Identitas pasien Nama : By. E Tanggal lahir : 08 Desember 2015 Usia :7 hari Tanggal Pemeriksaan : 14 Desember 2015 Ruang : Perinatologi Anak : kedua dari dua bersaudara Identitas Orang tua Nama Ayah : Tn. M Usia : 63tahun Pekerjaan : Pensiunan Pendidikan : S1 Nama ibu : Ny. S Usia : 41tahun Pekerjaan : IRT 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Identitas pasien
Nama : By. E
Tanggal lahir : 08 Desember 2015
Usia :7 hari
Tanggal Pemeriksaan : 14 Desember 2015
Ruang : Perinatologi
Anak : kedua dari dua bersaudara
Identitas Orang tua
Nama Ayah : Tn. M
Usia : 63tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Pendidikan : S1
Nama ibu : Ny. S
Usia : 41tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat Orang tua : Jl. Terusan Buah Batu, Bandung
1
Anamnesa
Keluhan Utama : Badan kuning
Anamnesa Khusus:
Sejak 3 hari setelah pasien lahir, badan pasien tampak terlihat kuning.
Awalnya pada mata dan muka, kemudian menyebar ke badan, lutut hingga kaki dan
tangan.
Orang tua pasien tidak mengeluh bayinya tampak mengantuk, lemas, dan
malas menetek. Pasien lahir dari ibu P3A1, lahir secara spontan, ditolong oleh bidan,
langsung menangis dengan APGAR Score menit pertama bernilai 8 dan menit kelima
bernilai 10.
Orang tua pasien tidak mengeluhkan adanya keluhan kuning ketika diberi ASI
pada bayi, dan menghilang ketika ASI tidak diberikan. Tidak ada riwayat kuning
pada saudara laki-lakinya ketika bayi. Tidak ada riwayat sakit selama kehamilan,
seperti keputihan yang berbau dan gatal, sakit saat berkemih, ataupun demam. Tidak
ada riwayat meminum obat-obatan antibiotik. Orangtua Pasien tidak mengeluhkan
keluhannya yang disertai dengan bayi tampak rewel, sesak, panas badan, kejang
ataupun penurunan kesadaran. BAB tidak seperti dempul dan BAK tidak berwarna
seperti air teh pekat.
2
Ibu tidak mengetahui golongan darahnya, begitu juga dengan ayahnya.
Namun untuk bayinya setelah dilakukan pemeriksaan darah ditemukan golongan
darahnya AB.
Riwayat kehamilan dan persalinan
Pada tanggal 8 Desember 2015 pada jam 03.28 WIB telah lahir seorang bayi
Perempuan dari ibu P3A1 Gravida 34-35 minggu di ruang bersalin Rumah sakit
Muhammaddiyah Bandung ditolong oleh bidan. Ibu merasa kehamilan kurang bulan
dengan HPHT tanggal 8 April 2015. Taksiran persalinan 15 Januari 2016.
Bayi lahir dengan spontan, anak tunggal tanpa ada penyulit persalinan. Bayi
lahir letak kepala dengan ketuban jernih. Bayi langsung menangis dengan kuat.
Setelah bayi lahir bayi diberikan kehangatan, dibersihkan jalan nafas dengan suction,
dikeringkan lalu dievaluasi. Warna kulit bayi kemerahan, bunyi jantung 155x/menit,
menangis dengan kuat, serta tangan dan kaki fleksi. Bayi lahir dengan APGAR Score
pada menit ke-1=8
Setelah perawatan rutin dan dievaluasi bayi dipindahkan ke ruang
perinatologi. Diruang perinatologi bayi dilakukan pengukuran dan dibaringkan di
infant warmer. Bayi lahir dengan berat 2800 gr, panjang 47,5 cm, lingkar kepala 32
cm, lingkar dada 31 cm, bunyi jantung 155x/menit, nafas 43 x/menit. Kemudian bayi
diberi vitamin K dan salep mata gentamicin. Pada menit ke 5 APGAR Score
mencapai 10.
Riwayat Prenatal
3
Bayi lahir dari ibu G3P1A1 dengan jarak kehamilan kurang lebih 5 tahun
setelah mengalami anak mati dalam rahim (IUFD) dan kurang lebih 15 tahun dari
anak yang pertama. Ibu mengalami IUFD pada tahun 2010 pada kehamilan kedua
saat umur kehamilan 9 bulan dan dilahirkan di bidan. Untuk kehamilan yang ketiga
ibu melakukan pemeriksaan di dokter SpOG, dan baru diketahui kehamilan pada usia
3 bulan. Pada bulan 3-7 ibu melakukan kunjungan 1 bulan sekali. Pada bulan 8 ibu
melakukan kunjungan 1 bulan 2 kali.
Ibu tidak melakukan vaksin TT pada saat kehamilan. Ibu tidak melakukan screening
TORCH, hepatitis dan HIV pada saat kehamilan. Ibu tidak meminum obat-obatan dan
jamu selain vitamin yang diberikan bidan dan dokter selama kehamilan. Ibu tidak
pernah mengalami sakit atau mempunyai tekanan darah tinggi pada saat kehamilan
Riwayat Imunisasi
Pasien baru mendapatkan imunisasi Hepatitis B yang 0 bulan.
Riwayat Makan
Hari ke 1 : diberikan ASI namun masih keluar sedikit
Hari ke 3-7 : diberikan ASI, ASI sudah mulai banyak
4
PemeriksaanFisik
(14 Desember 2015)
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Precthal 5
Down Skor : 0
Kulit : kuning, Kramer state IV
Tanda-tanda vital
Nadi : 140 x/menit
Respirasi : 40 x/menit
Suhu : 36,6 oC
Penilaian antropometri
Berat badan : 2800 Gram
Panjang badan : 47,5 cm
Lingkar kepala : 32 Cm
Status gizi :
BB/TB : 0 sampai -1 sd menurut Z-score (baik)
BB/U : 0 sampai -2 sd menurut Z-score (baik)
5
PB/U : 0 sampai -2 sd menurut Z-score (baik)
LK/U : 0 sampai -1 sd menurut Z-score (baik)
Kesimpulan Status Gizi : BAIK
GRAFIK LUBCHENCO
BB Lahir berada diantara presentil 90%-10% maka BB sesuai dengan umur
kehamilan, (Appropriate for Gestational Age/AGA)
GRAFIK LUBCHENCO
6
PB dan LK Lahir berada diantara presentil 90%-10% maka PB dan LK sesuai
dengan umur kehamilan
PemeriksaanKhusus
Kepala
Bentuk : Simetris
Wajah : dismorfik (-)
Rambut : Hitam halus
Fontanel : Anterior/Posterior terbuka, datar
Mata : simetris, cantus mata sejajar dengan pina auricular, pupil bulat isokor
Atas : bentuk normal, simetris, fraktur (-),deformitas (-),
kuku dan jari = 5, sindaktil (-), polidaktil (-)
Bawah : bentuk normal, simetris, fraktur (-),deformitas(-) kuku dan jari = 5,
sindaktil (-), polidaktil (-)
Akral hangat, Akrosianosis -/-, CRT < 3”
Tonus otot baik, gerakan aktif
Sikap tubuh fleksi pada ekstrimitas atas dan bawah
Kulit : kuning
9
Pemeriksaan Neurologis
Reflex Primitive : Refleks Moro (+)
sucking (+)
rooting (+)
palmar grasp (+/+)
plantar grasp (+/+)
Reflex fisiologis : patella +/+
Reflex patologis : babynski (-)
Cranial Nerve : Sulit dinilai
Resume
Seorang bayi perempuan, usia 7 hari, dengan status gizi baik tampak
berwarna kuning. Awalnya pada mata dan muka, kemudian menyebar ke badan, lutut
hingga kaki dan tangan. Pada tanggal 8 Desember 2015 pada jam 03.28 WIB telah
lahir seorang bayi Perempuan dari ibu P3A1 Gravida 34-35 minggu di Rumah sakit
Muhammaddiyah Bandung, secara spontan ditolong oleh bidan, langsung menangis,
anak tunggal tanpa ada penyulit persalinan. Berat badan 2800 gr, PB = 47,5 cm Bayi
lahir dengan ketuban jernih. APGAR Score 1”=8, APGAR Score 5”=10. Bayi tidak
ada risiko infeksi, dan orang tua tidak diketahui golongan darahnya
10
Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran prechtl 5, kulit icteric Kramer
state IV. Tanda tanda vital dalam batas normal. Sklera ikterik +/+. Pemeriksaan fisik
yang lain dalam batas normal.
Diagnosis Banding
PreTerm Infant, AGA, letak kepala spontan +
Neonatal hiperbilirubinemia Non-Fisiologis
DD/ - Breast Feeding Jaundice
- Breast Milk Jaundice
- Fisiologis
Usul Pemeriksaan
• Bilirubin total dan direk
• Commb’ Test
• Golongan darah dan Rhesus Ibu
• Golongan darah dan Rhesus bayi
• Albumin
• G6PD
•
11
Hasil Lab ( 14-12-2015)
Hematologi :
Golongan darah ABO : AB
Golongan Darah Rhesus : Positif
Faal Hati
Bilirubin Total : 21,11 (N : 0,2-1,0 mg/dl)
Bilirubin Direct : 0,46 ( N : 0,1-0,3 mg/dl)
Bilirubin Indirect : 20,65 ( N :0,2-0,7 mg/dl)
Diagnosis Kerja
Neonatal hiperbilirubinemia + PreTerm infant, AGA, letak kepala, spontan
Terapi
• Umum
Prinsipnya segera menurunkan bilirubin indirek untuk mencegah bilirubin
ensefalopati.
• Pantau jumlah ASI yang diberikan apakah sudah mencukupi atau belum
• Pemberian ASI minimal 8 kali sehari
• Kalori : BB-I x RDA sesuai usia-panjang badan :
3,3 x 110 : 330 kkal dalam bentuk ASI
12
Khusus
Fototerapi dan lakukan periksaan bilirubin total setiap 12- 24 jam bila
menungkinkan. Diberikan dalam 48 jam dan posisi pasien diubah dsetiap 6
jam.
Fototerapi dihentikan apabila bilirubin cukup rendah untuk resiko kernicterus.
Apabila fototerapi gagal maka diberikan transfusi ganti
Terapi Albumin 20% 14 cc dalam 1 jam, kemudian lanjut Lasix 2 mg IV
Prognosis
• Quo ad vitam : ad bonam
• Quo ad functionam : ad bonam
• Quo ad sanationam : ad bonam
15 Desember 2015 16 Desember 2015S;Pasien Tampak KuningO;KU : aktif BB : 2600 grTTV : N : 140 x/m R : 40 x/m S : 36,4 C, prechtl 5, kramer 2Kepala : fontanel terbuka, mata terbuka, mata SI : +/+Thorax : cor : S1 S2 murni reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : d.b.nAbdomen : BU (+)Extremitas : CRT < 3”Lab :BT : 10,55D : 0,65In : 9,90A;- PTI AGA letak kepala Spontan dengan NHP : - lapor hasil lab : foto therapy single, infus stop
S :Kuning sudah berkurangO;KU : aktif BB : 2600 grTTV : N : 140 x/m R : 40 x/m S : 36,4 CKepala : fontanel terbuka, mata terbuka, mata SI : +/+Thorax : cor : S1 S2 murni reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : d.b.nAbdomen : BU (+)Extremitas : CRT < 3”A;- PTI AGA letak kepala Spontan dengan NH
P : - BLPL
13
HIPERBILIRUBINEMIA
Definisi
Adalah keadaan klinis bayi yang ditandai oleh pewarnaan kuning pada kulit
dan sclera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih. Secara klinis
akan tampak pada bayi baru lahir bila kadar bilirubin serum 5-7 mg/dl.
Etiologi
Unconjugated hyperbilirubinemia dapat disebabkan atau meningkat pada :
14
Peningkatan beban bilirubin yang harus dimetabolisme oleh liver
Adanya kerusakan atau penurunan aktivitas enzim transferase
Adanya kompetisi atau blok enzim transferase
Tidak adanya atau terdapat penurunan enzim atau adanya penurunan uptake
bilirubin oleh sel liver
Klasifikasi
Ikterus Fisiologis
Umumnya terjadi pada bayi baru lahir, kadar bilirubin tidak terkonjugasi pada
minggu pertama > 2 mg/dl pada bayi cukup bulan dan akan mencapai puncaknya
sekitar 6-8 mg/dl pada hari ke-3 kehidupan dan kemudian akan menurun cepat
selama 2-3 hari diikuti dengan penurunan yang lambat sebesar 1 mg/dl selama 1-2
minggu. Pada bayi cukup bulan yang mendapat ASI kadar bilirubin puncak akan
mencapai kadar yang lebih tinggi (7-14 mg/dl) dan penurunan terjadi lebih
lambat. Bisa terjadi dlama waktu 2-4 minggu, bahkan dapat mencapai 6 minggu.
Pada bayi kurang bulan yang mendapat susu formula juga akan mengalami
peningkatan dengan puncak yang lebih tinggi dan lebih lama, begitu juga dengan
penurunnannya jika tidak diberikan fototerapi pencegahan. Peningkatan sampai
10-12 mg/dl masih dalam kisaran fisiologis, bahkan hingga 15 mg/dl tanpa
disertai dengan kelainan metabolism bilirubin.
Ikterus Fisiologis merupakan masalah yang sering terjadi pada bayi kurang
bulan maupun cukup bulan selama minggu pertama kehidupan yang frekuensinya
pada bayi cukup bulan dan kurang bulan berturut turut adalah 50-60% dan 80%.
15
Untuk kebanyakan bayi fenomena ini ringan dan dapat membaik tanpa
pengobatan. Ikterus fisiologis tidak disebabkan oleh factor tunggal, tetapi
kombinasi dari berbagai factor yang berhubungan dengan maturitas fisiologis bayi
baru lahir. Peningkatan kadar bilirubin tidak terkonjugasi dalam sirkulasi pada
bayi baru lahir disebabkan oleh kombinasi peningkatan ketersediaan bilirubin dan
penurunan clearance bilirubin.
Faktor yang berhubungan dengan icterus fisiologis :
Dasar PenyebabPeningkatan bilirubin yang tersedia Produksi bilirubin ↑
Sel darah merah ↑Umur sel darah merah ↓Early bilirubin ↑
Resirkulari melalui enterohepatic shunt ↑
Aktivitas β glukoronidase ↑Tidak ada flora bakteriPengeluaran meconium yang terlambat