Hiperuricemia y gota

HIPERURICEMIAHIPERURICEMIAHIPERURICEMIAHIPERURICEMIA Aumento del ácido úrico en la sangre sobre los Aumento del ácido úrico en la sangre sobre los

niveles plasmáticos normales.niveles plasmáticos normales.

Niños: 3-4 mg/dlNiños: 3-4 mg/dl

Varones adultos: 6.8 mg/dlVarones adultos: 6.8 mg/dl

Mujeres Pre-menopáusicas: 6.0 mg/dlMujeres Pre-menopáusicas: 6.0 mg/dl

Wyngaarden J.D., Kelley W.N.: Gout and Hyperuricemia. New York, Grune & Stratton, 2006.

GOTAGOTA GOTAGOTA

Inflamación aguda o crónica de articulaciones Inflamación aguda o crónica de articulaciones periféricas que se debe al depósito de cristales periféricas que se debe al depósito de cristales en las articulaciones y alrededor de las mismas. en las articulaciones y alrededor de las mismas. Estos cristales se forman debido a la saturación Estos cristales se forman debido a la saturación de los líquidos corporales por hiperuricemia.de los líquidos corporales por hiperuricemia.

Wyngaarden J.D., Kelley W.N.: Gout and Hyperuricemia. New York, Grune & Stratton, 2006.

PREVALENCIA Y FRECUENCIAPREVALENCIA Y FRECUENCIAPREVALENCIA Y FRECUENCIAPREVALENCIA Y FRECUENCIA

Afecta generalmente a varones sobre 35 años y a Afecta generalmente a varones sobre 35 años y a mujeres postmenopáusicasmujeres postmenopáusicas

(mujeres en edad fértil valores menores de ac. (mujeres en edad fértil valores menores de ac. Úrico)Úrico)

Existe la predisposición hereditaria .Existe la predisposición hereditaria . Estrato socioeconómico alto. Estrato socioeconómico alto.

Tanto la hiperuricemia como la gota están íntimamente Tanto la hiperuricemia como la gota están íntimamente relacionadas con la obesidad, hipertensión, dislipidemia relacionadas con la obesidad, hipertensión, dislipidemia y diabetes.y diabetes.

Currie W.: Prevalence and incidence of the diagnosis of gout in Great Britain. Ann Rheum Dis 2003; 38:101

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

PurinasPurinas(nucleoproteínas)(nucleoproteínas)

catabolismocatabolismo

Acido ÚricoAcido Úrico

Excreción normal Excreción normal Acumulación en laAcumulación en la

(orina, heces)(orina, heces) sangresangreMineo I., Kono N., Hara N., et al: Myogenic hyperuricemia: A common pathophysiologic feature of glycogenosis types III, V, and VII. N Engl J Med 1987; 317:75.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Aumento de la síntesis de purinasAumento de la síntesis de purinas::

--Aumento de síntesisAumento de síntesis

Mayor producción deMayor producción de

--Aumento del catabolismoAumento del catabolismo Ácido ÚricoÁcido Úrico

* * Trastornos hematológicos, de proliferación y muerte celular, Trastornos hematológicos, de proliferación y muerte celular, deficiencia e hiperactividad de enzimas.deficiencia e hiperactividad de enzimas.

Mineo I., Kono N., Hara N., et al: Myogenic hyperuricemia: A common pathophysiologic feature of glycogenosis types III, V, and VII. N Engl J Med 1987; 317:75.


Purinas de la dietaPurinas de la dieta

Ingesta de purinasIngesta de purinas

catabolizadas en intestinocatabolizadas en intestino

Ácido úricoÁcido úrico

absorción intestinalabsorción intestinal

Acumulación en sangreAcumulación en sangre


FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Disminución del aclaramiento renal de urato:Disminución del aclaramiento renal de urato:

--Tratamiento diurético crónicoTratamiento diurético crónico

-Enfermedades renales primarias-Enfermedades renales primarias

- Reducen tasa de Reducen tasa de Disminución excreción deDisminución excreción de

Filtración glomerular Filtración glomerular ácido úricoácido úrico



Bebidas alcohólicasBebidas alcohólicas

Etanol Etanol

-Induce catabolismo -Aumenta formación -Induce catabolismo -Aumenta formación

Nucleótidos (hígado) ácido lácticoNucleótidos (hígado) ácido láctico

- - Bloquea excreción Bloquea excreción

renal de uratorenal de urato


CARACTERISTICAS DE LA GOTACARACTERISTICAS DE LA GOTACARACTERISTICAS DE LA GOTACARACTERISTICAS DE LA GOTA

Formación de cristalesFormación de cristales: :

Ácido Úrico( poco soluble)Ácido Úrico( poco soluble)

Aumento sobre 7 mg/dlAumento sobre 7 mg/dl

precipitaciónprecipitación

Formación de cristalesFormación de cristales



Acumulación de cristales en articulaciones y distintos Acumulación de cristales en articulaciones y distintos tejidos:tejidos:

Menor temperatura Menor solubilidad.Menor temperatura Menor solubilidad.

(Cartílago, tendones, (Cartílago, tendones,

ligamentos)ligamentos)



Ph ácido orina cristales en riñónPh ácido orina cristales en riñón

(uropatía (uropatía obstructiva)obstructiva)

Acumulación de cristales TOFOSAcumulación de cristales TOFOS


SINTOMAS Y SIGNOSSINTOMAS Y SIGNOSSINTOMAS Y SIGNOSSINTOMAS Y SIGNOS

Se dividen en 4 fases:

1.Elevación del ácido úrico sin síntomas

2. Gota aguda

3. Fase entre ataques

4. Gota Crónica o Tofácea


Fase de gota agudaFase de gota aguda (3 a 7 días (3 a 7 días ) : ) : Dolor e inflamación aguda monoarticular o poliarticular.Dolor e inflamación aguda monoarticular o poliarticular. Simulación de una infección aguda (tumefacción, calor, Simulación de una infección aguda (tumefacción, calor,

eritema, y gran hipersensibilidad).eritema, y gran hipersensibilidad). Alteración del estado de la piel suprayacente (tensa, caliente, Alteración del estado de la piel suprayacente (tensa, caliente,

brillante y de color rojo o violáceo).brillante y de color rojo o violáceo). Fiebre, taquicardia, calofríos, inapetencia, malestar general y Fiebre, taquicardia, calofríos, inapetencia, malestar general y

leucocitosis.leucocitosis. 10 a 40 % desarrollan nefrolitiasis antes del 1° ataque de 10 a 40 % desarrollan nefrolitiasis antes del 1° ataque de

gota.gota.


Fase entre ataquesFase entre ataques:: No se observan síntomas ni signos clínicos.No se observan síntomas ni signos clínicos. La duración de los intervalos asintomáticos puede variar.La duración de los intervalos asintomáticos puede variar.


Fase de gota crónica o tofáceaFase de gota crónica o tofácea:: Presencia de tofos.Presencia de tofos. Mayor duración de los ataques.Mayor duración de los ataques. Puede llegar a producirse una inmovilidad articular.Puede llegar a producirse una inmovilidad articular. Puede producirse afección del riñón.Puede producirse afección del riñón.


ARTICULACIONES AFECTADAS POR LA ARTICULACIONES AFECTADAS POR LA GOTAGOTA


Ataque inicial %Ataque inicial % Dedo gordo del pie 68 Dedo gordo del pie 68 Pie y tobillo 24Pie y tobillo 24Rodilla 4 Rodilla 4 Otras 4Otras 4

Ataques subsiguientes % Ataques subsiguientes % Pie y tobillo 34Pie y tobillo 34Rodillas Rodillas 20 20Dedo gordo del pie Dedo gordo del pie 18 18Manos y muñecas Manos y muñecas 1616Codos Codos 10 10Otros Otros 2 2




ARTICULACIÓN DEL DEDO GORDO DEL PIE

ARTICULACIONES AFECTADAS POR ARTICULACIONES AFECTADAS POR LA GOTALA GOTA


En ocasiones aparece el depósito del ácido úrico en el pabellón auricular.



•Mano deformada por

múltiples tofos.

DIAGNÓSTICO.DIAGNÓSTICO.DIAGNÓSTICO.DIAGNÓSTICO.

Las herramientas diagnósticas normales para la gota Las herramientas diagnósticas normales para la gota incluyen:incluyen:

Una Una historia clínicahistoria clínica, un análisis de sangre para la , un análisis de sangre para la hiperuricemia, y uno de orina.hiperuricemia, y uno de orina.

Para el diagnóstico definitivo, se precisa una Para el diagnóstico definitivo, se precisa una muestra de muestra de líquido sinovial de la articulación afectadalíquido sinovial de la articulación afectada, el que se , el que se examina buscando los cristalesexamina buscando los cristales.. En ciertos casos, una En ciertos casos, una radiografía puede aportar información de utilidad.radiografía puede aportar información de utilidad.

El diagnóstico de la gota se hace al demostrar que los El diagnóstico de la gota se hace al demostrar que los cristales de ácido úrico brillancristales de ácido úrico brillan de una manera de una manera característica al observarlos con el microscopio. característica al observarlos con el microscopio.

Hensch P.S.: The diagnosis of gout and gouty arthritis. J Lab Clin Med 1936; 220:48.

IMÁGENES DE CRISTALES DE IMÁGENES DE CRISTALES DE ACIDO URICOACIDO URICO

IMÁGENES DE CRISTALES DE IMÁGENES DE CRISTALES DE ACIDO URICOACIDO URICO

Las agujas azules y amarillas representan acúmulos de uratos

TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO:TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO: Fase de elevación del ácido úrico sin síntomasFase de elevación del ácido úrico sin síntomas Fase de gota aguda: Fase de gota aguda: Colchicina, AINE.Colchicina, AINE.

(Indometacina, Ibuprofeno y Naproxeno(Indometacina, Ibuprofeno y Naproxeno ) ) Periodo entre ataquesPeriodo entre ataques Fase de gota crónica: Fase de gota crónica: Colchicina, Alopurinol.

Wortmann R.L.: The treatment of gout: The use of an analogy. Am J Med 1998; 105:513

Artritis gotosa aguda: TratamientoArtritis gotosa aguda: TratamientoArtritis gotosa aguda: TratamientoArtritis gotosa aguda: Tratamiento

ColchicinaColchicina::1 mg cada 1 – 2 hs hasta que ceda el ataque (no 1 mg cada 1 – 2 hs hasta que ceda el ataque (no superar los 6 mg en el 1° día)superar los 6 mg en el 1° día)

- Suspender si aparece intolerancia digestiva (náuseas, vómitos, - Suspender si aparece intolerancia digestiva (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal)diarrea, dolor abdominal)

-Si el ataque cede continuar con 2 mg/día la 1° semana y luego 1 Si el ataque cede continuar con 2 mg/día la 1° semana y luego 1 mg/día hasa el 6° mes inclusive.mg/día hasa el 6° mes inclusive.

-Otros efectos adv: leucopenia, neuritis periférica. Otros efectos adv: leucopenia, neuritis periférica.

-Sobredosis: gastritis hemorrágica, depresión muscular, parálisis Sobredosis: gastritis hemorrágica, depresión muscular, parálisis ascendente, paro respiratorio.ascendente, paro respiratorio.


AINESAINES: Indometacina, ibuprofeno, diclofenac, naproxeno: Indometacina, ibuprofeno, diclofenac, naproxeno- VO o IMVO o IM

- Comenzar con dosis máxima al inicio del ataque lo más Comenzar con dosis máxima al inicio del ataque lo más pronto posible y luego de 2 a 3 días disminuir gradualmente pronto posible y luego de 2 a 3 días disminuir gradualmente

- Ej.:Indometacina 25-50 mg c/ 8 hs hasta que los sx Ej.:Indometacina 25-50 mg c/ 8 hs hasta que los sx resuelvan (gralmente 5 a 10 días) resuelvan (gralmente 5 a 10 días)


CorticoidesCorticoides: : - VO, IM, EV, Intraarticular (monoartritis)VO, IM, EV, Intraarticular (monoartritis)- Indicados en ptes con CI para AINES y/o colchicina y en Indicados en ptes con CI para AINES y/o colchicina y en

casos refractarios al tto inicialcasos refractarios al tto inicial


Tratamiento AntihiperuricémicoTratamiento AntihiperuricémicoTratamiento AntihiperuricémicoTratamiento Antihiperuricémico

PosibilidadesPosibilidades: :

1.1. Disminuir la síntesis de Ác. Úrico (Allopurinol) Disminuir la síntesis de Ác. Úrico (Allopurinol)

2.2. Aumentar la excreción urinaria del Ác. Úrico Aumentar la excreción urinaria del Ác. Úrico (uricosúricos como el Probenecid y Sulfinpirazona)(uricosúricos como el Probenecid y Sulfinpirazona)


1.1. AllopurinolAllopurinol

- Es un inhibidor de la Xantinooxidasa (Ez que actúa e la formación de Ác. Úrico Es un inhibidor de la Xantinooxidasa (Ez que actúa e la formación de Ác. Úrico a partir de las purinas)a partir de las purinas)

- Dosis: 300 mg/día - 600 mg/día- Dosis: 300 mg/día - 600 mg/día

- Indicaciones: Hiperproductores de Ác. Úrico, hiperexcretores, defectos Indicaciones: Hiperproductores de Ác. Úrico, hiperexcretores, defectos enzimáticos, nefropatía por uratos, urolitiasis, prevención de la nefropatía enzimáticos, nefropatía por uratos, urolitiasis, prevención de la nefropatía aguda.aguda.

- Ef adversos: más frecuentes precipitación de una artritis gotosa al inicio del tto.Ef adversos: más frecuentes precipitación de una artritis gotosa al inicio del tto.

- Otros (3%): Rash, intol GI, fiebre, leucopenia leucocitosis transitoria, eosinofilia, Otros (3%): Rash, intol GI, fiebre, leucopenia leucocitosis transitoria, eosinofilia, hepatitis tóxica, vasculitis, nefritis intersticial, insuf renal, alopecia, hepatitis tóxica, vasculitis, nefritis intersticial, insuf renal, alopecia, linfadenopatía. linfadenopatía.


2.2. UricosúricosUricosúricos- De poco uso en la práctica De poco uso en la práctica - Candidatos: Candidatos:

< de 60 años< de 60 años Fx renal normalFx renal normal

HipoexcretoresHipoexcretoresSin antec de litiasis renalSin antec de litiasis renalAusencia de tofosAusencia de tofos

- Probenecid: DI 250 mg 2 veces/ díaProbenecid: DI 250 mg 2 veces/ día DM 1 – 3 g / díaDM 1 – 3 g / día

- Sulfinperazona: DI 50 mg 2 veces/ díaSulfinperazona: DI 50 mg 2 veces/ día DM 300 A 400 mg / díaDM 300 A 400 mg / día


TRATAMIENTO DIETOTERAPICOTRATAMIENTO DIETOTERAPICOTRATAMIENTO DIETOTERAPICOTRATAMIENTO DIETOTERAPICO

Prescripción Dietética:Prescripción Dietética:

Fase de Gota aguda: R. Liviano Hipopurínico Fase de Gota aguda: R. Liviano Hipopurínico estricto.estricto.

Fase de Gota crónica: R. Común Hipopurínico Fase de Gota crónica: R. Común Hipopurínico amplio.amplio.

Chang H.-Y., Pan W.-H., Yeh W.-T., et al: Hyperuricemia and gout in Taiwan: Results of the nutritional and health survey in Taiwan. J Rheumatol 2001; 28:1640.

Calorías: normales a excepción de obesidad.Calorías: normales a excepción de obesidad.

Proteínas: normales pero con restricciones.Proteínas: normales pero con restricciones.

Lípidos: normales a excepción de fase aguda.Lípidos: normales a excepción de fase aguda.

H de C: normales a excepción de fase aguda o diabetes.H de C: normales a excepción de fase aguda o diabetes.

Purinas: según etapas.Purinas: según etapas.


Dieta hipopurínica estrictaDieta hipopurínica estricta Dieta hipopurínica estrictaDieta hipopurínica estricta

AlimentosCantidad permitida/día

Leche fresca o en polvo hasta 2 tazas

Queso fresco o quesillo 1-2 trozos

Huevos 1 unidad

Frutas (cualquiera) Cuando guste

Verduras Cuando guste

Pan o galletas Consumo moderado

Farináceos y cereales Consumo moderado

Azúcar Consumo moderado

Mermeladas Consumo moderado

Jugos y bebidas Consumo moderado

Grasas y aceites Consumo moderado

Mantequilla Consumo moderado

Se recomienda consumir

entre 100 y 150 mg/día

de ácido úrico.


Dieta hipopurínica estrictaDieta hipopurínica estrictaDieta hipopurínica estrictaDieta hipopurínica estricta

Alimentos prohibidos:Alimentos prohibidos: Carne de todo tipo: Carne de todo tipo: vacuno, avevacuno, ave, cerdo, cordero, pato., cerdo, cordero, pato. Vísceras en general: sesos, riñones, hígado.Vísceras en general: sesos, riñones, hígado. Pescados y mariscos: Pescados y mariscos: al natural al natural y en conservasy en conservas EmbutidosEmbutidos Jugos y extractos de carneJugos y extractos de carne Quesos picantes o maduros: roquefort, camembert.Quesos picantes o maduros: roquefort, camembert. Champiñones.Champiñones. Verduras: espárragos, espinacas, coliflor, acelgas, repollo.Verduras: espárragos, espinacas, coliflor, acelgas, repollo. Leguminosas: porotos, lentejas, arvejas, garbanzos.Leguminosas: porotos, lentejas, arvejas, garbanzos. Condimentos: pimienta, mostaza, cominoCondimentos: pimienta, mostaza, comino.. Bebidas alcohólicas en generalBebidas alcohólicas en general


Dieta hipopurínica ampliaDieta hipopurínica ampliaDieta hipopurínica ampliaDieta hipopurínica amplia

Se recomienda consumirSe recomienda consumir

entre 600 y 1000 mg/día entre 600 y 1000 mg/día

de ácido úrico.de ácido úrico.

Alimentos Cantidad permitida

Leche fresca o en polvo hasta 2 tazas/dìa

YogurthA voluntad y según tolerancia

Queso fresco o quesillo 1-2 trozos/día

Carnes (ave, ternera) 4 veces por semana

Pescado 2 veces por semana

Frutas (cualquiera) Cuando guste

Verduras(excepto prohibidas)

Cuando guste

Pan o galletas Consumo moderado

Leguminosas 1 vez por semana

Azúcar Consumo moderado

Mermeladas Consumo moderado

Jugos y bebidas Consumo moderado

Té o café Consumo moderado


Dieta hipopurínica ampliaDieta hipopurínica ampliaDieta hipopurínica ampliaDieta hipopurínica amplia

Alimentos prohibidosAlimentos prohibidos Carnes: Carnes: chancho, pato, gato, etcchancho, pato, gato, etc. .

Vísceras en generalVísceras en general Pescado y mariscos: Pescado y mariscos: en conservasen conservas Embutidos: vienesas, salchichas, prietas, paté. Embutidos: vienesas, salchichas, prietas, paté. Jugos y extractos de carne. Jugos y extractos de carne.

Quesos picantes o maduros: roquefort, camembert. Quesos picantes o maduros: roquefort, camembert.

Champiñones.Champiñones. Verduras: espárragos, espinacas, coliflor, acelgas, repollo. Verduras: espárragos, espinacas, coliflor, acelgas, repollo.

Bebidas alcohólicas en generalBebidas alcohólicas en general . .


GRUPO DE ALIMENTOS SEGÚN SU CONTENIDO GRUPO DE ALIMENTOS SEGÚN SU CONTENIDO DE PURINAS:DE PURINAS:

GRUPO DE ALIMENTOS SEGÚN SU CONTENIDO GRUPO DE ALIMENTOS SEGÚN SU CONTENIDO DE PURINAS:DE PURINAS:

ALIMENTOS DE ALTO CONTENIDO DE PURINAS:ALIMENTOS DE ALTO CONTENIDO DE PURINAS: - Corazón - Carne Corazón - Carne - Sardina - Panes dulces y levaduraSardina - Panes dulces y levadura - Hígado - RiñónHígado - Riñón

ALIMENTOS DE MODERADO CONTENIDO DE PURINASALIMENTOS DE MODERADO CONTENIDO DE PURINAS ::

- Carnes y pescado - Espárragos- Carnes y pescado - Espárragos- Lentejas - Arvejas - Lentejas - Arvejas - Hongos- Hongos


GRUPO DE ALIMENTOS SEGÚN SU GRUPO DE ALIMENTOS SEGÚN SU CONTENIDO DE PURINAS:CONTENIDO DE PURINAS:

GRUPO DE ALIMENTOS SEGÚN SU GRUPO DE ALIMENTOS SEGÚN SU CONTENIDO DE PURINAS:CONTENIDO DE PURINAS:

ALIMENTOS CON MINIMO CONTENIDO DE PURINAS:ALIMENTOS CON MINIMO CONTENIDO DE PURINAS:

- Pan blanco - Vegetales - Pan blanco - Vegetales

- Galletitas de agua - Aceites - Galletitas de agua - Aceites

- Cereales - Nueces- Cereales - Nueces

- Queso - Leche- Queso - Leche

- Huevos - Frutas- Huevos - Frutas


RECOMENDACIONES DIETETICASRECOMENDACIONES DIETETICASRECOMENDACIONES DIETETICASRECOMENDACIONES DIETETICAS

Mantener un peso adecuado.Mantener un peso adecuado. Evitar las demandas excesivas de energía (incrementa el Evitar las demandas excesivas de energía (incrementa el

metabolismo de las purinas lo que produce ácido úrico).metabolismo de las purinas lo que produce ácido úrico). Distribuir las calorías en cuatro a cinco comidas.Distribuir las calorías en cuatro a cinco comidas. Una dieta moderada en aporte de proteína animal, alta en Una dieta moderada en aporte de proteína animal, alta en

carbohidratos y pobre en grasas. carbohidratos y pobre en grasas. La mayor parte de las proteínas deben provenir de productos La mayor parte de las proteínas deben provenir de productos

lácteos, huevos y vegetales, los cuales son pobres en lácteos, huevos y vegetales, los cuales son pobres en nucleoproteínas.nucleoproteínas.


Consumir carbohidratos, con el fin de aumentar ingesta de Consumir carbohidratos, con el fin de aumentar ingesta de fibra fibra

No superar los 300mg diarios de ácido úrico en la ingesta de No superar los 300mg diarios de ácido úrico en la ingesta de alimentos diarios.alimentos diarios.

Aumentar el consumo de líquidos (ayudara eliminar el ácido Aumentar el consumo de líquidos (ayudara eliminar el ácido úrico por la orina, reducir al mínimo la posibilidad de úrico por la orina, reducir al mínimo la posibilidad de formación de cálculos).formación de cálculos).

No ingerir alcoholNo ingerir alcohol


GOUT: MANAGEMENT PATHWAY

Excluir artritis séptica & suprimir el dolor y la inflamación

Tratar lo antes posible

NSAID ColchicineCorticosteroid

Revisión en 4-6 semanas Evaluar el estilo de vida, la presión arterial Y realizar urato sérico, la función renal Y la glucosa en todos los pacientes

Futuros ataques (o los factores de riesgo) El tratamiento de ataque agudo, cuando se resolvió agregar * Alopurinol profiláctico + AINE o colchicina No detener alopurinol en ataques agudosAtaques agudos

RESOLUCION

Todos los pacientes Optimizar el peso Aumentar el ejercicio Modificar la dieta Reducir el alcohol Mantener la ingesta de líquidos El tratamiento de los factores riesgo cardiovascular

Hiperuricemia y gota

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