HIPOALBUMINEMIA COMO FACTOR ASOCIADO A …

0

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO

“HIPOALBUMINEMIA COMO FACTOR ASOCIADO A

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA EN

CIRRÓTICOS DEL HOSPITAL LAZARTE”

AUTORA: RENGIFO VÁSQUEZ, Angie Fiorella

ASESORA: DRA. REYES AROCA, SANDRA

Trujillo – Perú

2016

1

DEDICATORIA

Dedicado a mis dos eternos y más maravillosos amores.

A mi mamita Conce, porque hace 6 años, arrodillada con una medallita

entre nuestras manos, un domingo por la tarde le prometí graduarme de

médico y hacer la tesis es un gran paso para poder cumplirle la promesa.

Porque por mi mamita, es en quien me he convertido, ella me enseñó de

la responsabilidad, la nobleza, la humildad y la obediencia. Desde niña

me inculcaste al servicio y aquí estoy, presta para atender a los demás

haciendo lo que más me apasiona. Me haces mucha falta pero me

consuela saber que me has dado lo más bonito de tu vida, tu amor.

A mi bebé Braco, el amor de mi vida, mi fiel amigo. Él ha sido mi

compañero desde los 9 años, estuvo conmigo en toda mi etapa de

estudiante y me ha demostrado su amor de mil maneras, sentándose a

mis pies mientras estudiaba, lamiéndome la cara cuando estaba triste, y

empujándome con su cabecita cuando me quedaba dormida leyendo.

Dicen que el amor de un can por su dueño es aún más grande del que se

tienen a ellos mismos. Y él ha sabido demostrarme su profundo amor en

los 15 años que hemos estado juntos. Soy muy dichosa de haber tenido a

mi lado al ser más maravilloso. Todo el esfuerzo que hice por la

realización de esta tesis fue por ti mi amor, porque nos hicimos una

promesa y te la estoy cumpliendo. Eres un pedacito de mi alma, la parte

más perfecta de mi esencia. Fuiste mi fuerza y mi motivación. Te amé, te

amo y te amaré por toda la eternidad mi Braco bebé.

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AGRADECIMIENTOS

A Dios, por darme las cualidades necesarias para culminar mis estudios y seguir avanzando en la

carrera que tanto amo, por permitirme lograr mis sueños, por no desampararme nunca y darme

las fuerzas que muchas veces necesite en el camino.

A mi papito Santos, mi superhéroe real, gracias porque día a día me da grandes lecciones de vida,

porque me ama infinito e incondicionalmente, porque confía en mí, porque ha sabido ser mi raíz

en momentos difíciles y gracias porque él siempre está allí, para mí. Te quiero tanto papito.

A mi mamá Angela, la mujer más hermosa, por enseñarme con el ejemplo la perseverancia y

constancia, por vivir junto a mí, todos mis buenos y malos momentos en la universidad y con la

tesis, por ser mi amiga, mi fuente de valentía y por nunca dejarme sola. Te quiero mucho mami.

A mi hermanito Tony, mi más grande orgullo, porque siendo el menor me ha enseñado grandes

cosas y porque ha sabido comprenderme y ayudarme en mis momentos de debilidad. Y aunque

tengas más centímetros que yo, siempre serás mi Meco tapo.

A mi mami Juani, por darme todo su amor desde que nací, por consentirme y cuidarme tanto, por

estar a mi lado apoyándome en mi aciertos y desaciertos, gracias por ser mi mamá.

A mi Papache, por confiar todo el tiempo en mí, por querer ser mi primer paciente, por ayudarme

a ser mejor persona y por recordarme que Dios es mi eje.

A mi tío Santos, por ser un segundo padre para mí, un ejemplo de admiración. Quiero darle las

gracias por el cariño que me tiene, porque cada domingo me motiva a superarme, confía en mí y

me apoya totalmente.

A mi tío Rolando, por quererme y consentirme desde bebé, tengo que agradecerle porque

siempre ha estado con una sonrisa para mí y me ha demostrado muchas veces el corazón tan puro

que tiene. Siempre serás mi tío Meco.

A mis primos, Karina, Erick y Kevin, mis abejas, por apoyarme en mis momentos de estrés por la

universidad, hacerme reír y ayudarme a olvidar las tristezas, por compartir conmigo sus ratos

libres, y hacer que entienda que la vida se disfruta mejor en familia, Porque ustedes son mi gran

motor para hacer bien las cosas, para superarme y ser mejor persona cada día y así, poder darles

el mejor ejemplo.

3

RESUMEN

Objetivo: Determinar si existe asociación entre la hipoalbuminemia y la peritonitis

bacteriana espontánea (PBE) en pacientes con cirrosis hepática en el Hospital Víctor

Lazarte Echegaray en el período comprendido entre Enero 2010 y Junio 2016.

Material y Método: Se realizó un estudio observacional, analítico, transversal y

retrospectivo con un total de 160 pacientes atendidos en el servicio de Gastroenterología de

los cuales 79 si presentaron Peritonitis Bacteriana Espontánea y 81 pacientes, no. Para el

análisis estadístico se aplicó la prueba de Chi-cuadrado (𝑥2) y la prueba del T student.

Resultados: Se determinó una fuerte asociación entre hipoalbuminemia y PBE (p<0.001),

con un promedio de 2,20 ± 0,82g/dl para quienes presentaron la complicación versus 3,16 ±

0,88g/dl, para quienes no. Asimismo el Odds Ratio (OR) hallado de la asociación entre la

hipoalbuminemia y PBE fue de 0.249 (Intervalo de confianza 95%: 0.122 – 0.510). La

edad promedio de ambos grupos de estudio fue de 68,80 ± 12,47años y 70,01 ± 10,26años

respectivamente (p>0.05). El género masculino tuvo una mayor incidencia en las dos

situaciones representado por el 50.63% y 61.73% (p>0.05). En cuanto a la etiología se

concluyó que la hepatitis alcohólica ocupo el primer lugar con un 22.78% y 22.22%

correspondiente a cada grupo (p>0.05). Además se encontró una alta significancia

estadística respecto al score de Child de Pugh C (p<0.001), estimando que 30.38% (con

PBE y el 3.7% (sin PBE) pertenecían a la clase C. De igual modo se analizó el recuento de

leucocitos asociándose fuertemente con la Peritonitis Bacteriana Espontánea (p<0.001) y

obteniendo 15040,38 ± 4771,11/L versus 6278,40 ± 4315,29/L como resultados de las dos

poblaciones (OR: 0.017; IC 95%: 0.005-0.061). En relación al LDH se obtuvo valores de

463,73 ± 206,45U/l y 300,16 ± 162,44U/l correspondiente a cada grupo (p<0.001) con OR:

0.184 (IC95%: 0.036-0.947). El TP alcanzo un valor de 21,49 ± 8,90s en pacientes con

PBE y, 18,62 ± 7,90s en pacientes sin PBE (p<0.05). Y de manera similar se halló que

también la Hb es un factor asociado a esta variable con un promedio de 10.18± 2,56mg/dl

y 10,97 ± 1,86mg/dl respectivamente (p<0.05) y con OR: 1.363 (IC95%:1.044-1.780).

Conclusión: Los pacientes cirróticos con hipoalbuminemia marcada asocian un mayor

riesgo de desarrollar Peritonitis Bacteriana Espontánea. Asimismo el LDH, recuento de

leucocitos y la hemoglobina fueron reconocidos como factores asociados a la patología.

Palabras claves: Peritonitis bacteriana espontánea, albúmina, cirrosis hepática.

4

ABSTRACT

Objective: To determine the association between hypoalbuminemia and spontaneous

bacterial peritonitis (SBP) in patients with liver cirrhosis in Victor Lazarte Echegaray

Hospital in the period between January 2010 and June 2016

Methods: An observational, analytical, cross-sectional and retrospective study was

conducted with a total of 160 patients attending the Gastroenterology Service of which 79

presented Spontaneous Bacterial Peritonitis and 81 patients, no. For statistical analysis the

Chi-square test (x ^ 2) and T student test was applied.

Results: A strong association between albumin and PBE (p <0.001) was determined, with

an average of 2.20 ± 0,82g / dl for those who presented the complication versus 3.16 ±

0.88g / dl for those who do not. Also the Odds Ratio (OR) found the association between

hypoalbuminemia and PBE was 0.249 (95% confidence interval: 0122-0510). The average

age of both study groups was 68.80 ± 12,47years and 70.01 ± 10,26years respectively (p>

0.05). The male had a higher incidence in the two situations represented by 50.63% and

61.73% (p> 0.05). As for the etiology it was concluded that alcoholic hepatitis ranked first

with 22.78% and 22.22% for each group (p> 0.05). In addition a high statistical

significance with respect to score Child Pugh C (p <0.001) was found, estimating that

30.38% (with PBE and 3.7% (without PBE) belonged to class C. Likewise count was

analyzed leukocytes being associated with the variable in question (p <0.001) and getting

15040.38 ± 4771.11 /L versus 6278.40 ± 4315.29 / L as a result of the two populations

(OR: 0.017, 95% CI: 0.005 - 0061). In relation to the LDH, their values were 463, 73 ±

206,45U/l and 300, 16 ± 162,44U/l respectively to each group (p <0.001) with OR: 0.184

(IC95%: 0.036-0.947). The TP reached a value of 6278.40 ± 4315,0s in patients with PBE

and 18.62 ± 7,90s PBE in patients without (p <0.05). and similarly also found that Hb is an

associated with this variable with an average of 10.18 ± 2,56mg / dl and 10.97 ± 1,86mg/dl,

respectively (p <0.05) and OR: 1.363 (95% CI: 1,044-1,780).

Conclusion: Cirrhotic patients with hypoalbuminemia associated with an increased risk of

developing Spontaneous Bacterial Peritonitis. Also LDH, white blood cell count and

hemoglobin were recognized as factors associated with the complication.

Keywords: Spontaneous bacterial peritonitis, albumin, liver cirrhosis.

5

ÍNDICE

DEDICATORIA ………………………………………………………………..02

AGRADECIMIENTOS ………………………………………………………..03

RESUMEN ………………………………………………………………...…...04

ABSTRACT ……………………………………………………………….…...05

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………..07

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA CIENTÍFICO…………………………..13

HIPÓTESIS NULA Y ALTERNA………………………………………….….13

OBJETIVOS GENERAL Y ESPECÍFICOS……………………………….…..13

MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………………...……..14

DISEÑO DEL ESTUDIO………………………………………………………16

PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS……………………..…21

MÉTODO DE ANÁLISIS DE DATOS……………………………………...…21

ÉTICA EN LA INVESTIGACIÓN……………………………………………..23

RESULTADOS…………………………………………………………………24

DISCUSIÓN…………………………………………………………………… 32

CONCLUSIONES………………………………………………………………39

RECOMENDACIONES………………………………………………………...40

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………….....41

ANEXOS…………………………………………………………………..........45

6

I. INTRODUCCIÓN

1.1.MARCO TEÓRICO

La cirrosis es el estadio final de todas las enfermedades hepáticas crónicas

progresivas. Es una alteración histopatológica difusa del hígado caracterizada por la pérdida

de parénquima hepático, formación de septos fibrosos y de nódulos de regeneración.(1,2)

La tasa mundial de mortalidad por cirrosis es una de las más altas. En Perú representa

15/100 000 habitantes siendo una de las principales causas de muerte dentro de las

enfermedades digestivas y es la primera dentro de las enfermedades hepáticas.(3–5) Hay

dos fases, la cirrosis compensada y la descompensada, cada una de ellas con pronóstico

distinto y diferente de supervivencia.(1,6)

La hipertensión portal es una de las complicaciones más importantes de la cirrosis

descompensada e interviene en la aparición de ascitis y hemorragias por varices. (1,2)

Ascitis se define como una acumulación anormal de líquido en la cavidad peritoneal. (7,8)

Esta patología es una complicación muy frecuente, cerca del 60% de los pacientes con

cirrosis compensada acaban desarrollando ascitis en los siguientes 10 años. El desarrollo de

la ascitis está relacionado con la severidad de hipertensión portal y es un indicador de alta

mortalidad. Es también un marcador de pronóstico en la cirrosis hepática. Y es la causa más

común de hospitalización de los pacientes cirróticos. El desarrollo de esta puede ser la

primera evidencia de la cirrosis. (1, 9,10)

Estudios demuestran que estos pacientes con enfermedad hepática avanzada son

readmitidos con frecuencia al hospital dentro de los 30 días después del alta, aumentando

significativamente la tasa de mortalidad a los 90 días. (11,12)

Una de las complicaciones más frecuentes y más serias de la ascitis es la Peritonitis

Bacteriana Espontánea (PBE). Peritonitis bacteriana espontánea fue descrita por primera

vez en 1970, fue definida como la presencia de una infección de líquido ascítico en

ausencia de perforación visceral y de un foco inflamatorio intraabdominal. Y se asoció a

pacientes en etapas avanzadas de cirrosis hepática. (13–15)

Actualmente el diagnóstico de PBE se establece con el análisis del líquido ascítico.

El marcador más común de infección en el líquido ascítico es el recuento de polimorfo

7

nucleares (PMN). Por lo tanto la PBE se define como la presencia de PMN ≥250/mm3 del

líquido ascítico, con cultivo bacteriano positivo del mismo y sin evidencia de una infección

intra abdominal.(9,13) Asimismo es relevante mencionar que la inflamación es también

sistémica y pueden hallarse valores anormales en el hemograma. En un estudio transversal

en una universidad pública de Brasil se determinó una correlación positiva entre el número

de neutrófilos en el líquido ascítico y el recuento de leucocitos en suero.(16) Pero con fines

prácticos del estudio, se considerara solamente el recuento de polimorfo nucleares para

establecer el diagnóstico.

Esta complicación tiene una prevalencia de 10 a 35% de los pacientes cirróticos, y si

el paciente cirrótico presenta hemorragia, la prevalencia de PBE aumenta al 50%.(7,13) La

PBE es una complicación muy común, muy seria, asociándose con un mal pronóstico y

siendo un factor de riesgo para el incremento de la morbimortalidad. (13,15) La mortalidad

debido a PBE oscila entre el 30 y 90% dentro del primer año del diagnóstico y, el 50 y 70%

después de un año del primer episodio. (9,13,17) En un estudio prospectivo de pacientes

hospitalizados con cirrosis, el 12% con ascitis presentaron PBE detectada al momento de la

admisión.(14)Está actualmente asociada con la mortalidad intrahospitalaria del 20-40%. Sin

embargo, la mortalidad ha reducido con el diagnóstico temprano y un pronto tratamiento

antibiótico. (13)

Por otro lado, pese a que los pacientes con PBE tienen típicamente gran volumen de

líquido ascítico, los síntomas y signos clínicos de infección (incluyen fiebre, dolor

abdominal y encefalopatía hepática) no siempre están presentes en todos los pacientes y

pueden retrasar el diagnóstico y el tratamiento. (9,13)

Un mecanismo relevante, que contribuye al desarrollo de Peritonitis Bacteriana

Espontánea en pacientes con cirrosis descompensada, es el fenómeno patológico de

translocación bacteriana, donde las bacterias del lumen del tracto gastrointestinal atraviesan

la pared intestinal hacia los ganglios linfáticos y circulación sistémica. La translocación

bacteriana intestinal es concebida como una característica clave de la cirrosis hepática.

(9,15,18)

8

Una de las causas de la translocación bacteriana es el sobre crecimiento bacteriano

existente en pacientes cirróticos. De igual manera el aumento de permeabilidad intestinal es

otro factor que contribuye a la translocación bacteriana. (15) Este aumento de

permeabilidad se correlacionó con la hipertensión portal, así como con la inflamación

sistémica, la cual es producida por la circulación de endotoxinas que activan mediadores

pro inflamatorios potencialmente citotóxicos afectando la barrera del epitelio intestinal

tanto en su estructura como en su función y produciendo también vasodilatación y la

perdida de integridad endotelial. (9,18–20) Otra causa que predispone a la translocación

bacteriana es el defecto de la inmunidad adquirida, tanto humoral como celular. La

disfunción hepática se asocia fuertemente con la disminución de las defensas contra las

bacterias y con las alteraciones estructurales y funcionales en la mucosa intestinal.(9,21)

La albúmina sérica humana (ASH) es una proteína y se produce en el hígado. Tiene

una vida media de 15 días y su síntesis (10-15g/d) ocurre dentro de los hepatocitos desde

donde se libera en el tracto portal. Esta proteína contribuye a la presión coloidosmótica del

plasma, con alrededor del 50% de proteínas del plasma circulante, y tiene concentraciones

séricas de 3,5-5,0g/dL en una persona sana.(19) La albúmina al igual que la bilirrubina, el

tiempo de protrombina, la ascitis y la encefalopatía hepática son parte de los parámetros del

sistema de clasificación de Child Pugh, la cual sirve para clasificar la severidad de los

pacientes con cirrosis.(22) Esta proteína es multifuncional y juega el rol en la anti

oxidación, inmuno modulación (modula la respuesta inflamatoria), desintoxicación y

función endotelial. El daño hepático impide que la albúmina actué como inmuno

modulador y eso es un factor que contribuye al riesgo o permite el desarrollo de PBE.(17,

20,23)

La hipoalbuminemia, definida como valores menores a 3.5g/dL en sangre, es común

en los trastornos inflamatorios. (24) Y se puede clasificar en leve (<3.5g/dl), moderada

(2.8-3.5g/dl) y severa (<2.8g/dl).(22) La síntesis de albúmina esta suprimida por las

citoquinas pro inflamatorias como IL6 y TNFα (la cual es la primera citoquina formada

posterior a la infección).(19,25,26) La liberación de mediadores inflamatorios durante las

infecciones conduce a un deterioro sistémico, renal y hepático que afecta dramáticamente

el pronóstico.(21)

9

En la cirrosis hepática, la disfunción de los hepatocitos produce disminución de la

síntesis de albúmina (hipoalbuminemia cuantitativa) debido a la disfunción orgánica, y

escape trans capilar producido por el aumento de permeabilidad endotelial secundaria a la

inflamación sistémica que ocurre en pacientes cirróticos con PBE, también produce

complicaciones en su estructura (hipoalbuminemia funcional) y alteraciones tanto en su

distribución como en su degradación.(19) Se sabe que la hipoalbuminemia es una

característica típica de la cirrosis.(24)

La hipoalbuminemia tiene un valor predictivo fuerte sobre la morbimortalidad. (27)

En un estudio retrospectivo de 544 pacientes de Chonbuk National University Hospital en

Korea, se analizaron factores de riesgo asociados a la mortalidad a largo plazo (30días)

dentro de los cuales se encuentra el nivel de albúmina sérica <2.5g/dl. (28) Y en un estudio

transversal que midió factores de riesgo intrahospitalarios de mortalidad en pacientes con

ascitis, determinó que los pacientes que murieron tenían concentraciones bajas de

albúmina. (29) La hipoalbuminemia puede desencadenar desordenes hemodinámicos y

fallas multiorgánicas. (23)

Además de este enlace entre la hipoalbuminemia y la mortalidad existen varios

estudios que revelan el beneficio de la albúmina como tratamiento para disminuir o

prevenir la ascitis y consecuentemente la PBE.(30) En un estudio multicéntrico,

prospectivo, doble ciego y controlado, se demostró que la administración de albumina IV

(1.5g/dl el día 1 y 1g/dl el día 3) en 56 pacientes cirróticos mejora la supervivencia.(31,32)

De igual manera un ensayo controlado aleatorio no ciego demuestra que las infusiones

semanales de 25g de albúmina por 1año seguido de infusiones cada 2 semanas mejora la

supervivencia en pacientes cirróticos.(30)

Estos tipos de tratamiento (uso de antibióticos más albúmina) en pacientes con

cirrosis y PBE también pueden disminuir el índice de mortalidad.(23) En un ensayo

aleatorio controlado y realizado por Sort et al. se observó que el uso de albúmina IV con

antibioticoterapia reduce la mortalidad y evita la insuficiencia renal en pacientes con PBE.

Se realizó con un grupo de 126 pacientes con PBE asignados aleatoriamente en dos grupos,

el primero (63) fue tratado con Cefotaxima IV y el otro grupo con Cefotaxima más

albúmina IV (1.5g/kg en primeras 6horas del diagnóstico y 1g/kg en el día 3). A los 3

10

meses la tasa de mortalidad para el primer grupo fue de 41% comparada con el grupo de

Cefotaxima y Albúmina que obtuvo el 22%(33). Sin embargo, aún no está claro si la

mortalidad es significativamente dependiente de la concentración de albúmina. (34)

Poca y Concepción et al. trabajó con 216 pacientes con PBE al cual se dividió en

dos grupos, el primero de 64 pacientes de bajo riesgo (urea <11mmol/L y bilirrubina

<68mmol/L) quienes no fueron tratados con albúmina IV, y el otro grupo de 152 de alto

riesgo (urea>11mmol/L y/o bilirrubina >68mmol/L), dentro de los cuales a 73 de ellos les

administraron albúmina IV y a 79 no le dieron. Los resultados mostraron menos mortalidad

hospitalaria en quienes fueron tratados con albúmina en un porcentaje de 38.2% frente al

3,1% quienes no recibieron y la probabilidad a 3 meses de supervivencia fue mayor para

quienes recibieron la proteína, de 93% frente a 53% quienes no recibieron. (35)

Gatta menciona que la suplementación de albúmina debe limitarse a ciertos

escenarios clínicos y dentro de ellos está la cirrosis y PBE. (27) Careceni afirma que la

albúmina está actualmente propuesta por las directrices internacionales para tratar o

prevenir complicaciones clínicas de la cirrosis como son la ascitis y PBE, y en un estudio

comparativo aleatorizado prospectivo informó que la administración de albúmina IV

1.5g/kg en el diagnóstico y 1g/kg al tercer día junto con el tratamiento antibiótico mejora la

supervivencia en el hospital y a los 3 meses. (36)

Facciorusso en su publicación explica que la administración de albúmina reduce la

mortalidad hospitalaria, mejora la función circulatoria y previene el síndrome hepato renal

en pacientes con cirrosis y PBE. Se trata de un estudio aleatorizado piloto no ciego que

comparo el efecto de al albúmina en10 pacientes (1.5g/kg después de medición inicial y

1g/kg al 3er día) versus el hidroxietil almidón expansor de plasma sintético 200/0.5 en

10pacientes también. Las mediciones se realizaron dentro de las 12horas después del

diagnóstico de infección. Y se repitió la medición después de la resolución de la infección.

Los resultados manifiestan que la albúmina mejora la hemodinámica sistémica en pacientes

con PBE.(37)

Por todo lo descrito previamente nos sugiere que la albúmina podría ser un factor

importante tanto en el aumento de la supervivencia como en la disminución del índice de

11

mortalidad. Por lo tanto es posible inferir que cuando existe hipoalbuminemia, la

probabilidad de que se desencadenen las complicaciones (como PBE) que llevan a la

muerte a un paciente cirrótico, aumenta. Y es aquí donde nace el cuestionamiento si es

posible catalogar la hipoalbuminemia como factor asociado del desarrollo de PBE.

1.2.JUSTIFICACIÓN

Dentro de las enfermedades digestivas, la cirrosis hepática es una de las principales

causas de mortalidad en el Perú. Y dentro de las complicaciones intrahospitalarias de

pacientes cirróticos, la peritonitis bacteriana espontánea representa el 8.3%(3) y es un factor

de riesgo de mortalidad, por lo tanto la identificación de factores que desencadenen esta

complicación podría disminuir la morbimortalidad.

Las complicaciones de un paciente cirrótico son inevitables, pero a su vez estos se

pueden retrasar con el control y seguimiento de la enfermedad y para esto es esencial que el

médico identifique factores asociados y/o de riesgo tanto clínicas como bioquímicas que

precipiten el desarrollo de las complicaciones y de esta manera poder evitarlas.

El presente estudio pretende conocer si la hipoalbuminemia es un factor asociado al

desarrollo de PBE, pues de establecerse una alta significancia, se podrán considerar

alternativas farmacológicas, cambios en la dieta y un control médico más estricto a fin de

evitar el desarrollo de Peritonitis Bacteriana Espontánea y las demás complicaciones que

acarrea esta patología. Asimismo al evitar esto, mejora la tasa de supervivencia y sobretodo

mejora la calidad de vida de los pacientes.

Por otro lado, la identificación temprana de factores asociados que indiquen el

desarrollo de una posible patología, como es el caso de la hipoalbuminemia en pacientes

cirróticos, podría disminuir costos con respecto a las hospitalizaciones y al tratamiento

farmacológico de las complicaciones manifiestas.

Por todo lo expuesto es que surge mi necesidad de establecer a la hipoalbuminemia

como factor asociado en el desarrollo de Peritonitis Bacteriana Espontánea.

12

1.3.FORMULACIÓN DEL PROBLEMA CIENTÍFICO

¿Es la hipoalbuminemia un factor asociado a Peritonitis Bacteriana

Espontánea en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray - Es Salud - Trujillo?

1.4.HIPÓTESIS

HIPÓTESIS ALTERNA: La hipoalbuminemia es factor asociado a

Peritonitis Bacteriana Espontánea.

HIPÓTESIS NULA: La hipoalbuminemia no es factor asociado a Peritonitis

Bacteriana Espontánea.

1.5.OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Determinar si la hipoalbuminemia es un factor asociado al desarrollo

de Peritonitis Bacteriana Espontánea

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Precisar la prevalencia de Peritonitis Bacteriana Espontánea en

pacientes cirróticos hospitalizados del Servicio de Gastroenterología

del Hospital Víctor Lazarte Echegaray.

Establecer la proporción de hipoalbuminemia en pacientes cirróticos

hospitalizados del Servicio de Gastroenterología del Hospital Víctor

Lazarte Echegaray.

13

Evaluar la asociación existente entre Peritonitis Bacteriana

Espontánea y lactato deshidrogenasa, números de leucocitos,

hemoglobina y tiempo de protrombina en pacientes hospitalizados

del Servicio de Gastroenterología del Hospital Víctor Lazarte

Echegaray.

II. MATERIAL Y MÉTODOS

2.1.POBLACIONES

2.1.1. POBLACIÓN DIANA O UNIVERSO

Todos los pacientes con diagnóstico de Cirrosis hepática

hospitalizados en el servicio de Gastroenterología del Hospital

Víctor Lazarte Echegaray.

2.1.2. POBLACIÓN DE ESTUDIO

Todos los pacientes con diagnóstico de Cirrosis Hepática y

Ascitis hospitalizados en el servicio de Gastroenterología del

Hospital Víctor Lazarte Echegaray que cumplan con lo siguiente:

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática y de ascitis,

que sean mayores de 18 años. Asimismo que tengan

historia clínica con datos completos que incluyan los

resultados de albúmina.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Pacientes con diagnóstico de insuficiencia renal, o con

infecciones bacterianas con foco respiratorio, abdominal o

renal. Pacientes oncológicos o con disfunción cardiaca

severa.(38)

14

2.2.MUESTRA

TIPO DE MUESTREO

Muestreo aleatorio simple.

UNIDAD DE ANÁLISIS

Pacientes del Hospital Víctor Lazarte Echegaray.

UNIDAD DE MUESTREO

Pacientes con diagnóstico de Cirrosis Hepática y Ascitis del

servicio de Gastroenterología del Hospital Víctor Lazarte

Echegaray.

TAMAÑO MUESTRAL

Se utilizó la fórmula para cálculo del tamaño muestral en

estudios transversales.

𝑛 =𝑧𝛼2 × 𝑝 × 𝑞

𝑑2

Dónde:

n: tamaño de la muestra

z: valor de la desviación normal (1.96) para nivel de

significación del 5%

p: prevalencia de Peritonitis Bacteriana Espontánea (8.3%)

q: 1-p

d: precisión (valor del 5%)

15

Para lo cual se hallan los siguientes valores:

𝑛 =3.84 × 8.3 × 91.7

25

𝑛 =2 922, 6624

25

𝑛 = 117

Por lo tanto, la muestra está constituida por 117 pacientes.

2.3.DISEÑO DEL ESTUDIO

2.3.1. TIPO DE ESTUDIO

- Observacional

- Analítico

- Transversal

- Retrospectivo

16

2.3.2. DISEÑO ESPECÍFICO

Con Peritonitis

Bacteriana Espontánea

Albúmina sérica

Bilirrubina

TP, INR, TPTP

Leucocitos

LDH

Hemoglobina

Sin Peritonitis


Albúmina sérica

Bilirrubina

TP, INR, TPTP

Leucocitos

LDH

Hemoglobina

17

2.4.VARIABLES

VARIABLES TIPO ESCALA INDICADORES ÍNDICES

RESULTADO:

Peritonitis bacteriana

espontánea

Cualitativa

(dicotómica)

Nominal Análisis del

líquido ascítico

SI

NO

COVARIABLES:

Hipoalbuminemia

Cuantitativa

discreta

Nominal Perfil hepático g/dl

Bilirrubina Cuantitativa

discreta

Nominal Perfil hepático mg/dl

Tiempo de protrombina Cuantitativa

discreta

Nominal Perfil de

coagulación

segundos

INR Cuantitativa

discreta

Nominal Perfil de

coagulación

𝑥𝐼.𝑆.𝐼

Tiempo parcial de

tromboplastina

Cuantitativa

discreta

Nominal Perfil de

coagulación

segundos

Leucocitos Cuantitativa

discreta

Nominal Hemograma /𝑚𝑚3

Lactato deshidrogenasa Cuantitativa

discreta

Nominal Análisis sanguíneo UI/L

Hemoglobina Cuantitativa

discreta

Nominal Hemograma g/dl

18

2.4.1. DEFINICIONES OPERACIONALES

Peritonitis bacteriana espontánea:

Se define como el conteo de polimorfo nucleares >250 en el líquido

ascítico, en ausencia de infección intra abdominal e independientemente

del cultivo.(39)

Hipoalbuminemia:

Se define como valores menores a 3.5g/dL en sangre. (24) La albúmina

es la principal proteína producida por el hígado; sin embargo, no solo se

altera cuando hay daño hepático, sino cuando hay pérdida de proteínas,

estados catabólicos y desnutrición. Una disminución en la albúmina

sérica se observa cuando hay destrucción masiva del tejido hepático. (40)

Bilirrubina:

La concentración en suero normal en adultos es menor de 1 mg/dl, por

encima de este valor se le considera valor alterado. (41)

Tiempo de Protrombina (TP):

Se define como valor normal de 12-14 segundos. (42) El tiempo de

protrombina es dependiente de la actividad de los factores de

coagulación II, V, VII, X, todos ellos sintetizados en el hígado, por ello

es la prueba con mayor utilidad para detectar anormalidades en la

coagulación asociadas con daño hepático. Es considerado un buen

indicador de la severidad de la enfermedad hepática. (40)

INR:

El valor promedio normal del International Normalized Ratio oscila entre

0.8 – 1.2.

19

Tiempo parcial de tromboplastina (TPTP):

El valor promedio normal varía entre 20 – 40 segundos. El TTP es

suficientemente sensible para detectar únicamente anomalías de

concentración o de actividad de los factores XII, XI, IX y VIII. (42)

Leucocitos:

El valor promedio normal de leucocitos en varones oscila entre 3 700 – 9

500, y en mujeres el valor es 3 900 – 11 100. Las causas más frecuentes

del hallazgo de una leucocitosis son los procesos infecciosos e

inflamatorios agudos y crónicos. (43)

Lactato deshidrogenasa (LDH):

El valor promedio normal en adultos es de 50 - 150 U/L. El incremento

de la LDH refleja varios fenómenos tales como: actividad osteoblástica,

hemolisis, daño y necrosis celular, proliferación neoplásica, etc..(44)

Hemoglobina:

El valor promedio normal en varones oscila entre 14 – 18g/dl; y, en

mujeres entre 12 – 16g/dl.

Si los hematíes se lisan, la Hb es liberada de los hematíes y forma una

solución en el plasma. La concentración de Hb se determina

bioquímicamente mediante espectrofotometría. Su cuantificación se

expresa en g/dl o g/l y su disminución pone de manifiesto que el paciente

presenta algún tipo de anemia. La anemia según la OMS se define como

una disminución de la concentración de Hb (< 13 mg/dl en varones y <

12 mg/dl en mujeres) en sangre periférica, que se acompaña de un

descenso del hematocrito y, en la mayoría de los casos, de una

disminución del número de hematíes. (43)

20

2.5.PROCEDIMIENTOS

a) Se obtendrá la autorización del “Hospital Víctor Lazarte Echegaray”

para la realización del estudio por medio de una solicitud dirigida al

director de la institución informando los objetivos de la investigación

y los procedimientos que se realizará.

b) Se recolectarán las historias clínicas de los pacientes que cumplan

con los criterios de inclusión y exclusión antes mencionados.

c) Se procederá a efectuar el llenado de la ficha de recolección de datos

(ANEXO 01) con las historias clínicas.

d) Se realizará la debida tabulación.

e) Se hará uso del análisis estadístico para determinar la significancia

de la relación entre variables.

f) Se procederá a la interpretación de los resultados obtenidos.

g) Se emitirán las conclusiones y recomendaciones.

2.6.RECOLECCIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS

La información será analizada en un ordenador y se procesará utilizando el

programa estadístico SPSS versión 23, el cual permitirá obtener a

información en una forma resumida y ordenada para realizar el análisis

respectivo.

2.6.1. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA

21

Se utilizarán los gráficos de barras y tablas de doble entrada (2x2) para la

presentación de frecuencias.

2.6.2. ESTADÍSTICA INFERENCIAL

Se emplearán las medidas de tendencia central, empleando la prueba de

Chi-cuadrado (𝑥2) para determinar si la hipoalbuminemia se asocia con


Se determinará además el valor de OR e intervalos de confianza,

considerándose que existe significancia estadística con un valor de

p<0.05.

Para la cuantificación del riesgo se empleará el estadígrafo y la Razón de

momios (Odds Ratio). Se considerará el valor de OR > 1 como factor de

riesgo, OR < 1 como factor protector y OR=1 ni como factor protector,

ni como factor de riesgo. Haciendo uso del siguiente esquema:

Estadígrafo de estudio (Tabla de contingencia)

a

b

c

d

Odds Ratio se calcula con la siguiente fórmula:

𝑂𝑅 = 𝑎 × 𝑑

𝑏 × 𝑐

Con Peritonitis


Sin Peritonitis


Sin

hipoalbuminemia

Con

hipoalbuminemia

22

2.7.CONSIDERACIONES ÉTICAS

El presente trabajo se realizará respetando la ética médica en la recolección

y análisis de datos teniendo en cuenta los principios éticos de privacidad y

de confidencialidad establecidos por la declaración de Helsinki II en el

punto 24 de la 64° Asamblea General en Fortaleza, Brasil de Octubre del

2013.(45) Asimismo se considerará el inciso “c”, del artículo 25 de la Ley

General de Salud N°26842, en el cual se explica que toda información que

sea obtenida de la historia clínica se consigne en forma anónima y siempre

que fuere utilizada con fines académicos o de investigación científica.(46) Y

de igual modo, se valorará el artículo 48 del Código de Ética del Colegio

Médico del Perú el cual expone que el médico debe presentar la información

proveniente de una investigación médica, para su publicación,

independientemente de los resultados, sin incurrir en falsificación ni plagio y

declarando si tiene o no conflicto de interés.(47) Teniendo en cuenta que

toda la información proporcionada a través de las historias clínicas será de

carácter confidencial, sólo tendrá acceso a ella el investigador y serán

tratadas de acuerdo a los principios actualmente vigentes.

Es importante recalcar que no se aplicará el consentimiento informado

porque este estudio no pone en riesgo la salud y la integridad de los

pacientes.

23

III. RESULTADOS

Se ha desarrollado un estudio observacional, analíticos, transversal y

retrospectivo con una muestra calculada por la fórmula correspondiente

obteniéndose 117 pacientes, pero en pro de realizar un mejor trabajo de

investigación se aumentó la muestra a 160 pacientes. El proceso de selección

de las historias clínicas fue realizado bajo los criterios de inclusión y

exclusión ya antes expuestos, correspondientes a los pacientes del servicio

de Gastroenterología del Hospital Víctor Lazarte Echegaray en el período de

Enero 2010 a Junio 2016 y se dio de forma aleatorizada simple, motivo por

el cual se desconocían quienes tenían Peritonitis Bacteriana Espontánea y

quienes, no. Luego del análisis de la data se observó que de los 160

pacientes cirróticos, 79 si presentaron PBE y 81 pacientes, no. En este

estudio se le considera a la hipoalbuminemia como una variable

independiente y a la Peritonitis Bacteriana Espontánea como la variable

dependiente.

El promedio de edad de los pacientes que presentaron Peritonitis

Bacteriana Espontánea fue de 68.80 ± 12,47años; y, el promedio de edad de

los pacientes sin Peritonitis Bacteriana Espontánea fue de 70.01 ±

10,26años. La significancia estadística arroja un resultado menor o bajo

(p>0.05). (Ver CUADRO N°01)

Con respecto al sexo, de los pacientes con Peritonitis Bacteriana

Espontánea, 40 fueron hombres (50.63%) y 39 mujeres (49.37%); y, de los

pacientes sin Peritonitis Bacteriana Espontánea, 50 resultaron hombres

(61.73%) y 31, mujeres (38.27%). Se obtuvo p>0.05, lo que representa una

baja significancia estadística. (Ver CUADRO N°01)

24

Dentro de las comorbilidades crónicas que pueden estar presentes en

el paciente cirrótico consideramos a la Hipertensión arterial (HTA), de la

que se obtuvo que 34pacientes (43.04%) de los 79 que desarrollaron

Peritonitis Bacteriana Espontánea si la presentaron y que de los 81 pacientes

sin PBE, 42(51.85%) pacientes tuvieron también HTA. A su vez se obtuvo

la significancia estadística, con un valor bajo (p>0.05). (Ver CUADRO

N°02)

La Diabetes Mellitus (DM) es otra variable que consideramos en el

presente estudio, de la cual se obtuvo que de los pacientes con Peritonitis

Bacteriana Espontánea presente, 23 (29.11%) si la padecían; y, de los

pacientes en ausencia de PBE, 32 tuvieron dicho diagnóstico. La

significancia estadística también tuvo un valor bajo (p>0.05). (Ver

CUADRO N°02)

El score de Child Pugh C expresa una alta significancia estadística

(p<0.001) a pesar de que, de los pacientes que presentaron Peritonitis

Bacteriana Espontánea, 24 (30,38%) obtuvieron la puntuación requerida

para ser considerados dentro de dicho score, y los 55 restantes se

encontraron en el score A o B; sin embargo entre los 81 pacientes que no

desarrollaron Peritonitis Bacteriana Espontánea solamente 3 (3,70%)

obtuvieron el score C; los 78 restantes, el score A o B. (Ver CUADRO

N°02)

Se distribuyeron a las 160 historias clínicas revisadas según la

etiología de la cirrosis, hallándose que la hepatitis alcohólica fue la causa

más frecuente con un valor de 22.78%(18) para quienes presentaron PBE y

22.22% (18) para quienes no. El segundo lugar lo ocupó la hepatitis viral

mixta (coinfectado con VHB y VHC), estimando un 17.72% (14) para

pacientes con PBE y 19.75% (16) para pacientes en ausencia de dicha

complicación. Finalmente otras posibles etiologías que alcanzaron un valor

25

de 13.92% (11) en pacientes con PBE y un 14.81% (12) en pacientes sin

PBE. Y en lo que atañe a la significancia estadística, se sintetiza en que las

tres causas mencionadas obtuvieron un p>0.05. (Ver CUADRO N°02)

Se determinó que el nivel de albúmina en pacientes con Peritonitis

Bacteriana Espontánea fue de 2,20 ± 0,82g/dl, en tanto que en pacientes sin

Peritonitis Bacteriana Espontánea, los valores de albúmina fueron de 3,16 ±

0,88g/dl. (Ver CUADRO N° 03) A su vez se observó que el nivel de

albúmina está fuertemente asociada al desarrollo de Peritonitis Bacteriana

Espontánea debido a su elevado nivel de significancia estadística (p<0.001).

Y en análisis multivariado obtuvo 0.249 de Odds Ratio, con intervalo de

confianza al 95% de 0.122 – 0.510.

Otra variable en estudio fue la bilirrubina que alcanzó un valor

promedio de 3.16 ± 3,15mg/dl en pacientes con Peritonitis Bacteriana

Espontánea versus 2.69 ± 2,73mg/dl en pacientes sin la infección. Así pues

obtuvo un p>0.05, entendiéndose como poco significativo. (Ver CUADRO

N°03)

En cuanto al tiempo de protrombina (TP) se determinó que los

pacientes con Peritonitis Bacteriana Espontánea presente, tuvieron un valor

de 21,49 ± 8,90s; en cambio, los pacientes sin PBE obtuvieron un valor

18,62 ± 7,90s. Como se observa, la significancia estadística fue alta

(p<0.05). (Ver CUADRO N°03)

Se evaluó también el International Normalized Ratio (INR), de la que

se obtuvo 1,86 ± 0,89 como promedio de los pacientes con la infección y

1.66 ± 1,01 como promedio de los pacientes libres de Peritonitis Bacteriana

Espontánea. Su significancia estadística resulto baja (p>0.05). (Ver

CUADRO N°03)

26

El promedio de los resultados obtenidos del número de leucocitos en

pacientes que presentaron Peritonitis Bacteriana Espontánea fue de

15040,38± 4771,11/L, a diferencia de los pacientes sin Peritonitis Bacteriana

Espontánea en los que sus resultados fueron de 16278,40 ± 4315,29/L. Se

valoró la significancia estadística resultando p<0.001. Odds Ratio: 0.017 con

intervalo de confianza al 95%: 0.005 – 0.061. (Ver CUADRO N°03)

El Lactato deshidrogenasa (LDH) en pacientes que desarrollaron

Peritonitis Bacteriana Espontánea tuvo un valor de 463.73± 206,45U/L

como promedio; por otro lado, los pacientes sin Peritonitis Bacteriana

Espontánea, alcanzaron un promedio de 300,16 ± 162,44U/L. Se analizó la

significancia estadística obteniéndose p<0.001, juntos a un Odds Ratio de

0.184 con intervalo de confianza al 95%, de 0.036 a 0.947. (Ver CUADRO

N°03)

En relación a la hemoglobina (HB), se determinó la significancia

estadística con p<0.05. A su vez se estimó un valor de 10,18 ± 2,56mg/dl

para pacientes que hicieron Peritonitis Bacteriana Espontánea; mientras que,

en pacientes que no presentaron Peritonitis Bacteriana Espontánea se obtuvo

el valor de 10,97 ± 1,86mg/dl. Se halló el Odds Ratio en 1.363 con intervalo

de confianza al 95%, de 1.044 – 1.780. (Ver CUADRO N°03)

Dentro del análisis multivariado se identificaron factores

independientemente asociados a la presencia de Peritonitis Bacteriana

Espontánea como lo es la hipoalbuminemia, hemoglobina, LDH y recuento

de leucocitos (p<0.001). (Ver CUADRO N°04)

27

CUADRO 1

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN CARACTERÍSTICAS GENERALES Y

PRESENCIA DE PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA

HOSPITAL VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY

ENE 2010 – JUN 2016

CARACTERÍSTICAS

GENERAES

PERITONITIS BACTERIANA

ESPONTÁNEA

*p

SI (79)

NO (81)

EDAD

SEXO (M/T)

PROCEDENCIA

(URBANA/T)

68,80 ± 12,47

40 (50,63%)

58 (73,42%)

70,01 ± 10,26

50 (61,73%)

75 (92,59%)

> 0,05

> 0,05

< 0,001

* = t student; Chi cuadrado

28

CUADRO 2

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN MORBILIDAD CRÓNICA Y PRESENCIA

DE PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA


ENE 2010 – JUN 2016

MORBILIDAD CRÓNICA

PERITONITIS BACTERIANA

ESPONTÁNEA

*p

SI (79)

NO (81)

HTA (Si/T)

DM (Si/T)

SCORE CH (C/T)

HEPATITIS

ALCOHÓLICA (Si/T)

HEPATITIS VIRAL

(Mixto/T)

OTRAS ETIOLOGÍAS

(Si/T)

34 (43,04%)

23 (29,11%)

24 (30,38%)

18 (22,78%)

14 (17,72%)

11 (13,92%)

42 (51,85%)

32 (39,51%)

3 (3,70%)

18 (22,22%)

16 (19,75%)

12 (14,81%)

> 0,05

> 0,05

< 0,001

> 0,05

> 0,05

> 0,05

* = Chi cuadrado

29

CUADRO 3

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN HALLAZGOS BIOQUÍMICOS Y

PRESENCIA DE PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA


ENE 2010 – JUN 2016

HALLAZGOS BIOQUÍMICOS

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA

*p

SI (79)

NO (81)

ALBÚMINA

BILIRRUBINA

TP

INR

TPT

LEUCOCITOS

LDH

Hb

2,20 ± 0,82

3,16 ± 3,15

21,49 ± 8,90

1,86 ± 0,89

45,15 ± 12,93

15040,38 ± 4771,11

463,73 ± 206,45

10,18 ± 2,56

3,16 ± 0,88

2,69 ± 2,73

18,62 ± 7,90

1,66 ± 1,01

41,35 ± 11,45

6278,40 ± 4315,29

300,16 ± 162,44

10,97 ± 1,86

< 0,001

> 0,05

< 0,05

> 0,05

< 0,05

< 0,001

< 0,001

< 0,05

* = t student

30

CUADRO 4

ANÁLISIS MULTIVARIADO IDENTIFICANDO FACTORES

INDEPENDIENTEMENTE ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE PERITONITIS

BACTERIANA ESPONTÁNEA


ENE 2010 – JUN 2016

FACTORES

ASOCIADOS

B VALOR p OR

AJUSTADO

IC 95%

INFERIOR SUPERIOR

ALBÚMINA -1,389 ,001 ,249 ,122 ,510

HEMOGLOBINA ,310 ,023 1,363 1,044 1,780

LDH -1,692 ,043 ,184 ,036 ,947

LEUCOCITOS -4,051 ,001 ,017 ,005 ,061

31

IV. DISCUSIÓN

El presente estudio ha sido diseñado con el objetivo principal de evaluar si

existe una asociación entre la hipoalbuminemia y el desarrollo de Peritonitis

Bacteriana Espontánea (PBE), y a su vez determinar otros factores asociados a

esta infección. La importancia de reconocerlos es justamente para evitar o

prever que el pacientes desarrolle las complicaciones y esto puede ser posible

con la administración profiláctica de albúmina a los pacientes en riesgo y que lo

ameriten, y aunque este tratamiento está indicado en muchos pacientes con

ascitis, la realidad es que no todos reciben esta proteína y a partir de aquí es

cuando se desprenden las demás complicaciones que a lo largo del tiempo

generan grandes gastos en hospitalizaciones y tratamiento con

antibioticoterapia, además afecta a la calidad de vida del paciente. Y todo esto

es evitable pudiéndose tomar un control más riguroso con los pacientes

cirróticos a modo de prevención. Y por lado, el obtener características

generales, asociaciones con otras comorbilidades, y conocer el comportamiento

bioquímico de la enfermedad da pie a la realización de futuros trabajos de

investigación en búsqueda de mejores tratamientos o acciones preventivas.

Dados los resultados distribuidos según la edad, siendo 68 años el promedio

de los pacientes que presentaron Peritonitis Bacteriana Espontánea; y, 70años el

promedio que no desarrollo PBE podemos darnos cuenta que la diferencia es

insignificante entre ambos valores y esto se ve expresado en la baja significancia

estadística (p>0.05) por lo cual podemos afirmar que la edad no influye en el

desarrollo de esta complicación. Cabe destacar que en otros estudios, si bien es

cierto que la edad no fue identificado como influyente, si fue menor comparada

al presente trabajo, tal es el caso del estudio realizado por Thiele et al en Brasil

en 2014 de su estudio transversal con 15 pacientes con PBE de los que obtuvo

una media de edad de 49.7 años y 55 años como edad promedio de los 30

pacientes sin PBE. O como el estudio transversal de Fatih Ensaroglu et al en

32

Turquía en 2015 con 29 pacientes que tuvieron un promedio de 49.91años en el

momento del diagnóstico de PBE.

El sexo es otro parámetro que se evaluó y resultó que de los 79 pacientes con

PBE presente, 40 pertenecían al género masculino; y, 39 al femenino; en tanto

que de los 81 pacientes con PBE ausente, 50 fueron hombres; y 31. Así pues,

observamos que tampoco existe diferencia relevante en relación al sexo por la

baja significancia estadística existente (p>0.05), por ello tampoco se le

considera en nuestro estudio como factor que afecte al desarrollo de Peritonitis

Bacteriana Espontánea. Aunque en otros estudios los varones tienen una mayor

incidencia de PBE, como en el trabajo de investigación de cohortes realizado

por Cai et al en China en 2015 que en los 94 pacientes con PBE, 58(61.7%)

eran hombres y, 36(38.3%) mujeres. Y de igual manera con el estudio de

Kyoung Park et al en Korea en 2015 en la que el 97% eran hombres.

Considerando comorbilidades crónicas presentes en el paciente cirrótico

como lo es la Hipertensión arterial (HTA), se obtuvo que 34 que padecían PBE

(43.04%) si tenían HTA, y del total de pacientes sin la infección, 42 (51,85%)

resultaron con esta enfermedad. Thiele et al en Brasil en 2014 encontró

resultados parecidos, el 50% de pacientes con PBE y HTA contra 38.9% de

quienes no tenían PBE pero si HTA. En ambos estudios la significancia fue baja

(p>0.05, p=0.698; respectivamente) así pues, podemos inferir que no se

encuentran asociadas a variable dependiente. Del mismo modo se evaluó a la

diabetes mellitus (DM) y, al igual que el estudio de Thiele et al que también

comparo esta variable, se concluyó que no tuvo significancia relevante (p>0.05,

p=0.23 respectivamente) y que tampoco se encuentra asociado a la Peritonitis

Bacteriana Espontánea.

En cuanto al score Child Pugh, se escogió la clase C debido a que en los

resultados demostró tener una alta significancia estadística (p<0.001) en

comparación con el score A o B, motivo por el cual se obviaron estos dos

33

últimos. Dado el análisis es posible inferir la estrecha relación entre el score C y

el desarrollo de Peritonitis Bacteriana Espontánea catalogándola como factor

asociado pese a que, de los 79 pacientes con PBE, solo 24 obtuvieron el score C

contrarrestándose por otra parte con los 81 pacientes en ausencia de PBE, de los

que solamente 3 fueron clasificados en el mencionado score. Y esto se traduce

en que de los pacientes que obtengan la puntuación correspondiente para una

clase C tienen mayor probabilidad de desarrollar Peritonitis Bacteriana

Espontánea. Esta inferencia se refuerza con el estudio transversal de Fatih

Ensaroglu et al en Turquía en 2015 en el que, el 55.2% del total de pacientes

con PBE fueron asignados al score C. De igual manera con el estudio realizado

por Cai et al en China en 2015, donde los pacientes con PBE clasificados en

Child Pugh C fueron el 94.7% versus el 61.1% de los que no tuvieron la

infección. Así pues del artículo de revisión de Lutz et al en 2015, donde

identifica a la enfermedad hepática avanzada como factor de riesgo para la

Peritonitis Bacteriana Espontánea, podemos concluir que el Child Pugh C es

considerado un predictor de alta probabilidad para el desarrollo de la esta

complicación.

En lo concerniente a la etiología de la cirrosis hepática, los resultados

arrojaron que de los pacientes que presentaron PBE, el 22.78% padecían

hepatitis alcohólica; el 17.72%, hepatitis viral mixta (VHB y VHC) y, el

13.92%, otras posibles causas. De igual manera se evaluó los pacientes en

ausencia de PBE, obteniéndose cifras similares, pues el 22.22% tenían hepatitis

alcohólica, el 19.75%, hepatitis viral mixta (VHB y VHC) y, el 14.81%, otras

etiologías. Todo lo expuesto es coincidente con un estudio descriptivo realizado

por Malpica et al en Perú en 2014 en el cual, el 45.8% de su población de

estudio tuvo al alcohol como principal causa de cirrosis seguida por infección

por virus de la hepatitis C (VHC). Ahora bien, con respecto a la significancia

estadística de estas causas recién mencionadas, son muy bajas (p<0.05) lo que

nos permite inferir que la etiología no es un factor influyente en el desarrollo de


34

En lo que atañe a los resultados de albúmina, Thiele et al en Brasil en 2014,

comparo el nivel de esta en pacientes con PBE y sin PBE, obteniendo un

promedio de 1.9g/dl y 2.1g/dl respetivamente, estimando una significancia

estadística baja (p=0.466) por lo que concluyó en que ambas variables no se

encontraban asociadas pero reconociendo que ambas cifras corresponden a un

estado de hipoalbuminemia. A su vez el producto del trabajo de investigación de

Fatih Ensaroglu et al en Turquía en 2015 se asemeja en cuanto a la media de

albúmina sérica en la que obtuvo un valor promedio de 2.5g/dl en su muestra

con 29 pacientes que desarrollaron PBE, además encontró que la mortalidad en

los que recibieron albúmina como tratamiento fue de 66.7% comparada con el

80% en quienes no recibieron; lo que permite inferir la importancia de la

albúmina para el desarrollo de las complicaciones e incluso para disminuir la

mortalidad provocada por las mismas. Ahora bien contrastando con el presente

estudio observamos las similitudes en relación al promedio del nivel de

albúmina en el cual 2.22g/dl fue para quienes tuvieron Peritonitis Bacteriana

Espontánea, y. un promedio de 3.16g/dl para quiénes no presentaron PBE; por

otro lado, observamos las controversias con respecto a la significancia

estadística del cual en nuestro estudio fue muy alta (p<0.001). Un estudio que se

asemeja en cuanto a resultados es el que realizó Zipprich et al en Alemania en

2012, en el cual obtuvo un valor promedio de albúmina de 3.8g/dl para

pacientes compensados (sin PBE) y de 2.9g/dl para pacientes descompensados

(con PBE), así pues nos damos cuenta que existe una diferencia significativa

(p<0.01) e importante entre ambas variables. Dicho esto se puede colegir que en

nuestro estudio, la albúmina cumple un rol importante, considerándola así como

un factor asociado al desarrollo de Peritonitis Bacteriana Espontánea.

En el estudio transversal realizado por Thiele et al en Brasil en 2014, ya

antes mencionado, se concluyó que existe una correlación positiva ente el

número de polimorfo nucleares en el líquido ascítico de pacientes cirróticos y el

recuento de leucocitos en suero, lo cual se ve reflejado en la media del número

35

de leucocitos de los pacientes que presentaron PBE siendo 11921.3/l; mientras

que, a los pacientes sin PBE le correspondió un promedio de 7987.7/l. De modo

similar son los resultados hallados en el presente estudio en el cual se revela que

de los pacientes que presentaron PBE, el número de leucocitos promedio fue de

15040.38; en tanto que, en los pacientes sin PBE, se obtuvo una media de

6278.40 leucocitos, teniendo en cuenta que se considera leucocitosis cuando su

valor es >10 000.Todo lo expuesto se refuerza en la significancia estadística del

estudio pues fue muy alta (p<0.001) pudiendo concluir que es un factor asociado

a la Peritonitis Bacteriana Espontánea.

El tiempo de protrombina (TP) es otra variable evaluada de la cual se

determinó que en pacientes con Peritonitis Bacteriana Espontánea, su valor

estaba en un promedio de 21.49segundos y en pacientes sin PBE, su valor era de

18.62s. La significancia estadística alta (p<0.05) que se obtuvo nos lleva a

afirmar que en el presente estudio es un factor asociado al desarrollo de PBE.

Pero contrastando con el estudio transversal realizado por Thiele et al en Brasil

en 2014, nos damos cuenta que los resultados son diferentes debido a que en su

trabajo se obtuvo una correlación negativa entre PBE y TP, asumiendo como

valores un promedio de 36.1s para pacientes con PBE versus una media de 47.1s

correspondientes a pacientes sin la infección.

Del mismo modo se analizó el INR, teniendo así a 1.86 como promedio de

los pacientes con PBE y 1,66 como media de los pacientes sin esta

complicación. Como observamos el nivel de significancia es baja (p>0.05) lo

que nos permite excluir a esta variable como un factor asociado a Peritonitis

Bacteriana Espontánea. Sin embargo, Poca et al en España en 2012 halló

altamente significativo (p<0.001) al INR. La diferencia de resultados entre

ambos trabajos puede ser explicado por la cronicidad de la enfermedad de los

pacientes en estudio; es decir, en la muestra.

La significancia estadística de Lactato deshidrogenasa (LDH) es muy alta

(p<0.001), lo cual se ve reflejado en el promedio que obtuvieron los pacientes

36

cuando desarrollaron PBE, alcanzando un valor estimado de 463.73U/l;

mientras que por otro lado, los pacientes sin PBE lograron tener un promedio de

300.16U/l, y asumiendo como valores normales de LDH de 50 a 150U/l, se

reconocen a ambas cifras resultantes como alteradas. A partir de estos valores,

se puede concluir que el LDH es un factor asociado a la variable en cuestión.

Esta inferencia tiene una base en la revisión de López et al en California en

2011, que afirma que el aumento del LDH es una característica bioquímica de la


El análisis de la hemoglobina (Hb) en pacientes que desarrollaron Peritonitis

Bacteriana Espontánea y los que no la presentaron obtuvo una significancia

estadística alta (p<0.05) obteniendo un valor medio de 10.18mg/dl y 10.97mg/dl

respectivamente. Aunque no exista una diferencia marcada entre ambos

promedios es oportuno afirmar que en nuestro estudio, la anemia (clasificada

por la OMS con valores para mujeres:<12g/dl; y hombres:<13g/dl) es un factor

asociado a PBE. Similares resultados extrajo el estudio realizado por Thiele et

al en Brasil en 2014, cuando comparo dicha variable en pacientes cirróticos con

PBE y sin esta, obteniendo como valor promedio 9.1g/dl para los que la

presentaron versus 9.7g/dl para los pacientes libres de esta complicación. De

igual modo el producto del trabajo de investigación de Kyoung Park et al en

Korea en 2015 fue también parecido obteniendo una media de 11.4g/dl en

pacientes con la infección contra 10.7g/dl en pacientes sin la infección. En los

dos últimos estudios la significancia estadística fue baja (p=0.385, p=0.003;

respectivamente) por lo que concluyeron que la hemoglobina no es un factor

influyente en el desarrollo de PBE, no obstante se identificó a la anemia como

factor asociado a la cronicidad de la Cirrosis.

Otro punto que es importante comentar es acerca del cultivo del líquido

ascítico. Se incluyó este ítem dentro de la ficha de recolección de datos con el

propósito de dar a conocer los agentes bacterianos implicados y la frecuencia

con la que se presentan. Así pues de todas las historias clínicas revisadas se

37

halló que 29 tenían cultivo positivo. Cabe resaltar que no todos los pacientes

con diagnóstico de Peritonitis Bacteriana Espontánea, tuvieron cultivo positivo

(conocido como Ascitis Neutrocítica), asimismo, algunos pacientes en ausencia

de PBE el resultado de sus cultivo dio positivo (denominado bacterioascitis). De

esta manera dentro del hallazgo de los cultivos positivos, se identificó como

agentes bacterianos implicados en la PBE en primer lugar a Escherichia coli en

con un 48.27%, en segundo lugar a Klebsiella pneumoniae con un 27,58%, y

finalmente otros patógenos no identificados en un 24.13%. Estos resultados se

corroboran con la publicación del artículo de revisión de Sundaram et al en

USA en 2014 afirmando que las bacterias que más comúnmente se translocan

son Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. En síntesis se puede concluir que

las bacterias Gram negativas tienen mayor incidencia en el desarrollo de


38

V. CONCLUSIONES

Se determinó una asociación entre la hipoalbuminemia y el desarrollo de


Se estableció que la edad promedio en la cual se presentó la PBE fue de

68años.

El sexo masculino predomino en ambos grupos de estudio (con PBE y

sin PBE), ocupando el 50.63% y 61.73% respectivamente.

El score de Child Pugh C fue catalogado como factor asociado al

desarrollo de PBE debido a que representa a pacientes con Cirrosis

avanzada.

Se determinó que el recuento de leucocitos, el lactato deshidrogenasa, el

tiempo de protrombina y la hemoglobina son factores asociados a


39

VI. RECOMENDACIONES

Debido a la fuerte asociación existente entre las variables en estudio, se

recomienda un seguimiento más estricto en los pacientes cirróticos a fin de

evitar o atenuar las complicaciones que acarrea dicha patología. Del mismo

modo, un mejor control respecto a la administración de albúmina para pacientes

que califiquen como necesario.

Asimismo se recomienda un mejor registro de la información en la historia

clínica pues, fue de mucha dificultad obtener datos completos de los pacientes.

Es relevante seguir un orden, consignar los diagnósticos específicos según el

CIE – 10 y anotar los resultados de los exámenes solicitados con el propósito de

una mejor recolección de la data en próximos estudios de investigación.

Finalmente, se propone la realización de estudios más exhaustivos sobre un

mejor manejo preventivo y terapéutico en cuanto a Peritonitis Bacteriana

Espontánea a fin de darle al paciente una mejor calidad de vida.

40

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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44

VIII. ANEXOS

45

ANEXO 01

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

“Hipoalbuminemia como factor asociado a Peritonitis Bacteriana

Espontánea en pacientes cirróticos del Hospital Víctor Lazarte Echegaray”.

I. Datos generales:

- Número de Historia Clínica: _________________

- Edad: ___________años

- Sexo: (M) (F)

- Procedencia: (Urbano) (Rural)

II. Covariables:

1. Nivel de albúmina en sangre: __________g/dL

2. Nivel de bilirrubina en sangre: _________mg/dL

3. Tiempo de protrombina: ______________segundos.

4. Tiempo de tromboplastina: ____________

5. INR: _____________________

6. Leucocitos: _______________

7. LDH: ____________________

8. HTA: (SI) (NO)

9. Diabetes Mellitus: (SI) (NO)

10. Score de Child–Pugh: ________

11. Hemoglobina: _____________

12. Cultivo de Liquido Ascítico: ___________

13. Hepatitis viral: (VHC) (VHB) (Mixtos) (NO)

14. Hepatopatía alcohólica: (SI) (NO)

15. Otras etiologías: (SI) (NO)

III. Resultado:

1. Conteo de PMN de líquido ascítico: _______________(cel/mm3)

2. Diagnóstico de Peritonitis Bacteriana Espontánea: (SI) (NO)

46

JURADO DE TESIS

______________________________________

Dr. OVIDIO VILLENA MOSQUEIRA

PRESIDENTE

__________________________________

DR. MANUEL NUÑEZ LLANOS

SECRETARIO

_______________________________________

DRA. ROXANA HONORIO ACOSTA

VOCAL

____________________________________

DRA. SANDRA REYES AROCA

ASESORA

HIPOALBUMINEMIA COMO FACTOR ASOCIADO A …

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