HPERTENSUNE PULMONARADEFNTEHipertensiunea pulmonara: Conditie
hemodinamica si fiziopatologica PAPm 25mmHg in repaus, prin
cateterism cardiac drept Apare in conditii clinice multiple (6
grupuri) Precapilara, PAPm 25mmHg, PWP 15 mm Hg, DC normal/scazut:
HTP arteriala, din boli pulmonare, trombembolica, cu etiologie
neclara Postcapilara, PAPm 25mmHg, PWP>15 mm Hg, DC
normal/scazut: HTP din bolile de cord stang CLASFCARE ( DANA PONT
2008 )1.Hipertensiunea arteriala pulmonara Idiopatica Ereditara -
BMPR2- ALK1, endoglina - necunoscuta Indusa de medicamente/s.
toxice Asociata cu: - BTC (boli tesut conjunctiv) - HIV -
Hipertensiunea portala - Boli cardiace congenitale (cu shunt stg.
dr.) - Schistosomiaza - Anemia hemolitica cronica 1. Boala
veno-ocluziva pulmonara si/sau Hemangiomatoza capilara pulmonara
2.Hipertensiunea pulmonara determinata de bolile cordului stang
Disfunctie sistolica Disfunctie diastolica valvulopatii 3.
Hipertensiunea pulmonara determinata de boli pulmonare si/sau
hipoxie BPOC Boli pulmonare interstitiale SAS Expunere cronica la
altitudine Displazia bronho-pulmonara Anomalii de dezvoltare4.
Hipertensiunea pulmonara cronica posttromboembolica (CTEPH)5.
Hipertensiunea pulmonara cu mecanisme neclare si/sau
multifactoriale Boli hematologice (B. mieloprolif., Splenectomie)
Boli rare/vasculite (LAM, HX, Sarcoidoza) Boli metabolice (B.
Gaucher, B. tiroidiene) B. cardiace congenitale (altele decat cele
cu shunt stanga-dreapta) Altele (obstructie tumorala, mediastinita
fibrozanta, hemodializa pt insuf. renala)Clasificarea clinica a
Hipertensiunii Pulmonare (Nice 2013)1. Hipertensiunea arteriala
pulmonara Idiopatica Ereditara - BMPR2, ALK1, endoglina - SMAD9,
CAV1, KCNK3 Indusa de medicamente/s. toxice Asociata cu: - BTC
(boli tesut conjunctiv) - HIV - Hipertensiunea portala - Boli
cardiace congenitale (cu shunt stg. dr.) - Schistosomiaza 1. Boala
veno-ocluziva pulmonara si/sau Hemangiomatoza capilara pulmonara 1.
Hipertensiunea pulmonara persistenta a nou-nascutului 2.
Hipertensiunea pulmonara determinata de bolile cordului stang
Disfunctie sistolica Disfunctie diastolica valvulopatii Obstructii
intracardiace stangi congenitale/dobandite si cardiomiopatiile
congenitale 3. Hipertensiunea pulmonara determinata de boli
pulmonare si/sau hipoxie BPOC Boli pulmonare interstitiale SAS
Expunere cronica la altitudine Displazia bronho-pulmonara Anomalii
de dezvoltare 4. Hipertensiunea pulmonara cronica
posttromboembolica (CTEPH)5. Hipertensiunea pulmonara cu mecanisme
neclare si/sau multifactoriale Boli hematologice (B. mieloprolif.,
Splenectomie) Anemia hemolitica cronica Boli rare/vasculite (LAM,
HX, Sarcoidoza) Boli metabolice (B. Gaucher, B. tiroidiene)B.
cardiace congenitale (altele decat cele cu shunt stanga-dreapta)
Altele (obstructie tumorala, mediastinita fibrozanta, hemodializa
pt insuf. renala)
Particularitatile circulatiei pulmonare Sistem de joasa presiune
(RVPu 6723 dyne*s*cm-5 /1 unitate Wood; RVS este intre 9 si 20 UW)
Functii: Schimb gazos Functii multiple endoteliu pulmonar: Secretie
de substante vasodilatatoare (NO) si vasoconstrictoare (ET, TxA2,
Angiotensina 2) Modulare coagulare si fibrinoliza Reglarea
proliferarii celulare Participarea la reactii inflamatorii locale
si generale Participarea la reactii imune si angiogenezaReglarea
circulatiei pulmonare Activa: factori locali/ Pasiva: prin
modificari de mecanica pulmonara (volume pulmonare, PAS, intoarcere
venoasa in respiratie, efort, postura, modificari in circulatia
sistemica)Mecanisme: neurale: +R1adrenergici: vasoconstrictie si
vasoproliferare; +R adrenergici: RVPu Hipoxia: acuta/cronica
+vasoconstrictia arteriolara pulmonara (mecanism invers in
circulatia sistemica) Mediatori vasculari: vasodilatatie (histamina
H2, PC, Ach, BK, NO, ANP, Adenozina) sau vasoconstrictie (histamina
H1, PGE2, Tx, serotonina, angiotensina 2, PAF, ET, ADH)
Epidemiologie HTAP (grup1) Patologie grava, cu prognostic sever si
evolutie inexorabila catre insuficienta cardiaca dreapta si deces.
Conform registrului francez: incidenta 2,4/milion si prevalenta
15/milion. Estimare Romania: incidenta 50/an, prevalenta 300/an
Speranta de viata, fara tratament, in medie 2.8 ani pentru HTAP
idiopatica. Grup 2- HTP din boli de cord stang Fara determinism
genetic;Prevalenta pana la 60% in DSVS si pana la 70% in DDVS Grup
3- HTP asociat cu hipoxie/boli pulmonare Asocieri genetice
controversate Prevalenta in BPOC sever >50%Prevalenta in BPI
32-39% Grup 4- HTP postembolica Fara determinism genetic0.5- 2%
(pana in 3.8%) la supravietuitorii TEP Populatii la risc de HTAP
Genetici : BMPR2, ALK1, endoglin (Rendu-Osler-Weber) Medicamente :
anorexigene, amfetamina Colagenoze: sclerodermie 10%, LES, BMTC HIV
0,5% Hipertensiune portala ( ciroza) 2% Malformatii cardiace
congenitale Schistosomiaza. HTAP si mutatiile genei BMPR-II (Bone
Morphogenetic Protein type II Receptor ) Mutatie heterozigota a
BMPR2, care codifica un receptor TGF-b, cauza de HTAP familiala
Mutatie detectata la ~70% din familie (The International PPH
Consortium, Nat. Genetics 2000; Deng et al. Am J. Hum. Genetics
2000) Asocierea HTAP sporadica cu mutatia BMPR2 15-26% din HTAP
sporadice au mutatia BMPR-II transmiterea parentala si mutatia de
novo documentata Morfopatologie Tipuri artere pulmonare: Elastice :
trunchi AP ~ 1mm in diam. (vase de conducere) Musculare :
Pre/Intra-acinare (vase de rezistenta): musculare : 1-0.5 mm,
partial musculare 500-100 m non musculare 400 / 500 m (la sub 50
ani) Normalizare index cardiac Reducere > 30% RVPu Prostanoizi
Prostaciclina (PGI2) Vasodilatator potent Inhiba proliferarea
fibrelor musculare netede Functie antiagreganta Agenti terapeutici
: Epoprostenol timp de injumatatire scurt, stabilitate redusa la
temperatura camerei, administare iv continua (pompa speciala)
Treprostinil timp de injumatatire mai lung, termostabil,
administrare continua iv sau sc, inhalator intermitent sau oral
Iloprost molecula stabila: administrare intermitent inhalatorie sau
iv Beraprost administrare po (aprobat doar in Japonia)Reactii
adverse frecvente: flushing, cefalee, diaree, malfunctii de pompa
sau cateter, infectii la locul de administrare, sepsisInhibitori de
receptori de endotelina (ERA) HTAP- activare sistem endotelina in
plasma si tesutul pulmonar; ET1- efecte vasocontrictoare si
mitogenice prin legare de 2 izoforme de receptori din fibra mm
neteda- receptorii ET A si ET B; Receptorii B exista in celula
endoteliala si activarea lor duce la eliberarea de NO si PC;
Bosentan- administrare po, inhibitor neselectiv receptori A si B
Indicatii: HTAP idiopatica, asociata cu BTC, sindrom Eisenmenger;
Doze: 62.5 mg X 2 125 mg X 2/zi dupa 4 saptamani; Reactii adverse:
citoliza hepatica (reversibila dozare transaminaze lunar), rareori
anemie, oligospermie Sitaxentan- inhibitor selectiv receptori A;
Doze: 100 mg/zi; Creste actiunea Warfarinei; Ambrisentan- inhibitor
selectiv receptori A; Doze: 5 mg/zi se poate creste la 10 mg/zi
Inhibitorii de PDE 5 Inhibitia PDE-5 stimuleaza calea NO-cGMP
creste secretia de NO vasodilatatie si diminuarea proliferarii
celulare; Inhibitori de PDE-5 : Sildenafil 20 mg X3/zi, pana la 80
mg X3/zi Tadalafil Vardalafil Efecte maxime dupa 40-90
minuteReactii adverse: cefalee, flushing, epistaxis
Tratament de combinative Prostanoizi+Bosentan ERA+ inhibitori de
PDE5
Alte tratamente Tratament aritmii: este importanta restabilirea
si mentinerea RS, cu antiaritmice fara efecte inotrop negative;
Septostomie atriala cu balon: decompresie ID, cresterea DC,
ameliorare transport O2 sistemic, scaderea hiperactivarii
SNSVSIndicatii: clasa WHO 4, cu IC dreapta refractara la tratament/
simptome sincopale sau daca transplantul nu este disponibil
Transplantul pulmonary Indicat in HTAP care nu raspunde la
tratament medicamentos (pana la 25% din pacienti) Heart lung/
Double lung; Tratamentul HTP- grup 1
Tratamentul HTP- grup 2
Tratamentul HTP- grup 3
Tratamentul HTP-grup 4
Concluzii Patologie grava, desi rara, cu prognostic sever si
evolutie inexorabila catre insuficienta cardiaca dreapta si deces.
Diagnosticul de certitudine se pune prin cateterism cardiac drept
Terapiile specifice moderne vizeaza mai ales HTAP (grupul 1)
Cazurile nou diagnosticate trebuie indrumate catre centre de
referinta (in Romania Institutul de Pneumologie Marius Nasta,
Institutul de Cardiologie C.C.Iliescu)