HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
La hiperplasia endometrial representa un espectro de
alteraciones morfolgicas y biolgicas de las glndulas y la estroma
endometriales que va desde una exageracin de los estadios
fisiolgicos hasta el carcinoma in situ. Las hiperplasias
clnicamente significativas habitualmente surgen de un ambiente
endometrial proliferativo como consecuencia de la estimulacin con
estrgenos prolongada, en ausencia de progesterona. Las hiperplasias
endometriales tienen importancia clnica puesto que pueden provocar
sangrado anormal, asociarse con tumores ovricos productores de
estrgenos, ser la consecuencia de la terapia hormonal o preceder, o
coexistir, con el cncer de endometrio.
CLASIFICACIN
El esquema de clasificacin ms actual, realizado por la
International Society of Gynecological Pathologists, se basa en las
caractersticas estructurales y citolgicas, as como en los estudios
a largo plazo que muestran la evolucin natural de estas
lesiones.Estructuralmente, las hiperplasias pueden ser simples o
complejas, siendo las diferencias principales la complejidad y la
confluencia de los elementos glandulares. La hiperplasia simple se
caracteriza por glndulas dilatadas o qusticas con formas
redondeadas o discretamente irregulares, y un incremento de la
relacin glndula-estroma sin aumento de la confluencia glandular, ni
atipias citolgicas. La hiperplasia compleja tiene glndulas
estructuralmente complejas (ramificadas y plegadas) con menos
estroma entre ellas y sin atipias. La hiperplasia atpica se refiere
a atipias citolgicas y puede clasificarse como simple o compleja,
dependiendo de la estructura glandular correspondiente. Los
criterios de atipia citolgica incluyen ncleos grandes de tamao y
forma variable, que han perdido su polaridad, aumento de la relacin
ncleo-citoplasma, nuclolos prominentes y grumos irregulares de
cromatina con paracromatina
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ENDOMETRIAL
En fecha reciente se introdujo el trmino neoplasia
intraepitelial endometrial (EIN) para distinguir con ms exactitud
entre las dos categoras muy diferentes de hiperplasia: 1) el
endometrio policlonal normal con respuesta difusa a un ambiente
hormonal anormal, 2) las lesiones monoclonales con proliferacin
intrnseca, focal y que confieren un alto riesgo de
adenocarcinomaDicha nomenclatura subraya el potencial maligno de
las lesiones precancerosas endometriales, lo que concuerda con los
precedentes similares en el cuello uterino, vagina y vulva.Con este
sistema, en general el endometrio anovulatorio no atpico o con
exposicin prolongada a estrgeno se designa como hiperplasia
endometrial. En cambio, el trmino neoplasia intraepitelial
endometrial se usa para describir al endometrio considerado
premaligno por la combinacin de tres caractersticas
morfolgicas.
CARACTERSTICAS CLNICASLos factores de riesgo para desarrollar
hiperplasia endometrial casi siempre reflejan los del carcinoma
invasor. Dos tercios de las mujeres se presentan con hemorragia
posmenopusica. Sin embargo, casi cualquier tipo de hemorragia
uterina anormal obliga a valoracin diagnstica.La ecografa
transvaginal del grosor endometrial es un mtodo factible para
pronosticar hiperplasia endometrial. En mujeres posmenopusicas con
mediciones endometriales de 5 mm o menos, los estudios patolgicos
ecogrficos demostraron que la hemorragia puede atribuirse a atrofia
endometrial.Aquellas con endometrio grueso ameritan biopsia. Al
principio, puede elegirse entre una biopsia en consultorio o
dilatacin y legrado ambulatorio.El endometrio hiperplsico no se
diferencia a simple vista, por lo que es inexacta la identificacin
visual mediante hieroscopia.En ocasiones, durante la exploracin se
puede palpar una tumoracin en los anexos. Aunque lo ms probable es
que se trate de un quiste ovrico benigno, cualquier caracterstica
slida identificada durante la ecografa transvaginal da lugar a la
posibilidad de un tumor ovrico de clulas de la granulosa
coexistente. Tales tumores producen un ambiente estrognico excesivo
que deriva en un riesgo de hasta 30% de hiperplasia endometrial o,
con menor frecuencia, carcinoma.
TRATAMIENTO
Hiperplasia endometrial no atpica
Mujeres premenopusicas. En estas pacientes con hiperplasia
endometrial no atpica casi siempre es necesario un ciclo de tres a
seis meses de progestina en dosis bajas. A menudo se usa acetato de
medroxiprogesterona (MPA) administrado en forma cclica por va oral
en dosis de 10 a 20 mg al da durante 12 a 14 das de cada mes. Otra
opcin de uso frecuente es iniciar una pastilla anticonceptiva oral
combinada. Los DIU con progesterona tambin son eficaces.
Mujeres posmenopusicas. La hiperplasia endometrial no atpica
tambin puede tratarse con MPA cclica en dosis bajas o un rgimen
continuo de 2.5 mg al da. En la prctica, a menudo se sigue sin
tratamiento a las pacientes posmenopusicas con hiperplasia simple.
La hiperplasia compleja sin atipia casi siempre se trata con
progestinas. Se realiza una biopsia endometrial en el consultorio
cada ao para vigilar a estas pacientes.
Hiperplasia endometrial atpica La histerectoma es el mejor
tratamiento para mujeres de cualquier edad con hiperplasia
endometrial atpica por el riesgo alto de enfermedad invasora
subclnica concurrente. Las mujeres premenopusicas con grandes
deseos de conservar la fertilidad son la principal excepcin. El
tratamiento con dosis alta de progestina puede ser el ms apropiado
para las pacientes ms motivadas. Las pacientes que son malas
candidatas quirrgicas tambin ameritan un intento de ablacin
hormonal con progestinas.
CNCER DE ENDOMETRIO
EPIDEMIOLOGA Una de cada 38 mujeres estadounidenses (2.6%)
desarrolla cncer endometrial durante su vida. La mayora de las
pacientes se diagnostica temprano y se cura. Como resultado, el
cncer endometrial es el cuarto tumor maligno en incidencia, pero el
octavo como causa de muerte. La edad promedio al momento del
diagnstico es al principio del sexto decenio.
PATOGENIAParece que hay dos tipos anatomopatolgicamente
distintos de cncer de endometrio. El tipo I, responsable del 75 al
85% de los casos, aparece en las mujeres posmenopusicas ms jvenes,
con antecedentes de exposicin a estrgenos sin contrarrestar,
endgenos o exgenos. En estas mujeres, los tumores comienzan como un
endometrio hiperplsico que evoluciona hacia el carcinoma. Estos
tumores dependientes de estrgenos tienden a ser ms diferenciados y
tienen un pronstico ms favorable que los tumores que no estn
asociados con el hiperestrogenismo. El cncer de endometrio. Las
mutaciones genticas precoces ms frecuentes en los tumores tipo I
son las que suceden en el gen supresor tumoral PTEN y en el oncogn
K-ras, y la inestabilidad microsatlite.
Tipo II aparece en mujeres sin fuente de estimulacin estrognica
del endometrio. Estos cnceres de aparicin espontnea no estn
asociados anatomopatolgicamente con la hiperplasia endometrial,
sino que suelen surgir en un entorno endometrial atrfico, estn
menos diferenciados y tienen peor pronstico que los tumores
dependientes de estrgenos. Estos tumores independientes de
estrgenos tienden a aparecer en mujeres mayores, posmenopusicas,
delgadas y su incidencia es desproporcionada en afroamericanas y
asiticas. A lo largo de la ltima dcada, los estudios de gentica
molecular han mostrado que estos dos tipos de tumores surgen a
travs de distintas vas patognicas. Los tumores tipo II se asocian
ms frecuentemente con mutaciones delp53.
FACTORES DE RIESGO
Se han descrito muchos factores de riesgo para el desarrollo de
dicho trastorno En general, la mayor parte de estos factores se
relaciona con la creacin directa o indirecta de un ambiente
estrognico excesivo.
(Tabla 33-1) FACTORES DE RIESGO DE CNCER DE ENDOMETRIO
Factor Riesgo Relativo
Nuliparidad 2-3
Menopausia tarda 2,4
Obesidad
9,5-22,5 kg de sobrepeso3
>22,5 kg de sobrepeso10
Diabetes mellitus2,8
Tratamiento con estrgenos no contrarrestados4-8
Tratamiento con tamoxifeno2-3
Hiperplasia endometrial atpica 8-29
Sndrome de CCHNP20
SNTOMASAlrededor del 90 % de las mujeres con cncer de endometrio
tienen sangrado o secrecin vaginal como nico sntoma de presentacin.
La mayora conocen la importancia de este sntoma y consultan con el
mdico en menos de 3 meses. Algunas mujeres tienen presin o
molestias plvicas indicativas del aumento del tamao del tero o de
la diseminacin extrauterina de la enfermedad.El sangrado puede que
no aparezca por estenosis cervical, sobre todo en pacientes
mayores, y puede estar asociado con hematmetra o piometra, que
provocan secrecin vaginal maloliente.El sangrado anormal,
perimenopusico o posmenopusico, siempre debe considerarse
importante y estudiarse adecuadamente, independientemente de que
sea mnimo o no persistente. Las causas pueden ser no genitales,
genitales extrauterinas o uterinas. Se deben considerar
localizaciones no genitales basndose en la historia clnica o la
exploracin, incluyendo los estudios de sangre oculta en orina y
heces.
Las mujeres premenopusicas con cncer de endometrio
invariablemente tendrn metrorragia anormal, habitualmente
caracterizada por menorragia, oligomenorrea o sangrado cclico que
contine ms all de la edad habitual de la menopausia. Se debe
considerar el diagnstico de cncer de endometrio en las mujeres
premenopusicas si la metrorragia es persistente o recurrente, o si
est presente la obesidad o la anovulacin crnica.
SIGNOSLa exploracin fsica rara vez muestra alguna evidencia de
cncer de endometrio, aunque la obesidad y la hipertensin son
factores constitucionales frecuentemente asociados. Se debe prestar
especial atencin a los sitios ms habituales de metstasis; los
ganglios linfticos perifricos y las mamas deben explorarse
cuidadosamente. La exploracin abdominal casi siempre es
inespecfica, excepto en casos avanzados en los que pueden palparse
la ascitis y las metstasis hepticas o del omento. En la exploracin
ginecolgica, el introito vaginal y la regin suburetral, as como
toda la vagina y el cuello del tero, deben inspeccionarse y
palparse cuidadosamente. Se debe realizar un tacto rectovaginal
bimanual para evaluar el tamao y la movilidad del tero, palpar los
anejos en busca de tumoraciones, buscar induraciones en los
parametrios y ndulos en el fondo de saco de Douglas.
DIAGNSTICO
Prueba de PapanicolaouEl frotis de Papanicolaou no ha sido una
herramienta sensible para diagnosticar cncer endometrial, 50% de
las mujeres con esta neoplasia tiene resultados normales. En
mujeres de 40 o ms aos de edad, en ocasiones se registran clulas
endometriales benignas en un frotis de Papanicolaou sistemtico. En
premenopusicas, a menudo ste es un hallazgo de poca importancia,
sobre todo si el frotis se realiza despus de la menstruacin. Sin
embargo, las posmenopusicas con tales datos tienen un riesgo de 3 a
5% de cncer endometrial con tratamiento de sustitucin hormonal, la
prevalencia de las clulas endometriales benignas en los frotis es
mayor y el riesgo de malignidad es inferior (1 a 2%) Muestreo
endometrialLa biopsia en el consultorio, con cnulas disponibles en
el comercio, siempre es preferible para la valoracin inicial de
pacientes con hemorragia sospechosa de malignidad . Sin embargo, si
las tcnicas de muestreo no aportan informacin diagnstica suficiente
o si la hemorragia anormal persiste, a veces es necesaria la
dilatacin con legrado para aclarar el diagnstico.
Pruebas de laboratorioEl nico marcador tumoral de utilidad
clnica en el tratamiento del cncer endometrial es la medicin de las
concentraciones sricas de CA-125.
Estudios de imgenesEn general, para mujeres con un tumor
endometrioide tipo I bien diferenciado, la radiografa torcica es el
nico estudio de imagen preoperatorio necesario. La tomografa
computadorizada (CT) y la imagen por resonancia magntica casi nunca
son necesarias. Sin embargo, la imagen MR a veces ayuda a
distinguir un cncer endometrial con extensin cervicouterina de un
adenocarcinoma endocervical primario.