HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ

HIPERTENSO NA GRAVIDEZDr Luis Antonio Panucci

Mortalidade MaternaBrasil: 140/100.000 nascidos vivos Uruguai / Chile / Cuba: 20-40/100.000 20 Canad / EUA: 10/ 100.000

Incidncia: 10 % das gestantes no Brasil Principal causa de hipxia fetal periparto Principal causa de mortalidade materna

Classificao1.

HA induzida pela gravidez (DHEG)a) pr-eclmpsia prb) eclmpsia

2. 3. 4. 5.

HAC HAC + PE superajuntada Hipertenso transitria Doenas hipertensivas no classificveis

ConsideraesTrade : EDEMA + H.A. + PROTEINRIA DHEG: ocasionalmente proteinria HA Edema: visvel ou oculto (aumento rpido de peso) Proteinria = comprometimento histopatolgico glomerular

Incidncia

Baixa estatura, obesas, nervosas Clima Idade materna : extremos Raa ? Nutrio / Dieta : hipoproteica, hipercalrica Tabagismo (tromboxane A2) Relao sexual PrPr-eclmpsia anterior (N =1,7% /S =13,1%) Resistncia insulina

Gestante de alto risco para desenvolver DHEGAntecedentes pessoais ou familiares Idade materna avanada Gemelaridade, mola hidatiforme Testes preditivos positivos Sd Anticorpo-Antifosfolpides Anticorpo

Fatores predisponentes

Primigesta / Troca de parceiro (menor exposio ao esperma) DHEG prvia ou histria familiar HAC Obesidade Aumento massa trofoblstica ( gemelar, mola) Extremos de idade Diabetes

Fatores ProtetoresGestao prvia de mesmo parceiro Abortamento tardio prvio Casamento consangneo Transfuses Tabagismo

Fisiopatologia1. 2. 3.

Vasoespasmo generalizado (teoria imunolgica) Leso endotelial Adaptao trofoblstica inadequada

Teoria imunolgica para o desenvolvimento de DHEG

Decdua com aterose aguda :Necrose fibrinide parede vascular Acmulo macrfagos Infiltrado mononuclear perivascular

Semelhante a:Patologias auto-imunes auto Rejeio a rgos transplantados (rim, corao e fgado)

Vasoespasmo generalizadoIntolerncia materna aos antgenos fetais de origem paterna Vasoespasmo

resistncia vascular perifrica presso arterial

Leso endotelial

Vasoespasmo Alteraes parede vascular / diminui circulao dos vasa-vasorum vasaExposio das camadas basais do endotlio Aumento da permeabilidade capilar Deposio subendotelial de fibrinognio e plaquetas Liberao de endotelina

+

Vasoespasmo

Prostaglandinas

tromboxane A2 prostaciclinas Tromboxane vasoconstritor agregante plaquetrio

Alteraes tero-placentrias tero16 22 semanas : ausncia 2 onda de migrao trofoblstica Artrias espiraladas (500 / 200 mcm) Circulao de alta resistncia e baixo fluxo

RCIU

Alteraes neurolgicas

Alterao clulas endoteliais Vasoespasmo Hipxia / Edema (no relacionado com o grau de hipertenso e sim com alterao do endotlio) Alterao da permeabilidade do vaso Num primeiro tempo : petquias esparsas pelo encfalo Persistindo a hipxia : resistncia da parede vascular diminui Aumento sbito de presso Rompimento do vaso Hemorragia (50% dos casos de eclmpsia TC) bito

Alteraes Cardiopulmonares

3 fenmenos principais:

Presso capilar pulmonar por ICC Permeabilidade endotlio Presso coloidosmtica

Extravasamento fluidos p/ extravascular Edema Agudo de Pulmo

RenaisLeso caracterstica: Endoteliose Capilar Glomerular aumento do citoplasma das clulas com diminuio do espao filtrante (diminuio da luz dos capilares) fluxo plasmtico renal TFG

c. rico creatinina

Renais

permeabilidade p/ protenas de alto peso molecular

Albumina Hemoglobina Globulinas Transferrina

PROTEINRIA

Renais

Espasmo arterola aferente Hipovolemia Diminuio presso coloidosmtica

OLIGRIA Leso renal:

DHEG : rim recupera HAC : pode haver leso permanente (necrose tubular aguda, necrose cortical bilateral)

HepticasLeso isqumica peri-portal peri TGO/TGP Edema ou hemorragia Dor epigstrica ou hipocndrio direito Ruptura heptica

Alteraes Sangneas

Diminuio da massa circulante Diminuio da proteinemia (albumina) Diminuio da presso coloidosmtica do plasma Plaquetopenia por consumo (deposio em locais de leso endotelial) Hemoconcentrao Hipovolemia relativa Relao viscosidade albumina/globulina Aumento resistncia perifrica

CoagulaoDIMINUIDOS: Plaquetas Fibrinognio Sensibilidade prostaciclina AUMENTADOS: PDF Agregabilidade plaquetria Fator VIII Antitrombina III Fibrinopeptdeo A (relao direta com gravidade)

Definio de DHEG

Hipertenso arterial

Aumento > 30 sistlica e > 15 diastlica ou maior que 140 x 90 (c/ dif. 6 horas)

Edema de mos e face Proteinria Aps 20 semanas de gestao Eclmpsia = convulso

DHEG grave

PA >= 160 x 110 ( 6 horas) Proteinria > 2 g / 24 horas Oligria < 400 ml / 24 horas ou = 2 mg/dl RCIU e/ou Oligomnio Esquiscitos no sangue perifrico

ComplicaesEclampsia HELLP DPP (gestose hemorrgica)

Iminncia de EclmpsiaEscotomas cintilantes / turvao visual Cefalia Epigastralgia / dor hipocndrio direito

No existe eclmpsia sem pr-eclmpsia pr Pode existir eclmpsia sem convulso (coma)

Sndrome HELLP

H = hemolisys E = elevated L = liver (fgado) L = low P = platelets Pior complicao: hematoma subcapsular do fgado

Testes Preditivos Roll

- over test

2828-

32 semanas DLE , brao direito Aumento na PAD >= 20 Obs:

na gestante 4 som de Korotkoff

ProfilaxiaDoppler aa. Uterinas 23 semanas: incisura protodiastlica bilateral AAS 100 mg / dia

A partir de 14 semanas (se antecedentes graves)

Vitamina E 400 mg/dia Vitamina C 1 grama/dia Clcio 2,0 g / dia AGPI (cidos graxos poli-insaturados) poli

Rotina LaboratorialHemograma Uria/ Creatinina / c. rico Protenas totais e fraes Glicemia DHL (hemlise) TGO / TGP Urina I / Proteinria 24 h Oftalmoscopia Repetir com 26 e 34 semanas

Critrios para internao

PA >= 160 x 110 Proteinria > 2 gramas / 24 horas Anasarca Creatinina > 1,2 cido rico > 6 mg/dl Plaquetas < 100.000 TGO/TGP alterados Sintomas Oligria < 400 ml / 24 horas

Critrios fetais para internaoRCIU Oligomnio Cardiotocografia alterada Doppler alterado

Tratamento ambulatorial

METILDOPA Bloqueador alfa-adrenrgico de ao central alfa

(reduz fluxo simptico cerebral) Reteno sdio e agua, reduz levemente fluxo sanguneo renal e TFG (pouca importncia)

Comprimidos 250 e 500 mg

Dose : 750 a 2000 mg / dia Efeitos colaterais:

Secura na boca,congesto nasal, hipotenso postural, sonolncia, zumbidos, depresso

Tratamento ambulatorial

Beta bloqueadores (perifrico)PINDOLOL comprimidos de 5 e 10 mg Dose 10 a 30 mg / dia Aumenta fluxo tero-placentrio, reduz terocreatinina e proteinria quando comparado c/ metildopa

Bloqueadores dos canais de clcio

NIFEDIPINA 10 mg 8/8 horas

Tratamento ambulatorial

HIDRALAZINARN: relatos de trombocitopenia, leucopenia com uso a longo prazo Gestante: taquicardia, excitao, doses progressivamente maiores Comprimidos de 25 e 50 mg Mximo 200 mg / dia

Tratamento ambulatorialSedativos: barbitricos, diazepnicos, neurolticos

Preferncia: Levomepromazina (Neozine)3 mg VO 8/8 h Neuroltico, sedativo (reduz excitabilidade dos centros vasomotores) Bloqueio alfa-receptor perifrico alfa

Tratamento ambulatorial

DiurticosIndicaes: EAP, ICC, IRA Reduzem volume plasmtico, reduzem fluxo uteroutero-placentrio Feto: plaquetopenia, hemlise, hiponatremia

Crise hipertensiva

Hidralazina EVHidralazina 1 amp = 1 ml = 20 mg Diluir 1 ampola em 19 ml de gua destilada, obtendo concentrao 1 ml = 1 mg Fazer 5 ml (5 mg) EV a cada 30 minutos at atingir o nvel pressrico desejado

Nifedipina SL

5 mg (5 gotas ) SL a cada 30 minutos

Sulfato de Magnsio droga anticonvulsivante Vantagens:

Manuteno da conscincia, pouca repercusso nos RNs

Mecanismo de ao : confuso Esquemas:

Zuspan (EV) Pritchard (IM)

Erros comunsMetildopa < 750 mg / dia (reteno sdio e gua) Utilizar diurticos Confundir drogas que tratam crise com drogas para manuteno Negligenciar sintomas Postergar parto (?)