Het zorgpad copd

Door dr. Ulrike HimpeAZ Delta stadscampus Roeselare

i.s.m. Mevr. Sofie Corteel, Zorgtrajectpromotor LMN

Inleiding

Inleiding

• In AZ Delta Stadscampus reeds 4 jaar intramuraal zorgpad

• Structureren van de zorg

• Totaalbilan

• Kortere hospitalisatieduur (5dagen)

• Multidisciplinaire aanpak met psycholoog, COPD, verpleegkundige, sociale dienst, diëtist en kinesist.

Inleiding

Inleiding

• In het Huisartsenhuis in Roeselare werd een project opgestart met een erkende tabakoloog

• Niet alle ZH in de regio hebben een erkende tabakoloog

≥ ook doorverwijzing door de 2de lijn naar de 1ste lijn!

• Vraag vanuit de 2de lijn om een transmuraal zorgpad COPD op te zetten, getrokken door het LMN obv hun opgebouwde know howvan de zorgtrajecten.

Proces

• Werkgroep: afvaardiging van 5 huisartsenkringen en pneumologenvan 6 ziekenhuizen.

• Inhoudelijk uitgewerkt door 2 pneumologen, 2 huisartsen en de zorgtrajectpromotor

Midden West-Vlaanderen AZ Delta Stadscampus en campus Wilgenstraat

Ijzerstreek en Westkust Jan Ypermanziekenhuis Ieper

“ ‘t Oosten” van West-Vlaanderen

Sint-Andries ziekenhuis Tielt

Westhoek AZ Sint Augstinus Veurne

Izegem, Ingelmunster,Lendelede

Sint-Jozefsziekenhuis Izegem

De Kei Oostduinkerke

• Dit document werd getoetst aan de Westvlaamse

Apothekersvereniging en aan enkele kinesitherapeuten

Betere zorg door multi-disciplinaire samenwerking

Doel

• Zo vroeg mogelijke opsporing van COPD patiënten in eerste lijn

• Goede doorverwijzing naar de 2e lijn en terug

• Communicatie ifv opvolging in 1e en 2e lijn

• Taakverdeling tussen de verschillende actoren

• Op lange termijn minder patiënten op spoed met exacerbaties.

Screening

spirometrie• Wie?

• Iedere roker of ex-rokers en/of blootstelling aan stof/gas + een van volgende klachten

- Dyspnee/ gedaalde inspanningstolerantie

- Chronische hoest

- Chronisch sputumproductie

- Recidiverende respiratoire infecties

Screening

• Door de huisarts zelf

• In een openlonglabo:

- Huisarts verwijst patiënt voor een spirometrie

- Patiënt wordt niet gezien door de longarts

- Het resultaat wordt aan de huisarts bezorgd

spirometrie

Ziekenhuis Contact Consultatiemoment

AZSAVAlgemeen Ziekenhuis Sint Augustinus Veurne

Dienst Longziekten058/ 33.33.24

op afspraak, niet op donderdag

HHRM_campus WilgenstraatHeilig Hart ziekenhuis Roeselare-Menen

Inwendige ziekten051/ 23.72.80

maandag tem vrijdag van 8u-16u30

SZRStedelijk Ziekenhuis Roeselare

Inwendige ziekten 051/ 23.62.73

Duidelijk vermelden dat het om spirometrie gaat!Patiënt dient zich eerst aan te melden aan de centrale receptie.

maandag tem vrijdag van 13u30 tot 18u

SATSint Andriesziekenhuis Tielt

Inwendige ziekten051/ 42.51.60

Patiënt dient zich eerst aan te melden bij de centrale inning met de vermelding “openlonglabo”

maandag tem woensdagvoormiddag van 8u-12u30, steeds op afspraak

SJKISint Jozefskliniek Izegem

Inwendige ziekten051/ 33.47.88 (voor HA)051/33.47.10 (voor patiënten)

maandag: 8u30-12uwoensdag 8u30-12uvrijdag: 8u30-12u en 15u-18u

JYZJan Yperman ziekenhuis Ieper

Secretariaat cardiopneumologie057/ 35.71.90

maandagvoormiddagdonderdagvoormiddagvrijdagnamiddag

of na afspraak

DE KEIKoningin Elisabeth Instituut Oostduinkerke

Algemeen secretariaat058/22.11.22

maandag tem vrijdag op afspraak

Resultaat Spirometrie

• Normaal

• Restrictief

• Niet betrouwbaar

• => Geen inclusie, verder onderzoek op aangeven van de huisarts. Bij restrictie ook best doorverwijzing

Resultaat Spirometrie

• Obstructief

• Gemengd obstructief/ restrictief

• => inclusie in het zorgpad: doorverwijzing naar pneumoloog voor uitgebreid onderzoek en bevestiging van de diagnose

Opvolging door huisarts

• Huisarts verwijst door naar paramedici

• Huisarts houdt bij opvolgconsultaties klinische parameters bij zoals

- Aantal exacerbaties

- Therapietrouw

- Klinisch verloop

Doorverwijzing

Classificatie

• FEV1

• Aantal exacerbaties per jaar

• MMRC vragenlijst: Modified Medical Research Council DyspnoeaScale

MMRC vragenlijst: kortademig? Zo ja:

0 Alleen bij zware inspanning

1 Alleen bij haasten op een vlak terrein of bij oplopen van een lichte helling

2 hierdoor langzamer wandelen op een vlak terrein in vgl met mensen van dezelfde leeftijd, of moeten stoppen na een paar minuten bij lopen op eigen tempo

3 na 100 m stappen moet er een paar minuten gestopt worden

4 Te kortademig om het huis uit te gaan of kortademig tijdens aan- en uitkleden

Groep A

• Stadium 1 en 2 (FEV1 > 50%) en

• 0-1 exacerbaties per jaar

• Weinig klachten/ MMRC < 2

• 2x/jaar naar HA

• Naar de pneumoloog op aangeven vd HA

DOORVERWIJZING: tabakoloog indien roker

Groep B

• Stadium 1 en 2 (FEV1>50%) en

• 0-1 exacerbaties per jaar

• Ernstige klachten/ MMRC > 2

• 3x/jaar naar de HA

• 1x/jaar naar de pneumoloog

DOORVERWIJZING: tabakoloog indien roker, kinesitherapeut voor bewegingstherapie

Groep C

• Stadium 3 en 4 (ESW<50%) en/of

• > 2 exacerbaties per jaar

• Weinig klachten/ MMRC < 2

• 4x/jaar naar de HA

• 2x/jaar naar de pneumoloog

DOORVERWIJZING tabakoloog indien roker, kinesitherapeut voor revalidatie

Groep D

• Stadium 3 en 4 (FEV1<50%) en/of

• > 2 exacerbaties per jaar

• Ernstige klachten/ MMRC > 2

• 6x/jaar naar de HA

• 2x/jaar naar de pneumoloog

DOORVERWIJZING tabakoloog indien roker, kinesitherapeut, revalidatie meestal opstart in 2de lijn

Sneller doorverwijzen naar de longarts

• BMI<21

• Onbedoeld gewichtsverlies (>5% in 1 maand of >10% in 6 maanden)

• 2 of meer exacerbaties per jaar

• Snelle achteruitgang van de longfunctie

• Relevante comorbiditeit

• Ernstige dyspnee

• Bij saturatie < 92% buiten exacerbatie

• Hemoptoe

Enkele tips

• Botdensitometrie bij laag BMI en laag FEV1 bij groep C en D

• EKG bij elke initiële diagnose

• Diëtetiek bij BMI <21 en >30 of gewichtsverlies > 10% op 6 maanden

• Kinesitherapie:

• Groep B: bewegingsadvies

• Groep C: respiratoire revalidatie olv een kinesitherapeut

• Groep D: multidisciplinaire revalidatie opgestart in ZH, erna 1ste lijn

Overweeg E-pathologie indien 2xFEV1 < 60%

Educatie

• Taak van elke zorgverlener die met de patiënt in contact komt

• Belangrijk: hetzelfde verhaal vertellen betreffende educatie: educatiefiches verspreid naar huisartsen, pneumologen, apothekers en kinesitherapeuten.

• Door de apotheker:

• Gebruik van de puffer en meegeven van info (via demonstratie en patiëntenfolder)

• Bijwerkingen en interacties bekijken

• Opvolgen van therapietrouw

• Verwittigen van de huisarts bij problemen

• Door de kinesitherapeut

- Gebruik van de puffer en meegeven van informatie

- Verwittigen van de HA bij problemen

• Door de longverpleegkundige

⁻ Vooral tijdens hospitalisatie

Educatie