Praxis der Intensivbehandlung Herausgegeben von Peter Lawin unter Mitarbeit von Thomas Brüssel und Thomas Prien Mit Beiträgen von H.VanAken F. Asbeck F. A. VanAssche G. Assmann F. Balzereit D. Barckow H. Bartels J. Baum V.Bay H. Bergmann K. H. Bock W.Böker M. Borggrefe G. Breithardt H. Brock Th. Brüssel Th. Budde H. Bunte S. Bursztein M. Clemens A. Dirkes-Kersting H. Foitzik H. Forst H. Fr ahm G. Frey R. Gähler R. J. A. Goris E. Götz I. Gralow Th. Hachenberg H. Hamm H. J. Hannich E. Harms U. Hartenauer K. Henning A. Holzgreve R. W. C. Janzen G. Jorch R. D.Keferstein J. Kienast G. Klein G. Knichwitz U. Kreimeier L. Lampl P. Lawin F.-P. Lenhart H. Lennartz A.-E. Lison J. vandeLoo S. Lorenz E. Macher M. P. Manns N. Mertes Th. Möllhoff M. Möllhiann H. Morr K.-M. Müller N. Müller H. Neuhof H. W. Opderbecke K. Peter P. E. Peters C. Plets E. Pratschke Th. Prien Ch. Puchstein H. Redl P. Reinhold K. Riedel N. Roos M. von Rosen A. Roth E. Rügheimer H. K. F. Van Saene H. H. Scheid R. Scherer G. Schlag J. R. Siewert J.I. vanderSpoel W. Stenzinger C. P. Stoutenbeek G. Strohmeyer P.M. Suter J. L. Theissen B.Thülig L. Ullrich G. Vietor J. Wawersik W. Weissauer \ M.Wendt \ J. Zander D. F. Zandstra P.-R. Zellner 6., neubearbeitete und erweiterte Auflage 567 Abbildungen in 653 Einzeldarstellungen 400 Tabellen Georg Thieme Verlag Stuttgart • New York 1994
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Herausgegeben von Peter Lawin - Willkommen ... · für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) . . . Intensivmedizin im Spannungsfeld der medizinischen Fachgebiete ... Organisationsformen
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Praxis derIntensivbehandlungHerausgegeben von Peter Lawinunter Mitarbeit von Thomas Brüssel und Thomas Prien
H. ForstH. Fr ahmG. FreyR. GählerR. J. A. GorisE. GötzI. GralowTh. HachenbergH. HammH. J. HannichE. HarmsU. HartenauerK. HenningA. HolzgreveR. W. C. JanzenG. JorchR. D.KefersteinJ. KienastG. KleinG. KnichwitzU. KreimeierL. LamplP. LawinF.-P. Lenhart
H. LennartzA.-E. LisonJ. vandeLooS. LorenzE. MacherM. P. MannsN. MertesTh. MöllhoffM. MöllhiannH. MorrK.-M. MüllerN. MüllerH. NeuhofH. W. OpderbeckeK. PeterP. E. PetersC. PletsE. PratschkeTh. PrienCh. PuchsteinH. RedlP. ReinholdK. RiedelN. Roos
M. von RosenA. RothE. RügheimerH. K. F. Van SaeneH. H. ScheidR. SchererG. SchlagJ. R. SiewertJ.I . vanderSpoelW. StenzingerC. P. StoutenbeekG. StrohmeyerP.M. SuterJ. L. TheissenB.ThüligL. UllrichG. VietorJ. WawersikW. Weissauer
\ M.Wendt\ J. Zander
D. F. ZandstraP.-R. Zellner
6., neubearbeitete und erweiterte Auflage567 Abbildungen in 653 Einzeldarstellungen400 Tabellen
Georg Thieme Verlag Stuttgart • New York 1994
VII
Inhaltsverzeichnis
I. Grundlagen der Intensivmedizin
1 Entwicklung und Bedeutung der IntensivmedizinVon P. Lawin
Ergebnisse der IntensivmedizinEntwicklung aus internationaler Sicht . . . .Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigungfür Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) . . .Intensivmedizin im Spannungsfeld dermedizinischen FachgebieteWeiterbildung in Intensivmedizin
5 Intensivmedizin in jedem Krankenhaus? . . 96 Grenzen der Intensivmedizin 9
Intensivmedizin im Spiegel der öffentlichen7 Meinung 11
Forschung in der Intensivmedizin 127 Psychosomatische Aspekte 128 Ausblick 13
2 Organisation der IntensivmedizinVon P. Lawin und H.W. Opderbecke
Definition der IntensivmedizinGeschichtliche EntwicklungIndikationsbereicheOrganisationsformen der Intensivmedizin . .
AufwachraumIntensivüberwachungseinheit(Wachstation)IntensivbehandlungseinheitPädiatrische IntensiveinheitEinheiten für Sonderaufgaben
Bettenbedarf und BettennutzungGliederung der Intensivmedizin amKrankenhausPersonalbedarfÄrztliche Verantwortung und KooperationRäumliche Zuordnung, bauliche Gestaltungund Einrichtung
Räumliche ZuordnungBauliche GestaltungRaumelemente und Betriebseinheiten . .Einrichtung
15 Sicherheitstechnische Aspekte16 Versorgung mit elektrischer Energie . . .16 Versorgung mit medizinischen Gasen und16 Vakuum17 Klimaanlagen
Patienteqüberwachung18 Verordnung über die Sicherheit medizin-18 technischer Geräte18 Ökonomische Faktoren18 Effizienz der Intensivbehandlung19 Kostenreduktion
Grenzen der Intensivmedizin20 Anhang21 Anforderungen der Hygiene an die24 funktionelle und bauliche Gestaltung von
Einheiten für Intensivmedizin30 Empfehlungen zur baulichen Gestaltung30 und Einrichtung von32 Intensivbehandlungseinheiten3842
15
5050
515151
515253545556
56
57
3 Juristische Gesichtspunkte der IntensivmedizinVon W. Weissauer
Selbstbestimmungsrecht des Patienten . . . .Einwilligungsbedürftigkeit ärztlicherEingriffe .EingriffsaufklärungAuskunftserteilung bei infauster Prognose
Haftung des Arztes
64 Organisation der IntensivmedizinAbgrenzung der Verantwortungsbereiche
64 Leitung der Intensiveinheit j. . .65 Aufgabenübertragung auf nachgeordnete65 Ärzte und nichtärztliche Mitarbeiter in der65 Intensivmedizin N. . .
64
6767
68
VIII Inhaltsverzeichnis
4 Grenzen zwischen Leben und TodVon H. W. Opderbecke und W. Weissauer
70
ProblemstellungDefinition des Todes undTodeszeitbestimmungGrenzen ärztlicher Behandlungspflicht
Einwilligung in lebensverlängerndeMaßnahmen
70 Die Indikationsstellung zulebensverlängernden Maßnahmen 72
70 Sterbehilfe, passive und aktive Euthanasie . . . 7371 Die Tötung auf Verlangen 74
Ökonomische Grenzen 7471 Schlußbetrachtung 75
5 Schweregradklassifikationssysteme in der IntensivmedizinVon M. Möllmann und P. Lawin
78
Definition 78Systematik 78
Beispiele 79Anwendungsmöglichkeiten 83
II. Pflege und Überwachung
6 PsychosomatikVon H.-J. Hannich
Belastungen durch die Krankheit 86Belastungen aus dem Milieu derIntensivstation 87Belastungen aus den sozialen Bedingungen derIntensivstation 88
86
Mobilisation im Behandlungskonzept 91Situation des Personals 92Schlußfolgerungen . . 94
7 Pflege - Überwachung - DokumentationVon L. Ullrich, U. Hartenauer und P. Lawin
Körperpflege 99Kopf- und Haarpflege 100Augenpflege 100Mundpflege 100Nasenpflege 100Dekubitusprophylaxe und -therapie 101
99
Spezielle pflegerische Maßnahmen 108Endotracheales Absaugen beim intubierten/tracheotomierten Patienten 108Tracheostomapflege 110Kontrolle der Urinausscheidung 110Pflege von intravasalen Kathetern 114Venendruck 115
Dokumentation . 118
8 Mikrobielle Trägerschaft, Kolonisation und InfektionVon B. Thülig, H. K. F. van Saene und U. Hartenauermit einem Beitrag von R. Gähler, U. Hartenauer und B. Thülig
121
Mikroorganismen 121Abwehr 123
Abwehr bakterieller Trägerschaft inOropharynx und Gastrointestinaltrakt . . . . 123Abwehr bakterieller Kolonisation der tiefenAtemwege, ableitenden Harnwege undHaut 124Abwehr von Infektionen der tiefen Atem-wege, der ableitenden Harnwege usw 124
Pathogenese von Infektionen 124Epidemiologie 129
Infektionsproblematik auf derIntensivtherapiestation 129Bedeutung bakterieller Trägerschaft 129
Infektionskontrolle auf derIntensivtherapiestation 130
Aufgaben der Hygienefachkraft in derIntensivmedizin 138von R. Gähler, U. Hartenauer undB. Thülig
Mikrobiologisches Monitoring 138Organisation des mikrobiologischenMonitorings 138Vorgehen bei Materialentnahmen zurmikrobiologischen Diagnostik 139Vorgehen bei Materialentnahmen zurmykologischen Diagnostik 143Vorgehen bei virologischenUntersuchungen 144Durchführung vonUmgebungsuntersuchungen im Umfeld desPatienten 144Spezielle Aufgaben der Hygienefachkraft imIntensivtherapiebereich 144
9 KrankengymnastikVon K. Riedel, A. Roth und Th. Prien
Röntgenaufnahmen am KrankenbettSpezielle Intensivbetten für dieRöntgendiagnostikKassetten - Röntgenfilme -VerstärkungsfolieRasteraufnahmetechnikThoraxaufnahmen am Krankenbett .Skelettaufnahmen am Krankenbett .Abdomenübersichtsaufnahmen amKrankenbettKontrastmittelanwendungen amKrankenbettUltraschalluntersuchungen amKrankenbett
202
202202203205205
206
206206207207
208
209
210
Strahlenschutz - Strahlenhygiene 210Untersuchungen im radiologischen Institut . . 211
Kontrollverfahren 376Kontrolle des Beatmungssystems 377Klinische Überwachung 377Respiratorische und hämodynamischeParameter für die Beurteilung desBeatmungseffektes 377
Sedierung, Analgesie, RelaxationKomplikationen der Beatmung
BarotraurriaAuto-PEEP-EffektFunktion des Gastrointestinaltraktes beiBeatmung mit PEEPRenale Komplikationen bei Beatmung mitPEEPWirkung von PEEP auf das zentraleNervensystem
Entwöhnung vom RespiratorEntwöhnungstechniken . . .Probleme bei der Entwöhnung
357
380381
381382383383384
384
384
385385386388
19 Grenzen und Alternativen der maschinellen BeatmungVon H. Lennartz
395
Lungenschädigung durch Beatmung 395Barotrauma 396
Herz und Kreislauf 397Nierenfunktion 397Leberfunktion 397
Beatmung und Letalität 397Alternative Verfahren j 398
Methode 398Zusammenfassung \ 399
XII Inhaltsverzeichnis
20 AtemtherapieVon Th. Hachenberg, H. Foitzik und P. Lawinmit einem Beitrag von U. Hartenauer
Allgemeiner TeilIndikationen und Kontraindikation derkünstlichen Ernährung 'Erfassung des Ernährungszustandes . . . .Energieverbrauch
Parenterale ErnährungSubstrateÜberwachung bei parenteraler ErnährungKomplikationen bei parenteralerErnährung
493
493 Enterale Ernährung . 501Sondendiäten 502
493 Technik der enteralen Ernährung,493 Sondenmaterial 503494 Überwachung der enteralen Ernährung . . . 503495 Komplikationen bei enteraler Ernährung . . 504495 Ernährung bei speziellen Erkrankungen . . . . 504500 Lebererkrankungen 504
Nierenerkrankungen 505501 Akute Pankreatitis 506
26 TransfusionsmedizinVon N.Müller
Grundlagen des transfusionsmedizinischenBehandlungsprinzipsBlut- und BlutbestandteilkonservenHämostaseologische Änderungen .Therapie mit Blutkomponenten
Indikationen und KontraindikationenMonitoringKomplikationen und RisikenPharmakotherapieFlüssigkeitssubstitutionErnährungPeritonealdialyseHämoperfusionBesonderheiten beim DauerdialysepatientenÜberwachungsparameter bei langfristigermaschineller Entgiftung
531
537539539540540541541542542
543
28 Kontrollierte TemperatursenkungVon P. Lawin und R. Scherer
Vorbemerkungen zur Physiologie desWärmehaushaltes 545
Pathophysiologie und Indikation derkontrollierten Temperatursenkung .
545
546
XIV Inhaltsverzeichnis
Hypothermie 546 Ausschaltung der Gegenregulation beiFiebersenkung 547 Oberflächenkühlung 549
Methoden der kontrollierten Überwachung des Patienten währendTemperatursenkung 547 kontrollierter Temperatursenkung 549
29 Pharmakologische Unterstützung des Herz-Kreislauf-Systems 551Von H. Van Aken, Th. Möllhoff und P. Lawin
Physiologische Grundlagen 551 Vasodilatatoren 561Rezeptoren im kardiovaskulären System . . . . 553 Algorithmus einerPositiv inotrope Substanzen 555 Kreislaufinsuffizienzbehandlung 564
30 Schmerztherapie und Langzeitsedierung 567
Von I. Gralow und J. Zander
Schmerztherapie 567 Langzeitsedierung . 570
IV. Störungen der Elementarfunktion
31 Störungen der äußeren Atmung 576Von H. Morr und P. Lawin
Physiologische Aspekte der Atmung 576 Hypoxämie und Hypoxie 582Ätiologie und Pathogenese der Diagnostik der akuten Ateminsuffizienz . . . . 583respiratorischen Insuffizienz 580
32 Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts 587Von Th. Brüssel und P. Lawin
Wasser und Natriummetabolismus 587 Störungen des Magnesiummetabolismus . . . . 599Störungen des Kaliummetabolismus 593 Störungen des Phosphatmetabolismus 601Störungen des Calciummetabolismus 595
33 Störungen des Säure-Basen-Haushalts 605Von G. Klein
Physiologie 605 Einteilung 609Grundlagen 605 Metabolische Azidosen 609Produktion und Regulation von Säuren und Metabolische Alkalosen 618Basen 606 Respiratorische Azidosen 619,
Definition des Schocks 658Klassifikation von Schockformen 658Allgemeine Pathophysiologie 659
Funktion des Gefäßsystems und Verteilungvon Intra- und Extravasalvolumen 659Regulation von Blutvolumen, Blutdruckund Herzfunktion 661Umverteilung des Blutflusses auf der Ebeneder MikroZirkulation . . . 662Störung der Zellfunktion 663Schockspezifische Vasomotorik 664Bedeutung der Leukozyten-Endothel-Interaktion im Schock 665Schockmediatoren 665Störungen der Organfunktion durchCytokine und freie Sauerstoffradikale . . . . 667Organspezifische funktioneile undstrukturelle Veränderungen 668
Definition 738Klinischer Verlauf und Diagnose 739Radiologische Diagnostik des ARDS . . . . 739
Therapie 740
Verbesserung der Oxygenation 740Verminderung der Ödembildung .-, 740Verhütung von Sekundärinfektionen 741Prognose des ARDS 742Aspirationspneumonitis 743Fettemboliesyndrom 743Luftembolie 745
41 Sepsis - MultiorganversagenVon G. Schlag, H. Redl und Th. Prien
47 Thrombosen und EmbolienVon J. Kienast, F. Asbeck und J. van de Loo
Pathophysiologie der Thrombose 857Klinik der Venenthrombose 858Diagnostik der Venenthrombose 859Therapie der Venenthrombose 860Thrombo-Embolie-Prophylaxe 862
Herz-und Kreislauferkrankungen 1181Besonderheiten im Kindesalter 1181Kreislaufschock 1181Herzfehler mit Herzinsuffizienz 1182Persistierender Ductus arteriosus (PDA) . . 1184
Inhaltsverzeichnis XXIII
Herzfehler mit Zyanose 1185Hochdruckkrise 1185Herzrhythmusstörungen 1186
Erkrankungen des ZNS 1187Besonderheiten im Kindesalter 1187Erkrankungen mit Hirndruck 1187Hirntod beim Kind 1189Zerebrale Krampf anfalle 1190Hirnblutungen bei Frühgeborenen 1192Frühgeborenenretinopathie (Synonym:Retinopathyof prematurity, ROP) 1193