Hernia de disc lombara
MOTIVATIE
Am ales aceasta tema pentru lucrarea mea de licenta ntrucat pe
parcursul stagiilor efectuate am constatat efectele favorabile ale
procedurilorbalneare si satisfactia pacientilor dupa acestea..
Desi patologia discala este de o mare complexitate si necesita o
abordare terapeutica deosebita cu folosirea tuturor mijloacelor
apartinand medicinei fizice, am constatat ca exista un numar de
pacienti care beneficiaza de tratament fizical n ambulatoriul de
specialitate.
Prin realizarea acestei teme am dorit sa evaluez personal
beneficiile terapeutice ale electroterapiei ,kinetoterapiei
asupradurerilor lombare.
Motto: S ajui individul i acesta bolnav sau sntos s-i afle calea
spre sntate sau recuperare, s ajui individul fie bolnav sau sntos
s-i foloseasc fiecare aciune pentru a promova sntatea sau
recuperarea, cu condiia ca acesta s aibe tria, voina sau cunoaterea
necesar pentru a o face i s acioneze n aa fel nct s-i poarte de
grij singur ct mai curnd posibilVirginia HendersenPARTEA
GENERAL1.COLOANA VERTEBRAL
Fig.1 Coloana vertebrala1.1. Vertebrele lombare
Rahismul lombar ocup poriunea bazal a conului superior osos al
organului axial, ceea ce face ca solicitrile mecanice n statica i
dinamic s fie mai mari la acest nivel.Componenta osoas a rahisului
lombar este reprezentat de cele 5 vertebre lombare care prezint
caractere regionale specifice, iar prima i a cincea sunt caractere
speciale.Caracterele regionale ale vertebrelor lombareCorpul
vertebral e cel mai voluminos dintre corpurile vertebrale ale
rahismului. Diametrul transversal al corpului vertebral depete
evident diametrul auto-posterior, i crete de la o vertebr la alta n
sens cranio-candal. Bureletul marginal al feelor corpurilor
vertebrale este pronunat, cel de la faa inferioar fiind ntotdeauna
mai gros i mai evident. Partea central a feei corpurilor vertebrale
prezint dou zone i anume una periferic, lng bureletul marginal care
este ciuruit, i alta central care corespunde nucleului pulpos.
Bordurile marginale sunt rotunjite i destul de ieite n afar pe
prile laterale ale corpului vertebral. Suprafaa circumferenial a
corpului vertebral e mai scobit transversal, fapt ce se datoreaz
bordurilor marginale care sunt mai dezvoltate. Pe corpul vertebrei
lombare se afl ligamentul vertebral longitudinal. Pe primele trei
se prinde stlpul diafragmatic drept, iar pe cel stng numai primele
dou. Pe feele laterale ale corpurilor vertebrale se prind fascicule
ale psoasului i pe vertebra a doua lombar, arcada
psoasului.Pediculii vertebrali pleac de pe partea superioar a
corpului vertebral i sunt orizontali, groi i scuri. Marginile lor
superioare i inferioare sunt scobite, delimitnd prin
suprapunere.Lamele vertebrale au forma patrulater, sunt groase i
sunt orientate uor oblic de sus n jos, dinainte-napoi i dinuntru n
afar. Pe marginea superioar a feei posterioare, ca i pe marginea
inferioar a feei anterioare, se prind ligamentele galbene.Apofiza
spinoas este o lam osoas groas, patrulater, ndreptat orizontal
dinainte-napoi. Scade ca dimensiune la ultimele dou vertebre
lombare. Pe feele laterale se gsete cte o creast osoas care le
divizeaz n dou cmpuri. Pe cmpul superior se inser muchiul
interspinos lombar i trans-verso-spinos. Pe cmpul inferior se
prinde muchiul interspinos lombar subiacent. Marginea superioar d
inserie ligamentului interspinos. Marginea inferioar prezint un
tubercul i o creast pe care se prinde ligamentul interspinos
subiacent. Vrful apofizei spinoase i marginea ei posterioar dau
inserie ligamentelor supraspinoase, fasciei lombo-toracice i
muchiului dorsalul mare. Pe primele trei apofize spinoase se mai
prinde i muchiul dinat posterior i inferior. Pe ultimele patru
vertebre lombare se prinde poriunea lombo-dorsal a muchiului lungul
spatelui.Apofizele transversale care mai sunt numite i apofize
transversale L2 i L3 sunt mai bine reprezentate. Pe faa anterioar i
spre rdcina apofizei transverse se inser muchiul psoas, iar spre
vrf, tot pe aceeai fa, inser muchiul ptratul lombelor. La baza feei
posterioare se gsete un tubercul numit tubercul accesoriu sau
apofiza stiloid Broca, pe care se inser fascicole mediale ale
lungului dorsal. De la tuberculul accesoriu pleac o creast care
mparte faa posterioar a apofizei costiforme ntr-un cmp superior pe
care se inser muchiul intercostal i fascicole externe din poriunea
lombar a lungului spatelui. Pe marginea superioar a apofizei se
inser muchiul intertransversal lateral al lombei, iar pe marginea
inferioar se inser muchiul intertransversal lateral al lombei din
spaiul urmtor. Pe vrful apofizei costiforme se prinde aponevroza
posterioar a muchiului transvers abdominal, ptratul lombelor pe
primele patru lombare, ligamentul lombocostal Henlle pe primele dou
lombare i ligamentul iliolombar pe ultimele dou lombare.Apofizele
articulare au forma specificat de segment de cilindru plin sau gol.
Apofizele articulare superioare ale primelor 3 vertebre lombare
sunt mai departe una fa de apofizele articulare inferioare. n
schimb cele ale vertebrelor L4 i L5 se gsesc la egal distan cu cele
inferioare. Apofizele articulare superioare pleac n direcie sagital
de la unirea pediculilor, a lamelor vertebrale i a apofizelor
costiforme. Ultimele 2 apofize articulare au o direcie ce deviaz
puin n afar. Pe marginea posterioar a apofizei articulare se gsete
un tubercul numit tuberculul mamilar sau metapofiza, pe care se
inser fascicule ale muchilor intratransversali lombari ct i
fasciculele interne ale lungului dorsal. Apofiza articular
inferioar pleac de pe marginea inferioar a lamei vertebrale. Are
forma unui segment de cilindru plin i privete nainte i n afar.Gaura
vertebral este triunghiular i mai mic n raport cu dimensiunile
corpului vertebral.Caracterele speciale la vertebre lombareSe
ntlnesc la prima i la a cincea vertebr. Prima vertebr lombar are
unele caractere morfologice de trecere i anume: apofiza costiform
scurt, pe care se inser arcada psoasului, iar spre vrf arcada
ptratului lombelor. ntre cele 2 arcade se inser fasciculul Weber
din muchiul diafragm. Uneori n locul apofizei transverse putem gsi
o coast lombar suplimentar, articulat cu prima vertebr
lombar.Vertebra a 5-a lombar se mai numete i vertebra presacrat
datorit aezrii ei n vecintatea conului osos inferior. Deoarece
suport greutatea trunchiului, prezint unele modificri morfologice
adaptive. Astfel, corpul vertebral este foarte voluminos, mai nalt
anterior dect posterior, avnd astfel un aspect cuneiform.Bordurile
marginale sunt foarte evidente, lund forma unor creste. Pendiculii
sunt scuri i groi, iar lamele vertebrale sunt oblice n jos i napoi.
Pe faa posterioar a fiecrei lame imediat sub apofiza articular
superioar, apare cte o depresiune numit foset digital, ca la
vertebre sacrale.Apofizele costiforme sunt de obicei mai scurte,
mai groase i mai unite cu pendiculul cu care se formeaz o mas
comun. Pe vrful lor se prinde ligamentul iliolombar i ligamentul
sacro-vertebral bichat.Apofizele articulare sunt aezate
mediosagital, cele inferioare fiind mai laterale ca cele
superioare.Gaura vertebral crete dimensional fa de celelalte
vertebre lombare i are forma unui triunghi echilateral cu unghiuri
rotunjite.
1.2. Discurile intervertebrale
Generaliti:Aceste formaiuni sunt aezate ntre feele de contact
ale corpului vertebral la nivelul rahismului articulat. Ele sunt n
numr de 23, primul gsindu-se ntre axis i cea de-a 3-a vertebr
cervical, iar ntre corpul celei de a-5-a vertebr lombar i faa
articular a bazei sacrului.n general, la fiecare disc
intervertebral are forma unei lentile biconvexe ce se muleaz n
spaiul intervertebral prin comprimarea sa de ctre suprafeele
articulare. Datorit acestui fapt, poriunea mijlocie a discului este
mai bombat, iar circumferina apare pe faa anterioar i pe feele
laterale ale vertebrelor n forma unei benzi transversale. Marginea
posterioar a circumferinei discului este uor scobit i rspunde
canalului rahidian. Pe faa anterioar a circumferinei discului
intervertebral se prinde ligamentul vertebral longitudinal. n
schimb, pe faa posterioar a circumferinei sale, deci n canalul
vertebral, ligamentul vertebral, longitudinal posterior ader foarte
puin de circumferinele discului, favoriznd astfel hernierea
nucleului pulpos n canalul rahidian.nlimea discului intervertebral
e mai mare la mijlocului lui. La periferia acestuia nlimea este
variabil, depinznd de curburile sagitale ale corpurilor vertebrale.
Astfel n regiunea lombar discul este mai nalt( 10-12 mm la nivelul
celei de a 3-a i a 4-a vertebr lombar).Date fiziopatologice ale
discului intervertebralCaracteristicile discului intervertebral: e
constituit din cartilaj i e strns integrat cu vertebrele. Sub
aciunea unor factori nocivi este perturbat fie dezvoltarea i
creterea discului (dac se acioneaz n cursul dezvoltrii), fie se
produc procese degenerative discale localizate sau generalizate.
Noxele patogene care se adreseaz discului intervertebral pot fi
grupate n: genetice, metabolice, mecanice i distructive.Noxele
genetice. Anomaliile genetice se manifest prin diferite perturbri n
segmentarea coloanei vertebrale ca de exemplu; blocul de
dissegmentaie, vertebre fluture, hemivertebre sau modificri ale
discului intervertebral ca nsoesc malformaii mai intense ale
coloanei vertebrale. Factorii predispozani se suprapun pe de o
parte constituiei, pe de alt parte manifestrilor de tip distrofic
ale spatelui alb dintre care cele mai importante sunt anomaliile
tranziionale ale jonciunii lombo-sacrale i defectelor de includere
arcului posterior.Noxele metabolice pot fi congenitale,
manifestndu-se cel mai frecvent n adolecen sau dup natere. Astfel
de anomalii sunt: alcaptonuri diferite mucopolizaharidoze,
cistimuria, hipofosfatazemia, dereglri hormonale congenitale, etc.
printre factorii postnatali care favorizeaz anomaliile metabolice,
un rol important l joac nutriia discului intervertebral precum i
diverse influene toxice i climatice.Noxele mecanice. Factorii
mecanici acioneaz deja n cursul creterii dup cum arat deformaiile
vertebrale din scolize. Sediul preferenial al leziunilor
degenerative discale se afl n segmentele de maxim mobilitate ale
rahismului (L4-L5). Hernia de disc e mai des ntlnit la brbai, la
persoane care depun eforturi fizice mari. Factorul mecanic este
legat de anumite micri cu mare coeficient de traumatizare discal:
hiperflexia cu torsiunea trunchiului , micrile de flexie i extensie
i sarcina. Traumatismele mici i repetate grbesc evoluia proceselor
degenerative discale. Poziiile defectuoase meninute un timp mai
ndelungat n timpul efecturii unei munci, scaune cu o construcie
incorect, suspensia deficitar a unor autovehicule, sunt o serie de
factori ce influeneaz discul vertebral. De asemenea i
ortostatismul. Lordoza lombar sacrific funcional discurile
respective ale cror solicitri devin externe. Mecanica coloanei
lombare se modific datorit miopaiilor, membrului inferior amputat,
anchilozei coxo-femurale, sechele de poliomielit, inegalitatea
membrelor inferioare, obezitate, etc.Noxele distructive.
Distrugerea discurilor intervertebrale are loc prin cointeresarea
acestora ntr-o infecie specific sau nespecificat pornit de la capul
vertebral sau prin invadarea lor tumoral. Indiferent de natura
proceselor patologice progresive ale discului intervertebral,
acestea cauzeaz modificrii macroscopice discale, deseori modificri
vizibile ale corpului vertebral. Traumatismul coloanei poate duce
diverse schimbri anatomice la nivelul discului fr a cauza simptome
sau poate cauza suferine fr modificri discale decelabile. Forma i
funcia discului intervertebral reprezint dou entiti inseparabile,
att din punct de vedere descriptiv, ct i terapeutic.
1.3. Nervul sciatic (L4-S3)
Nervul sciatic este cel mai mare nerv. El iese din bazin prin
marea scobitur sciatic, sub muchiul piriform, trece ntre
trohanterul mare i tuberozitatea ischiatic i coboar apoi pe faa
posterioar a coapsei, pn n spaiul popliteu, unde se termin prin
bifurcarea n nervii sciatici popliteu extern i sciatic popliteu
intern. nc de la origine, nervul sciatic este format din aceti doi
nervi, strni ntr-o teac conjunctiv comun. Uneori, diviziunea
sciaticului se face n partea superioar a coapsei.n regiunea
coapsei, trunchiul sciatic de ramuri musculare pentru: semitendios,
semimembranos, poriunea lung a bicepsului i aductorul mare,
provenind din contigentul sciatic popliteu intern. poriunea scurt a
bicepsului provenind din contigentul sciatic popliteu extern.Nervul
sciatic popliteu extern (ramurile posterioare L4-L5). Dup ce se
desface din trunchiul sciatic n spaiul popliteu, coboar n jurul
prii posterioare a bicepsului femural, nconjoar gtul peroneului,
aflndu-se n anul peroneal ntre os i muchiul lung peronier i apoi se
mparte n ramuri terminale. n spaiul popliteu, nervul d ramuri
senzitive, importante fiind cele pentru articulaia genunchiului i
nervul cutanat peronier, pentru faa lateral a gambei, maleola
extern i partea lateral a piciorului i a degetului-V.Ramurile
terminale se distribuie astfel: ramura recurent articular inerveaz
articulaia genunchiului i tibioperoniera; accesoriu, muchiul tibial
anterior. ramura tibial anterioar (nervul peroneal profund)
inerveaz muchiul tibial anterior, extensorul lung al degetelor,
extensorul propriu al halucelui, pediosul: articulaia gleznei i
suprafaa ei cutanat, precum i articulaiile primelor dou degete.
ramura musculocutanat ( nervul peroneal artificial ) inerveaz
muchii poronieri, suprafaa cutanat a dosului piciorului, o parte a
halucelui i poriunile din degetele II-V pn la a doua falang.Nervul
sciatic popliteu intern ( ramuri anterioareL4-L5) coboar n spaiul
popliteu, n continuarea trunchiului sciatic, trece apoi prin inelul
solearului ( de unde este denumit nerv tibial posterior) n loja
posterioar a gambei, dnd la nivelul gleznei cele dou ramuri
terminale: nervii plantar medial, echivalentul medianului i plantar
lateral, echivalentul cubitalului.Ramurile motorii ale trunchiului
sciatic popliteu intern inerveaz muchii gastrocnemian, popliteu,
plantar subire, solear, tibial posterior, flexorul lung al
halucelui. Din punct de vedere senzitiv, nervul sural, anastomazat
cu ramura cutanat peronier, inerveaz pielea poriunii dorsolaterale
a gambei i marginea lateral a piciorului, precum i articulaiile
gambei.Nervul plantar medial d ramuri motorii la muchiul flexor
scurt al degetelor, abductorul halucelui, flexorul scurt al
halucelui i primii lombricali: ramurile senzitive inerveaz partea
medial a plantei i primele III-IV degete, precum i falanga lor
unghiular Nervul plantar lateral d ramuri la muchii ptratului
plantar, abductorul degetului mic, interosoii plantari i dorsali;
ramurile cutanate inerveaz partea lateral a plantei i ultimele dou
degete (cu falanga lor unghiular).Sciaticul are funcii motorii,
senzitive i trofice la motilitate el comand flexia gambei pe coaps
prin ramuri, care inerveaz gemenii i plantarii. Extensia dorsal a
degetelor i piciorului, cu meninerea boltei plantare este asigurat
de sciaticul popliteu extern, care merge la pedioi i extensorii
degetelor ca i flexia plantar a piciorului i a degetelor, adducia,
rotaia intern i abducia degetelor.Marele nerv sciatic d natere
celor dou ramuri: sciaticul popliteu extern, nerv al extensiei, i
sciaticul popliteu intern, nerv al flexiei. Rdcinile L4 ale
sciaticului comand fesierii i antero-externii gambei, rdcina L5
acioneaz pe gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui.
Rdcinile S1-S2 execut flexia, inerveaz tricepsul sural i flexorii
degetelor, iar rdcina S3 inerveaz numai partea inferioar a
fesei.
1.4. Muchii gambei
Muchii gambei se grupeaz n trei regiune: anterioar, posterioar i
lateral (extern).Muchii regiunii anterioaren regiunea anterioar a
gambei se afl urmtorii muchii: tibialul anterior, extensorul comun
al degetelor i extensorul propriu al haluceului.Muchiul tibial
anterior numit i gambierul anterior, este un muchi lung, aezat n
regiunea anterioar, lateral fa de tibie. Are originea pe condilul
lateral al tibiei, pe partea superioar a feei laterale a tibiei i
pe membrana introsoas dintre tibie i peroneu, iar inseria se face
pe primul metatarsian. Este inervat de nervul tibial anterior i de
nervul sciatic popliteu extern. Este flexor dorsal al piciorului,
contribuie la adducia piciorului i face rotirea lui n afar (micarea
de supinaie).Muchiul extensor comun al degetelor- este un muchi
lung, aezat n afara tibialului anterior. Are originea pe condilul
lateral al tibiei, pe partea superioar a feei anterioare a
peroneului i pe membrana interosoas. Tendonul de inserie, dup ce
trece pe sub dunga flexorilor, se mparte n patru tendoane care se
inser pe falangele mijlocii i distale ale degetelor 2,3,4 i 5. Este
inervat de nervul tibial anterior i de nervul sciatic popliteu
intern. Este extensor al degetelor 2,3,4 i 5; are aciune de flexie
dorsal a piciorului i supinaie.Muchiul extensor propriu al
haluceului este muchi lung i subire, aezat ntre tibialul anterior i
extensorul comun al degetelor i puin mai profund dect acetia. Are
originea pe faa medial diafizei peroneului i pe membrana
interosoas, iar inseria se face pe faa dorsal a bazei falangei
distale a haluceului. Este inervat de nervul tibial anterior. Este
extensor al halucelui; el face i flexia dorsal a
piciorului.Regiunea posterioar a gambei are muchii aezai n dou
planuri: superficial i profund.
Planul superficialn planul superficial se afl urmtorii muchi:
gemenii, solearul i plantarul subire.Gemenii sunt doi muchi
fusiformi, voluminoi, aezai superficial n regiunea posterioar a
gambei, simetric fa de planul ei median. Dup poziia lor, unul este
gemenul medial i altul lateral.Gemenul medial este mai puin
voluminos dect cel lateral i are originea pe condilul medial al
femurului.Gemenul lateral are originea pe condilul lateral al
femurului. Cei 2 gemeni se altur pe linia median i formeaz un
singur corp ( muchiul gastrocnemian), care se termin printr-un
tendon. Acesta, unindu-se cu cel al muchiului solear, formeaz
tendonul lui Achile care se inser pe calcaneu. Sunt inervai de
nervul tibial. Fac extensia piciorului n micarea de ridicare pe
vrfuri; contribuie i la flexia gambei pe coaps.Muchiul solear este
un muchi lat i subire, aezat n regiunea posterioar a gambei,
acoperit de cei doi gemeni. Are originea pe partea superioar a feei
posterioare a peroneului, pe capul peroneului i pe tibie; inseria
se face prin tendonul lui Achile. Este sinergic cu muchii gemeni.
Unii autori consider muchii gemeni i solearul ca pe un singur
muchi, tricepsul sural, care are ca aciune ridicarea clciului i
ntinderea piciorului, adic ridic corpul pe vrful picioarelor. Prin
aciunea solearului, tricepsului sural ia parte la meninerea
corpului n poziia vertical, alturi de muchii fesieri.Muchiul
plantarul subire este un muchi fusiform, aezat la partea superioar
a regiunii posterioare a gambei i acoperit de gemeni. Are originea
pe condilul lateral al femurului, iar inseria se face printr-un
tendon lung care se fixeaz pe calcaneu, lng tendonul lui Achile.
Este inervat de nervul tibial. Extinde piciorul sau face flexia
gambei pe coaps.Planul profundn planul profund, deci sub muchii
gemeni i solear, se afl urmtorii muchii: popliteul, lungul flexor
comun al degetelor 2,3,4 i 5, tibialul posterior i lungul flexor al
haucelui.Muchiul popliteu este un muchi lat, scurt i triunghiular,
se afl aezat n partea anterioar a feei posterioare a tibiei. Are
originea pe condilul lateral al femurului i pe capsula artificial a
articulaiei genunchiului, iar inseria se face pe linia oblic a
tibiei i deasupra ei. Este inervat de nervul tibial. Flecteaz gamba
pe coapsa i rotete gamba nuntru.Muchiul lungul flexor comun al
degetelor este in muchi lung aezat n partea medial a regiunii
posterioare a gambei, fiind acoperit de muchiul popliteu i muchii
gemeni. Are originea pe faa posterioar a diafizei tibiei, ntre
linia oblic i extremitatea inferioar. Tendonul de inserie trece
prin chinga flexorilor i ajunge n pant, unde se mparte n patru
tendoane care se inser pe faa plantar a bazei falangelor distale
ale degetelor 2,3,4 i 5. Este inervat de nervul tibial posterior.
Flecteaz degetele 2,3,4 i 5 i face extensia piciorului fa de
gamb.Muchiul lung flexor propriu al halucelui este un muchi lung,
situat n partea lateral a regiunii posterioare, acoperit de muchiul
solear. Are originea de partea inferioar a feei posterioare a
diafizei peroneului i partea corespunztoare din membrana
interosoas, iar inseria se face pe faa plantar a bazei falangelului
distale a halucelui. Este inervat de nervul tibial posterior. Este
flexorul al halucelui.Muchiul tibial posterior, numit i muchiul
gambier posterior, este un muchi lung, aezat profund pe linia
mijlocie a regiunii posterioare i acoperit de cei 2 flexori i de
solear. Are originea pe faa posterioar a tibiei, sub linia oblic,
partea superioar a feei posterioare a peroneului i pe membrana
interosoas, iar inseria se face pe osul scafoid. Este inervat de
nervul tibial posterior. Face extensia i rotirea nuntru a
piciorului.
Muchii regiunii laterale (externe) n regiunea lateral sunt
situai muchii: peronierul lung peronierul scurt.Muchiul peronier
lung este un muchi lung, aezat superficial, pe linia median a
regiunii laterale. Are originea pe faa lateral a capului peroneului
i pe partea proxial a feei laterale a peroneului, iar inseria se
face printr-un tendon lung, care trece din partea lateral n cea
medial a plantei, pe faa lateral a bazei primului metatarsian i pe
primul os cuneiform. Este inervat de nervul musculocutanat. Face
flexia, dar mai ales pronaia piciorului, fiind cel mai puternic
pronator al piciorului.Muchiul peronier scurt este un muchi mai
scurt dect precedentul i aezat sub el. Are originea pe partea
mijlocie a feei laterale a peroneului i inseria pe partea lateral a
extremitii superioare a metatarsianului al V-lea. Este inervat de
nervul musculocutanat. Face flexia i pronaia piciorului, fiind
sinergic cu peronierul lung.
1.5. Muchii piciorului
Sunt situai pe faa dorsal i pe faa plantar.
I. Muchii feei dorsale a piciorului sunt: muchiul pedios i
extensorul scurt al halucelui.Muchiul pedios se mai numete i
extensorul scurt al degetelor este un muchi scurt i subire, aezat
sub tendoanele extensorului comun al degetelor. Este inervat de
nervul tibial anterior. Face extensia degetelor 1,2,3 i 4.Muchiul
extensor scurt al halucelui este un muchi aezat medial fa de
muchiul pedios. Are originea pe faa anterioar a calcaneului i
inseria, pe faa dorsal a primei falange a halucelului. Este inervat
de nervul tibial anterior. Extinde prima falang a halucelui.Muchii
feei plantare sunt dispui n trei regiuni: medial, lateral i
mijlocie.Regiunea plantar medial cuprinde muchii: abductorul,
flexorul scurt al halucelui i adductorul halucelui.Muchiul abductor
al halucelui este un muchi fusiform, aezat pe marginea medial a
plantei, chiar sub piele. Are originea pe calcaneu i pe aponevroza
plantar, iar inseria se face pe faa medial a extremitii proxinale a
primei falange a halucelui. Este inervat de nervul plantar medial.
Face abducia halucelui.Muchiul flexor scurt al halucelui este un
muchi fusiform, aezat sub abductorul halucelui. Are originea pe
oasele cuboid i cuneiformul lateral. La captul inferior se mparte n
dou n dou fascicule, ale cror tendoane se inser pe baz primei
falange a halucelui. Este inervat de nervul plantar medial. Face
flexia halucelui pe primul metatarsian.Muchiul aductor al halucelui
este un muchi format dintr-un fascicul oblic i altul
transvers.Fascicolul oblic este un muchi lat, aezat lateral fa de
flexorul scurt al halucelui. Are originea pe osul cuboid i pe baza
metatarsinelor al II-lea, al III-lea i al IV-lea.Fascicolul
transvers este un muchi lat, aezat transversal, la baza degetelor
2,3,4 i 5. Are originea pe ligamentele articulaiilor
metatarsofalangiene ale degetelor 3,4 i 5. Tendoanele de inserie
ale celor dou fascicole fuzioneaz i se inser pe faa lateral a bazei
falangei proximale a halucelui. Este inervat de nervul plantar
lateral. Face adducia i flexia halucelui, iar prin fasciculul
transvers contribuie la aproprierea degetelor ntre ele.
II Regiunea plantar lateral cuprinde muchii afectai micrilor
degetului mic i flexorului scurt al degetului mic.Muchiul abductor
al degetului mic este un muchi lung, aezat superficial, pe marginea
lateral a plantei. Are originea pe calcaneu, iar inseria se face pe
faa lateral a bazei primei falange a degetului mic. Este inervat de
nervul plantar lateral. Este abductor i flexor al degetului
mic.Muchiul flexor scurt al degetului mic este un muchi scurt i
subire, aezat medial fa de extremitatea distal a muchiului
precedent. Are originea pe baza metatarsianului al V-lea i pe teaca
lungului peronier lateral, iar inseria se face pe faa lateral a
bazei falangei proximale a degetului mic. Este inervat de nervul
plantar lateral. Este flexor al degetului mic.Regiunea plantar
mijlocie cuprinde muchii: scurtul flexor plantar, lombricalii
piciorului i interosoii piciorului. Muchiul scurt flexor plantar
(al degetelor) este un muchi lat, de forma patrulater, aezat
superficial, pe linia mijlocie a acestei regiuni. Are originea pe
calcaneu i pe aponevroza plantar. Pentru inserie are un tendon cu
patru ramuri, care se inser pe baza falangelor mijlocii (a II-a)
ale degetelor 2,3,4 i 5. Este inervat de o ramur a nervului plantar
medial. Este flexor al ultimelor patru degete (falanga a II-a pe
falanga I i pe metatarsiene).Muchii lombricali ai piciorului sunt
patru muchi subiri, aezai sub scurtul flexor plantar. Au originea
pe tendoanele lungului flexor comun, iar inseria se face pe baza
falangei (proximale) a degetelor 2,3,4 i 5 i pe tendoanele
extensorului comun. Sunt inervai de nervii plantarului medial i
plantarul lateral. Flecteaz falangele proximale (1) i extinde
falangele mijlocii (2) i distale (3).Muchii interosoi sunt mprii n
dou grupe:Muchii interosoi plantari sunt trei muchi subiri, aezai n
cea mai mare parte pe faa plantar a metatarsienelor al III-lea, al
IV-lea i al V-lea. Au originea pe feele plantare ale bazelor
falangelor proximale ale degetelor. Sunt inervai de nervul plantar
lateral. Sunt flexori ai falengelor proximale i extensori ai
ultimelor falange ale degetelor 2,3,4 i 5; fac abducia
degetelor.Muchii interosoi dorsali care sunt patru muchi subiri
aezai ntre oasele metatarsiene.1.6. Bilanul articular
Este o articulaie cu un singur grad de libertate permind micarea
n plan sagital; flexia i extensia piciorului.Poziia anatomic de la
care se apreciaz valoarea micrii de flexie-extensie este cu
piciorul n unghi drept cu gamba.Flexia (flexia dorsal sau dorsi
flexia) msoar 20-25 grade, putnd fi mrit prin flexia genunchiului,
care relaxeaz tricepsul sural. Poziia de preferat pentru testare
este eznd la marginea mesei (cu genunchiul flectat), sau din
decubit dorsal, cu genunchiul flectat. Extensia ( flexia plantar),
cu amplitudine, ajunge la 45 de grade. Se msoar n acelai fel i n
acelai timp cu flexia.
1.7. Bilanul muscular
Dorsoflexia (flexia dorsal)Muchii: tibialul anterior, extensorul
lung al degetelor, extensorul lung al halucelui. De stabilizat:
gamba. Poziia F.G. decubit heterolateral, cu susinerea gambei, care
este flectat i piciorul n poziie neutr. f1: palparea tibialului
anterior mediat lateral de creasta tibial i a tendonului sau pe faa
anterioar, medial de tendonul extensorului halucelui; tendonul
extensorului degetelor este spre marginea lateral a gleznei. f2: de
execut dorsiflexia piciorului. Poziia A.G. eznd, cu gamba atrnnd,
piciorul este n poziie neutr. f3: piciorul este dorsiflectat, fr s
devieze n inversie eversie. f4 i f5: rezisten pe feele anterioare i
distal ale piciorului. Substituie, nu exist.
Flexia plantar(extensia)Muchii: tricepsul sural (gemenii i
sorealul).De stabilizat: gambaPoziia F.G. : n decubit
heterolateral, cu gamba i piciorul de testat susinute, glezna n
poziie neutr. f1: palparea solealului n poriunea distal posterioar
a gambei (genunchii flectai pentru a scoate din aciune gemenii).
Gemenii se palpeaz la inseia pe femur a celor 2 capete. f2: flexie
plantar.Poziia A.G.: decubit ventral, genunchi flectat la 90 de
grade, talpa privete tavanul. f3: flexie plantar, degetele
ridicndu-se spre zenit. f4: rezisten plantar. f5: n ortostatism, se
ridic pe vrful piciorului. Substituie prin: flexri extrinseci ai
degetelor, gravitaie (in decubit)InversiaMuchiul: tibialul
posteriorDe stabilizat: gamba distal.Poziia F.G.: decubit dorsal,
cu oldul i genunchiul flectat la 90 de grade i piciorul n poziie
neutr. f1: palpare pe / i deasupra maleolei interne f2: se face
inversia, planta privind medial.Poziia A.G.: eznd, gamba n atrnat,
picior n poziie neutr. f3: se face inversia f4 i f5: rezistena se
aplic pe marginea medial a antepiciorului, prinznd primul
metatarsian.Substituie prin: flexorii extriseci ai degetelor,
rotaia extern a soldului din decubit, cnd oldul i genunchi sunt
extinse.
EversiaMuchii: peroneul lung i scurtPoziiile: ca la inversie;
micrile n sens invers.Palparea muchilor peronieri se face ndrtul
maleolei externe.Substituie prin: rotaie intern a oldului n
decubit, cu oldul i genunchiul extinse, i lungul extensor al
degetelor.Flexia degetelor din metatarsofalangiene(M.T.F.)Muchii:
lombricali, scurtul flexor al halucelui.De stabilizat: piciorul
anteriorSe testeaz fiecare deget.Flexia degetelor din
interfalangiene(I.F.)Muchii: lungul flexelor al degetelor, scurtul
flexor plantar, lungul flexor halucelui.De stabilizat: piciorul
anterior i prima falangSe testeaz fiecare deget.Extensia degetelor
n M.T.F. i I.F.Muchii: extensorul comun al degetelor, pediosul,
extensorul propriu al halucelui.De stabilizat: antepiciorulSe
testeaz fiecare deget.
2. HERNIA DE DISC
2.1. Partea general
Majoritatea nevralgiilor brahiale i crurale sunt de origine
vertebral. Astzi se admite ca 80% din cazurile e lombo-sciatic sunt
hernii discale, 10% de origine osoas vertebral, iar restul din alte
cauze.Hernia de disc se remarc prin leziunea discului
intervertebral, cu hernia nucleului pulpos n canalul vertebral i
compresiunea rdcinilor posterioare. Discul intervertebral format
dintr-un nucleu pulpos inel fibros este ntrit de ligamente comune.
Nucleul pulpos are rol de tompon care diminueaz ocurile coloanei
vertebrale. Discopatia vertebral poate fi produs prin: procese
degenerative, leziuni osteoarticulare (calcificri de ligamente,
artroze) i unele dereglri circulatorii ca ischemie, staza venoas
asu edem. Declanarea herniei de disc se face fie brusc prin
traumatisme mici i repetate, cnd presiunea mare intradiscal duce la
hernierea muchiului pulpos. Hernia discal se produce i indirect
printr-o hernie intraspongioas cu fisura lamei cartilaginoase i cu
formarea de moduli Schmorll i un disc procident, care ajunge n
spaiul subarahnoidial.
2.2. Clasificare
Clasificare anatomic: Hernie de disc simpl, n care ligamentul
vertebral dorsal nu este rupt. Hernierea de disc intraspinal, n
care ligamentul vertebral dorsal este rupt i o poriune de disc i
din nucleul pulpos predomin n canalul rahidian este de dou feluri:
Hernia de disc liber( prin efracie: coninutul discal trece prin
ligamentul vertebral dorsal, dar rmne parial fixat n zonele din
discul intervertebral, nc neterminat, sau de platonul vertebral
corespunztor); Hernia migratoare (nu mai are nici o legtur cu
spaiul interverebral ci se mic liber n canalul rahidian). Hernia de
disc intermitent ine de solicitarea mecanic puternic sau de o
hipertensiune puternic a coloanei, retrgndu-se dup dispariia
hipersolicitrii, dei mediul pulpos poate definitiv
luxat.Clasificare topograficHernia de disc intraspinal e situat n
canalul vertebral, provine din poriunea median a discului i poate
ocupa trei poriuni: dorso-median (determin o compresiune medular
sau a cozii de cal); paramedian (produce o compresiune medular uni
sau bilateral); dorso-lateral (comprim mduva cu rdcinile
intraspinal sau pe partea lateral a lamei vertebrale uni sau
bilateral; este cea mai frecvent, deoarece la acest nivel exist n
disc un punct slab, ligamentul vertebral dorsal fiind redus la
cteva fibre n prile laterale). Hernia de disc intraforaminal
provine din poriunea extern a discului i comprim rdcina
corespunztoare pe procesul articular. Hernia de disc lateral
provine din poriunea cea mai lateral a discului i poate provoca
simptome numai dac este situat n regiunea cervical inferioar, putnd
comprima la acest nivel artera i nervul vertebral. Hernia de disc
vertebral provine din marginea vertebral i nu d simptome. Uneori se
combin 2 sau mai multe tipuri e hernii de disc.2.3.
Etiopatogenie
Vrsta de predilecie este ntre 30-40 ani. La copii se produc mai
rar deoarece discul nu este degenerat. Excepional se observ hernii
de disc la copii sub 10 ani i la btrni.Este mai frecvent la brbai
(raport 2:1). Aproximativ 70% din herniile de disc apar la cei care
depun eforturi fizice mari. Frecvent unic, hernia de disc este
localizat mai ales lombar, apoi cervical i rareori dorsal. Se pot
gsi la acelai bolnav hernii lombare i cervicale. Uneori pot exista
hernii multiple n aceeai regiune sau n regiuni diferite ale
coloanei vertebrale (1%). Prezena mai multor hernii n aceeai
regiune explic persistena durerilor dup operaie.Regiunea lombar i
mai ales ultimele 2 discuri lombare prezint sediul de predilecie al
herniei posterioare de disc din urmtoarele cauze: ocurile
traumatice sunt transmise mai ales n segmentul lombar; ligamentul
vertebral dorsal, ngust n regiunea lombar i redus la o band subire
situat pe linia median, este mai slab dezvoltat la L4-L5 i ntr-un
contact slab cu corpurile vertebrale; discurile lombare au aici
nlimea maxim i un nucleu pulpos voluminos iar fibrele inelului
fibros sunt lungi i subiri; coloana vertebral prezint o lordoz mare
i o mobilitate deosebit.Poziia lateral a herniei este frecvent
(65%), (mai rar median-33% i excepional bilateral-2%), astfel c se
produce n regiunea de mai mic rezisten a ligamentului comun
posterior comprimnd rdcina subadiacent, cu dureri vii prin
dereglarea circulaiei venoase.Hernia de disc lombar e mai frecvent
pe partea stng pentru c n cursul micrilor obinuite , fac flexiunea
coloanei spre dreapta i traciunile cele mai mari le suport muchii
vertebrali i segmentul lombar n stnga. Din aceleai motive hernia de
disc cervical este mai frecvent la dreapta.Modificrile
anatomopatologice ale discului se mpart n 4 stadii: n primul stadiu
exist o dezorganizare a structurii discului intervertebral. n
stadiul al doilea se observ o migrare posterioar a nucleului pulpos
prin fisurile inelului fibros, cu tendina de protuzie discal n
canalul vertebral. n stadiul trei se produce o herniei a unei
poriuni de disc n canalul vertebral, constituind hernia de disc
posterioar. Stadiul al patrulea const ntr-o deteriorare discal
intens, alterri anatomice ale discului i platourilor vertebrale,
osteofite.Aceste patru stadii anatomice ale discului au un
echivalent clinic:n faza I-insuficiena discal - cnd exist fisuri de
disc, apar dureri localizate la micarea i presiunea coloanei. n
faza a II-a de blocaj segmentar, fragmente din nucleu ajung spre
periferia discului prin fisuri, provocnd o iritaie a fibrelor
nervoase ale discului i astfel apar dureri vii, care produc o
contractur muscular reflex, ce agraveaz sau completeaz blocajul,
nchide drumul de ntoarcere; spontan sau la o micare se poate face
brusc o deblocare a fragmentului de nucleu deplasat i astfel se
poate produce o vindecare rapid. Durerile vii, contractur, poziia
antalgic i dispariia lor se explic prin bogata inervaie senzitiv
ligamentar i a discului i extrema sensibilitate dureroas a esutului
fibro-ligamentar la distensiune.n faza a III-a i a IV-a, n afar de
semnele locale deschise, exist tulburri date de suferina rdcinilor
sau a mduvei. n producerea acestor simptome contribuie un factor
mecanic i unul congestiv.PatogenicSe disting trei feluri de factori
factori predispozitivi: anomalii congenitale (sacralizri, lombazri,
etc.) constituia individului (sunt predispui la hernie de disc
obezii, persoane cu via sedentar i cele neobinuite cu efortul);
insuficiena esutului conjunctiv de susinere. factori favorizani:
modificrile fiziologice i patologice ale discului, herniile
imature, puncia lombar, sarcina i naterea, anumite poziii
ocupaionale ale individului.Punctuaia lombar. Favorizarea
producerii herniei de disc prin puncionarea inelului fibros astfel
crendu-se un loc de minim rezisten, iar eforturile ulterioare pot
determina hernia la acest nivel.Sarcina. Produce accentuarea
lordozei lombare, cu micorarea spaiilor vertebrale lombare n partea
posterioar (tasarea discului) la care se adaug factorii
predispozani i factorul determinat (traumatisme sau eforturi
prelungite n cursul travaliului), se formeaz hernia de disc.
factorii determinani: traumatismul (existent n antecedente la 70%
din cazurile bolnavilor cu hernie de disc) care pot fi puternic i
aplicat direct pe coloana vertebral (cdere, ridicarea unei greuti
mari, eforturi n timpul nateri etc.) sau mai slab, dar repetat
(tuse, strnuturi sau micri greite). Traumatismele mici i repetate
asupra coloanei vertebrale produc procese degenerative indirecte
sau posttraumatice ale discului; la un efort ulterior, chiar
nensemnat, apare hernia.Orice traumatism exercitat vertical asupra
rahismului are drept consecin exagerarea curburilor coloanei. De
cte ori se produce o flexiune sau o extensie fiziologic liber (
nensoit de o contracie a muchilor antagoniti), nucleul se deplaseaz
i astfel se elibereaz presiunea corpului situat deasupra lui ,
jucnd rolul lui fiziologic de rulment. Din punct de vedere mecanic
se realizeaz adevrate prghii, n care rezistena se afl la nivelul
nucleului pulpos, meninut ntre pereii ce l cuprind i nu se poate
elibera de presiune dect herniind. Astfel intr-o flexiune exercitat
asupra unui rahism cu extensorii contractai, nucleul tinde s fie
mpins napoi, iar partea anterioar a discului se micoreaz. Nucleul,
nefiind compresibil, herniaz prin pereii care l nconjoar sau mpinge
esutul discal n canalul rahidian.O hernie de disc este de origine
traumatic atunci cnd, imediat la cteva ore sau zile dup traumatism
au aprut simptomele clinice ale herniei de disc iar pe radiografii
gsim fragmente mici de os din marginea vertebrei.Funcionarea normal
a discului intervetebral este rezultant a dou fore mecanice care se
opun reciproc: rezistena aparatului de contenie reprezentat de
inelul fibros i presiunea la care nucleul pulpos este supus n
inel.Mecanismul aciunii discului migrat asupra sacului dural i
asupra rdcinilor. n funcie de sediul, hernia comprim sacul dural
(hernia median, care d dureri locale, lombalgii), sau rdcina
(hernia posterolateral, care d dureri radiculare sciatice). Ultima
situaie e cea mai frecvent. Hernia comprim de obicei o singur
rdcin, rareori dou rdcini n acelai timp (hernia discului L4-L5
comprim rdcina L5 i mai puin rdcina S1). Suferina rdcinii sub
compresiunea i traciunea herniei trece prin trei stadii: stadiul I
(sindromul de iritaie, parestezii i dureri) stadiul al II-lea
(sindrom de compresiune, semne de excitare n interiorul rdcinii
comprimate, anestezice etc. ) stadiul al III-lea (sindrom de
ntrerupere sau paralizie radicular; ultima faz de leziune
radicular; paralizia teritoriului muscular periferia al rdcinii
atinse).Mecanismul compresiunii radiculare depinde de localizarea,
volumului i consistena herniei, de unghiulaia i situaia rdcinii n
foramen.Factorul vascular joac un rol eficient n mecanismul
durerii. Hernia de disc produce congestie radicular duramater i n
formaiunile anatomice peridurale, care d staza n venele mari
epidurale i perimedulare: comprim artera radicular i astfel se
produc tulburri circulatorii pa rdcini i chiar n conul terminal. n
consecin, durerile radiculare se accentueaz i apar simptome
neurologice date de suferina teritoriilor care prezint tulburri
vasculare. Din cauza radiculitei de staza durerilor sciatice pot
persista mult vreme dup operaie.Dac hernia de disc evolueaz de mult
vreme, se produce arahnoidita traumatic aseptic, care accentueaz
durerile i uneori o face s devin chiar continu i s persiste dup
operaie. Procesul congestiv dural produce o ngroare a ligamentului
galben care contribuie la accentuarea durerii, durere ce se
datoreaz modificrilor locale (strmtarea gurii de conjugare) i se
trateaz medical.Intermitena durerilor este dat de tulburri
vasculare, de poziia discului i de integritatea rdcinii senzitive.
Exist un plex venos intra i extradural al rdcinilor. O hernie este
tolerat atta timp, ct circulaia arterial i venoas a rdcinii este
normal. Staiunea biped prelungit, frigul, umezeala, pot determina o
congestie n acele plexuri venoase. Congestia produce un edem n
disc, care brusc poate provoca o trangulare a rdcinii.Modificrile
anatomopatologice ale discului se mpart n patru stadii: stadiul I -
dezorganizarea structurii discului intervertebral; stadiul al
II-lea migrarea posterioar a fragmentelor nucleului pulpos prin
fisurile inelului fibros; stadiul al III-lea produce hernia de disc
n canalul vertebral constituind hernia de disc posterioar; stadiul
al IV-lea const dintr-o deteriorare discal intens, leziuni
degenerative ale platourilor vertebrale, cu formarea de osteofilie.
Originea osteofilitelor este multipl.Prin dezagregarea nucleului
pulpos se impune n libertate acid hialuronic, care ajungnd la
periferia discului, vine n contact cu celulele conjunctive
subligamentare i exercit asupra acestor celule o aciune stimulant,
ajungnd s formeze osteofite.Leziunile trunchiului sciatic, cu
etiologie foarte variata, pot fi de cauza vertebral (cele mai
frecvente hernii discale, ns i morb Pott, tumori primitive sau
matastazice, traumatisme, de multe ori n cadrul sindromului de coad
de cal), luxaii coxofemurale sau pot aprea n urma manevrelor de
reducere a luxaiei, osteoartrite sacroiliace, fracturi ale
bazinului, compresiuni exercitate de capul fetal sau de forceps,
rniri directe (cuit sau glon), elongare ( la sportivi sau n caz de
traciune a membrelor inferioare la nou nscui), injectri n trunchiul
sciatic al unor substane medicamentoase, unele nevrite toxice sau
vitotice.
2.4. SimptomatologieSimptomele la distan. Discul edematiat d
tulburri de circulaie n rdcina respectiv i tulburri supraiacente
corespunztoare vaselor comprimate pe rdcin; congestie venoas i
ischemie arterial n partea superioar a rdcinii comprimate n
segmentul medular corespunztor explic apariia simptomelor
respective. Pot s apar simptome la distan prin tulburri vasculare
reflexe la distan.Corelaii anatomice. Discopatiile de gradul I i II
dau simptome locale, cele de gradul al III-lea dau sindrom de
compresiune radicular sau medular, iar cele de gradul al IV-lea
produc n regiunea cervical un sindrom simpatic cervical posterior i
mielopatie vertebral; n regiunea cervico-dorsal sindromul de fibroz
de teac radicular, n regiunea dorsal boala Scheuerman i mielopatia
vertebral, iar n regiunea lombar stenoza de canal rahidian.Herniile
lombare determin urmtoarele sindroame: compresiunea conului
terminal ( hernia discului L5); compresiunea cozii de cal de la L3
n jos (hernis mediana la L2); compresiunea cozii de cal la L4 n jos
(hernie median la L3); compresiunea cozii de cal la L5 n jos
(hernie mediana la L4 i L5), lombocruralgia la L3 sau L4 sau la
ambele, prin compresiune la L2 sau L3; lombosciatica unilateral la
S1, prin compresiune la L5.Tabloul clinic al discopatiei vertebrale
depinde de faza anatomopatologic n care se afl.Examenele
paraclinice sunt: examenul radiologic simplu, care arat modificrile
din hernia de disc, se face obligatoriu din fa i din profil.
Hernia de disc faza a III-a(faza neurologic a herniei
discale)Aspect anatomopalogic- protuzia discal n canalul
vertebralAspect clinic debut la 20-30 de ani cu trei stadii;Stadiul
I: de iritaie radicular, ce d durere;Stadiul II: de compresiune
radicular, n care apar i semne neurologice (hiporeflexie sau
areflexie);Stadiul III: de ntrerupere radicular, caracterizat prin
pareze, paralizii, atrofii, etc.Aspect radiologic: triada Barr,
caracterizat prin pensarea spaiului intervertebral, scolioza,
tergerea curburii lombare diagnosticul pozitiv se face pe baza:
istoricul bolii; examenul neurologic; examene paraclinice;
diagnosticul diferenial: se va examina dac durerea semnalat este
radicular sau nu; se va vedea dac durerea este de origine discal
sau este dat de compresiunea vetebral, intrarahidian, etc.Tratament
- stadiul I tratament conservator;Stadiul al II-lea i al III-lea
tratament neurochirurgical.
2.5. Hernia de disc lombar
Se vor face radiografii simple din fa i din profil, a ntregii
coloane vertebrale lombare pentru a elimina unele afeciuni ale
coloanei vertebrale i pentru a confirma diagnosticul. Identificarea
vertebrelor i a discurilor se face lund n consideraie eventualele
anomalii vertebrale (sacralizarea vertebrei L5, lombalizarea primei
vertebre sacrate, existena coastei a XIII-a), care pot face s se
considere, din greeal prima vertebr lombar drept a XII- toracal.
Astfel fcndu-se o localizare greit, hernia aflndu-se mai sus sau
mai jos.Examenul radiologic simplu arat modificrile care indic o
hernie de disc; astfel, soclioza, dispariia curburii lombare i
pensarea global a discului intervertebral constituie triada Barr
care n forma n complet se ntlnete mai rar (maxim 15%); n aceast
eventualitate, diagnosticul radiologic de hernie este aproape
sigur. De obicei, semnele care alctuiesc triada se ntlnesc fie
izolate, fie asociate cte dou. La aceast triad trebuie s se adauge
i modificrile reactive osoase vertebrale adiacente herniei.
Demineralizarea spongioasei i atrofia unghiului posterior al
vertebrelor adiacente discul herniat pot fi puse n eviden
radiografic.Pensarea discului intervertebral este foarte frecvent;
de cele mai multe ori e global, uneori este numai unilateral (de
partea herniei), din cauza scoliozei, alteori exist pensri multiple
cu o herniere unic, iar rare ori se constat numai pensri multiple
ale discurilor vecine, spaiul intervertebral de la nivelul herniei
de disc fiind normal. Vertebrele adiacente pot aprea normale sau
modificate n ceea ce privete conturul. Pensarea discului poate fi
nsoit i de: osteofite pe marginea dorsal a vertebrelor, margini
neregulate ale iterliniei articulare datorit unei rupturi provocate
de hernie, fractura parial a marginii dorsale a vertebrei cu un
fragment osos mpins n canalul vertebral i calcificri ale herniei.
Pensarea discului intervertebral poate fi asociat cu imaginile
caracteristice ale nodulilor Schmorl. Absena pensrii discului nu
exclude hernia de disc.Adesea trebuie s se fac un diagnostic
diferenial radiologic ntre hernia de disc, morbul Pott i cancerul
vertebral. n mordul Ptt, radiografia simpl (fat i profil) a
rahismului arat dispariia spaiului intervertebral, cu modificarea
imaginii corpului vertebral (aspecte distructive, decalcificri), de
cele mai multe ori fiind prinse dou sau mai multe vertebre, pensri
multiple. n morbul Pott, discul intervertebral e precoce i frecvent
lezat, pensarea este asimetric, n timp ce n hernia de disc,
pensarea e de cele mai multe ori global i abia mai trziu apar
modificrile vertebrale.Diagnosticul diferenial cu tumorile
vertebrale este uor, deoarece n tumori , leziunea este ntotdeauna
vertebral, vertebra este turtit, iar discul rmne respectat chiar
ntr-o faz avansat.Semne radiologice asociate. Examenul radiologic
simplu poate arta diverse modificri vertebrale care din greeal pot
face s se exclud o hernie de disc.Modificri ce apar: sacralizarea
uni / sau bilateral (uneori cea unilateral este de partea opus
herniei); osteofite ale feei dorsale ale marginilor vertebrale;
modificri n cadrul reumatismului vertebral; artrite i artroze;
conuri neregulate ale marginilor vertebrale (prin ruptura provocat
de hernie); spina bifid; lombalizarea; fracturi vertebrale
(fractura parial a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos
mpins n canalul vertebral, n herniile nsoite de fractura corpului
vertebral); hernii intraspongioase, hernii calcificate;
pseudopondilolistezis;Aceste modificri asociate se ntlnesc n 80%
din cazuri.
2.6. Explorri cu substane de contrast a discopatilor
vertebrale
O hernie poate provoca o oprire total, parial, imagini lacunare
i amputaii radiculare ale substanei opace. Oprirea total se face la
nivelul discului herniat i denot o hernie mare i median, deosebit
de stopul dat de o tumoare medular, dup sediul opririi i dup forma
imaginii craniale. Oprirea parial se ntlnete n herniile care nu
obtureaz complet spaiul subrahnoidian. Imaginile lacunare sunt
aspectele cele mai caracteristice ntlnite n hernia de disc.
Marginile substanei pace delimiteaz marginile herniei de disc.
Aceste imagini lacunare variaz dup sediul herniei (lombar, median,
bilateral, sau multipl), dup regiunea n care se afl (lombar,
toracic, cervical) i dup dimensiunile herniei.n herniile laterale
apare un defect de umplere lacunar situat lateral, cu contur reglat
i conturnd hernia. Dac hernia e mai mic i foarte lateral apare o
amputaie a rdcinii, care poate fi uor deplasat n spre partea opus
herniei, fr a prezenta o imagine lacunar.n herniile mediane mici
apare o imagine n insul sau butonier (migrarea se va face n strat
subire); hernia este vizibil mai ales la nceputul i sfritul migrrii
lipidolului. n herniile mediane mari se observ opriri totale,
pariale sau n ceas de nisip (lipidolul trace median, deoarece la
acest nivel diametrul anteroposterior este mai mare).n herniile
multiple, modificrile se ntlnesc la mai multe niveluri; dac sunt
localizate de aceeai parte a discului dau imagini lacunare multiple
homolaterale, n herniile multiple alterne, iar n herniile multiple
mediane se observ imagini mtnii, substana opac prezentnd tangulare
la nivelul mai multor discuri. Herniile multiple pot fi combinaii
cu o hernie lateral sau ntre mai multe hernii laterale etc.,i pot
fi localizate n aceeai regiune a coloanei vertebrale (mai frecvent
lombar) sau n regiuni deosebite ale rahismului (cervical, toracal,
lombar).Hernia de disc n regiunea lombar dau imagini
caracteristice. Herniile lombare laterale produc un defect de
umplere a sacului dural. Defectul este cu att mai mare, cu ct
hernia este mai voluminoas. Intr-o hernie mare lipidolul migreaz
numai pe latura canalului rahidian opusa heniei, lund un aspect
filiform. Cu ct hernia este mai mic, cu att defectul este mai mic,
iar banda de lipidol apare mai lat, apropiindu-se de dimensiunile
normale. Migrarea poate fi normal, cnd hernia este lateral i
canalul vertebral este larg.n herniile de disc lombare mediane,
aspectul lipidoului depinde de mrimea herniei; stop total (hernie
mare), n ceas de nisip sau butonier (hernie mai mic).n herniile
lombare bilaterale se obine o imagine n mtnii. Pe radiografiile din
profil, n herniile cu diferite sedii se poate observa oprirea
complet a substanei opace sau deplasarea dorsal la nivelul discului
herniat.Amputaia radicular. Radiculografia poate evidenia herniile
foarte laterale care scap metodelor mielografice obinuite. O hernie
de disc, orict de mic, comprimnd rdcina, produce o amputaie, pe
radiografie sau o deplasare a rdcinii. Dac pe lng amputaia rdcinii
exist o imagine lacunar diagnosticul de hernie de disc e
indiscutabil.Cnd imaginea mielografic este neconcludent pentru o
hernie de disc se recomand executarea unui clieu cu bolnavul
decubit ventral cu oldul pe partea sntoas ridicat cu civa
centimetri deasupra planului mesei, iar cu fascicolul de raze
Rotgen orizontal i centrul pe discul afectat. Substana de contras
se adun astfel n cantitate mai mare la nivelul
defectului.Mielografia cu aer este mai avantajoas i se poate
utiliza n orice localizare a herniei: n hernia lombar, imaginile
pozitive sunt in proporie de 98%.
2.7. Discografia lombar
Metoda const n introducerea n centrul unuia din discurile
L3,L4,L5 a unei cantiti de substan de contras a crei rspndire n
interiorul i n afara discului este vizibil pe radiografii.
Discografic se pot ntlnii trei aspecte: disc normal, hernie discal
sau disc degenerat (protuzie discal).Electromiografia prezint cteva
avantaje pentru precizarea diagnosticului de hernie de disc: poate
prezena modificri n absena oricror semne neurologice, poate arta
interesare radicular la un nivel, n timp ce examenul
clinicoeurologic sugereaz leziuni la dou dou niveluri; poate
prezenta modificri n prezena unei mielografii normale, ntrind, n
acest fel, concluzia neurologic i contribuind la decizia
operatorie; modificrile electromielografiei se resimt considerabil
dup intervenia chirurgical i reparaia constituie un indiciu de
valoare n depistarea recidivelor.
2.8. Clinic
I. Durerea lombar poate fi median sau lateral (n regiunea
scro-lombar sau lombo-sacro-iliac). Intensitatea este variabila: de
la simpl jen pn la dureri insuportabile. Lombagia poate fi singura
manifestare a unei hernii de disc (hernia se afl la vertebre
lomabare superioare). Mai trziu, lombalgia se poate nsoi de dureri
radiculare la L2-L3.Alteori la o lombagie se adaug i sciatica, n
caz de hernie la L4-L5. Trecerea de la lombagie la lombosciatic se
poate face n cteva zile pn la civa ani. De obicei dup un efort
apare o criz de lombagie, la intensitate variabil, care ine n cteva
zile sau mai mult. Dup mai multe crize separate prin intervale din
ce n ce mai mici, n care durerile au o durat i o intensitate din ce
n ce mai mare, apare dup un mic efort o nou criz de lombagie, urmat
imediat sau la cteva zile de o sciatic. Rareori, lombagia dispare,
lsnd locul sciaticii. Sciatalgia este durerea iradiat n membrul
inferior (compresiunea unuia sau mai multor rdcini ale
sciaticului). Durerea crete de la o zi la alta, ntindndu-se n jos
spre regiunea fesier, apoi pe toat faa posterioar a membrului
inferior pn la extremitatea lui distal. Predomin n regiunea fesier
i la coaps. Dup aceast faz extensiv urmeaz faza regresiv, n care
durerea se retrage, fixndu-se n teritoriul superior sau inferior al
sciaticului.Traiectul durerii este diferit, dup sediul herniei dac
iradiaz n partea anterioar a coapsei, oprindu-se n fat intern
deasupra genunchiului (mai rar trece puin i pe faa intern i
superioar a gambei), iar uneori iradiaz n plica inghinal i scrot;
aceasta pledeaz pentru o hernie la L2-L4 mai ales dac exist i
diminuarea reflexului rotulian.Durerea iradiat n regiunea
sacro-iliac, n fesa i pe faa posterioar a membrului inferior este
caracteristic pentru herniile ultimelor dou discuri (L4-L5) mai
ales dac reflexul ahilian este diminuat.Modul cum durerea iradiaz n
plant depinde de sediul herniei: hernia de la L4/L5, durerea se
localizeaz pe partea extern a gambei, pe regiune extern a
piciorului i pe faa dorsal a acestuia pn n dreptul primului spaiu
interosos; n herniile de la L5-S1, durerea este localizat pe faa
posterioar a gambei, n plant i n clci.Durerile pot avea o
intensitate variabil, pot fi continui (hernie mare) sau
intermitente (hernie mic). Durerea intermitent are caracter de
fulger, iar cea continu este lancinant constructiv. Alteori are
caracterul unei senzaii de amoreal dureroas proiectat mai ales n
plante i n degete, n timpul crizei, bolnavul poate percepe durerea
sud continu, peste care uneori se suprapun dureri vii, n
crize.Factorii ce pot reactualiza sau accentua durerea sunt:
eforturile, tusea, strnutul. Durerea e rebel la tratamentul
conservator. Un caracter al herniei de disc lombare l constituie
evoluia n dou etape a sindromului dureros: lombagie i sciatic
(simptomatologie bipolar-de Seze). Intermitena durerilor este un
alt caracter al herniei de disc lombare. Cnd exist numai dureri
lombare, fazele de acalmie sunt scurte, crizele dureroase se
prelungesc i apoi devin continui. Declanarea crizelor nu se poate
atribui totdeauna unei singure cauze. Uneori se gsete cauza, dar
alteori nu se poate pune n eviden.Un alt caracter al durerii n
hernia de disc lombar este modificarea ei n anumite poziii ale
corpului, n faza incipient. Mersul, staiunea prelungit, poziii
eznd, decubit dorsal sau ventral, schimbarea de poziie accentueaz
durerile, pentru c se accentueaz protuzia discului. Decubitul
lateral n cocos de puc i poziia de supra-repaos determin coloana
lombar s devin cifotic i s amelioreze durerea. Staiunea n picioare
provoac dureri, deoarece n aceast poziie greutatea corpului se
transmite aproape integral ultimilor discuri lombare, n hernia de
disc lombar, aceast poziie a corpului tinde s mreasc hernia
discului, comprimnd i mai mult rdcinile astfel nct durerea se
accentueaz. n poziie eznd prelungit greutatea corpului se transmite
n special asupra ultimelor discuri lombare. Cnd bolnavul ncearc s
se ridice, el tinde s s pun coloana lombar n lordoz, cea ce duce la
accentuarea pensrii posterioare a discului. Decubitul ventral poate
da uneori dureri, deoarece n aceast poziie, lordoza lombar se
exagereaz la maximum, fapt ce accentueaz hernia discului i
compresiunea pe rdcin. Durerile n raport cu unele micri i cu poziia
corpului variaz, dup cum este vorba de o hernie n faza de iritaie
radicular, de compresiune radicular sau complicat cu
arahnoida.Poziia de supra-repaus (decubit dorsal cu gambele
flectate, perna sub genunchi, capul i umerii sprijinii pe alt pern,
pentru a produce cifoza lombar), scoate ultimele vertebre sub
greutatea corpului, aduce coloana lombar n poziie de repaus complet
i produce o cifoz moderat; din aceast cauz spaiile intervertebrale
se ngusteaz n partea lor posterioar i n consecin hernia se reduce
spontan (se produce astfel amelioararea rapid, dar puin durabil a
durerilor).II. Parasteziile traduc un proces de compresiune
radicular i constituie un simptom precursor parezei; apariia lor
indic urgena intervenilor chirurgicale.
2.9. ObiectivDurea provocat. Durerea poate fi provocat sau
accentuat prin presiunea i percuia vertebral i paravertebral, prin
presiunea sau percuia pe anumite puncte de pe traiectul nervului,
prin diverse manevre pentru alungirea nervului (hiperflexiunea
coloanei vertebrale sau a membrelor inferioare).Limitarea dureroas
a micrilor rahismului. Mobilizarea coloanei lombosacrale provoac
dureri. Micrile de anteflexiune de hiperextensiune provoac o durere
vie lombar sau lombosacrat. Aceste micri exagereaz compresiunea pe
care o exercit hernia asupra rdcinii n spaiul interdiscoligamentar
i astfel accentueaz durerile.Contractura muchilor paravertebrali
asociat cu limitarea dureroas a micrilor rahisului poate fi uni/sau
bilateral. Se evideniaz cel mai bine atunci cnd bolnavul i
reflecteaz ventral coloana.Durerea la apofiza spinoas. Percuia sau
presiunea apofizelor spinoase ale vertebrelor L4-L5 pot determina,
cnd masele musculare lombare sunt necontractate, o durere local sau
o durere iradiat n membrul inferior, iar heniile de disc
intraspongioase apar, de asemenea, dureri localizate n dreptul
vertebrei respective. Uneori, punctele dureroase prin presiune sau
percuie sunt localizate n regiunea laterovertebral.Zonele cel mai
frecvent dureroase sunt punctele fesiere, punctele femurale,
punctul situat napoia capului peronier, punctul ahilian, punctul
medio-planetar.Teoria elongaiei nervului nu e suficient pentru a
explica durerea n astfel de cazuri, care este provocat prin
urmtorul mecanism: traciunea exercitat asupra rdcinii nervului, ca
i imobilizarea sacului dural au rsunet asupra rdcinii comprimate de
hernie. Din aceast cauz fie ca traciunea se face pe partea dureroas
fie se face pe partea sntoas, rezultatul va fi uneori acelai.Semnul
Laseque controlateral. Uneori apare duri n regiunea fesir sau n
coapsa de partea bolnav, prin executarea manevrei Laseque, pe
partea sntoas. Aceast manevr se ntlnete n herniile mediene sau n
herniile duble sau cele laterale care au depit linia median.
Prezena acestui semn indic urgena operaiei. Semnul Laseque
bilateral. O hernie de disc poate s produc a sciatic bilateral, a
sciatic bascular. Cnd semnul Laseque este bilateral, chiar dac
mielografia arat un defect unilateral trebuie efectuat o
laminectomie i controlat discul i partea opus deoarece adesea se
poate gsi o hernie dubla.Semnul Bonnet const n limitarea aduciei
coapsei, gamba fiind reflectat pe coaps (durerea apare
retrotrohanterian, localizarea n regiunea fesier sau lombar).Semnul
Neri (dureri n regiunea lombar i n membrul inferior la anteflexia
capului), semnul Naffzier (dureri lombare n membrul inferior la
compresiunea jugularelor), semnul Wassermann (limitarea extensiei,
bolnavul fiind n decubit ventral, ntlnit n herniile L2-L3) pot fi
ntlnite n hernia de disc.Atitudinea antalgic e manifestarea comun a
tuturor articulaiilor bolnave, avnd valoarea unei poziii de aprare
contra durerilor, dar i a unui mecanism fiziopatologic cu caracter
general i propriu artopaiilor.Cifoza lombar antalgic. Pe lng
modificrile rahismului n sens transversal, exist modoficari ale
curburilor n sens antero-posterior. Lordoza lombar poate terge,
fiind nlocuit cu un spate drept i uneori cu o scifoz lombar.
tergerea lordozei diminueaz presiunea exercitat pe partea
posterioar a discului i are ca rezultat decomprimarea rdcinii prin
mrirea defileului interdisco-ligamentar. Aceste atitudini se nsoesc
des de contractura paravertebral, simptom destul de frecvent ntlnit
n herniile lombare, asociate n limitarea dureroas a micrilor
rahisului. n anteflexie, aceast contractur iese bine n eviden.
Contractura paravertebral poate fi uni/sau bilateral. Redoarea
coloanei lombare este important, deoarece constituie un factor de
invaliditate. Redoarea, ca i scolioza dispare de obicei dup
extinderea herniei.Atitudinea oldului. Din cauza hipotomiei
musculaturii pelvitrohanteriene, oldul poate prezenta uneori
atitudini particulare, prnd mai proieminent de partea bolnav, ceea
ce accentueaz tulburrile de mers ale bolnavilor.Tulburri de
sensibilitate obiectiv interesnd rdcina comprimat, apar n 50-605
din cazuri i ne dau indicii asupra segmentului topografic unde are
loc compresiunea. Sensibilitatea tactil e frecvent interesat, cea
termic poate fi conservat, iar cea dureroas exagerat. Hipoesteziile
sunt mai ales distale la gamb i plant, dup rdcina interesat.
Anestezia apare rareori. Hiperestezia, excepional ntlnit, poate
cuprinde fata extrem a plantei dar alteori intereseaz tot membrul
inferior, pn la plica inghinal. Sensibilitatea vibratorie este
diminuat pn la maleola inervat e rdcina comprimat, indiferent de
mrimea i poziia ei. Schemele de sensibilitate, n general, respect
complet dermatoamele clasice, existnd mai multe variante.Tulburri
de reflexe. Reflexele ahilian i rotulian sunt diminuate sau abolite
n funcie de rdcina comprimat. Reflexul medioplanetar poate fi
uneori sciatic n diminuarea reflexului cutanat planetar. Reflexul
rotulian e modificat de herniile de disc L2-L3, iar reflexul
ahilian e modificat de hernia L5.Tulburri de mobilitate. Frecvent
se observ scderea forei segmentare a halucelui. Pareza flexorilor
apare n hernia discului L5. n hernia la L5, trebuie cercetate
reaciile electrice ale muchiului extensor lung al halucelui i ale
lungului peronier i al gastrocnemianului. Examenul electric pentru
herniile L2-L3 la cvadricepsului femural. Tulburri de tonus
muscular. Se poate observa hipotonia fesei, coapsei i gambei. Plica
fesier este mai cobort pe partea bolnav. La gamb, tendonul ahilian
apare lit, iar anuri retromaleolare sunt terse. Din cauza
hipotoniei musculare, articulaia coxo-femural prezint o mobilitate
exagerat, astfel ca oldul pare mai proieminent de partea
bolnav.Tulburri sfincteriene, rare sub hernia de disc lombar sunt
produse de herniile mediane sau paramediane, care comprim rdcinile
sacrate inferioare.Tulburrile potenei sexuale sunt rare,
ntlnindu-se mai ales la herniile de disc lombare joase.Tulburri
vegetative pot fi vasomotorii (paloare, ceanoza, roeaa) i termice
(hipotermie cutanat) n domeniul membrului respectiv i mai ales la
extremitatea distal. Pielea poate fi lucioas, intins, uscat sau
umed. Indicele oscilometric poate fi diminuat. Hipotermia poate fi
produs de un reflex vasoconstrictor superficial, dat de durere. Se
mai pot observa mioclonii sau mioritmii, crampe dureroase n muchii
gambei i coapsei, prin iritaia mecanic a rdcinii motorii, comprimat
de hernia de disc.Simptomele la distan pot s apar uneori, detonnd o
suferin i deasupra leziunii. Astfel se poate ntlnii semnul Babinski
uni/sau bilateral; tulburri de sensibilitate pn la plic.Paralizia
total a sciaticului exprim simptomatologia legiunii sciaticului
popliteu extern i intern i a musculaturii posterioare a coapsei;
piciorul balant nu va permite flexia gambei pe coaps. Vom observa o
hipotomie fesier, cu pliul cobort, mersul este posibil, dar
chinuitor, cvadricepsul permind micarea nainte a gambei. Ridicarea
pe vrful picioarelor sau statul pe clci sunt imposibile.Atrofiile
musculare apar tardiv: uneori sunt mascate la picior i gamb de
prezena unui edem, i la coaps, de grsime.Reflexele ahilian,
medioplantar, plantar extern, tibiofemural posterior peroneofemural
posterior sunt abolite. Tulburrile de sensibilitate obiective
cuprind piciorul aproape n ntregime cu excepia poriunii interne a
plantei i a maleolei interne i partea lateral a gambei. Cauzalgia
apare n cazul interesrii complete sau iritative a fibrelor
sciaticului popliteu intern.Tulburrile de sensibilitate subiective
sunt frecvente, constituind obinuit primul simptom de suferin n
leziuni radiculare tronculare.Tulburrile vasomotorii i trofice se
manifest prin edem al picioruluii gambei, hiperaerotoza plantar,
decolarea i uscciunea pielii gambei, alteraii ale unghiilor,
ulceraii torpide ale plantei, modificri de temperatur
cutanat.Paralizia nervului sciatic extern impiedic flexia dorsal a
piciorului i falangelor proximale ale degetelor i face dificil
abducia piciorul. Aceasta determin o cdere a piciorului n varus
aquin i mers stepat: bolnavul este obligat n mers s ridice
genunchiul i s flecteze mult gamba de partea bolnav, iar cnd se
sprijin, piciorul izbete solul cu vrful i marginea sa extern.
Mersul pe clci este imposibil, bolnavul nu poate bate msura cu
piciorul afectat. Cnd bolnavul se sprijin pe un singur picior,
tendoanele extensorilor degetelor ale peronierilor i tibialul
anterior sunt proeminente de partea sntoas i de partea paralizat
(proba statului ntr-un picior -Fromment).n paraliziile disociate
ale sciaticului popliteu extern, leziunea exclusiv a tibialului
anterior permite abducia piciorului, n leziunea izolat a
musculocutamului se produce a deviere a piciorului n varus cu
prestarea micrii de extensie a degetelor.n caz de paralizie total a
sciaticului popliteu extern se mai pot observa unele micri
suplimantare n interiorul inervat de el (Chusid): flexia puternic a
degetelor (efectuat de sciaticul popliteu intern) se nsoete de o
uoar extensie a piciorului; reflexarea brusc a flectrii degetelor,
de o discret extensie a lor.Tulburrile de sensibilitate ocup partea
lateral a gambei i dosul piciorului. Comprimarea trunchiului
sciatic popliteu extern de gtul peroneului nu provoac parestezii i
nu este dureroas.Paralizia sciaticului popliteu intern duce la
imposibilitatea flexiei plantare a piciorului cu pes calcaneus,
imposibilitatea de a ridica i a merge pe vrful picioarelor. n mers
bolnavul izbete solul cu clciul (mers talonat), vrful fiind ridicat
i prin aciunea antagonist a tibialului anterior. n afar de pes
calcaneus, se pot produce deformri prin anchiloza tibiotarsian,
tergerea jgeabului retromaleolar, turtirea bolii plantare i un
picior n gheata cu degetele n ciocan, prin aciunea antagonist a
flexelor dorsali ai degetelor i paralizia interosoilor. Bolnavul nu
poate face flexia plantar, rsfirarea (evantaiul) sau abduia
degetelor.Testele cele mai des folosite pentru evidenierea
paraliziei sciaticului popliteu intern sunt: imposibilitatea de a
ridica clciul dac vrful piciorului rmne fix pe sol (PITRES) n
staiunea ntr-un picior, tendonul lui Ahile rmne moale i gemenii nu
se contract (Fromment) bolnavul n decubit ventral, dac flecteaz cu
putere gamba pe coaps, are piciorul fix de partea sntoas i balans
pe partea paralizat.Reflexele ahilian i medio-plantar sunt abolite,
reflexul plantar extern poate fi inversat sau indiferent.Tulburrile
de sensibilitate obiectiv se asociaz relativ frecvent cu fenomene
cauzalgice. Sindromul canalului tarsian Keck este provocat de
compresiunea nervului tibial posterior n canalul
osteofibroligamentos tibioastragalocalcamean, de obicei consecutiv
traumatismelor locale inghinale; reflexul ahilian diminuat sau
exagerat uni-sau bilateral n herniile L5, etc.
2.10. Forme cliniceHernia de disc clasic. Apare la tnrul sntos,
dup un traumatism al coloanei vertebrale, imediat sau la scurt
interval un lumbago acut cu contractura muscular, paravertebral,
care dureaz de la cteva ore pn la cteva zile, cu intensiti
variabile. Durerea depinde de intensitatea traumatismului, i cedeaz
la repaus, calmante, cldur i infiltraii locale cu novacain. Cnd
intervine un nou factor mecanic sau congestin, lombalgia se poate
repeta, la intervale de luni sau ani, cu intensitate i durat din ce
n ce mai mare. De obicei dup al 2,3,4- lea pueu se adaug i o
sciatic care poate nsoi toate crizele n acelai membru, bilateral
sau alternativ. De obicei, dup mai multe crize, n perioada aa-zis
acalmie, persist o jen lombar sau chiar o durere a membrului
inferior.Henia de disc cu sciatica alternat sau basculant prezint n
evoluie crize dureroase de sciatic alternant, caracteristice
herniei de disc.Hernia de disc cu sciatica bilateral de la nceput
unilateral i apoi bilateral. Se constat manifestri pluriradiculare,
bilaterale, uneori cu predominan de o parte (se observ frecvent
atrofie muscular, tulburri de sensibilitate, cu modificri de
reflexe). Aceasta form se ntlnete n herniile mediane sau
justamediane la L3 i L4.Sciatica bilateral sau basculant denot o
compresiune intrarahidian i niciodat nu este de origine
reumatismal.Hernia de disc sub radcin d uneori scolioz, fr semne
neurologice (reflexele miopatice i sensibilitatea sunt normale) iar
uneori nu exist nici mcar o contractur, durerile dominnd tabloul
clinic.Hernia de disc cu sciatica paralizant. n cursul bolii se
poate instala pareza, care poate fi monoradicular (cea mai frecvent
este a rdcinii L5) sau poate prinde dou sau chiar mai multe rdcini.
n aceast eventualitate, pareza este mai grav.Paralizia izolat a
rdcinii S1, este mai rar, se observ paralizia muchilor lojei
posterioare a gambei, flexia piciorului pe gamba nu poate fi fcut
sau este limitat, bolnavul nu se poate ine pe vrful piciorului
(semnul Ciray); dac st n picioare nu poate detaa clciul de planul
solului, adducia direct a piciorului i flexia degetelor sunt
imposibile; reflexele i medioplantar sunt abolite.Paralizia
biradicuar L5-S1. Flexia i extensia piciorului nu sunt posibile.
Exist un stepaj complet. Apare de obicei n herniile mediane sau n
heniile laterale multiple.Forma paraplegic. Dup o faz algic iniial,
se instaleaz uneori o faz paralitic, care caracterizat prin
paraplegie, tulburri sfincteriene, anestezice de tip radicular. n
faza paralitic, durerile trec pe al doilea plan sau chiar pot
disprea.Hernia de disc asociat cu alte afeciuni vertebro-medulare
(tumori medulare, chisturi hidatice vertebrale, tumori vertebrale,
angiomi vertebrali).2.11. Examene paracliniceLichidul
cefalorahidian obinut prin puncie lombar ntre L5-S1, este adesea
normal, rareori se constat hiperalbuminoza.Examenul radiologic
evideniaz dou categorii de modificri ce pot coexista cu hernia
(sacralizri spina bifid, spondilolistezia) i semne de prezumie
(scolioza dispariia curburii lombare, pensarea global a discului
paravertebral) care pledeaz pentru o hernie intrarahidian. Absena
acestor modificri nu elimin ns posibilitatea unei hernii de disc. n
acelai timp, acest examen ajut s elimine morbul Pott sau cancerul
vertebral, care adesea se manifest clinic printr-o sciatic sau o
lombalgie, care pot fi confundate cu hernii de disc.Examenul
radiologic cu ajutorul substanelor de contrast (mielografia i
radiculografia) arat, n cazul herniilor de disc, semne de
certitudine , care n acelai timp permit i localizarea leziunii.
2.12. Diagnostic
Diagnostic pozitiv. Acest diagnostic se pune pe baza datelor
culese din anamneza (eforturi fizice), evoluia n dou etape:
(lumbago, apoi sciatic), apoi crize, modificarea durerilor n raport
cu poziia corpului.Diagnostic de localizare se face pe baza
semnelor clinice obiective, la care se asociaz examenele
complementare (radiografia, mielografia, examenul L.C.R), vor fi
rezervate unor cazuri care prezint circumstan special. Diagnosticul
diferenial. Este bazat pe date clinice i radiologice. Se vor
elimina: sindromul sciatic, dat de diverse alte afeciuni (medulare,
vertebrale, sciatice sau parasciatice) i durerile localizate n
membrul inferior, date de o pseudosciatic i de algii
simulate.Afeciunile medulare dau dureri mai mari noaptea n decubit,
din aceast cauz bolnavul prefer s mearg sau s doarm n fotoliu
(durerile nocturne se ntlnesc doar excepional n herniile de disc).
Evoluia lent i progresiv a simptomelor, absena modificrilor
radiologice caracteristice pentru hernie, durerile n decubit, care
se amelioreaz cnd bolnavul merge, disocierea albuminocitologic,
oprirea lipiodulului la nivelul corpului vertebral, sunt elemente
pe care se poate pune diagnosticul de tumoare medular.Granuloamele
spaiului epidurar (tuberculoza, bruceloza, etc.) se deosebesc uor
de herniile de disc prin evoluia bolii alterarea strii generale;
toate aceste afeciuni avnd o origine infecioas.Arahnoiditele simple
au evoluia lent, progresiv cu dureri radiculare sau cordonale,
manifestate printr-o sciatic continu. Exist n plus tulburri de
sensibilitate, pareze, tulburri sfincteriene, care dau un tablou
clinic de compresiune. Lipsete contractura muscular, ca i
scolioza.Hematomielita apare dup un traumatism vertebral, o cdere
sau un efort mare. Semnele neurologice apar rapid (pareza, tulburri
de sensibilitate disociate).Screloza n plci, n forma dureroas,
prezint dureri radiculare n membrele inferioare, asociate cu
contractura musculaturii lombare i limitarea micrilor. n evoluia
bolii se pot ntlni perioade de resimire. Absena traumatismului
iniial, prezena altor semne discrete neurologice uureaz
diagnosticul. Uneori datorit eforturilor, un bolnav de screloza n
plci poate face i o hernie de disc.Tbesul dorsal d dureri
fulgerante n unul sau n ambele membre inferioare. Infecia specific
n antecedente, modificri neurologice, reflexele ahiliene abolite,
absena traumatismului i contracturii muchilor paravertebrali sunt
elemente care arat originea bolii.Periradiculita cronic sau fibroza
tecii radiculare, datorit unor procese inflamatoare, degenerative
sau vasculare, prezint aceleai simptome ca i n hernia de disc n
pueuri, dar totdeauna d numai simptome iritative i niciodat de
compresiune.
2.13. Afeciuni vertebrale
Cancerul vertebral lombar, primitiv dau secundar, apare dup 40
de ani, evolueaz rapid i progresiv, cu dureri lombare i
lombosciatice uni sau bilaterale, iar n final se instaleaz un
sindrom de coad de cal. Evoluia dureaz de la cteva sptmni la maxim
6 luni. Poate debuta dup un traumatism cu durere intens, continu,
progresiv, ce nu cedeaz la repaus sau calmante. Se constat: anemie,
slbire general ,VSH-ul, radiografia coloanei vertebrale arat
modificarea corpului vertebral, apoi turtirea vertebrei cu spaiile
intervertebrale conservate. n antecedentele bolnavului se poate
decela existena unor tumori, care a fost sau nu operar.Morbul Pott
lombar, incipient sau oligisitomatic se poate manifesta cu dureri
lombare sau lombosciatic uni sau bilateral. Se asociaz cu
contractura musculaturii lomabare i dispariia lordozei. Pentru
diagnostic se ine cont de : antecedente ( infecie tuberculoas) ,
vrsta (tineri), VSH, calmarea durerii n repaus, radiografia
coloanei vertebrale (pensarea simpl, asimetric a discului
intervertebral i mai trziu tasarea corpurilor vertabrale). Morbul
Pott, datorit deformrii coloanei vertebrale, rareori se poate
asocia cu o hernie de disc.Tuberculoza ganglionar paravertebral
lombar se poate propaga la defileul interdisco-ligamentar i poate
cuprinde rdcina, dnd o lobosciatic, la nceput fr semne radiologice.
Mai trziu apar modificri caracteristice morbului Pott. Boala Kummel
Verneuil (spondiloza traumatic) apare la tineri dup un traumatism
vertebral moderat cu discrete dureri locale, trectoare (1-2 sptmni)
urmate de un interval de 6-12 luni sau civa ani, dup care apar
dureri radiculare uni sau bilaterale i cifoza, iar ulterior chiar
un sindrom e compresiune medular. Debiul dureros poate persista i
se poate confunda cu o lombosciatic prin hernia de disc.
Radiografia arat o vertebr cuneiform, lsat anterior, cu discurile
conservate; uneori exist i osteofite nsoite chiar de pensarea sau
tergerea discului.Sacralizarea vertebrei L5. Exist o sacralizare
(boal) cu simptome clinice: dureri uni sau bilaterale surde,
continue, uneori exacerbate, localizate paravertebral, iradiate n
fes, rareori de-a lungul sciaticului. Sacralizarea este un factor
predispozant important n formarea unei hernii de disc astfel nct
ori de cte ori o sciatic cronic, intermitent este rebel la
tratament i este asociat cu o sacralizare, trebuie s se suspecteze
o hernie de disc.Spondilolistezia. Se manifest prin dureri lombare
sau lombosciatic uni sau bilaterale, fr teritoriu precis,
localizate mai ales n fes i pe faa posterioar a coapsei. Muchii
paravertebrali sunt contractai i exist hiperlordoza lombar, nsoit
de antepulsia toracelului i de depresiunea median lombar deasupra
vertebrei L5. Pe linia median exist un an n locul crestelor
apofizelor spinoase ale vertebrelor L4 i L5; exist dureri la
presiunea apofizelor spinoase de la nivelul alunecrii. Micrile
rahisului, n special de anteflexiune, sunt limitate i provoac
dureri. Radiografia arat alunecare vertebrelor, pensarea discului
subiacent; se poate vedea leziunea articular, care a produs
alunecarea. Diagnosticul este mai dificil cnd se asociaz cu o
hernie de disc.Hernia nuclear intraspongioas. Radiografic, la
nceput procesul nu poate fi pus n eviden. Nodulii se pot ntlni n
mai multe vertebre, fapt cere pledeaz pentru o boal general a
discurilor intervertebrale. Se presupune c cicatricele vasculare
pot alctui locuri de minim rezisten, pe unde herniaz esutul
discal.n osteoporozele accentuate i n mieloame se pot produce
rupturi n lamele cartilaginoase iar discul se poat astfel ptrunde n
corpul vertebral. Astfel de modificri se datoreaz eforturilor
fizice sau traumatismelor minime (care pot determina rupturi n
lamele cartilaginoase i secundar prolabarea discului n corpul
vertebral). n traumatisme grave, astfel de prolabri se pot produce
chiar dac lamele cartilaginoase nu au mai fost deloc lezate pn la
traumatisme.Formarea nodulilor Schmorl n urma traumatismelor devin
vizibili radiologic dup mai multe sptmni de la traumatism. Acetia
pot exista i n afara unui traumatism evident. Clinic s-a remarcat
adesea ca indivizii la care apar pe radiografii, nodulii
cartilaginoi la nivelul vertebrelor lombare, se plng de
lombalgii.Algiile membrului inferior. Sciatica prin leziune primar
n nerv (sciatica intrisec) poate avea urmtoarele cauze: infecii
(sifilis, tuberculoz, paludism, grip, etc.), intoxicaii exogene
(guta i diabet), tulburri circulatorii (sciatica varicoas), leziuni
directe ale nervului (glonte, schije, seciuni, injecii cu soluii
medicamentoase caustice sau necrozante), tumori ale nervului, etc.
Sciatica nevritic, entitate clinic mai puin frecvent dect cea prin
hernia de disc are evoluie acut i se vindec medical. Antecedentele,
examenului neurologic i cel radiologic arat natura leziunii. O
sciatic cronic, grav, recidivant, rebel la tratamentul medical i
balnear nu este o sciatic nevrotic, ci este provocat de cauze
neurovertebrale i n special de o hernie de disc.Sciatica prin
infecie de focar. Concepia c ar provoca leziuni ale nervului
sciatic a fost mult exagerat. Vindecarea este produs de repausul
impus de covalecen.Sciatic reumatismal. nlocuiete veche nomenclatur
de sciatic esenial, idiopatic sau criptogenetic, pe baza faptului c
sindromul dureros apare sau se accentueaz ca i durerile
reumatismale, odat cu schimbrile timpului (frig, umiditate).
Datorit variaiilor climatice apar si algiile de natura foarte
deosebit. Sciatica reumatismal pur este excepional de rar.Sciatica
reflex de origine static sau sciatica ortopedic apare ca o
manifestare secundar, reflex, datorit unor stri patologice
funcionale n grupele musculare, care iau parte la funcia mersului
(musculatura lombar, fesiera, etc.). Strile de excitaie mialgic
determin o nevralgie sciatic. Durerile ar fi doar fenomene de
iritaie, care traduc modificri patologice cu localizare divers.
Sciatica ortopedic ar ave drept cauze principale piciorul plat,
genu valgum, genu recurvatum, artrite oldului , luxaia congenital,
etc.Parasciatica (sciatica simptomatic extrinsec) cuprinde toate
procesele patologice n jurul nervului i care comprim sau irit
nervul n orice punct de pe traiectul su. Iritaiile intrarahidiene
pot fi date de morbul Pott, cancerul vertebral, fracturi,
spondilite, etc.n vecintatea plexului lombosciatic, la nivelul
bazinului se pot ntlnii metastaze sacrate, metastaze de la distan
sau din vecintate (cancer uterin latent), osteosarcoamele cu punct
de plecare din bazin, tumori de abcese n psoas, anevrisme de arter
iliac, perianexita, tumori utero-ovariene, sarcina, traumatisme
obstreticale, neoplasm direct sau abcese ischiorectale. n
vecintatea trunchiului i a ramurilor se pot gsi: tumori, fracturi,
anevrisme, care se dezvolt la nivelul coapsei sau
gambei.Pseudosciatica poate fi produs de o serie de afeciuni
dureroase ale membrului inferior, care nu au nici un raport cu
sciatica cu care adesea este confundat. Durerile sunt articulare,
osoase, musculare sau vasculare i nu au o cauz n sistemul
nervos.Hematoamele post traumatice ale fosei iliace pot da dureri i
pareze n membrul inferior.Miozita scurta, psoita poate da dureri n
membrul inferior cu dificultate n flexiunea trunchiului.Algii ale
membrului inferior pot fi produse de diferite leziuni ale
sistemului nervos, n afara unor leziuni ale sciaticului.Meralgia
parestezic ( nevralgia nervului femurocutant) dureri pe faa
antero-extern a coapsei, arsuri parestezii, hipoestezie. Afeciunea
se poate ntlni i n hernia de disc.Nevralgia crural d dureri pe faa
anterointern a coapsei, n genunchi i pa faa intern a gambei,
iradiind pn n clci. Se constat hipoestezie n acelai teritoriu,
reflexul rotulian diminuat sau abolit, deficit motor i limitarea
flexiuni gambei. La apsarea nervului sau prin elongaia lui
(flexiunea gambei pe coapsa n decubit ventral) se produc dureri.
Sindromul poate aprea n urma unui efort.Algiile simulate se pot
deosebi prin examene clinice i radiologice.Sciatica este uor de
recunoscut dup traiectul dureri spontane, prin caracterul durerilor
obiective puse n eviden prin semnul Neri, Laseque sau Bonnet, prin
semnul Charnley, prin prezena punctelor dureroase Valleix, prin
semnul lui Roger, etc.Sciatica de origine radicular se recunoate
prin prezena semnului Naffziger, topografia tulburrilor de
sensibilitate motorii i are flexelor, etc.Sciatica prin hernia de
disc se recunoate prin: evoluia in doi timpi (lumbago-sciatic), cu
caracter cronic; radiculargie rebel i recidivant; variai n
intensitatea durerilor, n funcie de diferire atitudini; declanarea
durerilor prin percuia apofizelor spinoase sau prin percuia
paravertebral; tulburri de sensibilitate de tip radicular; pareze
monoradiculare; atitudini antalgice (scolioza, contractura muscular
). Examenul radiologic simplu i cu substane de contrast arat sediul
i natura leziuni.
3.TRATAMENT
Tabloul clinic de hernie de disc trebuie ncadrat n una din cele
dou grupe nosografice: hernis de disc simptopatica i hernie de disc
boala. Aceast ncadrare este foarte important n cea ce privete
tratamentul i pronognosticul.Hernia de disc boala, reprezint forma
clasic, n care traumatismul are rolul declanator predominant, iar
hernia la rndul ei are rolul determinant n manifestarea clinic.
Leziunile de nivelul regiunii interdisco-ligamento-apofizare sunt
secundare i minore. La radiografia coloanei vertebrale se constat
de cele mai multe ori o coloan normal. Se poate vedea o pensare cu
o discartroz secundar, ciocuri osteofitice uni / sau bilaterale la
nivelul herniei. Toate aceste hernii de disc trebuie operate, iar
rezultatele sunt bune n 95% din cazuri.Hernia de disc simptomatic
sau atrodiscopatia vertebral este o manifestare secundar, n cazul
unor leziuni situate n defileul interdisco-ligamento-apofizar sau
care pot cuprinde ntreaga coloan vertebral. Leziunile pot fi de
natur inflamatoare, degenerativ sau circulatorii. La nceputul
bolii, simptomele de lobosciatic sunt iritative fiind o consecin a
procesului anatomopatologic situat n regiunea
interdisco-ligamento-apofizare. Discul intervertebral, dei sufer un
proces de involuie poate face fa funciei sale, dar apariia
leziunilor la nivelul regiuni interdisco-ligamento-apofizare duce
la o deteriorare accentuat a discului i la orice mic efort fizic se
produce o hernie de disc care d simptome de compresiune. Prin
urmare simptomele de compresiune sau deficit radicular sunt un
efect asupra procesului inflamator din zona
interdisco-ligamento-apofizare combinat cu o hernie de disc
secundar.Hernia de disc simptomatic se bnuiete cnd traumatismul
lipsete i exist deteriorarea mascat a discurilor intervertebrale.
Se va opera doar dac tratamentul conservator este ineficace sau dac
fenomenele de compresiune i de deficit sunt nete. Dup operaie
leziunea primar anatomopatologic se poate extinde sau poate lua
chiar o aliur acut, astfel se explic de ce unii bolnavi au dureri
mari n perioada postoperatorie. n asemenea cazuri tratamentul
operator se completeaz cu un tratament post operator medical i
fizioterapic corect, intens i de lung durat. Herniile de disc
simptomatice operate sau vindecat n mai puin de 50% din cazuri.n
unele forme de hernie de disc simptomatic n faza iritativ, care nu
cedeaz dup tratament medical se face laminectomie decompresiv
(ridicarea lamelor vertebrale, extirparea ligamentului galben,
coagularea vaselor, etc.) , cere ntrerupe unele arcuri reflexe i
astfel este posibil ca durerea s cedeze. Tulburrile de circulaie de
la nivelul cicatricei operatorii din regiunea
interdisco-ligamento-apofizare sunt responsabile de crizele de
lombosciatic iritativ care apare dup un efort, frig, etc., la
bolnavii operai de hernie de disc cu luni sau ani nainte.
Tratamentul herniei de disc lombare este medical sau
medico-chirurgical, depinznd de faza n care se gsete boala i modul
ei de evoluie (dac progreseaz, este staionar sau regreseaz). La
instituirea tratamentului se va avea n vedere de cnd dateaz ultima
criz i ct a durat.
3.1. Tratamentul conservator
Indicaiile acestui tratament sunt: hernia de disc n faza
lombagie, hernia de disc n faza de lombosciatic in primele trei sau
patru puseuri nu sunt tulburri de sensibilitate sau de motilitate
iar puseul este (sub dou luni) in timp ce puseul anterior a fost de
scurt i intervalul dintre acestea a fost mare (luni sau ani).
3.2. Tratamentul medicamentos
Se vor administra analgezice sau antiinflamatori. Acestea sunt
eficiente datorit fenomenelor congestive periherniare i radiculare.
Se folosesc att antiinflamatoare nesteroidiene ca Aspirina,
Indometacid, Naproxen, Ibufrofen, ct i glucocorticiozi administrai
oral (Prednison 30-40 mg/zi) sau local (paravertebral sau
epitular). Se mai pot administra decontracturante precum:
Clorzoxazon, Mydocalm, Myolastan.Aspirina este un antiinflamator
foarte folosit datorit eficienei mari i a toxicitii reduse. Efecte
adverse: deoarece Aspirina prelungete timpul de sngerare 4-7 zile
este contraindicat cu o sptmn nainte interveniilor chirurgicale:
cel mai frecvent efect advers este iritaia gastric, fenomen ce
poate fi atenuat prin administrarea medicamentului postprandial,
dizolvat n lichid.Se poate face rahianestezie ( cu 1,5 ml.
Novocaina 8% pentru aduli) cu repaus total pe pat tare timp de 3
zile n poziie de relaxare muscular complet. Rahianestezia face s
dispar contractura lombar, cedarea edemului rdcinii i a discului,
amelioreaz tulburrile vasculare. Criza poate trece complet, parial
sau poate persista neinfluenat. Dac unele simptome persist se
ateapt cteva zile n repaus, deoarece acestea pot ceda treptat. Dac
o parte din simptome persist, se recomand poziia de suprarepaos (cu
genunchi flectai), adic o poziie de lordoz mionim sau chiar de
cifoz lombar. Aceasta este poziia de relaxare minim a muchilor
lombari i o deschidere a spaiilor lombosacrate. Pentru a obine
dispariia contracturii musculare, se fac infiltrai paravertebrale
cu Novocain (40-100 ml., soluie 1%) de 2-3 ori pe sptmn Novocaina
soluie 1% n rdcina suspectat de compresiune la 2 zile (n total 4-6
injecii). Novocaina se poate asocia cu iod i sulf (Thyiodocain).
Injeciile paravertebrale cu Novocain au drept scop blocajul
fibrelor nervoase. Se mai administreaz: antinevralgie, vitamina
B1-200mg, hidrocortizon intramuscular epidural sau n disc.
3.3. Tratamentul fizioterapeutic
n cazurile n care cldura aplicat diminueaz durerile, se pot face
12 edine de raze ultra-violete sau 6 edine de radio-terapie n doz
antiinflamatoare (o edin la 2 zile); la femeile sub 45 de ani nu se
face radio-terapie, disternie, ionizri cu Histamin,
ultra-sone-terapie radicular. Cel mai utilizat este curentul
galvanic avnd efecte analgetice, sedative, vasomotorii, trofice i
de stimulare a excitabiliti musculare. Are avantajul c se poate
aplica n orice stadiu de evoluie a bolii. La aplicarea electrozilor
se va folosi un strat hidrofil umezit n apa cldu.Curentul
diadinamic are efecte analgetice, hiperemiate i dinamogene.Dintre
formele de cureni diadinamici sunt