Hernias

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HerniasIndice

1. Introducción2. Hernia inguinal3. Hernias crurales4. Hernia umbilical5. Hernia epigastrica

1. Introducción

La presión intraabdominal puede ser bastante alta al toser, defecar o efectuar ejercicio muscular

enérgico, y puede causar protrusión o hernia de una vísera, generalmente del intestino delgado,por un punto débil de la pared abdominal. Las hernias son más frecuentes en la región inguinal; sedenominan inguinales cuando están por arriba del arco crural, y crurales si están por debajo delmismo. Sin embargo, puede ocurrir herniación en otros sitios, especialmente el ombligo o eldiafragma, en el orificio esofágico o en el hiato diafragmático.

Los distintos tipos de hernias son

•  !nguinales

•  crurales

•  umbilicales

• epigástricas

• "bturatrices

• #e la linea blanca

• ciáticas o is$uiáticas

• perineales

• Lumbares superiores e inferiores

• #iafragmáticas

• %ectales

&na hernia es la protrusión de visceras contenidas en la cavidad abdómino'pelviana, a través de(onas de debilidad de la pared abdominal o perineal congenitamente pre constituidos, o a través de

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la capa fascial y muscular destinadas a contenerlas. )línicamente, la parte importante de ladefinición es la protrusión, por$ue sin $ue salga un órgano es prácticamente imposible eldiagnóstico de hernia.

Las caracteristicas anatómicas importantes de una hernia son el orificio y el saco herniarios. *lorificio herniario es un defecto en la capa aponeurótica más interna del abdomen, y el saco

herniario es una evaginación del peritoneo. *l cuello de un saco herniario corresponde al orificio dela hernia. *l tama+o de esta ltima depende de la dimensión del cuello y el volumen del sacodistendido. &na hernia es e-terna si el saco sale por completo a través de la pared del abdomen,interparietal si está contenido dentro de la misma, e interna si se encuentra en la cavidad visceral.La hernia es reducible cuando es posible regresar al abdomen el órgano $ue ha salido e irreduciblesi no es factible.

&na hernia estrangulada es a$uella en la $ue se compromete la vascularidad del órgano $ue sale,por lo general en el cuello. *s más probable $ue ocurra una estrangulación en hernias con orificiospe$ue+os y sacos relativamente voluminosos. *sta alteración siempre es importante, inclusomortal, y es la principal ra(ón para reparar una hernia. )on frecuencia se utili(a la palabraincarcelación en relación con las hernias; la incarcerada no es nada más $ue la $ue no puedereducirse y no significa, como algunos cirujanos pretenden, $ue la $ue no se reduce está al borde

de estrangularse. Las maniobras necesarias para reducir una vísera atrapada en un saco herniariose conocen como ta-is.

Las hernias de la pared del abdomen solo ocurren en áreas en $ue la aponeurosis y la fascia estandesprovistas del apoyo protector del msculo estriado. /ormalmente e-isten muchos de estossitios, pero algunos pueden ad$uirirse por atrofia muscular o cirugía. Sin una fuer(a oponente, lasáreas aponeuróticas desnudas están sujetas a los estragos de la presión intraabdominal y ceden sise deterioran o tienen irregularidades anatómicas. *n consecuencia, cabe predecir $ue los sitioscomunes de herniación son la ingle, el ombligo, la línea blanca, la linea semilunar de Spiegel, eldiafragma e incisiones $uirrgicas. "tros sitios similares, pero muy raros, de herniación sonperineo, triángulo lumbar superior de 0rynfelt, triángulo lumbar inferior de 1etit, y los agujerosobturador y ciático de la pelvis.

 2lgunos pacientes con hernias no se dan cuenta de su presencia hasta $ue se les indica. Lassintomáticas producen una gran variedad de molestias inespecificas relacionadas con el contenidodel saco y la presión $ue el mismo ejerce en el tejido vecino. Las molestias $ue causan siempreson más molestas al final del día y se alivian por la noche cuando el paciente se acuesta y sereducen. Las inguinales no causan dolor testicular; el dolor inguinal sin una hernia demostrable porlo general no indica ni anuncia su inicio. )asi todas las hernias se desarrollan de manera insidiosa,pero algunas, en especial en pacientes con la posibilidad de una compensación se precipitan porun acontecimiento muscular for(ado aislado.

Las hernias se diagnostican con facilidad en el e-ámen físico. #e manera característica, el sacoherniario con su contenidocrece y transmite un impulso palpable cuando el paciente hace unesfuer(o o tose. 1or lo general, durante el e-amen el enfermo debe estar de pie por$ue esimposible palpar con certe(a una hernia inguinal reducida si esta acostado. Los hidroceles pueden

simular una hernia inguinal irreducible, pero se transiluminan, situación $ue no ocurre con lasprimeras. 2 las hernias no detectables en un e-amen fisico puede comprobarlas el radiologomediante sonografía, 3), imágenes de resonancia magnética nuclear y herniografia; en esta ltimase inyecta un agente de contraste no irritante en la cavidad peritoneal. La estrangulación producedolor intenso en la hernia seguido con rapide( de hipersensibilidad, obstrucción intestinal y signos ysíntomas de sepsis. *n contraste con una hernia irreducible, la estrangulada no crece ni transmiteun impulso cuando tose el paciente. *stá contraindicado reducir una hernia estrangulada si haysepsis o se piensa $ue el contenido del saco es gangrenoso.

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*n general todas las hernias deben repararse a menos $ue el estado local o sistémico del pacienteimpida un resultado final seguro. La posible -cepción a esta norma es una hernia con cuello anchoy un saco superficial $ue se anticipa crecerá con lentitud. Los bragueros y cinturones $uirrgicosson tiles en el tratamiento de hernias pe$ue+as cuando esta contraindicada la cirugía. Sinembargo los primeros no deben utili(arse en pacientes con hernias femorales.

2. Hernia inguinal

'anatomia del conducto inguinal.

*l conducto inguinal tiene 4.56 cm de longitud, apro-imadamente, es una abertura oblicua en lapared abdominal entre los anillos inguinales interno y e-terno, situado un poco por arriba y paraleloal arco crural. La apred anterior esta formada por la aponeurosis del oblicuo mayor refor(ada haciafuera, por delante del anillo interno, por la incersión de origen del oblicuo menor. *l techo esconstituido ppor las fibras ar$ueadas del oblicuo menor y el transverso, y entre estos dos msculosentra en el conducto el nervio abdominogenital menor. *l tendón conjunto forma la parte principalde la pared posterior del conducto detrás del anillo inguinal e-terno, pero por delante del tendón se

halla la porción refleja del arco crural, y por detrás l+a fascia transversalis, $ue forma elresto de lapared posterior. La fascia transversalis limita al conducto hacia abajo al unirse al arco crural, peroparte de la porción interna del sueloestá formada por la porción pectínea del arco crural oligamento de 0imbernat. 1or el conducto pasan el cordón espermático o el ligamento redondo deltero, $ue llevan consigo envolturas $ue continuan las de la pared abdiminal; a saber, 7asciaespermática interna o tnica fibrosa, procedente de la fascia transversalis en el anillo interno; fasciacremastérica o tnica muscular, derivada del tendón conjunto, y fascia espermática e-terna otnica celulosa, procedente de la aponeurosis del oblicuomayor en el anillo e-terno. !ncluidos en lafascia cremastérica se encuentran los fascículos del cremáster, festoneado sobre el cordónespermático entre el oblicuo menor y la espina del pubis; recibe su inervación de la rama genitaldel genitocrural 8L9:.

 'ernias

La ingle es una de las áreas débiles naturales de la pared abdominal y el sitio más comn deherniación. 2fecta ambos se-os en todas las edades, pero es <6 veces más probable $ue losvarones pade(can una hernia inguinal; se estima $ue su frecuencia es de 4=, lo $ue determina$ue constituyen un problema económico mayor.

La hernia inguinal lleva consigo peritoneo parietal al conducto inguinal, y sale por el anillo inguinale-terno, por lo cual la tumefacción superficial está invariablemente cubierta por la piel, ambascapas de la aponeurosis superficial y la fascia espermática e-terna; puede alcan(ar el escroto.estas hernias difieren en cuanto al sitio por donde salen de la cavidad abdominal. la hernia inguinaloblicua entra en el anillo inguinal interno en la fosita inguinal e-terna por fuera de los vasosepigástricos y, siguiendo el conducto inguinal en toda su longitud por delante del cordónespermático, comparte con este ltimo las envolturas aponeuróticas. la hernia inguinal directa entra

en el conducto por detrás del cordón espermático y hacia adentro de la arteria epigástrica, por lasfositas inguinales media o interna; esto es por fuera o por dentro del cordón fibroso de la arteriaumbilical obliterada. Las hernias oblicuas están cubiertas por aponeurosis derivada de la fasciatransversalis e independiente de la fascia espermática interna $ue rodea al cordón, pero, por estarhacia fuera del tendón conjunto de manera $ue sus envolturas, profundamente a la fasciaespermática e-terna, son independientes de las del cordón espermático.

)on frecuencia no es posible diferenciarlas clínicamente y tiene poca importancia ya $ue sereparan con la misma operación. *n varones son más frecuentes las indirectas por <9, en tanto

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$ue en mujeres las directas son una rare(a. *n varones las hernias indirectas estranguladastambién pueden causar estrangulación concomitante del cordón espermático y el testículo.

'2natomia #e La ernia !nguinal

*l saco de una hernia indirecta es en realidad un proceso vaginal persistente dilatado. 1asa a

través del anillo profundo, se encuentra dentro del cordón espermático y sigue el trayecto indirectodel mismo al escroto. *n el anillo profundo el saco ocupa el lado anteroe-terno del cordón. )onfrecuencia el saco de un ahernia indirecta se acompa+a de grasa preperitoneal y se conoce comolipoma del cordón, aun$ue la grasa no es un tumor. Los lipomas del cordón espermático puedensimular con e-actitud al primero.

*l saco de una hernia indirecta es completo si desciende a los testículos y llena el lado del escrotoe incompleto cuando no sucede. Sie el proceso vaginal permanece abierto por completo, eltestículo se encontrara dentro del saco. *ste tio de hernia se conoce como hernia congénita ohidrocele comunicante. *s comn en lactantes y rara en adultos.

Los órganos retroperitoneales, como colon sigmoide, ciego y uréteres, pueden desli(arse al interior de un saco indirecto y en consecuencia formar parte de su pared y son suceptibles a lesionarse

durante una hernioplastia. *stas hernias por desli(amiento con frecuencia son grandes yparcialmente irreducibles.

Los sacos de una hernia inguinal directa se originan a traves del piso del conducto inguinal, esdecir, el triángulo de esselbach; salen directamente y los reprime la aponeurosis del msculooblicuo mayor. Solo rara ve( crecen lo bastantepara for(ar una vía a través del anillo superficial ydescender al escroto. Las hernias directas suelen ser difusas e incluir la totalidad del piso deconducto inguinal; las discretas, menos comunes, tienen orificios pe$ue+os y sacos de formadiverticular. Las hernias inguinales directas también se originan laterales a los vasos epigástricosinferiores y se presentan por el anillo profundo o intersticialmente a través de desli(amientos por(onas de atrofia musculoadiposa de los msculos $ue obturan el anillo profundo. *stos tipos dehernia inguinal directa son raros y por lo general se denominan erróneamente indirectae-trafunicular e indirecta intersticial, respectivamente. /o siguen el cordón espermático y crecen

interparietalmente. Los vasos epigástricos inferiores no son un límite anatóminco propiamentedicho $ue diferencia en todos los casos una hernia directa de una indirecta, como piensan algunoscirujanos. *s comn $ue la vejiga sea un componente por desl+i(amiento del saco de una herniadirecta.

Las hernias inguinales pueden ser congénitas oad$uiridas, y en ambas suele haber un antecedentefamiliar positivo. *n consecuencia, la mayor parte de ellas setransmite genéticamente. 3odas lasindirectas son congénitas y resultan de la persistencia del proceso vaginal con el $ue nace elpaciente. *n >?= de recién nacidos y 6?= de ni+os de un a+o se encuentra persistencia delproceso vaginal. Su cierre continua hasta los < a+os de edad. La frecuencia de persistencia delproceso vaginal en adultos es del <?=. *l tener la posibilidad de un ahernia no significa $ue sedesarrollará. #eben e-istir otros factores $ue originen la incapacidad de la fascia transversal pararetener el saco visceral en el orificio miopectíneo. La postura erecta de hombre promueve la

herniación al estirar y e-poner la ingle y, cuando e-iste un ahernia, permitir $ue los intestinoscaigan por gravedad al saco herniario. La deficiencia muscular contribuye a la herniación. Lasinsuficiencias congénitas o ad$uiridas de los msculos oblicuos internos del abdomen en la inglee-ponen el anillo profundo y el piso del conducto inguinal a los estragos de la presiónintraabdominal. La destrucción del tejido conjuntivo $ue resulta del esfuer(o físico de la presiónintraabdominal, el taba$uismo, la edad, enfermedades del tejido conjuntivo y afecciones sistémicasreducen la fuer(a de la aponeurosis y la fascia transversalis. Se han demostrado en las estructurasde tejido conjuntivo de pacientes con hernias la fractura de fibras elásticas y alteraciones en laestructura, cantidad y metabolismo de la colagéna. *n ocasiones son importantes diversoselementos. La distensión abdominal y el aumento constante de la presión intraabdominal por ascitis

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y diáliis peritoneal pueden da+ar el orificio miopectíneo y originar la dilatación de un procesovaginal persistente. Las hernias inguinales de todos los tipos ocurren por igual en varonessedentarios y fisicamente activos. La actividad física enérgica no es una causa por sí misma deherniación inguinal, aun$ue un esfuer(o intenso puede agravar factores predisponentes yprecipitarla.

3. Hernias crurales

'anatomia.

*l arco crural es conve-o hacia abajo y tendido sobre el psoasilíaco, el pectíneo, los vasosfemorales y el nervio crural, se continua con la aponeurosis del muslo. acia fuera, la cara superior presenta un canal profundo, pero hacia adentro es menos honda, forma el suelo del conductoinguinal, conduce el cordón espermático y se e-pande a la cresta pectínea del pubis en unaprolongación triangular casi hori(ontal llamada porción pectínea del arco crural o ligamento lacunarde 0imbernat; el vértice de este triángulo es la espina del pubis y la base, cóncava, forma el bordeinterno del anillo crural, prolongandose hacia la cresta pectínea como el ligamento pectíneo de

)ooper, formación resistente. #esde la porción medial de la cresta pectínea, algunas fibras, amenudo mal desarrolladas, se e-tienden hacia arriba y adentro por detrás del cordón espermático yse entrela(arn en la linea alba; esta formación se denomina porción refleja del arco crural.

*l anillo inguinal e-terno es un espacio triangular entre las incerciones del oblicuo mayor en lasínfisis pbica y la espina del pubis, inserciones $ue forman respectivamente el pilar interno osuperior, delgado y aplanado, y el pilar e-terno o inferior, fuerte y curvo. #esde su base en la crestadel pubis, el triangulo se e-tiende hacia arriba y afuera en la longitud apro-imada de <.6 cm; formael orificio e-terno del conducto inguinal, por el $ue pasan el cordón espermático en el hombre y elligamento redondo en la mujer; los bordes del anillo están unidos cerca del vértice por fibrasarciformes. *l anillo inguinal e-terno puede palparse en el sujeto vivo invaginando con el dedo elescroto y siguiendo el cordón espermático, pero sus bordes no se identifican fácilmente por ladisección mientras no se liberen de la fascia espermática e-terna o tnica celular del cordón

espermático, hoja delgada $ue se prolonga desde los pilares y rodea al cordón espermático.

1or detrás del arco crural y por delante del psoasilíaco y del origen del pectineo, la fascia derevestimiento del abdomen forma alrededor de los vasos femorales un divertículo llamado vaina delos vasos femorales o conducto crural. 3iene la forma de tnel aplanado $ue abarca una e-tensiónde 4.56 cm, profundamente en relación con la fascia lata del muslo; termina uniéndose a lasparedes de los vasos y se divide en tres compartimientos. *l compartimiento e-terno da paso a laarteri afemoral y la rama crural del nervio genitocrural, $ue atraviesa la pared e-terna; elcompartimiento medio contiene la vena femoral, y el compartimiento interno cónico, llamadoinfundibulo crural, esta ocupado por tejido conjuntivo la-o, un ganglio linfático y abundantes vasoslinfáticos. La pared anterior de la vaina femoral es atravesada por la safena interna y por vasoslinfáticos.

*l anillo crural, el e-tremo superior ovalado del conducto crural, esta situado entre la vena femoraly la base curva de la porción pectínea del arco crural; la porción no ocupada del anillo es cerradapor el septum crural, condensación del tejido e-traperitoneal $ue contiene un ganglio linfático y escru(ada por muchos vasos linfáticos. *l peritoneo suprayacente puede evaginarse por el anillo yformar el saco de una hernia crural, llevando consigo una envoltura del septum crural. *sta clasede hernia puede ser pe$ue+a y circunscrita al infundibulo crural; en ocasiones distiend ela paredanterior de la vaina femoral y puede presentarse por el orificio de la safena interna o fosa oval en lafascia lata, evaginando la fosita cribiformis $ue cierra este orificio. &na ve( $ue ha llegado al tejidosubcutáneo la-o, la hernia puede e-tenderse hacia arriba por delante del arco crural. *n lasmujeres, el anillo crural es mayor y, en consecuencia, esta variedad de hernia es más frecuente.

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ernia )rural

*l orificio crural está limitado por arriba por la arcada crural, abajo por el ligamento de )ooper, pordentro por el ligamento de 0imbernat y por fuera por la cintilla ileopectinea, si bien la (ona demayor desli(amiento está limitada por la vena femoral.

Las hernias pueden ser prevasculares, intervasculares, e-travasculares, pero lo más comn es $uesalgan por dentro de la vena femoral.3ambién e-isten las hernias del ligamento de 0imbernat,hernia crural pectinea o de )loc@et, hernia de Aeclard, la $ue sale por el orificio de Safena interna.Las visceras se dirigen hacia el triángulo de Scarpa y pueden salir por los orificios de la fasciacribiformis $ue constituiría el orificio e-terno.

La hernia crural tiene escasa sintomatología, rara ve( produce dolor y lo hace por traccionamientoepiploico, pero muy frecuentemente se estrangula, pues tiene un orificio rígido, $ue compromete lacirculación arterial. 1uede estar ocupada por epiplon y establecer adherencias entre el saco y laviscera $ue la tornan irreductible.

#iagnóstico diferencial )on adenitis por criptitis, o intertrigo micótico, o papilitis, adenopatía

neoplásica de origen ginecológico, anal o rectal.

1uede dar sintomatología de oclusión intestinal, con dolores abdominales altos y si el médico noe-amina la (ona herniógena puede ser interpretado como otra patología y no hacerse eldiagnóstico correcto.

Las hernias femorales o crurales suelen considerarse una entidad separada, pero en realidad sonuna forma de herniación inguinal directa. *n general son raras y en varones e-cepcionales."curren en ocasiones en mujeres, en especial de edad avan(ada, pero no con tanta frecuenciacomo las inguinales. *l 9?= de mujeres y el 6?= de varones con hernias femorales tienen unahernia inguinal o la desarrollarán. Las hernias femorales casi siempre aparecen como una masairreducible del tama+o apro-imado de una nue( en la base interna del triángulo femoral de Scarpa.

 2l parecer no se reducen, aun$ue el saco puede estar vacío por la grasa y ganglios linfáticos delconducto femoral $ue rodean el saco. &n ganglio linfático crecido aislado o un $uiste sinivialpueden simular e-actamente una hernia femoral. *s posible $ue las reducibles, raras, seconfundan con una varice safena.

Las hernias femorales tipo %ichter estranguladas son relativamente frecuentes y conllevan unamorbilidad y mortalidad importantes. Su diagnóstico siempre se retrasa por$ue se presentan sinobstrucción intestinal y con manifestaciones locales mínimas hasta $ue se gangrena el nudillodeintestino delgado atrapado. &n soplo sobre la vena femoral indica $ue la hernia femoral adyacenteestá incarcerada o estrangulada por$ue la hernia implacable comprime la vena. Son el doble defrecuentes en el lado derecho.*llo se atribuye al taponamiento del conducto femoral i($uierdo porel colon sigmoide.

'2natomia #e La ernia

Los sacos de la hernia femoral se orifginan del conducto femoral a través de un defecto en el ladointerno de la vaina del mismo nombre. *l conducto femoral contiene uno o dos ganglios linfáticos,de los cuales al mayor lo denominan de )lo$uet los franceses y de %osenmBller los alemanes.*stas estructuras se e-pulsan del conducto femoral por una protrusión peritoneal y con frecuenciaoriginan una masa palpable. Las hernias femorales también ocurren a través de la vaina femoralanterior; las prevasculares son raras y se encuentran con mayor frecuencia como recurrencias

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después de una hernioplastía inguinal en la cual se ha utili(ado en la reparación la vaina femoral oel fasículo iliopbico.

4. Hernia umbilical

'anatomia del ombligo*s una cicatri( hundida situada apro-imadamente al nivel de la parte más alta de las crestasilíacas, enfrente del disco intervertebral $ue separa la tercera y la cuarta vértebra lumbares. Lalinea blanca o alba, banda media vertical y avascular formada por las aponeurosis fusionadas delos musculos rectos mayores del abdomen, tiene 9.<6 cm de ancho y también presenta la cicatri(, yen la cara profunda se aprecian los restos obliterados de la vena umbilical, las arterias umbilicales,el uraco y en ocasiones el conducto onfalomesentérico, cordón fibroso $ue va al íleon. 1uedenocurrir estas anormalias escurrimiento de orina por el uraco permeable; eliminación de heces porel conducto onfalomesentérico persistente, o bien el epitelio de estas formaciones presentae-udado seroso, cuando son permeables solo en el ombligo.

)omo en periodo incipiente de la vida intrauterina el ombligo circunda a todo el embrión, no es

dificil comprender $ue sea invariablemente un punto débil de la pared abdominal por el cualpueden presentarse hernias; sin embrago, la hernia umbilical pe$ue+a $ue se observa confrecuencia en el recién nacido suele desaparecer sin tratamiento $uirrgico.

'ernia

Son a$uellas $ue hacen protrusión a través del anillo umbilical no obliterado en la vida embrionaria,$ue serían las hernias congénitas, o bien a través de un anillo umbilical abierto después delnacimiento, $ue serían las hernias ad$uiridas del ni+o y del adulto.*l anillo fibroso $ue $ueda despues de la caida del cordón umbilical está cubierta por una fascia$ue va de lado a lado, fascia de %ichet, a este anillo llegan desde abajo los restos fibrosos de lasarterias umbilicales y el cordón fibroso del uraco, llegando desde arriba el cordón de la venaumbilical.

La hernia umbilical es probablemente la enfermedad $uirrgica más frecuente en la edadpediátrica. 2l nacimiento, el ombligo está representado por un defecto en la línea alba rodeado porun anillo fibromuscular $ue contina contrayéndose después de $ue el cordón se desprende y $ueusualmente se cierra por completo poco después del nacimiento. )uando este anillo fibromuscularno cierra por completo, un saco de piel umbilical protuye condiciona lo $ue llamamos herniaumbilical.

La inmensa mayoría de las hernias umbilicales son diagnosticadas antes de los seis meses deedad. *l signo más importante de la hernia umbilical es un aumento de volumen a nivel del ombligo$ue puede hacerse más prominente cuando el paciente llora o puja. 2 la e-ploración se palpa undefecto circular en la cicatri( umbilical, rodeado por un anillo fibroso, a través del cual puede entrary salir un saco de piel y $ue usualmente mide poco más de 9 centímetro. *n muy raras ocasiones,

cuando la hernia se encarcela o estrangula, puede haber cambios de coloración y dolor local,vómitos y dolor abdominal.

*l diagnóstico de la mayoría de las anomalías umbilicales es fundamentalmente clínico; sinembargo, e-isten algunas situaciones especiales como la e-istencia de un ombligo hmedo en las$ue ciertos estudios radiológicos pueden ser necesarios.

La gran mayoría de las hernias umbilicales no re$uieren cirugía ya $ue se resolverán solas para lostres a+os de edad. Las nicas indicaciones absolutas para su reparación antes de esa edad es el

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cambio de coloración acompa+ada de dolor, vómito y fiebre. "tra indicación relativa son losdefectos herniarios muy grandes mayores de < centímetros $ue condicionan una deformidadimportante de la pared abdominal. 3odo paciente con hernia umbilical debe ser seguido por elpediatra o cirujano pediatra a intervalos frecuentes, para asegurarse $ue el anillo fibromuscularcontina su proceso normal de cierre. 2ctualmente es ra(onable esperar hasta la edad preescolarpara indicar el cierre $uirrgico de una hernia umbilical $ue ha persistido. La técnica $uirrgica $uese reali(a en forma ambulatoria es a través de una incisión infraumbilical el saco es disecado,seccionado o invaginado y la aponeurosis reparada en forma transversal con puntos separados. *lombligo se fija a la aponeurosis con un punto y la herida se cierra con sutura intradérmica$uedando una cicatri( casi invisible.

Las hernias umbilicales tanto las $ue cerraron solas como las operadas son usualmenteenfermedades benignas $ue al diagnosticarse y tratarse a tiempo y de manera adecuada, nocondicionan ningn problema a largo pla(o.

)ausas predisponentes "besidad, embara(os, partos repetidos, disminución brusca de peso enlos obesos, tumores intracavitarios, esfuer(os en constipados, prostáticos y tosedores, además lasaponeurosis de los msculos anchos del abdomen hacen tracción sobre las vainas de los rectosseparándolos. *n los ni+os las causas predisponentes pueden ser, la tos, constipación, el llanto,

estornudos, flatulencia, traumatismo.

ernias umbilicales congénitas sería el onfalocele o hernia amniótica, $ue debe ser tratada comouna afección $uirurgica de urgencia, no se trata de una hernia estrangulada, ni de una hernia,desde el punto de vista embriológico es una falta de coalescencia en la pared abdominal, es laprotrusión de visceras $ue no se han introducido en el abdomen a través de la base del cordónumbilical. *l saco herniario está constituido por el saco amniótico y el peritoneo, puede a veces sermuy pe$ue+o y ser confundido por un cordón umbilical normal. )uando son grandes hay una grandesproporción entre la cavidad abdominal y las vísceras $ue protruyen, hay $ue tratar de cerrar elsaco y cubrirlo con piel.

Las hernias menores de un centímetro cuando nace el ni+o suelen cerrar de manera espontánea

hacia los tres a+os. Los defectos mayores no cierran solos y deben repararse $uirrgicamente alos cuatro a+os de edad. La hernia umbilical se reconoce con facilidad como una saliente delombligo recubierta por piel normal. *n ocasiones es tan grande $ue la protrusión causa unadeformación y altera tanto al ni+o como a los familiares. *n estas circunstancias puede seraconsejable repararla temprano. )uando el defecto es pe$ue+o y es probable $ue cierre solo, esapropiado posponer la corrección $uirrgica hasta los cuatro o cinco a+os de edad. *n una herniaumbilical rara ve( se observa incarceración. 2 diferencia del tratamiento de la hernia inguinal delactantes y ni+os pe$ue+os, no es ra(onable intentar reducir una hernia umbilical incarcerada. &nahernia umbilical no complicada se repara a través de una insición infraumbilical curva pe$ue+a $uese adapta al pliegue cutáneo del ombligo. *l defecto facial se cierra con puntos separados dematerial permanente en un plano transversal. *n ni+os no se re$uieren los colgajos de fascia yotras reparaciones complicadas $ue se recomiendan para adultos. )uando se reparan herniasumbilicales en la ni+e( nunca se e-tirpa el ombligo.

5. Hernia epigastrica

'anatomia de la vaina del recto

La vaina esta formada por las aponeurosis de los tres msculos anchos del abdomen. Laaponeurosis del oblicuo mayor, con el tendón conjunto formado por la fusión de las aponeurosis del

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oblicuo menor y del transverso, está situada por delante de la porción inferior del recto, el $ue eneste sitio está separado del peritoneo sólo por la fascia transversalis y el tejido conjuntivoe-traperitoneal $ue reviste la cavidad abdominal. *ntre el borde costal y la mitad de la distanciaentre la espina del pubis y el ombligo, el recto mayor esta envuelto por una vaina completa formadapor$ue la aponeurosis del oblicuo mayor está envuelto por una vaina completa formada por$ue laaponeurosis del oblicuo menor se desdobla en dos capas, en el borde e-terno del recto. La hojaanterior se fusiona casi inmediatamente con la aponeurosis del oblicuo mayor; la hoja posterior seconfunde más cerca de la línea media con la aponeurosis del transverso; el borde inferior forma lalínea semilunar de #ouglas, poco definida. *l transverso es parcialmente muscular por detrás de laparte superior de la vaina. Las tres capas se fusionan con las del lado opuesto en la línea alba. Lasdos capas profundas se insertan en el reborde costal, de manera $ue por arriba de este sitio elrecto está adosado directamente a la pared torácica, y sólo está cubierto por la aponeurosis deloblicuo mayor, $ue en este lugar da origen a parte de las fibras del pectoral mayor.

'ernia

*stá hernia es una protrusión de grasa preperitoneal y del peritoneo a través de la decusación delas fibras de la vaina del recto en la línea media 8línea blanca: entre el -ifoides y el ombligo. )onfrecuencia no pueden reducirse, de manera invariable tienen defectos aponeuróticos pe$ue+os, en

ocasiones son mltiples, y a veces producen una molestia desproporcionada con su tama+o. *sfácil repararla a través de una incisión vertical en la piel.

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Introducción

La región inguinal establece el límite anterior entre la cavidad abdominal y lasextremidades. Es una zona anatómica particular ya que por una parte debe permitir elpasaje, hacia las extremidades inferiores y escroto o labios mayores, de estructurasmusculares, vasculares, nerviosas y en el hombre de los conductos deferentes, pero ala vez debe impedir que el contenido abdominal se desplace fuera de su cavidad.

Las patologías que la afectan son principalmente hernias congnitas o adquiridas,quistes, varicoceles, patología vascular, inflamatoria y masas. !e agrega en el hombrehidrocele, testículos no descendidos o retr"ctiles. En una alta proporción el diagnósticose har" en forma adecuada por el examen clínico no siendo necesarios ex"menes deimagen.

#istintos complementos han sido usados para el estudio de esta región ya sea porsospecha de masas, hernias no bien definidas al examen físico o contralaterales aaquellas diagnosticadas clínicamente. !e ha propuesto para su estudio

la herniografía$%&, neumoperitoneografía, laparoscopia$'& y exploración quir(rgicacontralateral de rutina. La tomografía computada y la resonancia magntica$)& definentambin en forma adecuada la anatomía de la región.

La ultrasonografía $*!& constituye una tcnica simple de exploración, agregando a susconocidas ventajas la posibilidad de emular el examen clínico permitiendo en tiemporeal una adecuada exploración fisiológica y din"mica del paciente incluyendo laposición de pie.

+evisaremos conceptos embriológicos, anatómicos y el estudio ultrasonogr"fico normaly patológico de la región inguinal.

Anatomía

omo en cualquier "rea a examinar, el conocimiento de la anatomía y surepresentación en im"genes dar"n la clave para un adecuado diagnostico, minimizandopara el caso del ultrasonido la operador dependencia. Esto es particularmenteimportante en esta zona de compleja anatomía.

La principal referencia anatómica es el ligamento inguinal, refuerzo aponeurótico delborde libre en la parte inferior de la fascia del m(sculo oblicuo externo. Este se insertapor arriba y lateral en la espina iliaca anterosuperior y por abajo y medial en eltubrculo del pubis. #e esta forma sigue un curso oblicuo descendente desde lateral amedial dejando claramente dos espacios bien definidos. -or encima de su mitad

inferior el conducto inguinal y por debajo el canal femoral que a su vez se divide endos compartimentos o lagunas a& La laguna muscular lateral y superior y b& La lagunavascular medial e inferior$,/&.

I.- Conducto inguinal. onstituye mas que un canal o conducto propiamente tal untrayecto a travs del cual las estructuras de la cuerda esperm"tica o el ligamentoredondo en la mujer, y sus envolturas emergen en un curso oblicuo desde la cavidadabdominal, partiendo en el anillo inguinal profundo de ubicación lateral y adyacente alperitoneo y vasos epig"stricos, extendindose hasta el anillo inguinalsuperficial ymedial, en contacto con la aponeurosis del oblicuo externo y por encima y medial al

7/17/2019 Hernias

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