Hipertension arterial

“HIPERTENSION ARTERIAL”

DRA. JOSEFINA MIRANDA

INT. JORGE A. HINOJOSA PORTANDA

SUCRE – BOLIVIA

2014

DEFINICION

• Enfermedad crónica, sistémica , se define por la presencia mantenida de cifras de PA sistolica (PAS) igual o superior a 140 mm Hg o PA diastolica(PAD) igual o superior a 90 mm Hg o ambas.

Es mayor en los varones, pero luego de la sexta década de la vida la prevalencia es igual o mayor en las mujeres.

Entre los 65-74 años oscila entre 45 y 81%.

Se observó nivel inverso entre prevalencia de HTA y magnitud de los ingresos (Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2005)

Prevalencia

Importancia del problema

Es el factor de riesgo modificable más común de enfermedad cardiovascular.

Uno de los principales factores para ACV, enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal crónica.

Su tratamiento reduce la incidencia de éstas entidades.

El continuo cardiovascular: rol de los factores de riesgo

Dzau VJ, et al. Circulation 2006;114:2850–2870; Figure adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J 1991;121:1244–1263; Yusuf S, et al. Lancet 2004;364:937–952

La intervención en cualquier momento de la cadena de eventos puede modificar la progresión de la enfermedad cardiovascular

*Se demostró un efecto aditivo de los factores de riesgo en el cálculo del riesgo de un evento CV

Muerte cardio/ cerebrovascular

Enfermedad renal

terminal

Proteinuria renal

Macro-proteinuria

Micro-albuminuria

Disfunción endotelial

Factores de riesgo*:

hipertensión, diabetes, tabaquismo, edad,

dislipidemia

Aterosclerosis e hipertrofia ventricular

izquierda

Infarto de miocardio & ACV

Remodelación Dilatación ventricular/disfunción

cognitiva

Insuficiencia cardiaca congestiva/

y ACV secundario

Enfermedad cardiaca terminal,

daño cerebral y demencia

CLASIFICACION

La HTA se puede clasificar de tres maneras distintas :

• Por la etiología.

• Por el nivel de lectura de la PA.

• Por la importancia de las lesiones orgánicas.

ETIOLOGIA

90- 95 % Primaria o Esencial

(genética)

5- 10 % Secundaria

FISIOPATOLOGIA

ENFERMEDAD MULTIFACTORIAL

GENETICA AMBIENTE

En su génesis se sugieren múltiples factores que en forma

aislada o en conjunto producirán la enfermedad.

Fisiopatología

Mecanismos generadores

de HTA

Sistema Renina

Angiotensina Aldosterona

Sistema Simpático

Volumen y Sodio

Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Óptima <120 <80

Normal 120-129 80-84

Normal-Alta 130-139 85-89

HTA Grado 1 140 – 159 90–99

HTA Grado 2 160 – 179 100-109

HTA Grado 3 ≥180 ≥110

HTA Sistólica Aislada

≥140 ≤90

CLASIFICACIONSociedad Europea de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología2007

OMS - Guías Latinoamericanas de HTA 2008

CLASIFICACION(JNC 7 – 2003 )

CATEGORIA TAS(mmHg)

TAD(mmHg)

NORMAL <120 <80

PREHIPERTENSION 120-139 80-89

HIPERTENSION ESTADIO 1

140-159 90-99

HIPERTENSION ESTADIO 2

>160 <100

Por la importancia de las lesiones orgánicas

Fase I. Sin signos de alteración orgánica.

Fase II. Aparecen signos de afección orgánica.

Fase III. Aparecen signos y síntomas de lesión de algunos órganos por la HTA.

Cefalea

Mareo y vértigo

Calambres

Hemorragia subconjuntival

Epistaxis espontánea

Sígnosintomatologia que se le atribuyen a la Sígnosintomatologia que se le atribuyen a la HTASHTAS

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DIAGNOSTICO Y EVALUACION DEL

PACIENTE HIPERTENSO

EVALUACION DEL PACIENTE

NIVELES DE PA

RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL

EXCLUIR CAUSAS SECUNDARIAS

DIAGNOSTICO DE HTA

• MEDICION DE PA EN CONSULTORIO

• CONTROLES DOMICILIARIOS

• MONITOREO AMBULATORIO DE 24 HS Equipos validados: www.dableeducational.org

Monitoreo ambulatorio de PA (MAPA)

Dispositivos programados para tomar lecturas de PA cada15- 30 minutos. Necesarias: > 70% válidas. - Realizar en día laborable. Evaluación Valores Normales (mmHg)

Periodo Diurno (actividad): < 135/ 85

Periodo Nocturno (reposo): < 120/ 75

Promedio PA 24 horas: < 130/ 80

Carga hipertensiva: Porcentaje de lecturas elevadas. Normal < 15% Alto > 30%

Variabilidad PA.

Estratificación del riesgo cardiovascular total

La valoración se estima relacionando los valores de PA con la repercusión en los órganos blanco y la coexistenciade otros factores de riesgo.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

HTA. EDAD ( H > 55 años, M > 65 años) TABAQUISMO. DIABETES. DISLIPIDEMIA. Historia familiar de enfermedad cardiovascular

prematura (H < 55, M < 65 a) Obesidad abdominal (H > 102, M > 88 cm) Sedentarismo. Factores psico-sociales (mala situación socio-

económica, bajo nivel educativo)

Daño de órgano blanco subclínico

• Hipertrofia ventricular izquierda.• Espesor íntima-media arterial > 0.9 mm

ó placa carotídea.• Indice tobillo brazo <0.9.• Elevación leve de creatinina: entre 1.3-

1.5 mg/dl (H) o 1.2-1.4 (M).• Microalbuminuria: 30-300 mg/ en 24

horas ó índice albúmina/creatinina >20 mg/g (H) o >30 (M).

Cuándo sospechar HTA secundaria?

Edad de comienzo ( < 25 ó > 55 años)Comienzo brusco ( HTA severa en normotenso

ó en hipertenso bien controlado)Soplo abdominalHTA maligna acelerada IRA luego de administrar IECAHTA con asimetría renalHTA RefractariaHipokalemia

Objetivos en la evaluación inicial del paciente hipertenso

• Establecer si la HTA es sostenida y su magnitud.

• Buscar la existencia de causas curables de HTA.

• Inferir el mecanismo fisiopatológico subyacente.

• Valorar presencia de afección de órganos blanco y/o de enfermedades cardiovasculares.

• Detectar coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular.

• Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronóstico y tratamiento.

• Evaluar el estilo de vida del paciente y nivel socioeconómico.

METODOS COMPLEMENTARIOS

DE DIAGNOSTICO

Estudios básicos para diagnóstico y

evaluación

• Glucemia• Hemograma• Colesterol total• LDL- colesterol• HDL- colesterol• Triglicéridos• Ionograma• Acido úrico

• Creatinina• Filtrado glomerular• Cociente

albúmina/creatinina en orina

• Microalbuminuria• Orina completa• Electrocardiograma

Eventos clínicos

• Enfermedad coronaria.• Insuficiencia cardiaca.• Accidente cerebrovascular.• Enfermedad arterial periférica.• Insuficiencia renal crónica (creatinina >1.5

mg/dl en H y >1.4 en M).• Proteinuria (>300 mg/24 horas).• Retinopatía avanzada.

TRATAMIENTO

Objetivos del tratamiento

Manejo de los pacientes con Hipertensión Arterial

EDUCACION

HTADIETA

MEDICACION

EJERCICIO

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS

Modificaciones del estilo de vida

En todos los pacientes, aún en los que requieran tratamiento farmacológico.

No sólo disminuye la PA, sino también la cantidad y dosis de drogas antihipertensivas y ayuda a controlar los otros factores de riesgo y condiciones clínicas asociadas.

Ofrecer al inicio y reforzar periódicamente.

Intervenciones no farmacológicas que han demostrado eficacia para reducir la PA:

– Disminución en la ingesta de sodio (A)

– Ejercicio físico aeróbico regular (A)– Reducción del peso corporal (A) – Moderar el consumo de alcohol (A)– Incremento en el consumo de frutas y

verduras frescas con alto contenido en potasio (A)

– Reducción en la ingesta de grasa total y saturada (A)

DISMINUCION DEL CONSUMO DE SODIO

Reducir el consumo de sodio diario

a < 100 mEq / L (2,4 gr de sodio, 6 gr de cloruro de sodio- sal común-)

Rango de reducción: 2-8 mmHg.

DISMINUCION DEL PESO CORPORAL

Una disminución de 4-5 Kg disminuye

la PA en gran parte de las personas con

HTA y sobrepeso. Mantener IMC normal (18,5 - 25) Rango de reducción: 5-20 mmHg /10 Kg Intensifica el efecto antihipertensivo de los

fármacos. Mejora los otros factores de riesgo.

AUMENTO DEL CONSUMO DE POTASIO

La dieta debe aportar aproximadamente 90 mEq/L de K+(4-5g)

Se recomienda la dieta Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): rica en frutas, vegetales, fibra dietaria, potasio, calcio y magnesio, baja en grasas y moderadamente alta en proteínas.

Rango de reducción: 8-14 mmHg.

EJERCICIO FISICO REGULAR

Disminuye PA, riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad global.

Se recomienda actividad aeróbica 30-45 minutos/ día, la mayoría de los días de la semana. En forma gradual y progresiva.

Rango de reducción: 4-9 mmHg.

LIMITAR CONSUMO DE ALCOHOL

Cantidades reducidas no aumentan la PA y parecen disminuir el riesgo cardiovascular. En cantidades mayores se correlaciona de manera lineal con aumento de PA.

LIMITAR CONSUMO DE ALCOHOL

Limitar consumo diario a < 30 ml etanol (30 gr): 700 ml de cerveza, 300 ml de vino, 60 ml de whisky (la mitad en mujeres y delgados).

Rango de reducción: 2-4 mmHg

SUPRESION DEL TABAQUISMO

Tabaco: induce aumento inmediato de

PA y FC. No está demostrado que el

tabaquismo crónico aumente la PA en

forma sostenida.

Desalentar el hábito por ser un potente

factor de riesgo cardiovascular.

La adherencia a largo plazo es relativamente baja…

• Por ello no demorar innecesariamente la administración de fármacos en pacientes de alto riesgo.

Por ello no demorar innecesariamente la administración de fármacos en pacientes de alto riesgo.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Importa con que fármaco bajamos la Presión Arterial?

No hay evidencia que demuestre superioridad de ninguna droga.

Cada clase de fármaco tiene efectos favorables y contraindicaciones en situaciones clínicas específicas.

La elección debe ser personalizada.

Ventajas de la terapia combinada en la HTA

Eficacia antihipertensiva potenciada al utilizar dos drogas con diferentes mecanismos de acción complementarios.

Menor probabilidad de efectos adversos dosis- dependientes.

Simplifica el tratamiento. Mejor adherencia.

Menor costo frente a los componentes individuales prescriptos por separado.

Recomendado por las guías de tratamiento.

Indicaciones y contraindicaciones de los fármacos antihipertensivos (I)

Indicaciones y contraindicaciones de los fármacos antihipertensivos (II)

Indicaciones y contraindicaciones de los fármacos antihipertensivos (III)

Diuréticos tiazidasClortalidonaHidroclorotiazida

Diuréticos de asaFurosemida

Diuréticos ahorradores de potasioAmilorideTriamtereno

Bloqueadores de receptores de aldosteronaEspironolactona

Beta bloqueadores•Atenolol•Propanolol•Propanolol de acción prolongada•Bisoprolol•Metoprolol•Nadolol•Timolol

Beta bloqueadores con actividad simpáticomimética intrínseca •Acebutolol•Pindolol

Alfa y beta bloqueadores combinados •Carvedilol•Labetalol

Inhibidores ECACaptoprilEnalaprilFosinoprilLisinoprilQuinaprilRamiprilCilazaprilTrandolapril

Antagonistas de los receptores de angiotensinaCandesartanIrbesartanLosartanTelmisartanValsartan

Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicosDiltiazemDiltiazem liberación sostenidaVerapamiloVerapamilo acción prolongada

Bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicosAmlodipinoFelodipinoNicardipino liberación sostenidaNifedipino acción prolongada

Bloqueadores alfaDoxazocinaPrazocinTerazocin

Conclusiones

Importante factor de riesgo cardiovascular

modificable. Alta prevalencia. Multifactorial. El tratamiento debe ser individualizado,

evaluando el riesgo cardiovascular global, no sólo las cifras tensionales, con un abordaje conjunto de los factores de riesgo, incluyendo los aspectos psicosociales.