HERNIA HIATAL

Dr. Héctor GarcíaGastroenterología

Alumna: Cristina QuiñonezUniversidad Autónoma de Durango

Hernias

• Por lo general, las hernias aumentan de tamaño a causa de la presión ejercida sobre ellas. Mientras el contenido abdominal que empuja el saco aumenta de tamaño, aparecerá un bulto.

• Hernia reducible: El bulto o protrusión se puede aplanar, tumbándose o haciendo presión contra el mismo.

• Hernia encarcelada: O hernia irreducible si el intestino queda atrapado.

• Hernia estrangulada: queda muy atrapada o   pierde irrigación sanguínea, bloquea el flujo intestinal y precisa una intervención quirúrgica de urgencia.

• Desgraciadamente, la hernia no desaparecerá sola. De hecho, las hernias suelen empeorar con el tiempo, lo que hace que la cirugía de reparación de las hernias  sea hoy el tratamiento estándar.

• Las hernias del hiato esofágico son aquellas en las cuales, una parte o la totalidad del estomago prolapsa a través del hiato esofágico hacia el tórax (mediastino posterior).

• Es una condición adquirida que no sólo es la más frecuente de las hernias diafragmáticas, sino una de las anormalidades más frecuentes que afectan el TGI superior

Hernia Hiatal

EPIDEMIOLOGIA •5 por 1000 en la población general

•4ª a 6ª década de la F=M (hernias paraesofágicas son más frecuentes en mujeres)

• El hiato esofágico del diafragma se encuentra localizado a la izquierda de la línea media a nivel de la décima vértebra torácica; es un anillo musculotendinoso compuesto por fibras de los pilares derecho e izquierdo del diafragma, que provienen de la cara anterior y discos intervertebrales de las cuatro primeras vértebras lumbares, rodean la aorta y el esófago y se insertan en el centro tendinoso del diafragma.

• El esófago pasa a través del hiato esofágico desde el mediastino posterior hacia el abdomen; en su porción más inferior (intraabdominal,1 a 3 cm) está recubierto por dos diferentes capas: el peritoneo visceral y la membrana frenoesofágica (fascia de Laimer) es una capa de tejido conectivo elástico, profundo al peritoneo, que se extiende desde la crura hasta la pared del esófago, tanto por encima como por debajo del diafragma, y es importante en el mantenimiento del esfínter esofágico inferior (EEI) dentro del abdomen.

ETIOLOGIA

Durante la deglución se produce un acortamiento esofágico debido a lacontracción de las fibras musculares longitudinales, con lo cual la uniónesófagogástrica (UEG) es desplazada en sentido cefálico uno o más centímetrospor encima del hiato diafragmático, pero por la elasticidad intrínseca de lamembrana frenoesofágica, la UEG retorna a su posición normal por debajo deldiafragma al completar la deglución.

Existe un balance entre las fuerzas que empujan el esófago a través del hiato esofágico y las estructuras de soporte que tratan de mantener la UEG en su posición anatómica normal, por el proceso repetitivo y la degeneración progresiva que puede ocurrir con la edad, además de otra serie de factores asociados, la elasticidad de la membrana frenoesofágica puede disminuir y como consecuencia, el balance dinámico entre la deglución y causar herniación llevando al desplazamiento superior de la UEG como consecuencia de la mayor presión intrabdominal.

Aquellas condiciones que produzcan un incremento repetitivo o sostenido de la presión intrabdominal, tales como ascitis, obesidad y embarazo, pueden contribuir en la formación de hernia hiatal.

La fase terminal de las hernias tipo I y II se identifica por la migración de todo el estomago hacia el tórax rotando 180 grados con el cardias y el píloro como eje, esta anomalía se denomina estomago intratoracico.

CLASIFICACION

La edad promedio de presentación es de 48 años

La hernia por deslizamiento es 7 veces mas frecuente que

la hernia paraesofagica.

pirosis, regurgitación y disfagia.

*RGELa importancia clínica de la hernia hiatal radica principalmente en su

asociación con reflujo gastroesofágico lo que produce los

síntomas principales.

FISIOPATOLOGIA

La insuficiencia del esfínter esofágico inferior se atribuye generalmente a las tres siguientes causas:

• Los pacientes de PEH con insuficiencia del cardias tiene un esfínter esofágico inferior con presión normal, pero acortamiento general y desplazamiento fuera del medio abdominal con presión positiva.

El esófago se une al ligamento frenoesofagico al pasar por el hiato esofágico.

deterioro estructural del ligamento frenoesofagico a través del tiempo

Mayor incidencia de hernia hiatal en edades avanzadas.

Secundario a:

•La tracción continua hacia arriba del ligamento debido a distensión gástrica

•El tirón que produce el acortamiento esofágico durante la deglución

•Aumento persistente de la presión intrabdominal.

Un grupo de pacientes con hernia hiatal deslizante no se relaciona con enfermedad por reflujo

La causa de disfagia en estos individuos es la obstrucción al paso del bolo deglutido por el impacto del diafragma sobre el estomago herniado

Causa el retorno del contenido de la porción supradiafragmatica del estomago hacia el esófago y la faringe

Induce a regurgitación y broncoaspiracion

Complicaciones:

•Esofagitis y esófago de barrett (ulcera en esofagitis longitudinales y en barrett redondeada u ovalada)

•Gastritis y ulceración (ulcera de Cameron)

•Asma, neumonía y abscesos pulmonares .

En la hernia paraesofagica el estomago se hernia hacia el tórax inmediatamente adyacente y a la izquierda de la unión gastroesofágica.

Síntomas mas comunes:

Dolor torácico postprandial, vomito, disfagia, disnea y saciedad temprana.

Los síntomas son producidos por compresión del diafragma sobre el estomago, vólvulos gástricos o compresión del esófago por el estomago intratoracico.

Complicaciones:

Estrangulación y/o perforación.UlceraciónIsquemia HemorragiaObstrucción Gangrena (dolor epigástrico, incapacidad para vomitar, y no poder pasar una sonda nasogástrica)

• Por Deslizamiento: Se establece al practicar una serie esofagogastrica detectando el estomago por arriba del diafragma.

• Paraesofagica: se aprecia cardias separado y por debajo del fundus gástrico el cual se encuentra herniado a través del diafragma

Radiografía de tórax:con el paciente en bipedestación, si se observa un nivel hidroaereo por atrás de la silueta cardiaca, se deberá a hernia hiatal paraesofagica o la presencia de estomago intratoracico.

La precisión del estudio con bario para

la detección de la hernia hiatal

paraesofagica es mayor que en el caso por deslizamiento, ya que esta a menudo presenta reducción

espontanea.

Esofagoscopia con fibra óptica

Hernia hiatal por deslizamiento- tratamiento medico: Si existen síntomas por insuficiencia del esfínter esofágico inferior, el tratamiento va a ser semejante al de esofagitis por reflujo.

•Dieta con comidas frecuentes en bajas cantidades •Alimentos bajos en grasa y altos en proteínas •Evitar factores que favorecen la relajación del esfínter esofágico inferior •Bloqueadores H2 (Famotidina, Cimetidina, Ranitidina, Nizatidina) y procineticos (Metoclopramida, Domperidona, Cisaprida, Mosapride, Cinitaprida).

Quirúrgico:

- indicaciones•Hernia hiatal encarcelada con disfagia •Dolor torácico asociado a hernia hiatal gigante•Pacientes con severa deficiencia de hierro secundaria a las erosiones o ulceraciones en la hernia hiatal, •Hernia paraesofágica•El tratamiento mas efectivo es la funduplicatura de Nissen.

- objetivos:

•Restablecer la unión gastroesofágica, •Bajar 5 cm del esófago dentro del abdomen y •Reforzar el esfínter. •La apertura del hiato se disminuye de tamaño aproximando los pilares del diafragma.

Hernia paraesofagica: Tratamiento quirúrgico

•Las vías de acceso para la reparación de la PEH pueden ser transabdominal o transtoracico .

•El método de reparación incluye devolver el estomago herniado al abdomen y fijarlo con suturas a la pared posterior del recto abdominal (gastropexia anterior). También se colocan puntos para cerrar el hiato esofágico y se reduce el saco herniario.

• Shwarts- manual de cirugía (662-665)• Sabiston- cirugía general y del aparato digestivo • http://hernia.goremedical.com/es_es/

1212723334544.html • http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/

v41n4/0043%20hernia.pdf• http://unidad-gastroenterologia.com/hernia-

hiatal.html

Fuentes