granula granula
sekretorik dari insulin dan akhirnya di eksositosis. Karena obat
ini terusmenutup pintu kanal k+, maka obat ini tidak akan
berpengaruh terhadap feedback negative yang diterima dari pancreas,
obat ini akan terus mensekresikan insulin hingga efek dari obat ini
habis. Oleh karena itu, dosis pemakaian obat ini tidak dianjurkan
untuk pemakaian yang besar. Efek samping utama dari obat ini yaitu
efek hipoglikemiknya. Terlebih lagi obat ini lebih poten 200x dari
obat sulfonylurea generasi pertama, jadi efek hipoglikemiknya pun
lebih besar perbandingannya. Obat ini di indikasikan untuk pasien
dengan penderita hiperglikemi. Namun obat ini tidak diindikasikan
untuk pasien dengan diagnosis DM tipe 1 karena obat ini membutuhkan
sel b untuk menghasilkan efeknya, sedangkan pada orang dengan DM
tipe 1 sel b nya sudah tidak ada. Obat ini juga tidak diindikasikan
untuk pasien dengan kelainan hati dan ginjal dan empedu, karena
eliminasi dari obat ini melalui dari ketiga organ
tersebut.Farmakokinetik Berbagai sulfonylurea mempunyai sifat
kinetic berbeda,tetapi saluran cerna cukup efektif Makanan dan
keadaan hipoglikemiaabsorpsi Untuk mencapai plasma,sulfonylurea
akan lebih efektif bila diminum 30 menit sebelum makan Gliburid
potensinya 200 kali lebih kuat dari tolbutamid,memiliki T1/2
sekitar 4 jam.Efek samping-dapat menyebabkan hipoglikemia dan lebih
fatal lagi koma-dapat menimbulkan reaksi
alergi,mual,muntah,diare,leucopenia,dsb.-dapat menyebabkan
hipotiroidismeEfek terapi-sekresi insulin-menstabilkan kadar gula
darahIndikasi-tidak diindikasikan untuk DM tipe I yang cenderung
mengalami ketosis-Diindikasikan untuk pasien non-obese dengan
diabetes awitan dewasa ringan dimana hipoglikemia tidak berespon
terhadap dietKontra indikasi-penggunaan berbahaya untuk pasien
dengan usia>65 tahun-berbahaya bagi pasien penderita penyakit
kardiovaskular-berbahaya bagi pasien dengan gangguan hati atau
ginjalb. Glukotika ( Mengandung Metformin)Satu-satunya golongan
biguanida yang masih dipergunakan sebagai obat antidiabetes
oral;Metformin dapat digunakan bersama dengan insulin atau senyawa
sulfonilurea lainnya. Sebagian besar penderita diabetes yang gagal
diobati dengan sulfonilurea umumnya dapat ditolong dengan
biguanida.
FarmakokinetikAntidiabetik oral golongan biguanida mempunyai
mekanisme kerja yang berbeda dengan golongan sulfonilurea.
Obat-obat ini bekerja menurunkan kadar glukosa darah tidak melalui
perangsangan sekresi insulin, melainkan langsung pada hati (hepar),
yaitu menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan menurunkan
kecepatan glikogenolisis dan gluconeogenesis. Disamping itu,
metformin juga meningkatkan sensivitas sel-sel tubuh terhadap
insulin dengan jalan memperbaiki transport dan meningkatkan
penggunaan glukose sel-sel otot dan ekstrahepatik lainnya.
Metformin dapat memperbaiki uptake glukosa sampai sebesar 10-40%.
Metformin tidak merangsang sekresi insulin, oleh sebab itu hanya
efektif bila terdapat insulin endogen. Karena tidak merangsang
sekresi insulin, senyawa-senyawa biguanida hampir tidak pernah
menyebabkan hipoglikemia. Pada orang non-diabetik, pemberian
senyawa biguanida tidak menurunkan kadar glukosa darah. Kelebihan
metformin dari OHO sulfonilurea adalah tidak menaikkan berat badan,
tidak menimbulkan masalah hipoglikemia dan hiperinsulinemia.
Penyerapan OH biguanida di usus cukup baik. Ketersediaan hayati
absolut pada pemberian 500 mg metformin per oral pada kondisi puasa
sekitar 50-60%, dan absorpsi akan berkurang dengan meningkatnya
dosis yang diberikan. Makanan dapat menurunkan absorpsi dan
memperpanjang waktu absorpsi (konsentrasi puncak dalam plasma
menurun sekitar 40%, dan waktu yang diperlukan untuk mencapai
konsentrasi puncak bertambah panjang sekitar 35 menit). Berbeda
dengan OHO sulfonilurea yang sebagian besar terikat pada protein
plasma, metformin hampir tidak ada yang terikat pada protein
plasma;Metformin terpartisi ke dalam sel-sel darah merah. Pada
pemberian dosis terapi normal, Konsentrasi plasma steady state
metformin tercapai dalam 24-48 jam dan umumnya