HIPERTENSÃO ARTERIAL

HIPERTENSÃO ARTERIAL

NEFROLOGIA

CONSIDERAÇÕES GERAIS

• CONDIÇÃO CLÍNICA MULTIFATORIAL

• NÍVEIS ELEVADOS DE PRESSÃO ARTERIAL

• ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS / FUNCIONAIS EM ÓRGÃOS

ALVO

• CORAÇÃO, ENCÉFALO, RINS, VASOS SANGUÍNEOS

• AUMENTO DO RISCO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES

Alvos da hipertensão

CONSIDERAÇÕES GERAIS

• ALTA PREVALÊNCIA, BAIXA TAXA DE CONTROLE;

• FATOR DE RISCO MODIFICÁVEL

• MORTALIDADE SE ELEVA COM ELEVAÇÃO DA P.A. ACIMA

DE 115X75

• 7.600.000 MORTES EM 2001 NO MUNDO, 54% POR A.V.E.

• 308.466 ÓBITOS NO BRASIL EM 2007

MORTALIDADE NO BRASIL POR D.C.V.

1990 1995 2000 2005 20100

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

70.6

29.4

DOENÇA CARDIOVASCULAR

OUTRAS

1.160.000 INTERNAÇÕES EM 2007 POR D.C.V. NO SUS95.000 PACIENTES EM T.R.S. EM 2007PREVALÊNCIA > 30% NO BRASILPREDOMINA EM HOMENS > MULHERES (36 VS 30%)

Mortalidade / 100.000 habitantes

SIGNIFICADO DO TRATAMENTO E CONTROLEFATORES DE RISCO PARA H.A.S.PREVENÇÃO

• TAXAS DE CONHECIMENTO DO PROBLEMA - 52%

• TAXA DE TRATAMENTO - 67%• TAXA DE CONTROLE – 26%

• IDADE• GÊNERO, ETNIA• OBESIDADE• INGESTÃO DE SAL• INGESTÃO DE ÁLCOOL• SEDENTARISMO• FATORES SÓCIO-ECONÔMICOS• HEREDITARIEDADE

PREVENÇÃO

• NÃO MEDICAMENTOSA• MEDICAMENTOSA• DESAFIO PARA GESTORES

MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL

EQUIPAMENTOS•

ESFIGMOMANÔMETRO• ANERÓIDE• MERCÚRIO*• SEMIAUTOMÁTICOS• VALIDADOS• AFERIÇÃO ANUAL

CRIANÇAS• APÓS 3 ANOS DE IDADE• TODA CONSULTA• USAR TABELA DE

CLASSIFICAÇÃO• USAR MANÔMETRO

ADEQUADO

IDOSOSHIATO AUSCULTATÓRIOPSEUDO-HIPERTENSÃO

OSLER + 30 mmARRITMIASHIPOTENSÃO ARTERIAL ORTOSTÁTICA“AVENTAL BRANCO”

OBESOSMANGUITOS ADEQUADOS>50 CM DE CIRCUNF->ANTEBRAÇO

GESTANTESMESMAS TÉCNICASMEDIDA EM DECÚBITO LATERAL ESQUERDO

MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL

RECOMENDAÇÕES PARA SEGUIMENTO: PRAZOS MÁXIMOS DE REAVALIAÇÃO

SISTÓLICA DIASTÓLICA SEGUIMENTO<130 <85

REAVALIAR EM 1 ANO

ESTIMULAR M.E.VIDA

130-139 85-89REAVALIAR EM 6 MESES

INSISTIR EM M.E.V.

140-159 90-99CONFIRMAR EM 2 MESES

160-179 100-109CONFIRMAR EM 1 MÊS

≥180 ≥110MEDICAMENTO IMEDIATO

REAVALIAR EM 7 DIAS

CLASSIFICAÇÃO PELA MEDIDA DE P.A.

EFEITO DO AVENTAL BRANCO DIFERENÇA ≥20mmHg SIST. E 10 mmHg DIAST. PREVALÊNCIA ATÉ 60%

HIPERTENSÃO DO AVENTAL BRANCO PAS >140X90 CONSULTóRIO E NORMAIS FORA

HIPERTENSÃO VERDADEIRA SIST.≥140 DIAST. ≥90 medidas em 3 ocasiões

HIPERTENSÃO SISTÓLICA ISOLADA SISTóLICA ELEVADA E DIASTOLCIA NORMAL

HIPERTENSÃO MASCARADA PA NORMAL EM CONSULTóRIO E ELEVADA EM MEDIDAS FORA

Tópicos na avaliação do hipertenso

Confirmar diagnóstico de HAS Identificar fatores de risco cardiovascular Identificar lesões em órgãos-alvoPesquisar doenças associadasEstratificar risco cardiovascular globalAvaliar possível hipertensão secundária

Avaliação rotineira do hipertenso Urina tipo I (parcial de

urina) Potássio plasmático Creatinina sérica

Índice de COCROFT – GAULT -> R.F.G.

Glicemia de jejum Lípides Uricemia ECG convencional

COCROFT-GAULT=

(140-IDADE) x PESO CREATININA SÉRICA X 72

PARA MULHERES, ÍNDICE ACIMA x 0,85

OUTROS EXAMES – RX DE TÓRAX, ECOCARDIOGRAMA, MICROALBUMINÚRIA,ECO DE CARÓTIDAS, ERGOMETRIA, HB GLICADA, M.A.P.A., ETC.

Estratificação de risco Idade, tabagismo, dislipidemia, diabetes, história familiar

de D.C.V. Comorbidades:

Doença cerebrovascular : AVC, alterações cognitivas, etc. Doença cardíaca: IAM, revasc., ICC Nefropatias, RFG<60, Retinopatia, Vasculopatia periférica.

Indicadores a serem usados: ECG & Ecocardiograma ->HVE Eco de carótidas, Índice Tornozelo Braquial->ateromatose RFG<60 ml/minuto, microproteinúria -> nefropatia Etc.

Ótimo<120x80Normal->129x84Limítrofe->139x89Estágio I->159x99Estágio 2->179 x109Estágio 3> 180x110

DECISÕES TERAPÊUTICAS

BASEADAS NO RISCO CARDIOVASCULAR

SEM RISCO ADICIONAL NÃO MEDICAMENTOSO

RISCO BAIXO NÃO MEDICAMENTOSO 6 msMEDICAMENTOSO S/N

RISCO ADICIONAL EVIDENTENÃO MEDICAMENTOSO

+MEDICAMENTOSO

METAS

Categoria ConsiderarHipertensos

estágio 1 e 2 com RCV baixo ou

médio<140 x 90

Hipertensos de comportamento limítrofe, RCV

alto/muito alto, 3 ou mais fatores de

risco, DM, S.Metabólico ou

lesões em órgãos alvo

130/80 mmHg

Obs.: evitar reduções importantes -> curva “U” c/ DIASTÓLICAS < 65 mmHg

TTO. NÃO MEDICAMENTOSO CONTROLE DE PESO ESTILO ALIMENTAR

DIETAS DASH, MEDITERRÂNEA, VEGAN, ETC. REDUÇÃO DO CONSUMO DE SAL ÁCIDOS GRAXOS INSATURADOS FIBRAS OLEAGINOSAS LATICÍNIOS CAFÉ, CHÁ, CHOCOLATE AMARGO ÁLCOOL (1 CERVEJA, ½ VINHO, 2 UÍSQUES)

ATIVIDADE FÍSICA TRATAMENTO DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO CONTROLE DO ESTRESSE PSICOSOCIAL CESSAR TABAGISMO EQUIPE MULTIPROFISSIONAL, ETC.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

PRINCÍPIOS GERAIS EFICÁCIA POR VIA ORAL SEGURANÇA E BOA TOLERABILIDADE PERMITIR MENOR NÚMERO DE DOSES POSSÍVEL INICIAR COM BAIXAS DOSES, AUMENTO GRADUAL EVITAR MANIPULADOS ( CREDIBILIDADE?) EXPERIMENTAR PELO MENOS 4 SEMANAS ASSOCIAÇÃO EM ESTÁGIOS 2 E 3

▪ PACIENTES DE MAIOR RISCO CAPACIDADE DE REDUZIR MORBI-MORTALIDADE

Categorias de drogas anti-hipertensivas

1) Diuréticos

Tiazídicos , poupadores de potássio e de alça

2) Inibidores adrenérgicos

Centrais – agonistas centrais alfa 2

Betabloqueadores

Alfabloqueadores

3) Vasodilatadores diretos

4) Bloqueadores de canais de cálcio

5) Inibidores da ECA

6) Bloqueadores do receptor AT1 a da angio II

7) Inibidores diretos da renina

Associações eficazes

Diuréticos diferentes

1 + 21+31+4

1+5 , 1+6, 1+74+5, 4+6, 4+7

Tratamento de HAS estágio I Risco cardiovascular baixo a moderado

Monoterapia ( qualquer classe exceto vasodilatadores diretos)

Resposta inadequada ou eventos adversos Aumentar dose da monoterapia Trocar monoterapia Acrescentar 2º. Fármaco

Resposta inadequada Acrescentar outros fármacos

Tratamento de HAS estágio 2-3 Combinações de drogas:

Dois anti-hipertensivos de classes diferentes em baixas doses

Resposta inadequada Aumentar doses da combinação Trocar combinação Acrescentar 3º. Fármaco

Resposta inadequada Acrescentar outros

Drogas anti-hipertensivas usuaisNome Apresentaçã

oDosagem usual

Dose máxima

Tomadas ao dia

Hidroclorotiazida Cps. 25 / 50 mg 25 mg 25 mg 01

Furosemida Cps 40 mg/amp.20mg 40 mg Variável 01 a 02

Metildopa Cps. 250 e 500 mg 500 mg 1500 mg 2 a 3

Atenolol Cps. 25 e 50 mg 25 mg 100 mg 1 a 2Nifedipina R Cps. 10 e 20 mg 40 mg 80 mg 2 a 3

Enalapril Cps. 2,5 a 20 mg 5 mg 80 mg 1 a 2

Losartana Cps. 25 a 100 mg 25 mg 100 mg 01

Alisquireno Cps. 150 e 300 mg 150 300 01

Minoxidil Cps. 10 mg 10 mg 80 mg 02

Reações adversas principais

Diuréticos – distúrbios do potássio

Inibidores adrenérgicos centrais – sonolência, sedação, boca seca, hipotensão postural, disfunção erétil

Betabloqueadores – bradicardia, broncoespasmo, pesadelos, insônia, depressão, disso. erétil

Vasodilatadores diretos- edema, taquicardia reflexa

Antagonistas de canais de cálcio –cefaléia, rubor facial, edema, dermatite ocre, hipertrofia gengival

IECAs- tosse seca, alterações do paladar, alergia, hipercalemia em IRC.

BRAs –tontura, rash cutâneo, hipercalemia

Alisquireno- diarréia, tosse, elevação de CPK

Tratamento da HAS em situações especiais

Afrodescendentes Resistência a betabloqueadores, boa resposta a diuréticos

Idosos Obter redução gradual, tolerar sistólicas mais elevadas

Crianças Considerar HAS secundária, atingir percentil 95 em geral e 90 com

comorbidades Mulher

Cuidados com contraceptivos orais (usar a menor dose) TRH – considerar opção da paciente Gestação –

▪ Toxemia – prevenção com AAS em baixas doses, interrupção da gestação após 37ª. semana

Não adesão ao tratamento

Fatores principais Desconhecimento pelo paciente da

doença assintomática , crônica Baixo nível socio-econômico, crenças,

baixa autoestima Relacionamento inadequado com equipe

saúde Dificuldades na marcação de consultas,

falta de contato, etc. Interferências na q.v. com o tratamento

Custos do tratamento - 2005

VALORES EM MILHOES DE REAIS

SUS % TOTAL SUPLEMENTAR

%TOTAL TOTALR$

CONSULTA 200 21% 278 42% 478NUTRICIONAL 21 2% 29 5% 50EXAMES 160 17% 113 17% 273MEDICAMENTOS 508 52% 181 27% 689URGENCIAS 79 8% 60 9% 139

TOTAIS 969 662 1632

ACHADOS QUE SUGEREM HIPERTENSÃO ARTERIAL SECUNDÁRIA

RONCOS, SONOLÊNCIA, S.METABÓLICA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO

H.A.RESISTENTE, HIPOCALEMIA

▪ HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO CREATININA ELEVADA, PROTEINURIA

▪ DOENÇA RENAL SOPRO EPIGÁSTRICO, TABAGISMO, HOMEM ACIMA DE 50

ANOS,EAP ESTENOSE ARTÉRIA RENAL

PULSOS FEMURAIS REDUZIDOS, “SINAL DO 3” COARCTAÇÃO DE AORTA

OBESIDADE, HIRSUTISMO, MOON FACE, FRAQ. MUSCULAR SÍNDROME DE CUSHING

SINAIS DE DISFUNÇÃO TIREOIDANA HIPO E HIPERTIREOIDISMO

OUTRAS ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS ACROMEGALIA, HIPERPARATIREOIDISMO, FEOCROMOCITOMA

Doença renal e Hipertensão

Prevalência de 60% a 100% Patogenia- sobrecarga de volume, SRAA Individualizar tratamento

Meta 130x80 Uso de diuréticos de alça Redução de proteinúria < 1,0 g/24 horas Cuidados com hipercalemia

▪ Poupadores de K+, IECAS e BRAs Dihidropiridínicos sempre associados a IECAS e

BRAs Alisquireno no diabetes ?

TFG

0

10

20

30

40

50

60

TFG

CASO CLÍNICO – HIPERALDO 1ário. D.L.S., 52 ANOS, MASCULINO Qx. Pressão alta, fraqueza e câimbras Potássio sérico=3,0 mEq/l persistente Potassiúria = 19 mEq/dia =>

K+sérico=2,2 Renina = 0,3 ( 1,2 a 4,0) Aldosterona = 46 ( 4 a 31) A/R =

63(<30) Adrenalectomia em 2010

1 2 3 40

40

80

120

160

PA

MAPAMONITORAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL

COMPORTAMENTO FISIOLÓGICO DA PRESSÃO ARTERIAL

VARIAÇÕES DA P.A. ( mmHg) CONSOANTE ATIVIDADES E SITUAÇÕES

ATIVIDADE SISTOLICA DIASTÓLICAREUNIÃO +20,2 ,15,0TRABALHO +16,0 +13,0CAMINHAR +12,0 +5,5VESTIR-SE +11,5 +9,7TAREFAS DOMÉSTICAS

+10,7 +6,7

TELEFONAR +9,5 +7,2CONVERSAR +6,7 +6,7ASSISTIR TV +0,3 +1,1REPOUSO 0 0DORMIR -10,0 -7,6

COMPORTAMENTO DA P.A. EM HIPERTENSOS MAIOR VARIABILIDADE AO LONGO

DO DIA

MAIOR AMPLITUDE DE VARIAÇÃO

MAIOR DANO VASCULAR

PIOR PROGNÓSTICO CARDIO-

VASCULAR

FATORES DE ERRO NA MEDIDA DE PA EM CONSULTÓRIO

INFLUÊNCIA DO OBSERVADOR NÚMERO REDUZIDO DE LEITURAS INFLUÊNCIA DO AMBIENTE MENOR REPRODUTIBILIDADE A LONGO

PRAZO DOS DADOS OBTIDOS FALTA DE VALIDAÇÃO E CALIBRAÇÃO DOS

APARELHOS DE MEDIDA

MANGUITOS

DIMENSÕES DE BOLSAS DE BORRACHA PARA DIFERENTES TAMANHOS

TIPO CIRCUNF. BRAÇO cm

LARGURA cm COMPRIMENTO cm

CRIANÇA 6 A 15 5 15

INFANTIL 16 A 21 8 21

ADULTO PEQUENO

22 A 26 10 24

ADULTO 27 A 34 13 30

ADULTO GANDE 35 A 44 16 38

COXA 45 A 52 20 42

MUITO OBRIGADO!