Hipertensi ón Arterial en 2015: de los Mecanismos al ... · tratamiento antihipertensivo en prevenci ón primaria de las ... (PCA) 3 ó más FRC, ó ... Revisión de la Guía 2007
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Unidad de HipertensiUnidad de Hipertensi óón y Riesgo Vascularn y Riesgo Vascular
Departamento de Medicina InternaDepartamento de Medicina InternaHospital Hospital ClClíínicnic (IDIBAPS). Universidad de Barcelona, Espa(IDIBAPS). Universidad de Barcelona, Espa ññaa
�� ¿¿QuQuéé cifras de presicifras de presi óón arterial se deben alcanzar con el n arterial se deben alcanzar con el tratamiento antihipertensivo en prevencitratamiento antihipertensivo en prevenci óón primaria de las n primaria de las complicaciones vasculares en cerebro, corazcomplicaciones vasculares en cerebro, coraz óón y rin y ri ñóñó n?n?
�� Enfoque y tratamiento de la hipertensiEnfoque y tratamiento de la hipertensi óón resistenten resistente
�� ¿¿QuQuéé cifras de presicifras de presi óón arterial se deben alcanzar con el n arterial se deben alcanzar con el tratamiento antihipertensivo en pacientes con diabe tes, tratamiento antihipertensivo en pacientes con diabe tes, Ictus, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca , o Ictus, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca , o insuficiencia renal?insuficiencia renal?
�� Tras demostrar en la segunda mitad del siglo XX que l a reducciTras demostrar en la segunda mitad del siglo XX que l a reducci óón de n de
PA PA ““ perper sese”” reducreduc íía la a la morbimortalidadmorbimortalidad cardiovascular, los cientcardiovascular, los cient ííficos ficos
se plantearon responder una nueva pregunta:se plantearon responder una nueva pregunta:
Paradigma del Tratamiento Antihipertensivo Paradigma del Tratamiento Antihipertensivo en los en los úúltimos 20 altimos 20 a ññosos
En la En la úúltima dltima d éécada del siglo XX se realizcada del siglo XX se realiz óó un estudio prospectivo para un estudio prospectivo para
explorar la PAD explorar la PAD óóptima a alcanzar en los hipertensos (estudio HOT). Ya en el ptima a alcanzar en los hipertensos (estudio HOT). Ya en el
siglo XXI se han disesiglo XXI se han dise ññado 3 estudios para analizar la PAS ado 3 estudios para analizar la PAS óóptima en 1) ptima en 1)
pacientes con diabetes (estudio ACCORD); 2) pacient es con Ictus pacientes con diabetes (estudio ACCORD); 2) pacient es con Ictus lacunarlacunar
(estudio SPS3) y 3) pacientes de alto riego (estudi o SPRINT). To(estudio SPS3) y 3) pacientes de alto riego (estudi o SPRINT). To dos los dos los
PAD final 81,1 PAD final 81,1 ±± 5,3 (n= 409)5,3 (n= 409)
PAD final 85,2 PAD final 85,2 ±± 5,1(n= 501)5,1(n= 501)
PADPADPADPAD
⇓⇓ PAD 4,1PAD 4,1((mmHgmmHg ))
p= 0.005p= 0.005p= 0.005
p= 0.01p= 0.01p= 0.01
Descenso de Presión y ReducciónGlobal del Riesgo CardiovascularDescenso de PresiDescenso de Presi óón y Reduccin y Reducci óónnGlobal del Riesgo CardiovascularGlobal del Riesgo Cardiovascular
Descenso de Presión y ReducciónGlobal del Riesgo CardiovascularDescenso de PresiDescenso de Presi óón y Reduccin y Reducci óónnGlobal del Riesgo CardiovascularGlobal del Riesgo Cardiovascular
Reducción de PA y Prevención Secundaria en Pacientes con Enfermedad Coronaria
ReducciReducci óón de PA y Prevencin de PA y Prevenci óón Secundaria n Secundaria en Pacientes con Enfermedad Coronariaen Pacientes con Enfermedad Coronaria
PASPASinicial yinicial y
alcanzadaalcanzada((mmHgmmHg ))
BeneficioBeneficio
BeneficioBeneficioparcialparcial
SinSinBeneficioBeneficio
149149
143143
138138140140
120120
130
140
150
160
29%28%28%
43%
130130
140140
150150
160160
00
1010
2020
3030
4040
5050
PROFPROFMonoMonoCombCombAllAllPATSPATS
PROGRESSPROGRESSZanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923--934934
134134
5%5%
141
132132
144144
136136
5%5%
130130
PASPASinicial yinicial y
alcanzadaalcanzada((mmHgmmHg ))
%%ReducciReducci óónn
AVCAVC
Reducción de PA y Prevención de Recurrencias en Pacientes con AVCReducción de PA y Prevención de
Recurrencias en Pacientes con AVCEstudios en Prevención Secundaria de AVC
Cifras de PA a alcanzar y mantenerCifras de PA a alcanzar y mantenerCifras de PA a alcanzar y mantener
PA < 140/90 mmHgPA < 140/90 PA < 140/90 mmHgmmHgClase IClase I Nivel BNivel B�� En hipertensos con riesgo bajoEn hipertensos con riesgo bajo--moderado moderado
�� En hipertensos con AVC En hipertensos con AVC óó AIT previoAIT previo�� En hipertensos con enfermedad coronariaEn hipertensos con enfermedad coronaria�� En hipertensos con enfermedad renal crEn hipertensos con enfermedad renal cróónicanica
Clase Clase IIaIIa Nivel BNivel B
PA < 140/85 mmHgPA < 140/85 PA < 140/85 mmHgmmHgClase IClase I Nivel ANivel A�� En hipertensos con diabetes En hipertensos con diabetes
PA < 150/90 mmHgPA < 150/90 PA < 150/90 mmHgmmHgClase IClase I Nivel ANivel A�� En hipertensos En hipertensos ≥≥ 65 a65 añños os
Cifras de PA a alcanzar y mantenerCifras de PA a alcanzar y mantenerCifras de PA a alcanzar y mantener
PA < 140/90 mmHgPA < 140/90 PA < 140/90 mmHgmmHg
Objetivos del Tratamiento: JNC -8 2014
SSóólida lida -- Grado AGrado A
Experto Grado EExperto Grado E
�� PoblaciPoblacióón general hipertensa 30n general hipertensa 30--59 a59 aññosos
�� PoblaciPoblacióón general hipertensa 18n general hipertensa 18--29 a29 aññosos
�� Hipertensos con ERC de > 18 aHipertensos con ERC de > 18 añños os Experto Grado EExperto Grado E
PA < 140/90 mmHgPA < 140/90 PA < 140/90 mmHgmmHg�� En hipertensos con diabetes > 18 aEn hipertensos con diabetes > 18 añños os Experto Grado EExperto Grado E
PA < 150/90 mmHgPA < 150/90 PA < 150/90 mmHgmmHg�� En hipertensos En hipertensos ≥≥ 60 a60 añños os SSóólida lida -- Grado AGrado A
PA < 140/90 mmHgPA < 140/90 PA < 140/90 mmHgmmHgLos objetivos de PA a alcanzar despuLos objetivos de PA a alcanzar despuéés de un AVC son inciertos y debers de un AVC son inciertos y deberííananindividualizarse, aunque parece razonable alcanzar PA < 140/90 individualizarse, aunque parece razonable alcanzar PA < 140/90 mmHgmmHg
Clase IIaClase Clase IIaIIa Nivel BNivel BNivel B
PA < 130/90 mmHgPA < 130/90 PA < 130/90 mmHgmmHg Clase IIbClase Clase IIbIIb Nivel BNivel BNivel BEn los pacientes con un En los pacientes con un infarto lacunar reciente parece razonable alcanzar unaparece razonable alcanzar unaPAS < 130 PAS < 130 mmHgmmHg
KernanKernan WN, et al. AHA/ASA Guidelines. WN, et al. AHA/ASA Guidelines. StrokeStroke 2014; 45: 21602014; 45: 2160--22362236
Objetivo de Presión Arterial en la Prevención Secundaria del Ictus: Gu ía AHA/ASA 2014
�� ¿¿QuQuéé cifras de presicifras de presi óón arterial se deben alcanzar con el n arterial se deben alcanzar con el tratamiento antihipertensivo en prevencitratamiento antihipertensivo en prevenci óón primaria de las n primaria de las complicaciones vasculares en cerebro, corazcomplicaciones vasculares en cerebro, coraz óón y rin y ri ñóñó n?n?
�� Enfoque y tratamiento de la hipertensiEnfoque y tratamiento de la hipertensi óón resistenten resistente
�� ¿¿QuQuéé cifras de presicifras de presi óón arterial se deben alcanzar con el n arterial se deben alcanzar con el tratamiento antihipertensivo en pacientes con Ictus , tratamiento antihipertensivo en pacientes con Ictus , enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, o enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, o insuficiencia renal?insuficiencia renal?
�� Situaciones clSituaciones clíínicas asociadasnicas asociadas–– Consumo de sal, alcoholConsumo de sal, alcohol–– Obesidad o sobrepesoObesidad o sobrepeso–– Apneas del sueApneas del sueññoo
GargGarg et al. et al. AmAm J J HypertensHypertens 2005; 18: 6192005; 18: 619--626626
141 pacientes (11%) con HR de 1281 visitados en la Unidad deHTA de la RUSH University (Chicago) entre 1993 y 2001
141 pacientes (11%) con HR de 1281 visitados en la Unidad de141 pacientes (11%) con HR de 1281 visitados en la Unidad deHTA de la RUSH HTA de la RUSH UniversityUniversity (Chicago) entre 1993 y 2001(Chicago) entre 1993 y 2001
““ Bata blancaBata blanca ””6 %6 %
TratamientoTratamientoinadecuadoinadecuado
58 %58 %
IncumplimientoIncumplimiento16 %16 %
DesconocidaDesconocida6 %6 %
InterferenciaInterferenciasustanciassustancias
1 %1 %
PsicolPsicol óógicasgicas9 %9 %
HTA secundariaHTA secundaria5 %5 %
HR HR ““ esencialesencial ””6 %6 %
Causas de HTA Resistente Causas de HTA Resistente
DiuréticosDiurDiur ééticosticos
IECAIECAIECA
Antagonistasdel Calcio
AntagonistasAntagonistasdel Calciodel Calcio
ARA IIARA IIARA IIββββ-bloqueantesββββββββ--bloqueantesbloqueantes
OtrosOtrosOtros
Combinaciones de antihipertensivosCombinaciones de antihipertensivosCombinaciones de antihipertensivos
BakrisBakris et al. J Am Soc et al. J Am Soc HypertensHypertens 2012; 6: 1522012; 6: 152--158158
Gru
po A
Gru
po A
Gru
po A
Gru
po p
lace
bo
LuzLuz
MediaMedia
AdventiciaAdventiciaNerviosNerviosRenalesRenales
DenervaciDenervaci óónn por Radiofrecuencia del por Radiofrecuencia del SimpSimp áático Renal en Hipertensitico Renal en Hipertensi óón Resistente n Resistente
ReducciReducci óón de Presin de Presi óón Sistn Sist óólica Cllica Cl íínica y por nica y por MAPAMAPA --24h en el Estudio Simplicity HTN24h en el Estudio Simplicity HTN --33
SBP RDNSBP RDNSBP Drug SBP Drug adjustmentadjustmentDBP RDNDBP RDNDBP Drug DBP Drug adjustmentadjustment
8888
9393
152152
152152
7777
8787
133133
145145
7777
8686
133133
142142
MAPAMAPAdiurnadiurna
((mmHg)mmHg)
p= 0.08p= 0.08p= 0.08
p= 0.02p= 0.02p= 0.02
p= 0.04p= 0.04p= 0.04
p= 0.009p= 0.009p= 0.009
Tratamiento Farmacológico Adecuado frente a Denervación Renal en HTA Resistente VerdaderaTratamiento Farmacológico Adecuado frente a
Denervación Renal en HTA Resistente Verdadera
PAS y PAS diurnas por MAPA a los 3 y 6 meses de seguimi entopara los grupos de DNR y tratamiento farmacológico
PAS y PAS PAS y PAS diurnasdiurnas porpor MAPA a los 3 y 6 MAPA a los 3 y 6 mesesmeses de de seguimientoseguimientoparapara los los gruposgrupos de DNR y de DNR y tratamientotratamiento farmacolfarmacol óógicogico
BasalBasal SeguimientoSeguimiento6 meses6 meses3 meses3 meses