Daftar Isi
Daftar isi1
Bab I Pendahuluan2
BAB II : Landasan Teori
A. Hernia3
B. Segi sejarah3C. Embriologi4D. Anatomi6I.Dinding anterior
abdomen6II.Canalis inguinalis9III.Funiculu spermatikus11IV.Trigonum
Hesselbach..12E. Etiologi 13F. Bagian dan jenis hernia 14G.
Patofisiologi 15H. Manifestasi Klinis 18I. Pemeriksaan fisik 19J.
Penatalaksanaan 22K. Komplikasi 25Bab III
Penutup 27Daftar pustaka.28BAB 1
Pendahuluan
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga
melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan
pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian
lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri
atas cincin, kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui
celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang
dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau
berkelanjutan. 1 Menurut sifatnya, hernia disebut hernia reponibel
bila isi hernia dapat keluar-masuk. Usus keluar saat berdiri atau
mengedan, dan masuk lagi ketika berbaring atau bila didorong masuk
perut. Selama hernia masih reponibel, tidak ada keluhan nyeri atau
gejala obstruksi usus. Bila isi kantong tidak dapat direposisi
kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel.
Hernia tetap merupakan problem kesehatan yang tidak bisa lepas dari
problem sosial, banyak orang dengan tonjolan di lipat paha ke dukun
sebelum dibawa ke rumah sakit atau dokter; adapula sebahagian
masyarakat yang merasa malu bila penyakitnya diketahui orang lain
sakit demikian, sehingga hal-hal inilah yang kadangkala
memperlambat penanganan penyakit dan khususnya hernia.Problem
kedokteran yang penting adalah bagaimana mengurangi frekuensi
timbulnya hernia inguinalis. 1,2,3 Salah satu penanganan yang
dilakukan pada klien Hernia adalah herniotomi atau herniorafi.
Dampak kesehatan yang ditimbulkan pada pasien yang dilakukan
herniorafi diantaranya nyeri, aktivitas intoleran dan resiko
terjadinya infeksi.1,2BAB 2
Landasan teori
A.Hernia
Kata hernia pada hakekatnya berarti penonjlan suatu kantong
peritoneum, suatu organ atau lemak praperitoneum melalui cacat
kongenital atau akuisita dalam parietes muskuloaponerutik. Hernia
merupakan keadaan yang lazim terlihat oleh semua dokter, sehingga
pengetahuan umum tentang manifestasi klinis, gambaran fisik dan
penatalaksanaan hernia penting.
Sementara dalam tahun-tahun lampau hernia diterapi dengan terapi
peninjang, namun pada saat ini hampir semua hernia dikoreksi dengan
pembedahan, kecuali apabila ada kontraindikasi bermakna. Hernia
timbul sekitar 1,5% populasi umum Amerika Serikat, dan 537.000
hernia diperbaiki dengan pembedahan pada tahun 1980. Sebagian besar
hernia timbul dalam regio onguinalis sekitar 50% dari ini merupakan
hernia inguinalis indirek dan 25% hernia inguinalis direk. Hernia
insisional (termasuk hernia ventralis) merupakan sekitar 10% dari
semua hernia, hernia femoralis sekitar 5% dan hernia umbilikalis
3%. Jika pada masa lalu kekambuhan pasca bedah merupakan masalah,
sekarang hal ini sudah jarang terjadi, dengan perkecualian hernia
berulang atau hernia besar yang memerlukan penggunaan materi
prostesis. 2B.Segi Sejarah
Hernia inguinalis digambarkan dalam catatan peradaaban kuno.
Tetapi terlewatkan beberapa abad sebelum pemahaman secara jelas
tentang anatomi hernia diberikan. Walaupun ada kemajuan dan
gambaran anatomi manusia pada tahun 1800-an, namun penatalaksanaan
hernia pada waktu itu terutama dengan observasi atau terapi
penunjang, karena hasil dari terapi bedah sangat buruk. Sebagai
contoh, pada tahun 1891 Bull melaporkan hasil terapi hernia di
Amerika Serikat terjadi kekambuhan 30 sampai 40% selama 1 tahun dan
100% selama 4 tahun. Pada tahun `1889, Bassini pertama melaporkan
hasil yang terus menerus berhasil dengan perbaikan bedah pada
hernia inguinalis. Basini menggunakan prosedur cermat dengan ligasi
tingi kantong hernia dan pendekatan anatomi cermat bagi conjoined
fascia dari muskulus oblikus internus dan transversus abdominis ke
ligamentum inguinale. Angka kekambuhan di antara 251 pasien pertama
hanya 3%.
Halsted, yang tak menyadari penemuan Bassini sejak dipublikasi
dalam jurnal Italia yang tak terkenal, secara bebas menggambarkan
tindakan serupa pada tahun 1889. Tindakan Halsted juga terdiri dari
penjahitan fasia oblikus internus dan transversus abdominis ke
ligamentum inguinale. Dalam tindakan pertamanya, halsted
mentransplantasi funikulus spermatikus di atas pemutupan fasia
oblikus eksternus (Halsted I). Kemudian Halsted melakukan tindakan
yang sama, tetapi memungkinkan funikulus spermatikus tetap dalam
posisi normalnya di bawah fasia oblikus eksternus (Halsted II).
Tindakan Bassini dan Halsted menampilkan kemajuan besar dan zaman
penatalaksanaan bedah yang luas dari hernia inguinalis dimulai.
Sejak karya peloporan ini, sejumlah variasi teknik telah
dipekernalkan bersama konsep baru, dalam usaha menurunkan angka
kekambuhan yang telah rendah. McVay mempopularisasikan teknik
perapatan conjoined tendon muskulus oblikus internus dan rektus
abdominis ke ligamentum Cooper, suatu operasi yang pada mulanya
digambarkan oleh Lotheissen pada tahun 1898. Shouldice mengenalkan
konsep membuka lantai inguinalis dan mengimbrikasi fasia
transversalis dengan teknik jahitan kontinyu. Saat ini operasi yang
diuraikan oleh pelopor ini terutama digunakan dalam mengoreksi
hernia. 2C.EmbriologiPada pria, ligamentum gubernaculum turun pada
tiap sisi abdomen dari pole inferior gonad ke permukaan interna
skrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang mana pada
sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus
vaginalis adalah evaginasi diverticular peritoneumyang membentuk
bagian ventral gubernaculums bilateral. Testis awalnya
retroperitoneal dan dengan processus vaginalis testis akan turun
melewati canalis inguinalis ke scrotum dikarenakan kontraksi
gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih
dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka
kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering
adalah yang sebelah kanan.3Testis turun melalui anulus inguinalis
dan melintasi tepi atas os pubikum ke dalam tonjolan skrotum pada
saat lahir. Testis kemudian dibungkus oleh suatu lipatan refleksi
prosesus vaginalis. Lapisan peritoneum yang membungkus testis
dikenal sebagai tunika vaginalis testis lamina viseralis, bagian
lain kantong peritoneum membentuk tunika vaginalis testis lamina
parietalis. Saluran sempit yang menghubungkan lumen prosesus
vaginalis dengan rongga peritoneum, menutup pada saat lahir atauu
segera sesudahnya. Disamping dibungkus oleh lapisan-lapisan
peritoneum yang berasal dari prosesus vaginalis, testis juga
terbungkus di dalam lapisan-lapisan yang berasal dari dinding
abdomen anterior yang dilewatinya.4
Lapisan prosesus vaginalis secara normal berfusi bersama dan
berobliterasi masuk kedalam saluran inguinal disekitar cincin
interna. Kegagalan obliterasi processus vaginalis oleh tunika
vaginalis mengakibatkan berbagai anomaly inguinal. Pada wanita
ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi
ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia
majus. Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan
perluasan rongga peritoneal yang melewati cincin
interna.D.AnatomiI.Dinding anterior abdomen
Lapisan-lapisan dinding abdomen terdiri dari (luar ke dalam):1.
Kulit.2. Fascia superficialis, terdiri dari fascia camperi dan
fascia scarpae.3. Otot dinding anterior abdomen, antara lain:
muskulus obliquus externus abdominis, muskulus obliquus internus
abdominis, muskulus transversus abdominis.4. Fascia
transversalis.5. Lemak extraperitoneal.6. Peritoneum parietale.
5
Gambar 1. Lapisan-lapisan dinding abdomen
1. Kulit
Garis-garis lipatan kulit alami berjalan konstan dan hampir
horizontal di sekitar tubuh. Secara klinis hal ini penting karena
insisi sepanjang garis lipatan ini akan sembuh dengan sedikit
jaringan parut sedangkan insisi yang menyilang garis-garis ini akan
sembuh dengan jaringan parut yang menonjol
2. Fascia superficialis:
a. Lapisan luar, Panniculus adiposus (fascia camperi):
berhubungan dengan lemak superficial yang meliputi bagian tubuh
lain dan mungkin sangat tebal (3 inci [8cm] atau lebih pada pasien
obesitas)
b. Lapisan dalam, Stratum membranosum (fascia scarpae): stratum
membranosum tipis dan menghilang di sisi lateral dan atas. Di
bagian inferior, stratum membranosum berjalan di depan paha dan di
sini bersatu dengan fascia profunda pada satu jari di bawah
ligamentum inguinale.
3. Otot dinding anterior abdomen:
a. Musculus obliquus externus abdominis
Merupakan lembaran otot yang lebar dan tipis, dibentuk oleh dua
lapisan: superfisial dan profunda menjadi aponeurosis obliquus
externus. Bersama dengan aponeurosis otot obliqus internus dan
transversus abdominis, mereka membentuk sarung rektus dan akhirnya
linea alba. Aponeurosis obliqus eksternus menjadi batas superfisial
dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina
iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum. Ligamentum
inguinale (Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis
muskulus obliqus eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke
ramus superior tulang pubis. Lakunare (Gimbernati) merupakan paling
bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon
obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias.6b. Muskulus
obliquus internus abdominis
Merupakan lembaran otot yang lebar dan tipis yang terletak di
profunda muskulus obliquus externus abdominis. Serabut tendon yang
terbawah bergabung dengan serabut-serabut yang sama dari muskulus
transversus abdominis membentuk conjoined tendon.5c. Muskulus
transversus abdominis
Merupakan lembaran otot yang tipis dan terletak di profunda
muskulus obliquus internus abdominis dan serabut-serabutnya
berjalan horizontal ke depan. Serabut tendo yang terbawah bersatu
dengan serabut tendo yang sama dari muskulus obliquus internus
abdominis membentuk conjoined tendon.6
4. Fascia transversalis
Merupakan lapisan fascia tipis yang membatasi muskulus
transversus abdominis. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper
memiliki 2 lapisan:Fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua
bagian, satu terletak sedikit sebelum yang lainnya, bagian dalam
lebih tipis dari bagian luar; ia keluar dari tendon otot
transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan
ke linea semulunaris. Ligamentum Cooper terletak pada bagian
belakang ramus pubis dan dibentuk oleh ramus pubis dan fascia.
Ligamentum Cooper adalah titik fiksasi yang penting dalam metode
perbaika laparoscopic sebagaimana pada titik McVay.55. Lemak
extraperitonealMerupakan selapis tipis jaringan ikat yang
mengandung lemak dalam jumlah yang bervariasi dan terletak diantara
fascia transversalis dan peritoneum parietale.66. Peritoneum
parietaleMerupakan membrana serosa tipis (pelapis dinding abdomen)
dan melanjutkan diri ke bawah dengan peritoneum parietale yang
melapisi rongga pelvis.6
Saraf-saraf dinding anterior abdomen:6 Rami anteriores enam
nervi thoracici bagian bawah. Berjalan di dalam celah antara
muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus transversus
abdominis. Saraf tersebut menyarafi kulit dinding anterior abdomen,
otot-otot (termasuk muskulus rectus abdominis dan muskulus
pyramidalis), dan peritoneum parietale. Saraf-saraf ini berakhir
dengan menembus dinding anterior vagina muskuli recti
abdominis.
Nervus lumbalis 1. Punya perjalanan yang sama namun tidak masuk
ke vagina muskuli recti abdominis. Saraf ini berbentuk sebagai
nervus iliohypogastricus yang menembus aponeurosis muskulus
obliquus externus abdominis di atas anulus inguinalis superficialis
dan nervus ilioinguinalis yang keluar dari anulus ini. Saraf-saraf
ini berakhir dengan menyarafi kulit tepat di atas ligamentum
inguinale dan symphisis pubica
Arteriae dinding anterior abdomen:6 Arteri epigastrika superior:
merupakan salah satu cabang terminal arteri thoracica interna.
Mendarahi bagian tengah atas dinding anterior abdomen dan
beranastomosis dengan arteria epigastrika inferior
Arteri epigastrika inferior: merupakan cabang arteria iliaca
externa tepat diatas ligamentum inguinale. Mendarahi bagian tengah
bawah dinding abdomen anterior dan beranastomosis dengan arteria
epigastika superior.
Arteri circumflexa profunda: merupakan cabang arteria iliaca
externa tepat diatas ligamentum inguinale. Mendarahi bagian lateral
bawah dinding abdomen.
Dua arteri intercostales posterior bagian bawah merupakan cabang
aorta descendens dan empat arteri lumbales yang berasal dari aorta
abdominalis. Mendarahi bagian lateral dinding abdomen.
Vena dinding anterior abdomen:6 Vena epigastrika superior
Vena epigastrika inferior mengalirkan darah ke vena
thoracica
Vena circumflexa ilium profunda interna dan vena iliaca
externa
Vena intercostales posterior mengalirkan darah ke vena
azygos
Vena lumbales mengalirkan darah ke vena cava inferior
II.Canalis inguinalis
Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang mnembus bagian
bawah dinding anterior abdomen dan terdapat pada kedua jenis
kelamin. Pada laki-laki, saluran ini merupakan tempat lewatnya
struktur-struktur yang berjalan dari testis ke abdomen dan
sebaliknya. Pada perempuan, saluran ini dilalui oleh ligamentum
teres uteri (rotundum) yang berjalan dari uterus ke labium majus
pudendi. Selain itu, saluran ini dilewati oleh nevus ilioinguinalis
baik laki-laki maupun perempuan.
Canalis inguinalis panjangnya sekitar 1.5 inci (4cm) pada orang
dewasa dan terbentang dari anulus inguinalis profundus (lubang
berbentuk oval terletak sekitar 1.3cm diatas ligamentum inguinale
pada pertengahan antara sias dan symphisis pubica) pada fascia
transversalis, berjalan ke bawah dan medial sampai anulus
inguinalis superficialis (lubang berbentuk segitiga) pada
aponeurosis obliquus externus abdominis. Canalis inguinalis
terletak sejajar dan tepat diatas ligamentum inguinale.
Gambar 2. Canalis inguinalis
Dinding canalis inguinalis, terdapat dinding anterior, dinding
posterior, dinding inferior/dasar, dan dinding superior/atap.
Dinding anterior canalis inguinalis dibentuk oleh aponeurosis
muskulus obliquus externus abdominis. Dinding posterior canalis
inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis. Dinding inferior
canalis inguinalis dibentuk oleh lipatan pinggir bawah aponeurosis
muskulus obliquus externus abdominis yang disebut ligamentum
inguinale dan ujung medialnya disebut ligamentum lacunare. Dinding
superior canalis inguinalis dibentuk oleh serabut-serabut terbawah
muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus transversus
abdominis yang melengkung.
Fungsi canalis inguinalis, pada laki-laki, memungkinkan
struktur-struktur yang terdapat di dalam funiculus spermaticus
berjalan dari atau ke testis menuju abdomen dan sebaliknya. Pada
perempuan, canalis inguinalis yang lebih kecil memungkinkan
ligamentum teres uteri berjalan dari uterus menuju ke labium
majus.
Adanya canalis inguinalis pada bagian bawah dinding anterior
abdomen pada laki-laki dan perempuan merupakan suatu tempat lemah.
Tataletak canalis inguinalis untuk mengatasi kelemahan ini:
1. Dinding anterior canalis inguinalis diperkuat oleh
serabut-serabut muskulus obliquus internus abdominis tepat di depan
anulus inguinalis profundus
2. Dinding posterior canalis inguinalis diperkuat oleh conjoined
tendon tepat di belakang anulus inguinalis superficialis
3. Pada waktu batuk dan mengedan (miksi, defekasi, dan partus),
serabut-serabut paling bawah muskulus obliquus internus abdominis
dan muskulus transversus abdominis yang melengkung berkontraksi
sehingga atap yang melengkung menjadi datar dan turun mendekati
lantai. Atap mungkin menekan isi canalis inguinalis ke arah dasar
sehingga sebenarnya canalis inguinalis menutup.
4. Bila diperlukan mengedan dengan kuat, seperti pada defekasi
dan partus, secara alamiah orang cenderung dalam posisi jongkok,
articulatio coxae fleksi, dan permukaan anterior tungkai atas
mendekati permukaan anterior dinding abdomen. Dengan cara ini,
bagian bawah dinding anterior abdomen dilindungi oleh tungkai
atas.
III.Funikulus Spermatikus
Funikulus spermatikus berawal pada anulus inguinalis profundus
yang terletak lateral terhadap arteria epigastrica inferior dan
berakhir di testis. Struktur-struktur pada funikulus spermatikus
adalah sebagai berikut: 1. Vas deferens, 2. Arteria testikularis,
3. Vena testikularis, 4. Pembuluh limfatik testis, 5. Saraf-saraf
otonom, 6. Prosessus vaginalis (sisa), 7. Arteria cremasterica, 8.
Arteria ductus deferentis, dan 9. Ramus genitalis nervus
genitofemoralis yang menyarafi muskulus cremaster.
Gambar 3. Funikulus spermatikus
IV.Trigonum Hesselbach
Trigonum Hesselbach merupakan daerah dengan batas:
Inferior:Ligamentum Inguinale.
Lateral:Vasa epigastrika inferior.
Medial:Tepi m. rectus abdominis.
Dasarnya dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat serat
aponeurosism.transversus abdominis. Hernia yang melewati trigonum
Hesselbach disebut sebagai hernia direk, sedangkan hernia yang
muncul lateral dari trigonum ini adalah hernia indirek.
Gambar 4. Trigonum hesselbachE.Etiologi
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau
didapat. Hernia dapat dijumpai pada segala usia, dan lebih banyak
pada laki-laki daripada perempuan. Berbagai faktor penyebab
berperan pada pembentukan pintu masuk hernia di anulus internus
yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi
hernia. Selain itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi
hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu.1
Faktor yang dipandang berperan dalam terjadinya hernia ingunalis
antara lain:1,5,71.Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang.
Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan
Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan
saluran kencing Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis,
asthma, emphysema, alergi Partus
2. Kelemahan otot dinding perut karena usia.
3. Prosesus vaginalis yang terbuka
F.Bagian dan Jenis Hernia Hernia terdiri atas tiga bagian:6a.
Kantong hernia, merupakan kantong (divertikulum) peritonei dan
mempunyai leher dan badan (corpus)
b. Isi hernia dapat terdiri atas setiap struktur yang ditemukan
di dalam cavitas abdominalis dan dapat bervariasi dari sebagian
kecil omentum sampai organ besar seperti ren
c. Pelapis hernia dibentuk dari lapisan-lapisan dinding abdomen
yang dilalui oleh kantong hernia
Gambar 5. Bagian-bagian Hernia
Klasifikasi Hernia:
1. Menurut waktu
a. Hernia kongenital
b. Hernia akuisita/didapat
2. Menurut lokasi/letaknya
a. Hernia inguinalis
b. Hernia femoralis
c. Hernia umbilikalis
3. Secara klinis
a. Hernia reponibilis: bila isi hernia dapat keluar masuk.
Keluar saat berdiri atau mengedan, masuk ketika berbaring atau bila
didorong masuk perut
b. Hernia ireponibilis: bila isi kantong tidak dapat direposisi
kembali ke dalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh
pelekatan isi kantong kepada peritoneum kantong hernia.
c. Hernia strangulasi: hernia ireponibel yang disertai gangguan
vaskularisasi
d. Hernia inkarserata: hernia ireponibel yang disertai gangguan
pasasse
G.Patofisiologi
1. Hernia Inguinalis
Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada
bulan ke 8 dari kehamilan, terjadinya desensus vestikulorum melalui
kanal tersebut. Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke
daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut
dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya
prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut
tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal
sering belum menutup, karena testis yang kiri turun terlebih dahulu
dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering
terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup
pada usia 2 bulan. 1,2
Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila
kanal terbuka terus, karena prosesus tidak berobliterasi maka akan
timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Biasanya hernia pada
orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut, karena pada umur tua
otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahnya
umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada
orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini
merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan yang
menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti batuk batuk
kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang barang berat,
mengejan. Kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan
timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu
jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan
dinding rongga yang telah melemas akibat trauma, hipertropi protat,
asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat
terjadi pada semua. 2,3,4
Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses
perkembangan alat reproduksi pria dan wanita semasa janin.
Potensial komplikasi terjadi perlengketan antara isi hernia dengan
dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan
kembali. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia, akibat semakin
banyaknya usus yang masuk, cincin hernia menjadi sempit dan
menimbulkan gangguan penyaluran isi usus. Timbulnya edema bila
terjadi obtruksi usus yang kemudian menekan pembuluh darah dan
kemudian terjadi nekrosis. Bila terjadi penyumbatan dan perdarahan
akan timbul perut kembung, muntah, konstipasi. Bila inkarserata
dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul edema sehingga terjadi
penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis. 3,4,5
Juga dapat terjadi bukan karena terjepit melainkan ususnya
terputar. Bila isi perut terjepit dapat terjadi shock, demam,
asidosis metabolik, abses. Komplikasi hernia tergantung pada
keadaan yang dialami oleh isi hernia. Antara lain obstruksi usus
sederhana hingga perforasi (lubangnya) usus yang akhirnya dapat
menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis. 1,2,3A. Hernia
Inguinalis Direkta (Medialis)Hernia ini merupakan jenis henia yang
didapat (akuisita) disebabkan oleh faktor peninggian tekanan intra
abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach*.
Jalannya langsung (direct) ke ventral melalui annulus inguinalis
subcutaneous. Hernia ini sama sekali tidak berhubungan dengan
pembungkus tali mani, umumnya terjadi bilateral, khususnya pada
laki-laki tua. Hernia jenis ini jarang, bahkan hampir tidak pernah,
mengalami inkarserasi dan strangulasi. 4,5,6
Gambar 6. Hernia Inguinalis Direct
B. Hernia Inguinalis Indirekta (lateralis)
Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di
lateral pembuluh epigastrika inferior. Dikenal sebagai indirek
karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus dan
kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak
tonjolan berbentuk lonjong. Dapat terjadi secara kongenital atau
akuisita: 5,6 Hernia inguinalis indirekta congenital.
Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi
dilahirkan sama sekali tidak menutup. Sehingga kavum peritonei
tetap berhubungan dengan rongga tunika vaginalis propria testis.
Dengan demikian isi perut dengan mudah masuk ke dalam kantong
peritoneum tersebut.
Hernia inguinalis indirekta akuisita.
Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada
suatu bagian saja. Sehingga masih ada kantong peritoneum yang
berasal dari processus vaginalis yang tidak menutup pada waktu bayi
dilahirkan. Sewaktu-waktu kentung peritonei ini dapat terisi
dalaman perut, tetapi isi hernia tidak berhubungan dengan tunika
vaginalis propria testis.
Gambar 7. Hernia inguinalis indirect
2. Hernia femoralis
Pada umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada wanita
kira-kira 4 kali lelaki. Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat
paha. Sering penderita datang ke dokter atau rumah sakit dengan
hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan di
lipat paha di bawah ligamentum inguinale, di medial vena femoralis
dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak jarang yang lebih jelas
adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak
ditemukan, karena kecilnya atau karena penderita gemuk. Hernia ini
masuk melalui annulus femoralis ke dalam kanalis femoralis dan
keluar pada fosa ovalis di lipat paha. 2,3,6Kanalis femoralis
terletak medial dari v.femoralis di dalam lakuna vasorum dorsal
dari ligamentum inguinale, tempat v.safena magna bermuara di dalam
v.femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh pinggir keras dan
tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh lig. Inguinale,
kaudodorsal oleh pinggir os. Pubis yang terdiri dari lig.
Iliopektineale (lig. Cooper), sebelah lateral oleh (sarung)
v.femoralis, dan di sebelah medial oleh lig. Lakunare Gimbernati.
Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari lig.
Inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkarserasi
hernia femoralisH.Manifestasi klinisSebagian besar hernia adalah
asimtomatik, dan kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin
dengan palpasi benjolan pada annulus inguinalis superfisial atau
suatu kantong setinggi annulus inguinalis profundus. Yang terakhir
dibuat terasa lebih menonjol bila pasien terbatuk. Salah satu tanda
pertama hernia adalah adanya massa dalam daerah inguinalis manapun
atau bagian atas skrotum. Dengan berlalunya waktu, sejumlah hernia
turun ke dalam skrotum sehingga skrotum membesar. Pasein hernia
sering mengeluh tidak nyaman dan pegal pada daerah ini, yang dapat
dihilangkan dengan reposisi manual hernia ke dalam kavitas
peritonealis. Tetapi dengan berdiri atau terutama dengan gerak
badan, maka biasanya hernia muncul lagi.Hernia inguinalis lateralis
Terdapat benjolan dilipat paha yang timbul pada waktu mengedan,
batuk, bersin, berdiri, mengangkat berat dan hilang setelah
berbaring (apabila masih reponibel) Nyeri atau rasa tidak enak di
daerah epigastrium atau para umbilical sewaktu segmen usus halus
masuk ke kantong hernia Mual, muntah, kolik bila terjadi inkaserasi
ataupun strangulasiHernia inguinalis medialis
Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit
dibandingkan hernia ingunalis lateralisI.Pemeriksaan fisik
Daerah inguinalis pertama-tama diperiksa dengan inspeksi. Sering
benjolan muncul dalam lipat paha dan terlihat cukup jelas. Kemudian
jari telunjuk ditempatkan pada sisi lateral kulit skrotum dan
dimasukkan sepanjang funikulus spermatikus sampai ujung jari tengah
mencapai annulus inguinalis profundus. Suatu kantong yang
diperjelas oleh batuk biasanya dapat diraba pada titik ini. Jika
jari tangan tak dapat melewati annulus inguinalis profundusn karena
adanya massa, maka umumnya diindikasikan adanya hernia. Hernia juga
diindikasikan, bila seseorang meraba jaringan yang bergerak turun
ke dalam kanalis inguinalis sepanjang jari tangan pemeriksa selama
batuk.
Walaupun terdapat tanda-tanda yang menunjukkan apakah hernia
iktu indirek atau direk, namun umumnya hanya sedikit kegunaannya,
karena keduanya biasanya memerlukan penatalaksanaan bedah, dan
diagnosis anatomi yang tepat hanya dapat dibuat pada waktu operasi.
Gambaran yang menyokong adanya hernia indirek mencakup turunnya ke
dalam skrotum, yang sering ditemukan dalam hernia indirek, tetapi
tak lazim dalam bentuk hernia direk. Hernia direk lebih cenderung
timbul sebagai massa yang terletak pada annulus inguinalis
superfisial dan massa ini biasanya dapat direposisi ke dalam
kavitas peritonealis, terutama jika pasien dalam posisi terbaring.
Pada umumnya dengan jari tangan pemeriksa di dalam kanalis
inguinalis, maka hernia inguinalis indirek maju menuruni kanalis
pada samping jari tangan, sedangkan penonjolan yang langsung ke
ujung jari tangan adalah khas dari hernia direk.
Diagnosis banding hernia inguinalis mencakup massa lain dalam
lipat paha seperti limfadenopati, varikokel, testis yang tidak
turun, lipoma dan hematoma.
Pemeriksaan Finger Test :1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke
5.
2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal
inguinal.
3. Penderita disuruh batuk:
Bila impuls diujung jari berartiHernia Inguinalis Lateralis.
Bila impuls disamping jariHernia Inguinnalis Medialis.
Gambar 8. Finger Test
Pemeriksaan Zieman Test :1. Posisi berbaring, bila ada benjolan
masukkan dulu (biasanya oleh penderita).
2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.
3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :
jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.
jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.
jari ke 4 : Hernia Femoralis.
Gambar 9. Zieman Test
Pemeriksaan Thumb Test : Anulus internus ditekan dengan ibu jari
dan penderita disuruh mengejan
Bila keluar benjolan berartiHernia Inguinalis medialis. Bila
tidak keluar benjolan berartiHernia Inguinalis Lateralis.
Gambar 10. Thumb TestJ.Penatalaksanaan
Hampir semua hernia harus diterapi dengan operasi. Karena
potensinya menimbulkan komplikasi inkarserasii atau strangulasi
lebih berat dibandingkan resiko yang minimal dari operasi hernia
(khususnya bila menggunakan anastesi local). Khusus pada hernia
femoralis, tepi kanalis femoralis yang kaku meningkatkan resiko
terjadinya inkarserasi. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari
herniotomi dan hernioplasti. Pada herniotomi dilakukan pembebasan
kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia
dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian direposisi. Kantong
hernia dijahit ikat setinggi mungkin kemudian dipotong. Pada
hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis
internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.
Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya
residif dibandingkan herniotomi. Adapun teknik-teknik operasi
hernia ada beberapa cara, yaitu1. Bassini : dahulu merupakan metode
yang sering digunakan, dengan cara conjoint tendon didekatkan
dengan ligamentum Pouparts dan spermatic cord diposisikan
seanatomis mungkin di bawah aponeurosis muskulus oblikuus eksterna.
Menjait conjoint tendon dengan ligamentum inguinale.2. Shouldice :
seperti bassini ditambah jahitan fascia transversa dengan
ligamentum Cooper.3. Lichtenstein : menggunakan propilene (bahan
sintetik) menutup segitiga Hasselbach dan mempersempit anulus
internus. 4. Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna
diantara cord kebalikannya cara Bassini. seperti Bassini tetapi
funikulus spermatikus berada diluar Apponeurosis M.O.E.5. Mc Vay,
dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint tendon
lebih posterior dan inferior terhadap ligamentum
Cooper2,7Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy
dapat dikelompokkan dalam 4 kategori utama :
a. Kelompok 1 : Open Anterior Repair
Kel. 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice)
melibatkan pembukaan aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus
dan membebaskan funnikulus spermatikus. Fascia transversalis
kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct
dan indirect. Kantung hernia diligasi dan dasar kanalis spinalis di
rekonstruksi.Teknik Bassini
Komponen utama dari teknik ini adalah :
Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dikanalis
inguinalis hingga ke cincin eksternal.
Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari
hernia indirect sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal
untuk mencari hernia direct.
Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis
inguinalis (fascia transversalis)
Melakukan ligasi kantong hernia seproksimal mungkin.
Rekonstruksi dinding posterior dengan menjahit fascia
transversalis, otot transversalis abdominis dan otot abdominis
internus ke ligamentum inguinalis lateral.
Gambar 11.Bassini technique
Gambar 12. McVay open anterior repairTeknik kelompok ini berbeda
dalam pendekatan mereka dalam rekonstruksi, tetapi semuanya
menggunakan jahitan permanen untuk mengikat fascia disekitarnya dan
memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis. Kelemahannya adalah
tegangan yang terjadi akibat jahitan tersebut, selain dapat
menimbulkan nyeri juga dapat terjadi nekrosis otot yang akan
menyebabkan jahitan terlepas dan mengakibatkan kekambuhan. 2,7b.
Kelompok 2 : Open Posterior Repair
Posterior repair (iliopubic repair dan teknik Nyhus) dilakukan
dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke
cincinluar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian
diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama
antara teknik ini dan teknik open anterior adalah rekonstruksi
dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada
hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari
operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi
regional atau anastesi umum. 2,7c. Kelompok 3: Tension-free repair
with Mesh
Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow)
menggunakan pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior.
Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek,
tetapi menempatkan sebuah prostesis, yaitu Mesh yang tidak diserap.
Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan
dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan
teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1 persen.
Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang penggunaan
implant prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan.
Akan tetapi pengalaman yang luas dengan mesh telah mulai
menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus populer. Teknik
ini dapat dilakukan dengan anastesi lokal, regional atau
general.
Gambar 13.Open mesh repaird. Kelompok 4 : Laparoscopic
Operasi hernia laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun
terakhir, tetapi juga menimbulkan kontroversi. Pada awal
pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan menempatkan
potongan mesh yang besar di regio inguinal diatas peritoneum.
Teknik ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan
pembentukan fistel karena paparan usus terhadap mesh. Saat ini
kebanyakan teknik laparoscopic herniorhappies dilakukan menggunakan
salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau
total extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan
meletakkan trokar laparoskopik dalam cavum abdomen dan memperbaiki
regio inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan
kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan pendekatan TEP
adalah prosedur laparokopik langsung yang mengharuskan masuk ke
cavum peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh
darah bisa cedera selama operasi. K.Komplikasi.
Komplikasi setelah operasi herniorraphy biasanya ringan dan
dapat sembuh sendiri, hematom dan infeksi luka adalah masalah yang
paling sering terjadi. Komplikasi yang lebih serius seperti
perdarahan, osteitis atau atropy testis terjadi kurang dari 1
persen pada pasien yang menjalani herriorraphy. Perbandingan
komplikasi berat dan ringan dari teknik open dan laparoscopic
herniorrhaphies. 2,7
Tabel 1. Komplikasi dari Open dan Laparoscopic Hernia Repair
BAB 3
PenutupHernia berasal dari kata latin yang berarti rupture.
Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau
jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh
dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari
tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya
daerah inguinal. Hernia inguinalis dibagi dua jenis hernia
inguinalis medialis/hernia inguinalis directa/hernia inguinalis
horisontal dan hernia ingunalis lateralis/ hernia indirecta/hernia
obliqua. Yang tersering hernia inguinalis lateralis angka
kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering
adalah yang sebelah kanan. Etiologi dari hernia inguinalis antara
lain prosesus vaginalis persisten, tekanan intra abdominal yang
meninggi, kelemahan otot-otot abdomen. Komplikasi yang terjadi
yaitu inkarserasi dan strangulasi. Jika sudah terjadi strangulasi
penanganan segera adalah dengan operasi. Prinsip dasar operasi
hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. Pada herniotomi
dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong
dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian
direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin kemudian
dipotong. Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus
inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis
inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah
terjadinya residif dibandingkan herniotomi.Daftar Pustaka1. Rasjad
C. Hernia. Dalam : Sjamsuhidajat R, Jong WD, editor. Buku Ajar Ilmu
Bedah. Edisi ke-3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG; 2010;
hal. 619-292. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston
Textbook of Surgery. 17th Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders.
1199-217.3. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall
Defects. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New York.
Springer. 787-803.4. Sadler, T.W. Embriologi Kedokteran Langman.
Alih bahasa: Joko Suyono. Edisi ke-7. Jakarta: EGC, 2000; hal.
304-9
5. Snell, Richard S. Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran;
alih bahasa: Liliana Sugiharto, edisi ke-6. Jakarta:EGC, 2006, hal.
148-65, 189-90
6. Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of
General Surgery. New York. WB Saunders Company. 795-8017.
Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartzs Principles
of Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-94.
1