UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO FACULDADE DE MEDICINA DISCIPLINA DE ENDOCRINOLOGIA Campus Macaé Hipertireoidismo Prof. Liza Negreiros
Jan 22, 2016
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIROFACULDADE DE MEDICINA
DISCIPLINA DE ENDOCRINOLOGIACampus Macaé
Hipertireoidismo
Prof. Liza Negreiros
TIREOTOXICOSE: causas
Hiperprodução hormonal sustentada:
1. Doença de Graves2. Bócio multinodular tóxico3. Adenoma tóxico4. Iodo-induzida (Jod-Basedow)5. Autossômica dominante não-autoimune6. Secreção TSH (ou similar) aumentada Adenoma hipofisário Tumores trofoblásticos Resistência hipofisária ao T3 e T4 Tireotoxicose “gestacional”
TIREOTOXICOSE : causas
• Não associadas ao hipertiroidismo:
1. Factícia 2. Transitórias: TSA virótica Tiroidites autoimunes: Silenciosa Pós-parto Hashitoxicose• Tecido tireoideano ectópico: CA tirodeano metastático Estruma ovariano
Frequência dos sintomas
• Nervosismo 99%• Sudorese excessiva 91%• Intolerância ao calor 89%• Palpitação 89%• Fadiga 88%• Perda de peso 85%• Dispnéia 75%• Fraqueza 70%• Aumento do apetite 65%
• Queixas oculares 54%• Edema de membros
inferiores 35%• Hiperdefecação (sem
diarréia) 33%• Diarréia 23%• Distúrbios menstruais
20%
Frequência dos sinais
• Taquicardia 100%• Bócio 97%• Tremor nas mãos 97%• Pele quente e úmida
90%• Sopro sobre a tireóide
77%• Alterações oculares 71%• Fibrilação atrial 10%
• Esplenomegalia 10%• Ginecomastia 10%• Eritema palmar 8%
ONICÓLISE (UNHAS DE PLUMMER)
• Descolamento da unha do leito ungueal.
• Geralmente reverte espontaneamente após a melhora do hipertireoidismo.
HIPERTIREOIDISMO APATÉTICO• Idosos;• Ausência de sintomas de
hiperatividade adrenégica;
• Astenia, fraqueza muscular, prostação e depressão;
• Predominam as manifestações cardiovasculares (FA, ICC).
DOENÇA DE GRAVES
• Etiologia mais comum do hipertireoidismo (80% dos casos).
• Mais comum em mulheres (5-10:1).• Incidência: segunda e quarta décadas.• Menos comum em negros.• Associação com outros distúrbios auto-imunes.• 10-20% apresentam remissão espontânea e
cerca de 50% tornam-se hipotireoideos após 20-30 anos na ausência de qualquer tratamento.
DOENÇA DE GRAVES• Principal sítio antigênico: receptor do TSH.• Produção pelos linfócitos B de anticorpos
(TRAb) que se ligam e ativam o receptor.• Ativação resulta em crescimento da
tireóide, aumento da sua vascularização e incremento da taxa de produção e secreção dos HT.
• TRAb bloqueadores: agem como antagonistas do TSH. São encontrados em alguns casos de DG e na TH (15% ).
DOENÇA DE GRAVES: diagnóstico clínico
• Bócio: presente em 97% dos casos. Difuso. Em alguns pacientes há frêmito e sopro sobre a glândula.
• Oftalmopatia: 20-40% dos casos, podendo ocorrer antes, durante ou após o desenvolvimento do hipertireoidismo e com um curso clínico independente.
• Dermopatia (mixedema pré-tibial): 5-10% dos casos. Associação com oftalmopatia e títulos elevados de TRAb.
Hipertireoidismo
Dermopatia: mixedema pré tibial
• Exclusivo da DG. Acomete 5-10% dos pacientes.
• Quase sempre associada a oftalmopatia infiltrativa e a títulos elevados de TRAb.
• Espessamento da pele devido ao acúmulo de glicosaminoglicanos.
Oftalmopatia infiltrativa
• Aumento do volume dos músculos extraoculares.• Aumento da gordura retrobulbar
↓• Incremento da pressão intra-orbitária
↓• Protusão do globo ocular (exoftalmia)
↓• Diminuição da drenagem venosa (edema periorbital,
edema da conjuntiva (quemose) e hiperemia conjuntival).
Oftalmopatia infiltrativa
• Mais comuns: retração palpebral, olhar fixo ou assustado e o sinal de lid-lag .
• Edema periorbital e exoftalmia confirmam a DG.• Diplopia em 5-10% dos casos.• Oftalmoplegia e ptose palpebral (raro).• Disfunção do n. óptico (compressão ou
isquemia), defeitos nos campos visuais, distúrbios da visão em cores e/ ou perda da visão.
Exoftalmia
• Geralmente bilateral.• Exoftalmia grave
impede o fechamento completo da pálpebra durante o sono, podendo levar a queratite por exposição.
Exoftalmia
Medidas anormais:• > 20mm caucasianos• > 18mm orientais• > 22mm negros
Proptose leve( ↑ 3-4mm)Moderada (↑5-7mm)Grave (> 7mm)
• DOR 1 Dor ou pressão retro-bulbar nas últimas 4 sem 2 Dor a movimentação ocular nas últimas 4 sem• HIPEREMIA 3 Hiperemia palpebral 4 Hiperemia conjuntival (pelo menos 1 quadrante)• EDEMA 5 Edema palpebral 6 Quemose 7 carúnculas 8 da proptose ( 2mm/3meses)• DISFUNÇÃO 9 movimentos oculares ( 5°/3 meses) 10 acuidade visual ( 1 linha no gráfico de Snellen/3 meses)CAS≥4 tem 80% de chance de responder favoravelmente ao tratamento da fase inflamatória.
Critérios clínicos de atividade (CAS)
DOENÇA DE GRAVES: diagnóstico laboratorial
• TSH suprimido sempre.• ↑ T3 e T4 ou ↑ T3 e T4 normal (T3 toxicose)
ou TSH suprimido com T3 e T4 normais (hiper sub clínico).
• Dosagem dos anticorpos:- TRAb: específico para DG.- Anti-tireoglobulina e anti-peroxidase: títulos
são mais baixos que na TH.
DOENÇA DE GRAVES: indicações para o TRab
• Grau da atividade da doença-desnecessário.
• Confirmação da D. de Graves eutiroidéa.
• Diagnóstico de hipertireoidismo apatético.
• Distinção entre DG e tireoidite pós-parto ou tireoidite sub-aguda linfocítica.
• Grávidas com Graves: tireotoxicose neo-natal.
• Critério de remissão/recidiva da doença.
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TIONAMIDAS- Mecanismo de ação
Inibem:Oxidação e organificação do IFormação de MIT e DIT Acoplamento
Inibem a tireoperoxidase
PTU - diminui conversão periférica de T4 a T3
TIONAMIDAS
Meia Vida:• Metimazol - 6 horas• PTU - 1,5 hora
Atravessam placenta
Dose média inicial:• PTU - 100 a 200 mg VO 8/8 horas• Metimazol -30 a 60mg/dia em 1 a 2x
Tionamidas
Avaliação da dose:Critérios clínicosConfirmação - T3 , T4 e TSHResposta ao TRH - subnormal por mesesCaptação pode permanecer elevada
Duração do tratamento controvérsias - 12 meses ou mais
Tionamidas
Recidivas:
⇨3/4 - 3 primeiros meses⇨maioria dos restantes - 6 meses subsequentes⇨aumento do T3 sérico pode sinalizar exacerbação
Tionamidas - reações adversas
• Agranulocitose• Granulocitopenia• Erupções cutâneas• Artralgia e mialgia• Neurite• Hepatite• Perda ou pigmentação anormal do cabelo• Perda do paladar• Aumento de linfonodos ou glândulas salivares• Edema• Síndrome Lupus símile• Psicose tóxica
ANTAGONISTAS ß ADRENÉRGICOS:
Inibição dos efeitos adrenérgicos dos HT
Propranolol - diminui conversão periférica de T4 a T3⇨Dose: 40 a 80mg cada 6 a 8 h VO
(2mg IV - ECG)⇨Contra indicações:
⇛Asma ou DPOC⇛Bloqueio cardíaco ou ICC⇛Gravidez - fetos peq, baixo Apgar, hipoglicemia e bradicardia
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CIRURGIA
Complicações:HipotireoidismoHipoparatireoidismoParalisia de cordas vocaisLesão do nervo superior externo: mudanças no timbre
da voz, fadigabilidade vocal e impossibilidade de modulação tonal
Lesão do nervo laringeo recorrenteunilateral - disfoniabilateral -obstrução da passagem de ar - Estridor severo
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Hipoparatireoidismo pós cirúrgicoTransitório
– remoção de alguma paratireoide;– edema e disfunção glandular pela
manipulação cirúrgica;– dano no suprimento sanguíneo causando
isquemia
Permanente – varia com a quantidade de tecido removido
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RADIODO
• Vantagens: efeitos ablativos sem as complicações cirúrgicas
• Desvantagens: alta frequência de hipotireoidismo
• Idade limite: diminuindo progressivamente
• Dose: padronizar: tamanho da glândula, captação de I, taxa de liberação dose arbitrária - 140 a 160 µCi/g de peso estimado
QUAL DROGA USAR NA GESTAÇÃO
• PTU no primeiro trimestre (devido a suposta embriopatia causada pelo MMI), com posterior troca pelo MMI, em função do maior potencial de hepatotoxicidade do PTU.
• Os dois aparecem no leite materno.• MMI durante a amamentação.
HIPERTIREOIDISMO NA GESTAÇÃO
• 1-2: 1000 gestações.• A causa mais comum é a DG.• hCG: similaridade estrutural com o TSH.• Hipertireoidismo transitório da gravidez:
5-12 semanas de gestação. Geralmente não há bócio, hipertireoidismo leve e autolimitado. Associação com estados que cursam com hiperêmese gravídica.
BÓCIO MULTINODULAR• Atóxico ou tóxico.• BMNT: segunda causa mais frequente de
hipertireoidismo.• Após os 50 anos; mais comum em mulheres.• Hipertireoidismo e autonomia: mecanismos
desconhecidos. Mutações do receptor do TSH (60% dos casos).
• 20% dos nódulos >3cm evoluirão com hipertireoidismo (exposição a uma sobrecarga de iodo exógeno pode desencadear-efeito Jod Basedow).
BMNT - Tratamento
Radiodo• controvérsias - em relação a magnitude e nº de doses• dose convencional > BDT• recidiva - nova dose
Drogas antitireoidianas• preparo para o radiodo• retirar 3 dias antes e reiniciar depois• 6 a 8 semanas após retirar gradualmente
Cirurgia - • manif. obstrutivas - após preparo adequado
ADENOMA TÓXICO (Doença de Plummer)
• Nódulo autônomo hiperfuncionante;• Mutações somáticas nos receptores do TSH:
hiperplasia, proliferação e hiperfunção celular.
• Nódulos >3cm: clínica de hipertireoidismo;• TSH sempre suprimido.• Cintilografia.• Tratamento: Radioiodo ou cirurgia.
Adenoma tóxico
Figure 13-6. Thyroid with toxic nodule before (a) and after (b) treatment with 131I.
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ADENOMA TÓXICO - TRATAMENTO
Cirurgia• antitireoidiano no preparo• não é necessário o iodo
Radiodo• vantagem: alto acúmulo localizado de iodo
maioria - eutireoidismo
• desvantagem: o nódulo pode permanecer • pequenas doses podem não curar a doença
Drogas antitireoidianas