HEVENY HASMENÉS ELLÁTÁSA Dr. Sólyom János Semmelweis Egyetem, ÁOK II. sz. Gyermekgyógyászati
Feb 25, 2016
HEVENY HASMENÉS ELLÁTÁSA
Dr. Sólyom JánosSemmelweis Egyetem, ÁOK
II. sz. Gyermekgyógyászati Klinika
Heveny bélhurutgyermekgyógyászati jelentősége
Gyakori: különösen szopástól elválasztott csecsemőkben
• Európában: térben és időben (szezonálisan!) korlátozott kiterjedésű járványok.
• Afrikában, Indiai-szubkontinensen, többi „fejlődő” (higiénésen elmaradt) országban: tömeges járványok különösen az esős évszakban.
Súlyos, életveszélyes állapot:
• heveny ( exsiccosis, shock)
• elhúzódó esetben ( sorvadás)
Enteritis a 21. század elején Morbiditás: Függ az éghajlattól és a higiénés helyzettől. Rossz higiénés viszonyú, fejletlen („fejlődő”) régiókban gyakori a súlyos hasmenés. Lethalitas: Függ a tápláltsági állapottól és az egészségügyi ellátás színvonalától. A világon évente 2 millió csecsemő és 5 éven aluli gyermek hal meg bélhurut heveny, ill. elhúzódó szövődményeiben. A gyermekkori halálozás egynegyedéért felelős!
A hasmenés okai csecsemő- és gyermekkorban (1)
Heveny hasmenés ● gastroenteritis acuta (enterális infekció) ● szisztémás infekció ● ételmérgezés ● antibiotikum adása miatt kialakuló hasmenés
A hasmenés okai csecsemő- és gyermekkorban (2)
Idült/visszatérő hasmenés ● acut enteritist követő átmeneti laktáz-hiány
● tehéntejfehérje intolerancia ● laktóz intolerancia ● coeliakia ● cystas fibrosis ● irritabilis bélszindróma ● gyulladásos bélbetegségek ● giardiasis
ENTERÁLIS INFEKCIÓK
Bejelentett esetek száma Magyarországon 60 ezer /10 M lakos/év Kórokozók Európában: ● virális (egyharmad) főleg rota-, calici- ● bakterialis (egyharmad) ezen belül főleg salmonella campylobacter ritkábban dysenteria ● nem azonosított kórokozó (egyharmad) Trópusokon: ● dysenteria ● E. coli (enterotoxint termelő) ● kolera
Enterális infekciók terjedési módjai
• feco-oralis: nyáron ill. melegégővön - ember-ember: kézzel, tárgyak útján (pl. tömegközlekedés során) - ember-élelmiszer-ember - ember- víz-ember: nyíltvíz, kútvíz, vezetékes víz
• légúti: télen, mérsékelt égővön
Az enteritis acuta ellátása
1. Folyadék-elektrolit egyensúly biztosítása (!).2. Táplálás folytatása.3. Antimikróbás kezelés (kivételesen!).
Ajánlott olvasmányok:Maródi L.: Gyermekgyógyászat. 4. kiadás. 180-185, 393-399, 417, 803-813. oldalakArató András: Az akut hasmenés kezelése. Módszertani irányelv.Gyermekorvos Továbbképzés 10, 17-22, 2011. www.olo.hu
Antimikróbás kezelés hasmenésbenÁltalában: nem szükségesKivételesen indokolt:
1. súlyos általános állapot invazív fertőzés jeleivel (magas láz, napi 7-9 véres széklet, hasi görcsök = dysenteria sy)2. bakteriemia, sepsis alapos gyanúja3. hastifusz (igazolt vagy nagyon valószínű)4. rizikócsoportba tartozó beteg(< 3hó, > 50 év, krónikus betegség, endoprotézis, immundeficiencia)
1. obligát:Salmonella typhi ampicillin
ciprofloxacinVibrio cholerae trimethoprim-sulfamethoxazol
ciprofloxacinEntamoeba histolytica metronidazol (Klion)Giardia lamblia metronidazol (Klion)
Súlyos, septikus esetben:Ceftriaxon (Rocephin)
Antimikróbás szer választása
2. fakultatív (csak klinikailag súlyos formában)Campylobacter jejuni erythromycinShigella ampicillin, ceftriaxonYersinia enterocolitica cephalosporinok
trimethoprim-sulfamethoxazol 3. nem indokolt (komplikáció mentes enteritis esetén)
Salmonella (nontyphoid salmonellosisban)E. coli (de: „utazók hasmenésének” megelőzésére trimethoprim-sulfamethoxazol)
Antimikróbás szer választása
Folyadékterv
A beteg aktuális állapota alapján készítendőfolyadék-elektrolit beviteli terv. Revízió szükségszerint (akár 4-6 óránként).
Folyadék elektrolit igény összetevői:1. fenntartó szükséglet bevitele2. hiány pótlása3. várható veszteségek fedezése.
Elméletileg: 100 ml víz/100 kcal1500-1800 ml víz/m2/nap
Gyakorlati kiszámítás:Víz: -10 kg: 100 ml/kg/nap
11-20 kg: +50 ml/kg/nap21 kg - : +20 ml/kg/nap
Na+: 3-4 mmol/100 ml vízK+: 2-3 mmol/100 ml víz
Bevitel: oralis vagy parenteralis út
Fenntartó szükséglet
A hasmenéses csecsemő vizsgálata, az exsikkózis fokozatai
enyhe mérsékelt súlyosAnamnézistestsúlyesés -5% 6-10% 11% -Fizikális vizsgálattudat tiszta bágyadt aluszékonybőr turgora normális csökkent nagyon csökkent(ránc meg-maradása) (nem) (rövid időre) (hosszan)kutacs nívóban kissé besüppedt erősen besüppedtpulzusszám normális szapora, telt igen szapora,
elnyomhatóvizelettérfogat mérs.csökk. jelentősen csökkent anuria[Kórházi körülmények között: vérvétel → se-Na, K, Astrup. Therápia indítás azonnal, laboratóriumi eredményeket nem megvárva.]
Orális Rehidrációs FolyadékORF/ORS
Alapelv: a mucosasejtek luminális oldalára kerülő folyadékban legyen:
nátrium-ion (40-60-90 mmol/l)kálium-ion (20-25 mmol/l)klorid-ionhidrokarbonát-ion/citrátglukóz (20-30 g/l)
Készítmények: por alakban (elfogyasztás előtt vízben oldás) magisztrális vagy gyári (pl. Normolyt, Elotrans, Oralpädon) vagy
folyadék (pl. Hipp ORS 200)
ORF adása hasmenésben(cs: csecsemő, gy: kisded-kisgyermek)● dehidráció jelentéktelen: nem szükséges egyéni mérlegelés alapján cs 200 ml (2 óra alatt)
gy 400 ml (2 óra alatt)● enyhe (-5 %): 50 ml/kg (4 óra alatt) (pl. 8 kg-os csecsemőnek 2x200 ml)● mérsékelt (6-10 %): 100 ml/kg (4 óra alatt) (pl. 8 kg-os csecsemőnek 4x200 ml)
Ezután újra felmérés, terápia revízió!
I.v. infúzió súlyos hasmenésben
1. fiz.só: 20 ml/kg bólusban
2. ½ fiz.só-glu + KCl: a napi fenntartó adag az első 8 órában A folyadékterv revíziója! Áttérés ORF-re? Ha a súlyos hasmenés folytatódik:3. ½ fiz.só-glu + KCl: a napi fenntartó adag a 9.-24. órában
Enteritis acuta ellátása csecsemőben ÜZENET
• Enyhe és mérsékelt hasmenés:1. Gyors rehidráció: első 4 óra, ORF2. Hyposmolaris oldat (konyhasóra nézve!)3. Szoptatás fenntartása4. Korai visszatáplálás (4 óra elteltével normál könnyű
koszt, tej is lehet)5. Fenntartó rehidrálás: ORF6. Gyógyszer csak kivételesen
• Súlyos hasmenés:Kórházban i.v. infúzió