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DIAGNOSTICO Vol. 50(1) Enero - Marzo 2011 . Hiperparatiroidismo
. Panda Alvarez, RM.
HiperparatiroidismoRosa María Panda Alvarez I
Introducción
El hiperparatiroidismo es el cuadro clínico caracteri-zado por
el incremento de la función de las glándulasparatiroideas, con la
consiguiente mayor secreción de laparathormona (PTH).
La PTH es un péptido de 84 aminoácidos con una vidamedia muy
corta de 2 a 4 minutos, se metaboliza rápidamenteen el hígado (70%)
y en los riñones (20%) y el resto en otrostejidos periféricos. Esta
hormona es producida por 2 pares depequeñas glándulas paratiroideas
y es el principal regulador dela homeostasis del calcio
conjuntamente con la vitamina D(calcitriol), la calcitonina y el
nivel de fosfato en sangre.
La PTH plasmática puede encontrarse en forma demolécula completa
("intacta") o de fragmentos terminalescarboxilo, algunos de los
cuales no son funcionantes. Losniveles séricos de PTH se determinan
mediante inmunoradio-metría (IRMA) o de inmunoquimoluminiscencia
(ICMA) conun rango de normalidad entre lOa 65 pg/ml.
El control preciso del calcio es necesario para asegurarun
funcionamiento óptimo de los procesos fisiológicos,especialmente la
señalización celular, la función neuronal, lafunción muscular y el
metabolismo óseo.
La PTH es fundamental para regular el calcio extrace-lular
mediante el sistema de retroalimentación negativa y
actúaestimulando o inhibiendo el receptor sensor del calcio
(RSCa),que se encuentra en la superficie de las células principales
delas paratiroides, las células tubulares del riñón, las células C
dela tiroides, intestino y cerebro (11.
Una disminución aguda en los niveles circulantes decalcio
provoca una onda bifásica de secreción de PTH. Eldescenso del
calcio extracelular dentro del rango fisiológico setraduce en
estimulación de la secreción rápida de PTH (2 a 3minutos) y si la
hipocalcemia es prolongada, además deestimular la secreción de PTH,
se produce un aumento del RNAmensajero de la preproPTH. Por lo
tanto, para un determinadonivel de Ca, existe un óptimo nivel de
PTH en la circulación.
Anivel renal la PTH, aumenta la reabsorción tubular delcalcio
filtrado y la formación del calcitriol por aumento de laactividad
de la enzima la hidroxilasa, que a su vez promuevela absorción de
calcio a nivel intestinal. A nivel del hueso laPTH intacta se une a
los receptores de los osteoblastos, moduladirectamente su actividad
e indirectamente a los osteoclastoscon lo que promueve el
incremento y la actividad del mismo,
estimulando la resorción ósea y la liberación del calcio hacia
lasangre.
De acuerdo a la etiopatogenia, el hiperparatiroidismo(HPT) se
clasifica en primario, secundario, terciario y ectópico. '1
En el HPT primario, terciario y ectópico, la hipercal-cemia se
produce como consecuencia de una mayor absorciónintestinal de
calcio, mayor resorción ósea y por incremento dela reabsorción a
nivel tubular renal; en el HPT secundario seproduce por menor
disponibilidad de calcio con calcemianormal o disminuida.
Desde 1974 la incidencia del HPT se ha incrementadocon la
introducción de la medición del calcio sérico en formarutinaria,
que ha permitido detectar este cuadro en individuosasintomáticos
(21.La hipercalcemia, en el 90% de los casos secomparte en partes
iguales el hiperparatiroidismo primario y
lahipercalcemiadeorigenmaligno(31.
Hiperparatiroidismo Primario (HPTP)
El HPTP se caracteriza por una anormalidad primariade una o
varias glándulas paratiroideas que conduce a unasecreción
inapropiada de la PTH, cuya característica es lahipercalcemia con
niveles altos de PTH, la prevalencia delHPTP es de 1% de la
población adulta, la incidencia esaproximadamente de 4/100,000
persona por año. Es 2 a 3 vecesmás común en mujeres que en hombres,
su aparición es rara enniños y adolescentes y es más frecuente a
partir de la quintadécadade la vida (4).En Beijing(ciudadal nortede
China)se hareportado (51,que el HPTP se ha presentado en mujeres
jóvenescon un promedio de edad de 37 años y en nuestro
medioGarmendia y col. en una serie de casos del Hospital 2 de
Mayo,la mayoría de pacientes fueron adultos jóvenes de
géneromasculino (6,7).
Etiología
En el 80 a 85 % de los casos se debe a un adenoma
solitario, ell 0% causado por hiperplasia de todas las
glándulas,4% a dos o más adenomas y en menos del 1% a
carcinomaparatiroideo(8).
El adenoma paratiroideo generalmente es pequeño yprofundamente
localizado y casi no es palpable, el tamaño pue-de estar en un
rango de 1 a 3 cm y el peso oscilar entre 0.3 a 5 gr.Frecuentemente
de localización en el polo inferior y/o polo
1 Profesor Asociado. Miembro Investigador del Instituto de
Investigaciones Clinicas de la Facultad de Medicina,
UniversidadNacional Mayor de San Marcos. Médico Endocrinólogo del
Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima - Perú.
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superior del borde posterior de la glándula
tiroides;ocasionalmente el adenoma se origina en una
glándulaparatiroidea supernumeraria (quinta glándula) o una
glándulaectópica de localización intratiroidea,
retroesofágica,intratímica y a veces cerca de la bifurcación de la
arteriacarótida primitiva. Se reporta una incidencia de
glándulasparatiroideas ectópicas entre un 6 y 25% (9).
La hiperplasia paratiroidea puede ser esporádica oformar parte
del HPTP familiar aislado o de alguno de lossíndrome s de neoplasia
endocrina múltiple (NEM). El 2 a 5%de pacientes con HPTP presenta
el cuadro clínico de la NEMtipo 1,un síndrome autosómico dominante,
en el 90% a 99% elHPT es la primera manifestación (10),luego el
adenomahipofisario, los adenomas entero pancreáticos como
elgastrinoma o insulinoma y con menor frecuencia tumorescarcinoides
de timo o bronquiales. La NEM tipo 2A secaracteriza por el
desarrollo de carcinoma medular de tiroidesasociado a adenoma de la
médula suprarrenal (feocromoci-toma) y el HPTP que se presenta más
tardíamente, suprevalencia está entre lOa 35% (11).
Un cuadro clínico severo de hipercalcemia con nivelesaltos de
PTH y masa palpable en el cuello es muy sugerente deneoplasia
maligna de paratiroides, característica clínica que seha observado
en 2 casos de carcinoma de paratiroides en elHospital Nacional Dos
de Mayo en el período 1963 a 20 10(6,121.
El HPTP producido por carcinoma paratiroideo tienetendencia a
recurrir 2 a 3 años después de la cirugía, da metásta-sis en 30 a
40% a nódulos linfáticos y pulmón. La cirugía es elúnico
tratamiento eficaz a largo plazo con la extirpacióncompleta de todo
el tejido maligno, es resistente a radioterapiay la sobrevivencia
es del 50% a los 5 años y a los 10 años varíade 13 a 49% (13).La
morbilidad y mortalidad suelen deberse ahipercalcemia grave
asociada a recidiva local o metástasis.
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas provienen de lahipercalcemia,
alteraciones renales y óseas. La hipercalcemiaes asintomática en el
80% y la sintomática en el 20% (14,15).
Los síntomas y signos asociados a hipercalcemia varíancon la
edad, el grado, duración y del desarrollo de lahipercalcemia. En
los jóvenes los niveles de calcio elevados dedesarrollo gradual son
mejor tolerados y con síntomas leves,mientras que los ancianos son
más sensibles a leves aumentosde calcio sérico y las
manifestaciones clínicas de hipercalcemiaafectan a todos los
órganos pero con particular importancia anivel sistema nervioso
central (SNC) y el riñón.
A nivel cardiovascular se presenta hipertensión arterialen el 30
a 50%. Se ha reportado, que el 65% de asintomáticostienen
hipertrofia ventricular izquierda, debido a la accióndirecta de la
PTH elevada (16).En el trazado electrocardiográficode casos severos
de hipercalcemia puede encontrarseacortamiento del segmento QT a
expensas ST corto o ausente,
aplanamiento del segmento ST y de la onda T,
taquicardiaventricular espontánea, bradiarritmia y bloqueo de rama.
Seobserva también incremento de la sensibilidad a los
digitálicos,calcificaciones vasculares y de las válvulas
cardiacas.
A nivel gastrointestinal se observa náuseas, vómitos,anorexia,
constipación y reflujo gastroesofágico con o sinpresencia de úlcera
péptica, debido a que la hipercalcemiaestimula la producción de gas
trina. La pancreatitis aguda es unacondición seria que se asocia a
HPT pero este cuadro clínico noes muy frecuente.
Rara vez se presenta como una crisis hipercalcémica,emergencia
metabólica con sintomatología severa, que incluyeoligoanuria,
trastornos de conciencia que llega al coma,también se puede
presentar reacciones psicóticas agudas comoalucinaciones, paranoia,
agresividad, deliurim, pancreatitisaguda y paro cardiorespiratorio.
Esta forma clínica sueledeberse a tumores muy secretores (adenomas
o carcinoma deparatiroides) y a veces esta desencadenada por
factoresexternos como deshidratación, inmovilización prolongada
etc.Loja y col. (171han reportado un caso de crisis hipercalcémica
enuna mujer de 45 años en el Hospital Arzobispo Loayza.
El compromisorenal se describe en el 5 a 10% (181.Anivel renal,
la hipercalcemia provoca una diabetes insípidanefrógenica
secundaria por alteración del epitelio tubular renal;por ello, los
pacientes tienen poliuria, polidipsia, incapacidadpara la
concentración de la orina y posteriormente desarrollaninsuficiencia
renal progresiva. En menos del 20% de los casosde HPTP se encuentra
litiasis renal que está en relación a lacronicidad de la
hipercalcemia, se ha demostrado que secorrelaciona con el grado de
hipercalciuria y de calcitriol. Loscálculos renales se presentan
más frecuentemente en adultosjóvenes, se ha reportado el pico de
incidencia entre la 3era y 4tadécada de la vida, son radiopacos por
su alto contenido deoxalato o fosfato de calcio. Se puede observar
la calcificacióndifusa del parénquima renal y posteriormente una
nefrocalci-nosis establecida.
Las anormalidades esqueléticas en el HPTP estánpresentes en un
rango de lA a 14% de los casos. Este desordenpuede causar una
desminera1ización ósea en e130% de los'casosde distribución
variable entre huesos corticales (huesos largos)y huesos
trabeculares (vertebras). La lesión clásica del tumorpardo es la
osteítis fibrosa quística y los cambios producidosvarían desde la
desmineralización generalizada hasta lareabsorción ósea y
sustitución por tejido fibroso con cambiosquísticos, condiciones
que explican el dolor óseo,deformaciones y fracturas
patológicas.
En países subdesarrollados como el nuestro, estaalteración se
sigue observando con cierta frecuencia debido aldiagnóstico tardío
de esta patología(6,151.En países desarrolladoscon mayores
facilidades, la prevalencia de la osteítis fibrosaquística es menor
del5% de los casos con HPTP.
Se reporta una incrementada mortalidad porenfermedad cardíaca
isquémica, enfermedad cerebrovascular y
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--~..,._, ,
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cáncer (191.No hay una buena correlación entre el grado
dehipercalcemia con la sobrevivencia de pacientes con HPTP;
noobstante Wermers (20)encontró que los niveles más altos delcalcio
sérico fueron un predictor independiente de mortalidad.
de la hiperfosfatemia y de la disminución de laproducción renal
de 1,25-dihidroxivitamina D dan lugar a lamenor disponibilidad de
calcio, que al prolongarse producehiperplasia de células
principales de las glándulas paratiroidesy aumento de la secreción
de PTH.
Sintomático (20%)
.Neuromusculor y SNCdebilidad muscular proximal.
fatiga,mialgias, parestesias, letargia. depresiónpérdida de
memoria, demencia, neurosis, delirium, psicosis,confusión, estupor,
coma.
. Gostro;ntest;no/es
estreñimiento, náuseas, vómitos,anorexia, dolor abdominal,
úlcera péptica,pancreatitis,
. Renales
cálculos renales, nefrocalcinosis poliuria,
polidipsia, acidosis hiperclorémica, uremia
.Óseososteítis fibrosa (resorción subperióstica,osteoclastoma,
quistes óseos), densidadósea muy disminuida detectado
porradiografía, dolor óseo, deformación,artritis, fracturas
. Cord;ovosculores
HTA, QT corto, ST aplanado en el ECG,arritmias,
calcificaciónvascular y de válvulascardíacas
.Otrosdisminución de peso, sinovitis,queratiopatía en banda,
conjuntivitis. prurito
HTA:
Hiperparatiroidismo Secundario
Esta condición se ha incrementado tanto en los EstadosUnidos
como en otros lugares debido a un mayor incremento dela incidencia
y prevalencia de insuficiencia renal crónica. Seproduce en toda
condición en la cual existe una menordisponibilidad de calcio
iónico como la insuficiencia renalcrónica, mala absorción de
calcio, osteomalacia, raquitismo,pseudohipoparatiroidismo
(respuesta deficiente a la PTH anivel del receptor) y en la pérdida
renal crónica de calcio(hipercalciuria idiopática).
La insuficiencia renal crónica es la causa más frecuentede HPT
secundario. La PTH comienza a incrementarse con unadepuración
estimada de 60 mI/min teniendo aún nivelesnormales de calcio y
fósforo sérico. Casi el 90% de lospacientes con insuficiencia renal
crónica se le diagnostica deHPT secundario cuando inicia la
hemodiálisis. La combinación
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Oligo-asintomático (80%)
.fatiga, insomnio, depresiónpérdida de memoria
. estreñimiento
.cálculos renales silentes detectadospor ecografía renal o
radiografía
. ostopenia detectado por DMO
. hipertrofia ventricular izquierda
En el HPT secundario no tratado se observa unaprogresiva
alteración de los huesos, la osteítis fibrosa
quística(21),fracturas y calcificación de tejidos blandos y
vasculares,cuadro denominado osteodistrofia renal condición
quepresenta una alta morbimortalidad en estos pacientes.
La mayoría de los pacientes con HPT secundario sontratados
médicamente con calcio y vitamina D, calciomimé-ticos,
administración de análogos de la vitamina D y laadministración de
quelantes de fosfato en el intestino paradisminuir la
hiperfosfatemia.
Aproximadamente 1 a 2% de los pacientes con HPTsecundario
requieren paratiroidectomía en caso de presentarsecalcifilaxis
(lesiones cutáneas dolorosas, pruriginosa,calcificación de los
tejidos y necrosis isquémica),manifestaciones óseas severas que no
mejoran con eltratamiento médico.
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Hiperparatiroidismo Terciario
En el HTP terciario hay una secreción de la PTHautónoma producto
de un HPT secundario prolongado. Estefenómeno se debe a una marcada
estimulación y conversión delas glándulas paratiroideas de un
estado de hiperplasiareversible (policlonal) a un defecto de
crecimiento irreversible(monoclonal), probablemente un estado más
serio dehiperfunción glandular ocurre después de la
transformaciónmonoclonal que pueden llevar a la formación de
adenomasautónomos, que producen cantidades elevadas de
PTH,independiente de las fluctuaciones de la concentración decalcio
sanguíneo, semejando el cuadro clínico del HPTP.
El HPT terciario se reporta hasta en el 50% de lospacientes que
se someten a trasplante de riñón y su ocurrenciase cree que está
relacionado con el mayor tiempo de la duraciónde la diálisis antes
del trasplante.
La paratiroidectomía subtotal o paratiroidectomía totalcon
autotrasplante de tejido paratiroideo normal en unsubgrupo de
pacientes con HPT secundario y en el HPTterciario (22,23)es segura
y eficaz en la corrección de lasalteraciones óseas y trastornos
metabólicos, mejoran lossíntomas neuropsiquiátricos, se reducen los
eventoscardiovasculares, aumentan la sobrevivencia y la calidad
devida en estos pacientes.
Hiperparatiroidismo Ectópico
Se reporta que ciertos tumores malignos de ovario,riñón, pulmón
y el tumor neuroectodérmico primitivo (24,25)pueden producir
proteínas similares y PTH intacta con laaparición de un cuadro
clínico semejante al HPTP, a estacondición se le denomina HPT de
origen ectópico que es pocofrecuente.
Diagnóstico
Se basa en los hallazgos clínicos, de laboratorio y deimágenes.
Los parámetros bioquímicos para el diagnóstico esla determinación
del calcio sérico y/o calcio iónico, fósforosérico, calcio en orina
de 24 horas y PTH.
Los valores normales de calcio sérico se encuentranentre 8.5 a
10.5 mg/dl, se considera hipercalcemia leve aniveles de calcio
sérico entre 10.5 a 12 mg/dl, moderadahipercalcemia a niveles de
calcio entre 12 a 14 mg/dl ehipercalcemia severa niveles de calcio
mayores de 14 mg/dl.En el caso de falla renal y niveles aumentados
de fósforo debehacerse la corrección en función a la concentración
dealbumina, utilizando la siguiente formula. Calcio corregido
=Caobservado+ «4.0 + albuminagr) x 0.8).
El calcio iónico o fracción libre no unida a proteínasconstituye
la fracción fisiológicamente activa, representa el50% del calcio
plasmático total, su concentración plasmática
Un
CHC~!" 1:{~:"" "", ft
,f' . ,Rt.; 't ,'\L -,' ".' .,.-' .,,'
está sometida a una regulación muy precisa. Los valoresnormales
son de 4.5 a 5.5 mg/dl y se puede calcular elporcentaje de calcio
iónico, a partir del calcio total y la concen-tración de las
proteínas séricas, a través de la formula: % calcioiónico =
proteínas totales x 8 +3. Conociendo el valor de calciototal se
deduce fácilmente la concentración de calcio iónico.
Los hallazgos bioquímicos del HPTP característicosson
hipercalcemia, hipercalciuria, hipofosfatemia ehiperfosfaturia con
niveles altos de PTH se puede diferenciarfácilmente con las
alteraciones bioquímicas encontradas en elHPT secundario y
terciario.
Sin embargo se describen variantes de HPTP, en los quelos
niveles de calcio sérico se encuentran en el rango normalalto o las
concentraciones de PTH no están elevadas; en elprimer caso se
denomina "Hiperparatiroidismo normocal-cémico", una variante común
de la presentación HPTP (26)en elsegundo caso tenemos "Inapropiada
secreción de PTH "(PTHnormal o normal alto) con niveles altos de
calcio sérico en un 10a20%.
.HPT Calcio sérico Fosfato sérico Vitamina D PTH intacta
PRIMARIO Hipercalcemia Disminuido
SECUNDARIO Hipocalcemia Aumentado
TERCIARIO Hipercalcemia Disminuido
La concentración sanguínea de vitamina D por logeneral está
elevada en el HPTP, pero puede haber deficienciade vitamina D y
enmascarar el cuadro de HPTP que cursa connormocalcemia, por lo que
se recomienda medir los niveles de25 hidroxivitamina D (27).
En el HPTP es frecuente encontrar la excreción urinaria
de calcio normal o alta, en el 40% de HPTP se
reportahipercalciuria (excreción urinaria de calcio mayor de 250
mgen 24 horas) o una relación de la depuración: calcio/
creatinina>0.02.
Alrededor del 50% de pacientes presentan hipofosfa-temia menor
2.5mg/dl debido al efecto fosfatúrico de la PTH.
Estudios por imágenes
Los estudios por imágenes y estudios de medicinanuclear están
orientados a localizar los tumores paratiroideos ya visualizar las
alteraciones óseas y renales.
En casos avanzados del HPT con la radiografia se puedevisualizar
desmineralización ósea generalizada, quistes óseos ytumores pardos
en los huesos largos, resorción subperióstica de
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Aumentada Elevada
Disminuido Elevada
Disminuido Muy elevada
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falanges distales, del tercio externo de clavícula y en el
cráneo(lesiones en sal y pimienta). En el caso que en la
radiografia nose encuentre alteraciones en el hueso, la
densitometria ósea esel examen de elección para detectar cambios en
la mineraliza-ción ósea como la osteopenia (2S).
Debe solicitarse una radiografia simple de abdomen oultrasonido
renal para visualizar o detectar los cálculos renalessilentes.
Para localización del adenoma hiperfuncionante se usacon
frecuencia el ultrasonido y la garnmagrafia con
Tecnecio99-sestamibi, pero a veces es necesario solicitar
Tomografiacomputarizada Y/Q Resonancia Magnética Nuclear
paraidentificar si se trata de una enfermedad
multiglandular(hiperplasia o multiadenomas), así como detección y
localiza-ción de glándulas ectópicas.
En el caso de adenoma único la sensibilidad de losestudios con
gammagrafia con Tecnecio 99-sestamibi es del88.4% y del ultrasonido
78.5%. Para los casos de hiperplasiatienen una sensibilidad menor
en el 44.4% y 34.8% Yes muchomenor en los casos de doble adenoma de
las glándulas parati-roides con el 29.9%y 16.2% (S).
En las última década se ha implementado el uso de lamedición
rápida de PTH intraoperatoria durante el tratamientoquirúrgico del
HPTP. Una disminución en el nivel intraopera-torio de PTH de más
del 50% de las concentraciones basalesluego de lOa 15 minutos de
haber sido removidoquirúrgicamente una glándula paratiroidea
anormal, puede sercorrelacionada con una exitosa remoción de todo
el tejidoparatiroideo hiperfuncionante (29).
Cuando se combina el estudio de la gammagrafia conTecnecio
99-sestamibi prequirurgico y la medición rápidaintraoperatoria de
PTH ha demostrado ser efectiva en lalocalización del adenoma con
disminución del tiempooperatorio y favoreciendo la recuperación más
rápida delpaciente (30).
Otro método adicional para localizar el adenoma deparatiroides
en el caso de que la gammagrafia con tecnecio 99-sestamibi sea
negativa es mediante la obtención de muestras dePTH de la vena
yugular interna bilateral (31),la diferencia de losniveles de PTH
de 5 a 10% entre las muestras obtenidas de cadalado de la yugular
es considerada positiva para la localizacióndel adenoma.
Diagnóstico diferencial
Se debe hacer con condiciones que cursan con hipercal-cemia,
hipercalciuria, alteraciones óseas que afecten lamineralización
ósea (osteopenia, osteoporosis, osteolisis yfracturas patológicas),
enfermedad renal que cursen con litiasisrenal e insuficiencia
renal.
30
La hipercalcemia es una complicación ftecuente delcáncer
(32),con o sin metástasis osteolitica. Las neoplasiasftecuentemente
asociadas con hipercalcemia son el cáncer depulmón, mama, riñón y
las neoplasias hematológicas como elmieloma múltiple, linfoma,
leucemias y linfoma de células Tdel adulto y menos frecuente el
cáncer de estómago, colon,recto y de próstata.
La hipercalcemia suele ser ocasionada por laproducción de
proteínas similares a la hormona paratiroidea(Proteína relacionada
a la parathormona: PTHrP) por lascélulas tumorales primitivas o las
células tumoralesmetastásico (33).
Otros péptidos que intervienen en la resorción ósea yque son
causa de hipercalcemia en las neoplasias son el factoractivador de
osteoclastos, citoquinas; como interleuquinas(IL 1, IL6), factor de
necrosis tumoral como se observa en elmieloma múltiple. En el
linfoma de Hodking también se hadescrito el incremento de la
producción de calcitriol que sería elmecanismo de la
hipercalcemia.
Los pacientes con hipercalcemia por cáncer, casiinvariablemente,
tienen niveles bajos de PTH intacta, pordebajo de 25 pg/ mI
(32).
Entre otras causas de hipercalcemia están lasenfermedades
granulomatosas (tuberculosis, sarcoidosis), pormedicamentosas
(litio, tiazidas, intoxicación por vitamina A, Dy síndrome de
leche-alcalinos por exceso de la ingesta decarbonato de calcio),
enfermedades endocrinas (tirotoxicosis,enfermedad de Addison,
acromegalia y feocromocitoma) ymenos frecuente el síndrome de
hipercalcemia hipocalciúricafamiliar (HHF) y la enfermedad de
Paget.
En pacientes que reciben terapia crónica de litio amenudo
desarrollan hipercalcemia leve, probablemente debidoal aumento de
la secreción de PTH y la reducción de laexcreción urinaria de
calcio. Nordenstrom(34)reporta que, el54% de pacientes tratados con
litio por más de 10 añospresentaron niveles de PTH por encima del
rango normal. Eltratamiento con litio también puede desenmascarar
HPT leveno reconocido previamente en algunos pacientes.
Es importante distinguir la forma leve de HPTP con elcuadro
clínico de la hipercalcemia hipocalciurica familiar(HHF) que es una
patología hereditaria autosomico dominante,resultante de una
mutación en el RSCa de las células paratiroi-deas y en los riñones.
El RSCa (135)no es suficientementesensible a los niveles normales
de calcio, dando por resultadoincremento de la PTH con valores
normales altos oaumentados de calcio sérico. La diferencia con la
forma leve deHPTP es que en el caso de la HHF, la excreción
urinaria decalcio es baja «200 mg/24 horas). La mayoría de
pacientes sonasintomáticos, la radiología y la densitometria ósea
sonnormales, no requieren tratamiento y la
paratiroidectomíasubtotal no corrige la hipercalcemia.
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Tratamiento
El tratamiento de elección es quirúrgico en lospacientes
portadores de HPTP y terciario(38).Alcanza una tazade curación
superior al 95% (36).El éxito de la extirpación de laglándula
hiperfuncionante se confirma mediante ladeterminación
intraoperatoria y postoperatoria de PTH (29).Seconsidera una cura
definitiva del HPTP cuando se consigueuna normocalcemia por más de
6 meses posteriores a lacirugía.
En el caso que los estudios prequirúrgicos de imágenesy la
gammagrafia con sestamibi (Tc99-MIBI) sean negativas o
, no concluyentes y/o el dosaje de PTH intraoperatoria
nodesciende lo suficiente, debe ampliarse la cirugía. Laexploración
quirúrgica bilateral del cuello es efectiva en e195 a98% para
descartar patología glandular múltiple o ectópicaque podrían ser
responsables de la persistencia del cuadro deHPTP en 10 a 20% de
los casos (37).El 5% de los pacientessometidos a paratiroidectomia
requerirá una nuevaintervención quirúrgica por recurrencia o
persistencia delHPTP, el 80% de estas nuevas intervenciones
quirúrgicas porHPT persistente o recurrente son exitosas mediante
unabordaje cervical y el 15% pueden requerir un
abordajetorácico.
En los casos oligoasintomáticos del HPTP quepresentan síntomas
neuromusculares o psiquiátricos nosiempre reconocidos y
frecuentemente relacionados con laedad y el estrés, el 80% de estos
casos mejoran o disminuyendespués de la paratiroidectomia (38).
En la tercera reunión Internacional en el 2008 sobre el
manejo quirúrgico del HPTP asintomático (39)se ha señalado
4criterios para la indicación de la cirugía: edad menor de 50años,
nivel de calcio mayor de 1 mg por encima del nivelsuperior normal,
función renal medida por la depuración decreatinina, menor de 60
ml/min/l.73, densidad mineral ósea,con un T-score :S;-2.5 en
cualquier punto (cadera, colunma yantebrazo).
En los paratiroidectomizados debemos prever el"síndrome de
huesos hambrientos" (40)que puede presentarseen la primera semana
del postoperatorio particularmente enaquellos HPTP con enfermedad
ósea significativa, niveles decalcio mayor de 12mg/dl y adenomas
grandes. Estos pacientescon este síndrome necesitarán recibir
suplementos de calcio,vitamina D y magnesio.
El tratamiento médico con los calciomiméticos para elmanejo de
la hipercalcemia causados por HPT han sidoaprobados por el FDA para
pacientes con HPT secundario ycarcinoma de paratiroides
(41.42),estos actúan como agonistasdel RSCa y han demostrado
reducir el calcio y la PTH. ElCinacalcet es un agente
calciomimético de segundageneración que aumenta la sensibilidad del
RSCa, disminuye
los niveles circulantes de PTH y del calcio de manera
dosisdependiente sin incrementar la calciuria. Recientemente se
hareportado que esta droga disminuye o normaliza el calcio yPTH en
pacientes con HPT terciario y HPTP (43\pero todavíano han sido
aprobados su uso por el FDA.
Los pacientes con HPT sin tratamiento tienen una altatasa de
mortalidad debido a las complicaciones cardiovascu-lares, renales y
neurológicas (19.20).
Tratamiento de la crisis hipercalcémica
En la crisis hipercalcemica causada por HPT con unacalcemia
superior a 14 mg/dl, el tratamiento se enfocaprimero a corregir la
deshidratación ocasionada por lacalciuresis y la hiperémesis;
mediante la administración de 2.5a 4 litros de suero salino
fisiológico en las primeras 24 horas.El restaurar el volumen normal
de líquido extracelularfavorecerá la excreción urinaria de calcio.
Luego seadministrara diuréticos de asa, furosemida de lOa 20 mg
cada6 horas para incrementar la calciuria, teniendo en
cuentareponer el magnesio y el potasio. A continuación se dará
eltratamiento especifico hipocalcémico con calcitonina a dosisde 4
a 8 VI/Kg cada 12horas subcutánea o intramuscular o 200VI cada 12 h
intranasal, que inhiben la reabsorción ósea decalcio y fósforo y
disminuye la reabsorción renal de calcio. Serecomienda agregar a la
calcitonina los glucocorticoides (44\hidrocortisona en dosis de 100
mg/ cada 8 horas intravenosa oprednisona 30 a 40 mg/d para
prolongar el efectohipocalcemiante hasta por una semana. Los
glucocorticoidesinhiben la síntesis y la actividad del calcitriol
(vitamina D) poreste mecanismo disminuye la absorción intestinal de
calcio.
Se reporta en la literatura otras drogas potentes y derápida
acción hipocalcemiante, como el ácido zolendrónico,nitrato de galio
y bifosfonatos administrados en infusiónendovenosa lenta que
inhiben la resorción ósea y logranmantener la normocalcemia por
semanas, se sugieren en casosde hipercalcemia severa asociada a
malignidad, su uso estálimitado por el efecto adverso sobre el
riñón.
En el caso de no haber respuesta al tratamiento médico,la
diálisis está indicada en la crisis hipercalcemica, el cualremueve
directamente el calcio de la sangre y es muy útil en elcaso de
complicación severa de la función renal.
Luego de la estabilización hemodinámica del pacientecon HPTP y
crisis hipercalcemica, este deberá someterse auna paratiroidectomía
del tumor hiperfuncionante.
Agradecimientos
Al Dr. Fausto Garmendia por su asesoría ysugerencIas.
31
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DIAGNOSTICO Vol. 50(1) Enero - Marzo 2011 . Hiperparatiroidismo
. Panda Alvarez, RM.
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