Hernias incisionales jonathan molina

HERNIAS INCISIONALES

MC. JONATHAN L MOLINA P

Residente de Cirugía General.

MARACAIBO 2015

Republica Bolivariana De VenezuelaI.V.S.S.

Hospital “Dr. Adolfo Pons¨Universidad Del Zulia

Servicio Cirugía General

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

GENERALIDADES

Salida de peritoneo acompañado o no de vísceras por una

zona u orificio de la pared abdominal debilitada

quirúrgica o traumáticamente.

DEFINICIÓN

0.5 a 13% tanto en cirugía programada y de urgencia.

Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 0.2 a

5.8%

3 a 8% a través de puertos laparoscopicos

Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40% si existió infección del

sitio operatorio

80% de estas hernias aparecen dentro del primer año

postoperatorio.

INCIDENCIA

Anemia

Hipoproteinemia

Desnutrición

Insuficiencia renal crónica

EPOC

Obesidad

Edad avanzada (>60 años)

Cirugías urgentes por

traumatismos o problemas

sépticos

Tabaquismo

Radiaciones o quimioterapia

FACTORES SISTÉMICOS

Incisiones mayores de 18 cm

Incisiones efectuadas con uso excesivo de

electrocauterio (altos voltajes)

Drenajes u ostomias a través de la incisión

Mala calidad de los tejidos

Aumento de la presión intrabominal

FACTORES LOCALES

Se asocian con el sitio y el tipo de incisión,

la elección del material de sutura y la

técnica empleada para el cierre de la

herida

Las incisiones verticales forman hernias

incisionales 3-5 veces más frecuentes que

los transversales.

FACTORES TÉCNICOS

Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes

cicatrizados

Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la

cantidad de material heterologo, incrementado por los nudos

La norma es pasar los puntos al menos 0.5 a 1 cm del borde

del defecto con una distancia entre uno y otro de 0.7 a 1 cm

CONSIDERACIONES TÁCTICAS Y TÉCNICAS

Protrusión en la vecindad de la cicatriz quirúrgica.

Se identifica por visión y palpación.

Dolor.

Cuadros oclusivos.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Se palpa la tumoración cercana a la herida quirúrgica.

El tamaño del saco no siempre esta relacionado con la del

orificio herniario.

Se verifica si es reductible parcial o totalmente.

EXPLORACIÓN FÍSICA

CLASIFICACIONES:

1. El tamaño del defecto herniario

2. La localización del defecto y su tamaño

3. La relación entre el defecto herniario y la

pared abdominal

4. El tamaño del saco herniario y la pared

abdominal

5. El tamaño del saco herniario en relación

con la capacidad de la cavidad abdominal

CLASIFICACIÓN

A. Hernias de la linea media

• Supraumbilicales

• Infraumbilicales

• Subxifoideas

• Suprapubicas

B. Ventrolaterales

• Subcostales

• De las fosas iliacas

C. Laterales: lumbares

D. De puertos laparoscopicos

CLASIFICACIÓN

Herzage clasifica las hernias incisionales de acuerdo

con el diámetro mayor del defecto herniario

Pequeñas: hasta de 3 cm

Moderadas: de 3 a 6 cm

Grandes: de 6 a 10 cm

Gigantes: 10 a 20 cm

Monstruosas. Mayores de 20 cm

CLASIFICACIÓN CON BASE EN EL

TAMAÑO DEL DEFECTO HERNIARIO

Chevrel propuso en el año 2000 una clasificación de hernias

incisionales tomando en cuenta su localización

De acuerdo a esto las hernias pueden ser mediales (M) o

laterales (L) agregando un numero según su localización

La recurrencia (R) mas el numero de recurrencia

El tamaño del defecto herniario; asi la clasificacion incluye la

amplitud (W) width

CLASIFICACIÓN CON BASE EN LA

LOCALIZACIÓN DE DEFECTO Y SU TAMAÑO

CHEVREL (M) MEDIAL: (L) LATERAL:

M1: hernia supra umbi l ical . . L1 : hernia subcostal .

M2: hernia yuxtaumbi l ica l . . L2 : hernia t ransversal .

M3: hernia subumbi l ica l . . L3 : hernia i l iaca.

M4: hernia x i fopúbica. . L4 : hernia lumbar.

(WIDTH) AMPLITUD: (R) RECURRENCIA:

D o W1: menor de 5cm . R0: s in recurrencia .

D o W2: 5 a 10 cm . R1 : pr imera recurrencia .

D o W3: 10 a 15 cm . R2 : segunda recurrencia .

D o W4: mayor de 15 cm . R3 : tercera recurrencia .

CLASIFICACIÓN CON BASE EN LA

LOCALIZACIÓN DE DEFECTO Y SU TAMAÑO

Un defecto herniario de determinado tamaño puede coexistir con un saco

herniario pequeño o de poca capacidad o conver tirse en un saco de

grandes dimensiones

Cuando el tamaño y el contenido del saco exceden la capacidad de la

cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se

convier te en una hernia con “perdida de dominio” o “perdida de domici l io”

CLASIFICACIÓN CON BASE EN EL TAMAÑO

Y EN EL CONTENIDO DEL SACO HERNIARIO

TECNICAS QUIRURGICAS.

ABORDAJE PRIMARIO

CIERRE PRIMARIO

• El cierre simple con sutura continua

produce excelentes resultados en las

eventraciones pequeñas o moderadas

• Se prefiere el uso de suturas continuas

• Se respeta la norma de pasar los

puntos al menos de 0.5 a 1 cm del

borde del defecto, con una distancia

entre uno y otro de 0.7 a 1 cm

Tienen el objetivo de lograr dos condiciones

• Disminuir la tensión de los músculos de la pared

al cerrar el defecto

• Aumentar la capacidad de la cavidad abdominal

Se clasifican en:

A. Preoperatorios: neumoperitoneo de Goñi Moreno

B. Intraoperatorios:

• Incisiones de relajación

CIERRE PRIMARIOMÉTODOS AUXILIARES

CIERRE PRIMARIOMETODOS AUXILIARES

TECNICA DE RELAJACION PARIETAL DE GIBSON

CIERRE PRIMARIOMETODOS AUXILIARES

TECNICA DE

RELAJACION

PARIETAL CLOTTEAU

– PREMONT.

TECNICA DE SEPARACION DE COMPONENTES

DE RAMIREZ

REPARACION CON MALLA

• Incisión igual o mayor al defecto herniario

• El saco herniario se diseca con cuidado hasta l legar a la

aponeurosis sana.

• Disección del anil lo hasta la transicion a saco herniario

• Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal

TÉCNICA DE RIVES

Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el

paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no

ser así se recomienda no abrirlo

Los orificios aislados en el peritoneo deberán cerrarse de manera

individual con material absorbible 3-0

Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos

opciones:

• Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacente a manera de

parche

• Colocar un parche de malla de material absorbible.

TÉCNICA DE RIVES

TÉCNICA DE CHEVREL

FIJACIÓN MODIFICADA POR AMID

FIJACIÓN MODIFICADA POR AMID

Sintéticos (cianocrilatos).

Derivados naturales (sellos de fibrina).

Se aplican con dispositivos de jeringa por

gotas o por aspersión para cubrir una

mayor área de malla.

FIJACIÓN CON ADHESIVOS

MANEJOS DE LOS BORDES DEL ANILLO

Una vez fi jada la malla se prueba la plastia ( se pide al paciente

pujar o toser).

Se deja un drenaje.

Se cierra el TCS y la piel con puntos separados.

Colocar vendaje elástico abdominal.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

INTRAPERITONEAL

Excesiva cantidad de perforaciones en el saco peritoneal y en el

espacio entre 6 y 8 cm más allá del anil lo herniario, que

imposibilite el cierre.

Necesidad de resecar grandes segmentos de peritoneo por

adherencias al epiplón o a las asas intestinales.

Falta de epiplón en la zona del defecto herniario que pudiera ser

uti l izado como parche protector.

INDICACIONES

TÉCNICA QUIRÚRGICA

INTRAPERITONEAL

TÉCNICA QUIRÚRGICA

INTRAPERITONEAL

TÉCNICA QUIRÚRGICA

INTRAPERITONEAL

Siempre parece imposible

hasta que se hace.

Nelson Mandela

TÉCNICA QUIRÚRGICA

LAPAROSCOPICA

Recurrencia 1 – 9%.

Curva de aprendizaje 10 – 15 cirugías.

Conversión a cirugía abier ta 3 – 7% (la mayoría por lesiones

intestinales).

TÉCNICA QUIRÚRGICA

LAPAROSCOPICA

TÉCNICA QUIRÚRGICA

LAPAROSCOPICA

Hernia donde el contenido del saco herniario exceda la capacidad

(volumen) de la cavidad abdominal, lo cual imposibilita la

reducción espontánea de las vísceras.

HERNIAS CON PÉRDIDA DE DOMINIO

Disfunción Ventilatoria:

Alteración del equil ibrio entre las presiones intratorácica e

intraabdominal.

Modifica la forma del diafragma (abatimiento y se aplana).

Restricción espiratoria

Cambios paulatinos y compensados.

Disfunción Cardio - Vascular

Disfunción renal .

EFECTOS SISTÉMICOS

1940, Iván Goñi Moreno diseño la técnia del

neumoperitoneo preoperatorio progresivo.

1954, Koontz y Graves introdujeron el

procedimiento en EUA.

1990, Caldironi realizó punciones diarias con

aguja de Veress y uso CO2.

1996, Naslound usó un Portacath.

1997, Bevawi usó un cateter de Tenckoff.

2001, Martínez Munive usó un catéter subclavio

de doble lumen.

NEUMOPERITONEO PROGRESIVO PREOPERATORIO

Elevar la presión intraabdominal en forma gradual.

Estabilizar la forma y la función diafragmática.

Alargar los músculos de la pared abdominal y aumentar la

capacidad de la cavidad abdominal.

Producción de lisis neumática de las adherencias laxas.

Mejora la circulación venosa y linfática.

OBJETIVOS DEL USO DEL NEUMOPERITONEO

PROGRESIVO PREOPERATORIO

Lugar de la punción:

1.Espacios sin adherencias (sitios alejados de incisiones previas).

2.hipocondrio izquierdo por debajo del reborde costal) .

TÉCNICA DE PUNCIÓN

TÉCNICA DE PUNCIÓN

Se conecta una l lave de 3 vías al catéter.

Se inicia la insuflación con aire ambiente 1000cc.

Tele de tórax de control (verifica el neumoperitoneo).

Se completa la insuflación hasta 2000 a 4000 cc (dolor y

sensación de plenitud).

Conecta esfigmomanómetro a otro lumen (presión intraabdominal

no exceda 15mmHg).

TÉCNICA DE PUNCIÓN

TÉCNICA DE PUNCIÓN

Terminada la insuflación se tapa el catéter.

Se envía el paciente a su casa (antibióticos quinolona o una

cefalosporina, procinético y analgésicos en caso de dolor).

Puede realizar la actividades habituales.

TÉCNICA DE PUNCIÓN

Relacionadas con el procedimiento de punción:

Perforación intestinal.

Lesión de víscera solida.

Lesión de vasos.

COMPLICACIONES

Relacionadas con el mantenimiento del neumoperitoneo:

Dolor .

Reflujo Gastroesofágico.

Plenitud precoz.

Enfisema subcutáneo.

Tratamiento:

Conservador.

COMPLICACIONES

Relacionadas con el mantenimiento del neumoperitoneo:

Infección.

Disección neumática de la Vesícula Biliar y el Bazo.

Tratamiento:

Antibióticos.

Cirugía.

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES

Más frecuente en el postoperatorio temprano.

Incidencia 5-20%.

Factores:

1.Más frecuente cuando se levantan grandes colgajos.

2.Uso de cauterio a un alto voltaje.

3.Uso de material protésico.

SEROMA

Frecuencia 1-5%.

Hemostasia deficiente.

Grandes disecciones.

Trastornos hemorragicos del paciente.

Diagnóstico: cl ínico.

Tratamiento:

1. conservador.

2. Drenaje.

HEMATOMA O EQUIMOSIS

Frecuencia 8-14%.

Presenta 5-12 días de postoperatorio.

Factores predisponentes:

1.Antecedente de infección previa en el área que se operará.

2.Tiempos quirúrgicos prolongados.

3.Propios del paciente (obesidad, DM, desnutrición,

inmunodeprimidos).

INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO

Restricción del 50%.

Dolor.

Las mallas l igeras con mayor elasticidad, menor porcentaje de

contracción y la formación de menos tejido fibroso han disminuido

el porcentaje de restricción.

RESTRICCIÓN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL

Frecuencia menor 0.5%.

Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo

de piel con poco o nada de TCS.

Integración deficiente del segmento de malla expuesta.

La granulación es lente y en ocasiones nunca se produce.

EROSIÓN Y FISTULIZACIÓN DE LA PIEL

Frecuencia 0.3 – 1.7%.

Factores:

1.Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la cirugía.

2.Cierre a tensión del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre

cuando el paciente realiza un esfuerzo físico (malla en contacto

con las asas intestinales).

FISTULIZACIÓN INTESTINAL

Fistula enterocutanea Fistulografía.

FISTULIZACIÓN INTESTINAL

Elige un trabajo que te guste y no tendrás

que trabajar ni un día de tu vida.

Confucio .