-
PROTOCOLO: HIPERTENSIN Y GESTACIN
GUIAS CLNICAS MEDICINA MATERN-FETAL HOSPITAL CLNIC BARCELONA
1
PROTOCOLO
HIPERTENSIN Y GESTACIN Servicio de Medicina Maternofetal,
Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia i Neonatologa, Hospital
Clnico de Barcelona. Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital
Sant Joan de Du.
DEFINICIONES: - Hipertensin arterial (HTA): TAS 140 mmHg o TAD
90 mmHg, en dos tomas separadas 6 horas despus de 10 minutos de
reposo con la gestante sentada y el brazo a la altura del corazn.
En la primera vivista se ha de valorar la PA en los dos brazos y
considerar a efectos clnicos la peor. Para evitar sobrevalorar la
PA, se har servir un manguito de al menos 1.5 veces el dimetro del
brazo. - Proteinria: presencia de >300 mg (0.3 g) de protenas en
orina de 24 horas en ausencia de infeccin de orina. En caso de
recogida no sondada, una determinacin con percentil 95 (valores de
referencia del ICGON).
CATEGORAS DE HIPERTENSIN DURANTE EL EMBARAZO: 0 Hipertensin
crnica: HTA que est presente antes de la gestacin o que se
diagnostica antes de la
semana 20 de gestacin. Puede ser primaria (esencial) o
secundaria. 1 Hipertensin inducida por la gestacin: HTA que aparece
despus de las 20 semanas de
gestacin. Se subdivide en: - Hipertensin gestacional (HG):
proteinria negativa y estudio Doppler uterino normal. Este
grupo de reclasificar pasadas las 12 primeras semanas postparto
en hipertensin transitoria, si se normaliza la PA, o en hipertensin
crnica cuando sta no se normaliza.
- Preeclampsia (PE): proteinria positiva o estudio Doppler
uterino patolgico. 2 PE sobreaadida a hipertensin crnica:
empeoramiento brusco de la HTA o aparicin o
empeoramiento de proteinria o aparicin de signos o sntomas de
afectacin multiorgnica en una paciente con HTA crnica o proteinria
previa.
3 Eclampsia: aparicin de convulsiones del tipo gran mal o coma
no atribuibles a otras causas. 4 Sd. de HELLP: variante de la PE
grave que se diagnostica cuando aparece:
- Hemlisis: LDH > 600 UI/L - GOT o GPT > 62 UI/L -
Plaquetas < 100.000/l
-
PROTOCOLO: HIPERTENSIN Y GESTACIN
GUIAS CLNICAS MEDICINA MATERN-FETAL HOSPITAL CLNIC BARCELONA
2
El sndrome se considera incompleto cuando falta alguno de los
tres criterios.
CRITERIOS DE GRAVEDAD: La aparicin de uno o ms de los siguientes
criterios establece el diagnstico de PE grave en cualquiera de las
categoras anteriores:
TAS 160 mmHg o TAD 110 mmHg en dos ocasiones separadas 6 horas
con la paciente en reposo. Cifras de TAS >180 o TAD >120 en
dos ocasiones separadas 30 minutos ya son diagnsticas de HTA
severa.
Prdromos de eclampsia presistentes: hiperreflexia con clonus o
cefalea intensa o alteraciones visuales o estupor o epigastralgia o
dolor en hipocondrio derecho o nuseas o vmitos.
Proteinria 5g/orina 24 horas. Oligria: 500 ml en 24 horas o <
90 ml/ 3h o insuficiencia renal (Creatinina srica > 1,2 mg/dL
o
urea > 40 mg/dL). Edema de pulmn o cianosis. GOT o GPT >
62 UI/L. Trombocitopenia ( 600 UI/L) Alteracin de las pruebas de
coagulacin.
CONTROL Y TRATAMIENTO:
Hipertensin crnica
Se recomienda control hospitalario si coexiste co-morbilidad:
diabetes o afectacin de rgano diana (cardiopata, enfermedad renal,
retinopata conocida,). En caso de hipertensin secundaria se
recomienda control mixto con el especialista de referencia.
Estudio basal (idealmente en el primer trimestre): 1) Analtica
(creatinina, cido rico, hemograma, AST/ALT, LDH, Na, K, Glucosa,
ratio prot/cr). 2) ECG: Durante el tercer trimestre la
interpretacin del ECG queda limitada por los cambios fisiolgicos
del eje cardaco. La presencia de cambios electrocardiogrficos
sugestivos de hipertrofia ventricular izquierda (S en V1 + R en V5
o V6 > a 3,5 mV o R en aVL >1,1mV) requieren ecocardiografa.
3) En los casos en que coexista la HTA con diabetes pregestacional
se requiere estudio de fondo de ojo (excepto si tiene uno en los 6
meses previos). 4) En la primera visita se ha de hacer especial
incidencia en cambiar el tratamiento hipotensor contraindicado en
la gestacin (IECAs, atenolol, clortiazides y ARA II).
-
PROTOCOLO: HIPERTENSIN Y GESTACIN
GUIAS CLNICAS MEDICINA MATERN-FETAL HOSPITAL CLNIC BARCELONA
3
Durante el primer trimestre del embarazo con HTA crnica puede
ser necesario reducir las dosis de los frmacos.
Medidas generales - En mujeres con baja ingesta de calcio (menos
de 600 mg o de 2 raciones/da) se recomienda
suplemento de calcio (1g/d). - Se recomienda tambin cido acetil
saliclico a dosis de 75-150 mg/da desde antes de las 16
semanas hasta las 36, antes de ir a dormir. - No se requiere
ingesta hiposdica ni hipocalrica. - Restriccin de la actividad de
la gestante durante el tercer trimestre (reposo relativo). -
Informacin sobre los sntomas prodrmicos de eclampsia y preeclampsia
(se recomienda que
consulte a urgencias ante su aparicin).
Seguimiento - Autocontrol de la PA: 2-3 veces/ semana. Visitas
cada 2 semanas si no existe co-morbilidad
(diabetes o enfermedad de rgano diana) que dicte otra
frecuencia. - Ratio protena/creatinina en muestra de orina fresca:
1 vez/mes o si existen cambios clnicos.
Si >30 mg/mmol (0.265 mg/mg), solicitar proteinria de 24
horas. - Control analtico: mensual o si hay cambios clnicos
(hemograma completo, funcionalismo renal
(creatinina, cido rico, Na, K), funcionalismo heptico (AST, ALT)
y LDH. Si no hay trombopenia no hacen falta estudios de coagulacin
adicionales a los propios del control gestacional).
- Si la paciente tiene uterinas normales en segundo trimestre
(21-23 semanas), requiere control ecogrfico de crecimiento fetal a
las 28, 32 y 36 semanas. Si la paciente tiene uterinas patolgicas
en segundo trimestre requiere control a las 24, 28, 32 y 36
semanas.
Tratamiento hipotensor Si no hay co-morbilidad el objetivo es
mantener la TAS entre 130-155 y la TAD entre 80-105. Hace falta
iniciar el tratamiento en aquellas pacientes en que no se pueda
realizar un control adecuado. . Si existe co-morbilidad el objetivo
es mantener la TAS entre 130-145 y la TAD entre 80-95.
Se pueden utilizar diferentes frmacos, la eleccin de los cuales
depende de la experiencia y de la existencia de contraindicaciones.
Se pueden utilizar alfabeta bloqueantes como el labetalol,
calcio-antagonistas como el nifedipino, vasodilatadores como la
hidralazina o frmacos que acten a nivel del sistema nervioso
central como la metildopa. El labetalol se considera el frmaco de
primera eleccin en nuestro centro.
Finalizacin de la gestacin
-
PROTOCOLO: HIPERTENSIN Y GESTACIN
GUIAS CLNICAS MEDICINA MATERN-FETAL HOSPITAL CLNIC BARCELONA
4
> 37 y < de 40 semanas en funcin del Bishop y del
pronstico del parto. A las 34 semanas se recomienda una primera
visita en el hospital para abrir la historia y valorar la necesidad
de visita preanestsica.
Postparto El objetivo es conseguir niveles de PA
-
PROTOCOLO: HIPERTENSIN Y GESTACIN
GUIAS CLNICAS MEDICINA MATERN-FETAL HOSPITAL CLNIC BARCELONA
5
- Control del bienestar fetal cada 15 das o si hay cambio
clnico. Valoracin del crecimiento fetal, lquido amnitico, Doppler
umbilico-fetal.
Si no hay co-morbilidad el objetivo es mantener las TAS entre
130-155 y la TAD entre 80-105. Iniciar tratamiento en aquellas
pacientes en que no se pueda realizar un control adecuado. Si
existe co-morbilidad el objetivo es mantener las TAS entre 130-145
y las TAD entre 80-95. Se pueden utilizar diferentes frmacos, la
eleccin de los cuales depende de la experiencia y de la existencia
de contraindicaciones. El labetalol se considera el frmaco de
primera eleccin.
Tabla 1
- Labetalol (Trandate, 100 , 200mg) 50-100mg/6h. Dosis mxima:
2400 mg/da. - Hidralazina (Hidrapress,25, 50 mg) 25-50 mg/da
repartidas en 3-4 tomas. Dosis mxima de 200 mg/da. - Nifedipino 10
mg 10 mg/6-8h, Nifedipino Retard 20mg; Adalat Oros 30mg, 60 mg) 1
c/24h vo. Dosis
mxima de 60 mg/da. - Alfa-metildopa (Aldomet 250 mg) 250 mg/8h
vo. Dosis mxima de 2-3 gr/24h.
Finalizacin de la gestacin: 37 y < de 40 semanas en funcin
del Bishop y del pronstico del parto.
Preeclampsia leve
El ingreso hospitalario es recomendable para completar el
estudio inicial y establecer la pauta a seguir. No es
imprescindible si el feto presenta pruebas de bienestar fetal
correctas y la paciente sigue correctamente los controles. Har
falta ingresar a la paciente si a pesar del tratamiento adecuado
ambulatorio no se consigue la estabilizacin de la PA
-
PROTOCOLO: HIPERTENSIN Y GESTACIN
GUIAS CLNICAS MEDICINA MATERN-FETAL HOSPITAL CLNIC BARCELONA
6
- Control del bienestar fetal cada 15 das o si hay cambio
clnico. Valoracin del crecimiento fetal, lquido amnitico, Doppler
umbilico-fetal.
Si no hay co-morbilidad el objetivo es mantener las TAS entre
130-155 y la tAD entre 80-105. Iniciar tratamiento en aquellas
pacientes en que no se pueda realizar un control adecuado. Si
existe co-morbilidad el objetivo es mantener las TAS entre 130-145
y las TAD entre 80-95. Se pueden utilizar diferentes frmacos, la
eleccin de los cuales depende de la experiencia y de la existencia
de contraindicaciones. El labetalol se considera el frmaco de
primera eleccin (Tabla 1).
Finalizacin de la gestacin a las 37-38 semanas, en funcin del
Bishop y del pronstico del parto.
PE grave
Se ha de ingresar a la gestante para realizar una valoracin del
estado materno-fetal y establecer la necesidad de tratamiento.
1. Valoracin inicial:
Control de PA cada 5 minutos hasta la estabilizacin del cuadro.
Posteriormente control horario. Exploracin obsttrica general
(incluye el TNS, estimacin del crecimiento fetal y Doppler
uterino/umbilical/fetal). Control analtico: Hemograma completo,
funcin renal (cido rico, creatinina, ionograma), LDH,
AST y ALT, coagulacin. Cultivo SGB si >32 semanas. Maduracin
pulmonar fetal entre las 24-34.6 semanas (segn protocolo
especfico). Dieta normocalrica, normoproteica y normosdica.
2. Valoracin de la necesidad de tratamiento farmacolgico de la
HTA:
El tratamiento de la HTA severa (PA > 160/110) es el objetivo
prioritario en la PE grave. El objetivo es conseguir la TAS entre
140-155 y la TAD entre 90-105 con la mnima dosis eficaz posible. Es
importante evitar descensos bruscos de la PA por el riesgo de
hipoperfusin placentaria. Se pueden utilizar diferentes frmacos, la
eleccin de los cuales depende de la experiencia y de la existencia
de contraindicaciones. El labetalol se considera de primera eleccin
en nuestro centro:
Labetalol (Trandate): (1amp=20ml=100mg). Frmaco
alfabetabloqueante. Posologa: iniciar la medicacin con un bolus ev
lento (1-2 minutos) de 20mg. Repetir al cabo de 20 minutos
si no se controla la PA doblando la dosis (40, 80, 80 mg. No
sobrepasar los 200 mg). Seguir con perfusin continua (dosis
comprendida entre 50-400 mg/6h). Si la PA no se controla se puede
doblar la perusin cada
-
PROTOCOLO: HIPERTENSIN Y GESTACIN
GUIAS CLNICAS MEDICINA MATERN-FETAL HOSPITAL CLNIC BARCELONA
7
15 minutos hasta llegar a una dosis mxima de 400 mg/ 6h. Con
dosis > 300 mg/6h se aconseja asociar hidralazina.
Dosis mxima diaria: 2400 mg = 400mg/6h. Efectos secundarios:
bradicardia fetal. En prematuros se ha de alejar el mximo posible
del nacimiento. Contraindicaciones: insuficiencia cardaca
congestiva, bradicardia materna
-
PROTOCOLO: HIPERTENSIN Y GESTACIN
GUIAS CLNICAS MEDICINA MATERN-FETAL HOSPITAL CLNIC BARCELONA
8
Posologa: bolus de 2-4 g ev a razn de 1gr/5 min + perfusin ev de
1-2 gr/h con el objetivo de obtener niveles plasmticos entre 3.5 7
mEq/L (4.2 8.4 mg/dL). Efectos secundarios: dficit de acomodacin
visual. Riesgo de parada cardiorrespitaroria si se acumula el
frmaco. Puede interaccionar con otros relajantes musculares:
nifedipino, anestsicos generales e hipnticos. Avisar siempre a
anestesiologa sobre la utilizacin de este frmaco. Contraindicado en
pacientes con miastenia gravis. Controles a seguir durante su
administracin (cada 2-3h): valoracin del reflejo rotuliano (ha de
estar presente), frecuencia respiratoria (ha de ser > 14
resp./minuto), diuresis (ha de ser > 30 ml/hora) y control de la
saturacin de O2 mediante pulsioximetra. No se realizar magnesemia
de manera rutinaria. Slo estar indicado cuando haya sospecha clnica
de intoxicacin (obnubilacin, bradipnea o abolicin de los reflejos
rotulianos), oliguria o sospecha de dosis infrateraputica.
Tratamiento de la intoxicacin con sulfato de magnesio: glucamato
clcico, bolus de 1 g ev en 3-4 min (10 ml al 10% de glucamato
clcico).
4. Controles posteriores a la estabilitzacin del cuadro:
Peso y balance hdrico/ 24 horas. Control de diuresis horaria
(con sonda de Foley). TNS /24 horas (la variabilidad no es
valorable en presencia de tratamiento con sulfato de magnesio).
Control del bienestar fetal (TNS+Doppler): en casos de PE severa se
har un control mnimo del
bienestar fetal (cada 2-3 das). En caso de criterios de CIR
>II el control se har diario. Control analtico cada 12/24h:
Hemograma completo, funcin renal (cido rico, creatinina, urea,
ionograma), LDH, AST y ALT. Si plaquetopenia
-
PROTOCOLO: HIPERTENSIN Y GESTACIN
GUIAS CLNICAS MEDICINA MATERN-FETAL HOSPITAL CLNIC BARCELONA
9
consciencia de la paciente y de la severidad de la insuficiencia
respiratoria. La VMNI tiene su principal indicacin en aquellas
situaciones que son rpidamente reversibles y que necesitan soporte
ventilatorio durante un corto periodo de tiempo. Si no mejora la
hipoxemia a pesar de la VMNI considerar la IOT sin retardar esta
decisin y traslado.
Fluidoterapia: se tendr que individualizar en todos los casos,
teniendo en cuenta la ingesta oral de lquidos, las aportaciones de
las soluciones de los hipotensores y del sulfato de magensio,
presencia de edemas, sntomas respiratorios... El objetivo ser
mantener unas entradas entre 2.5-3l/24h y balances hdricos neutros.
En caso de dieta absoluta se administrar solucin de cristaloides
(fisiolgico o Ringer lactato) a un ritmo de 80ml/h = 500ml/6h con
el objetivo mnimo de mantener una diuresis >30ml/h. La entrada
total de lquidos no puede ser superior a los 2.5-3l/24h (incluyendo
las soluciones de la resta de frmacos administrados)
o No est recomendada la reposicin volmica para aumentar el
volumen plasmtico y tratar la oliguria en pacientes con funcin
renal corecta y valores normales de creatinina.
o El tratamiento diurtico (furosemida 20-40 mg en bolus o
perfusin ev) est indicado si hay oligoanuria persistente (< 90
ml/3h) a pesar de la fluidoterapia correcta; edema agudo de pulmn;
edema cerebral o indicacin por cardiopata o nefropata.
Profilaxis de la enfermedad tromboemblica con Heparina de Bajo
Peso Molecular siempre que haya un mnimo de tres factores de riesgo
trombtico asociados (ver protocolo de trombosis).
5. Finalizacin de la gestacin:
El tratamiento de la PE grave es la finalizacin de la gestacin,
que se realizar teniendo en cuenta la edad gestacional:
< 24 semanas: gestacin de mal pronstico, valorar la
finalizacin por indicacin materna. 24 33.6 semanas: tratamiento
conservador con control materno-fetal intensivo. 34 semanas:
finalizacin de la gestacin previa maduracin pulmonar con
corticoides.
A partir de las 32 semanas se har una revaloracn de la paciente
aplicando el modelo predictivo PIERS (Pre-eclampsiaIntegrated
Estimate of RiSk) con tal de hacer una prediccin de la probabilidad
de la paciente de desarrollar un efecto adverso en los prximos 7
das. Se utilizar la calculadora gestacional.
Si el riesgo de presentar un efecto adverso es inferior al 5%
(VPN 91% y VPP 69%) y la gestante no presenta ningn criterio de
finalizacin immediata se mantendr una conducta expectante, con una
revaloracin del riesgo a los 7 das si precisa y finalizacin de la
gestacin a partir de la semana 34 (previa maduracin pulmonar con
corticoides). Si a partir de las 32 semanas el riesgo de presentar
un efecto adverso es superior o igual al 5% se finalizar la
gestacin (previa maduracin pulmonar con corticoides).
-
PROTOCOLO: HIPERTENSIN Y GESTACIN
GUIAS CLNICAS MEDICINA MATERN-FETAL HOSPITAL CLNIC BARCELONA
10
A partir de las 34 semanas se finalizar la gestacin, previa
maduracin pulmonar con corticoides segn la edad gestacional.
6. Criterios de finalitzacin immediata (independentes de la edad
gestacional):
PA grave incontrolable farmacolgicamente (a pesar de la
combinacin de 2 frmacos hipotensores a dosis mximas).
Prdromos de eclampsia persistentes y que no ceden con la
instauracin del tratamiento profilctico de las convulsiones:
hiperreflexia con clonus o cefalea intensa o alteraciones visuales
o estupor o epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho o nuseas y
vmitos.
Signos de prdida de bienestar fetal (ver protocolo CIR).
Afectacin orgnica materna progresiva: deterioro de la funcin real o
oligoanuria persistente o
deterioro de la funcin heptica o plaquetopenia progresiva.
Aparicin de complicaciones maternas graves: hemorragia cerebral,
edema pulmonar que no
responde al tratamiento, rotura heptica, DPPNI. La finalizacin
de la gestacin se ha de hacer de forma coordinada con los servicios
de Anestesia y Pediatria para optimizar el manejo materno-fetal. La
va del parto preferible es la vaginal, siempre que no comporte
inducciones largas de ms de 24 horas. Realizar una cesrea electiva
si edad gestacional < 32 semanas y Bishop < 5. Si CIR ver
protocolo especfico.
Se seguir el siguiente algoritmo:
-
PROTOCOLO: HIPERTENSIN Y GESTACIN
GUIAS CLNICAS MEDICINA MATERN-FETAL HOSPITAL CLNIC BARCELONA
11
7. Control postparto en la PE grave:
Control exhaustivo materno durante las primeras 24-48h: Balance
hdrico estricto y monitoritzacin de la saturacin de O2 (periodo de
mximo riesgo de EAP). En el postparto inmediato se ha de ser ms
tolerante con la oliguria y no se requiere tratamiento
diurtico por encima de 60ml/3h mientras la funcin renal sea
normal. Inicio del tratamiento hipotensor vo: a las 24-48h
postparto, si la paciente est
hemodinmicamente estable y no presenta sntomas prodrmicos de
eclampsia (dosis iguales o superiores a las administradas por va
ev).
Tratamiento con SO4Mg: mnimo de 24-48 horas postparto y siempre
que persista la clnica prodrmica de eclampsia.
Profilaxis de la enfermedad tromboemblica con Heparina de Bajo
Peso Molecular: siempre en caso de cesrea y cuando haya un factor
asociado al riesgo trombtico en el parto vaginal (ver protocolo de
trombosis). Iniciar tratamiento >4h despus de la retirada del
cateter peridural.
La utilitzacin de frmacos ergticos est contraindicada. En caso
de hemorragia postparto se puede utilizar oxitocina, carboprost o
misoprostol (uso compasivo). Para la inhibicin de la lactancia
materna utilizar medidas fsicas.
8. Manejo en la sala de hospitalizacin:
Tratamiento hipotensor Es habitual un incremento de la tensin
arterial a partir del +3 da postparto, por la cual cosa puede ser
necesario ajustar la medicacin oral para conseguir PA
persistentemente inferiores a 160/110 antes del alta. La
alfa-metildopa est asociada a depresin postparto y se recomienda su
sustitucin por otro hipotensor a las 48h postparto. El tratamiento
de primer lnea es el labetalol oral que durante el puerperio se
puede aumentar hasta 1200 mg /24h sin aumentar de manera relevante
sus efectos secundarios ms frecuentes (fatiga, cefalea, insomnio).
Por encima de estos requerimientos, se optar por combinar el
labetalol con otro frmaco de segunda lnea. Los ms eficiente en
trminos de dosificacin y de efectos secundarios son:
- Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina: p.ex.
enalapril 5mg/24 horas y subir a 10-20mg/24h el da siguiente en
caso necesario. Estan contraindicados en caso de lactancia en
prematuros de menos de 32 semanas.
- Bloqueantes del calcio: p.ex. nifedipino retard 40mg/24
horas.
Una vez estabilizada la tensin tampoco es contraindicacin para
el alta y se deber citar en 7-10 das con su mdico de cabecera para
ajustar la medicacin.
Tratamiento anticonvulsionante
-
PROTOCOLO: HIPERTENSIN Y GESTACIN
GUIAS CLNICAS MEDICINA MATERN-FETAL HOSPITAL CLNIC BARCELONA
12
La hipertensin que responde con la pauta descrita no es criterio
suficiente para instaurar tratamiento anticonvulsionante.
Indicaciones para para reiniciar tratamiento
anticonvulsionante:
- Hipertensin refractaria al tratamiento con dos frmacos orales.
- Sntomas compatibles con preclampsia grave o prdromos de eclampsia
(hiperreflexia con clonus,
cefalea intensa, alteraciones visuales, epigastralgia, dolor en
hipocondrio derecho o vmitos). - Empeoramiento de los signos de
enfermedad endotelial: hemlisis, funcin heptica o renal o
plaquetopenia. En estos casos se reinstaurar tratamiento con
sulfato de magnesio hasta la estabilizacin clnica/analtica.
Analgesia Se deber evitar el uso de AINEs durante el puerperio,
especialmente en pacientes con hipertensin arterial mal controlada,
oliguria, insuficiencia renal o trombocitopenia.
Preeclampsia atpica
Hipertensin gestacional sin proteinria o proteinria sin
hipertensin: Se ha de considerar una forma de preeclampsia cuando
coexisten sntomas de preeclampsia severa (cefalea persistente,
aleraciones visuales, disnea, ascitis, hipertensin >110/160) o
alteraciones analticas compatibles con microangiopata
(creatinina>1.2 mg/dl, LDH, AST/ALT, plaquetopenia).
Preeclampsia
-
PROTOCOLO: HIPERTENSIN Y GESTACIN
GUIAS CLNICAS MEDICINA MATERN-FETAL HOSPITAL CLNIC BARCELONA
13
2. Mantener va area: mantener una va area permeable (Tubo de
Mayo) y aspirar las secreciones farngeas. Iniciar la administracin
de oxgenn a razn de 6 L/min (mascarilla al 30%)
3. Control de las convulsiones: Colocar va perifrica e iniciar
tratamiento ev con SO4Mg: bolus inicial de 4g a razn de 1g/5
min
+ perfusin contnua de 2g/h. En caso de no respuesta al
tratamiento repetir un segundo bolus de 2g de SO4Mg o aumentar el
ritmo de la perfusin contnua a 4g/h.
Si no hay respuesta se puede utilizar alguno de los frmacos
siguientes: - Diazepam: 10mg ev en 1 minuto. - Fenitona: 15mg/Kg ev
en 1h + 250-500 mg/12h vo o ev. Niveles teraputicos: 10-20
g/mL. Si las medidas anteriores fallan, se pueden utilizar
barbitricos de accin corta (Thiopental D:50-
100 mg e.v.) o intubacin y curarizacin. 4. Tratamiento de la
HTA: misma pauta que en la PE grave. 5. Valoracin del estado
materno-fetal. 6. Equilibrio cido-bsico, gasometra y estudio de
coagulacin: despus de la estabilizacin neurolgica
y hemodinmica de la paciente. 7. Rx de trax: recomendable para
descartar la existencia de una aspiracin. 8. Control TNS: tenir en
cuenta que la presencia de patrones patolgicos de la FCF durante la
crisis
convulsiva no son indicacin de cesrea urgente, ya que
habitualmente se recuperan en 3-15 minutos. La persistencia de las
alteraciones de TNS han de hacer sospechar la presencia de un
desprendimiento de placenta o de una prdida de bienestar fetal.
9. Finalizacin del embarazo: una vez estabilizado el cuadro y
durante las primeras 24h postconvulsin.
10. Se recomienda estudio de imagen (TAC, RNM) postparto.
Sd. de HELLP
Ante una alteracin analtica compatible con sd. HELLP hace falta
hacer un diagnstico diferencial con la Prpura trombtica
trombocitopnica (PTT), el Sd hemoltico-urmico (SHU), hgado graso,
hepatitis, brote lpico, sndrome antifosfolpido, prpura
trombocitopnica idioptica (anexo 1).
Manejo clnico: Valoracin inicial y controles posteriores: misma
pauta que la PE grave (profilaxis de las convulsiones
con SO4Mg, tratamiento de la HTA severa, fluidoterapia y control
de bienestar fetal). Tratamiento anteparto con corticoides a altas
dosis. Se dispone de datos que demuestran una
mejora clnico-analtica transitoria, que permite la utilizacin de
una anestesia regional y mejora el pronstico del parto vaginal.
Iniciar tratamiento slo si la cifra de plaquetas < 100000/l.
-
PROTOCOLO: HIPERTENSIN Y GESTACIN
GUIAS CLNICAS MEDICINA MATERN-FETAL HOSPITAL CLNIC BARCELONA
14
Si es necesaria la maduracin pulmonar fetal: Dexametasona
10mg/12h durante 48h y pasar despus a Metilprednisolona 40 mg/12h
ev (corticoide que no atraviesa la placenta, sin efectos adversos
potenciales sobre el feto) hasta que se evidencie un ascenso de la
cifra de plaquetas >150000. En caso de no respuesta despus de
8-10 horas del inicio del tratamiento, aumentar la dosis a 40mg/6h
ev.
Si no es necesaria la maduracin pulmonar fetal:
Metilprednisolona 40mg/12h hasta que se evidencie un ascenso de la
cifra de plaquetas >150000. En caso de no respuesta despus de
8-10 horas del inicio del tratamiento, aumentar la dosis a 40mg/6h
ev.
Postparto: Dexametasona 10mg/12h hasta que se evidencie un
ascenso de la cifra de plaquetas >80000.
Tratamiento con corticoide en el postparto: se ha de mantener
hasta que las plaquetas sean > 100.000/l. Disminucin de la dosis
progresivamente (dividir la dosis a la mitad cada 48 horas).
Transfusin de plaquetas (1 unidad teraputica de adulto):
inmediatamente antes del parto su plaquetas 80.000.
-
PROTOCOLO: HIPERTENSIN Y GESTACIN
GUIAS CLNICAS MEDICINA MATERN-FETAL HOSPITAL CLNIC BARCELONA
15
CONDUCTA CLNICA AL ALTA MDICA:
Valoracin de la necesidad de tratamiento hipotensor: en la
mayora de PE la PA se normaliza durante los primeros das del
puerperio aunque en las formas graves puede tardar 2-4 semanas. Se
puede dar el alta a la paciente con tratamiento vo, si lo necesita.
Disminuir la dosis cada 48 horas si la paciente mantiene PA
normales. Recomendar control ambulatorio de la PA 2-3 veces por
semana.
Control analtico con ratio prot/creat incluida para la visita de
cuarentena (6 semanas postparto aproximadamente). Esta visita se
realizar en la Unidad CIR-PE y en sta se valorar si hace falta una
visita adicional a las 12 semanas postparto para reclasificar el
cuadro.
El estudio de trombofilias se har en aquellos casos de PE de
inicio precoz (37 s 20% 34-37 s 30% 28-34 s 40% 1g/d). Durante la
visita de asesoramiento de primer trimestre (11-14 sem) se realizar
el clculo de riesgo de preeclampsia (Calculadora gestacional
v2013.1) y se evaluar cul ser el riesgo individual de preeclampsia.
Se entregar a la paciente el informe de riesgo.
-
PROTOCOLO: HIPERTENSIN Y GESTACIN
GUIAS CLNICAS MEDICINA MATERN-FETAL HOSPITAL CLNIC BARCELONA
16
SEGUIMENTO DE LAS GESTANTES DE ALTO RIESGO DE PREECLAMPSIA
PRECOZ (RIESGO >1/70) o CON ANTECEDENTES DE RIESGO EPIDEMIOLGICO
(nefropata, enfermedad autoinmune, diabetes pregestacional, HTA o
antecedentes de PE)
En la primera visita (< 16 semanas) se iniciar tratamiento
con AAS 75-150 mg al da hasta la semana 36, antes de dormir. El
seguimiento que se har es el siguiente:
- 20-22 semanas: ecografa de rutina de segundo trimestre. o Si
uterinas normales (IPm
-
PROTOCOLO: HIPERTENSIN Y GESTACIN
GUIAS CLNICAS MEDICINA MATERN-FETAL HOSPITAL CLNIC BARCELONA
17
Anexo 1: Diagnstico diferencial del Sde. HELLP:
Sde. HELLP Hgado graso PTT SHU Trombocitopenia > 20.000/mm3
> 50.000/mm3 20.000/mm3 > 20.000/mm3 Hemlisis 50-100% 15-20%
100% 100% Anemia < 50% Ausente 100% 100%
CID < 20% 73% Rara Rara Hipoglucemia Ausente 61% Ausente
Ausente LDH 600 Variable > 1.000 > 1.000 Hiperbilirrubinemia
50-60% 100% Insuf renal 50% 90-100% 30% 100% Multmeros factor
vW
Ausente Ausente 80-90% 80-90%
ADAMST-13