kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Herausforderung Herausforderung ADHS im Erwachsenenalter ADHS im Erwachsenenalter Neue Therapien Neue Therapien Bertram Schneewei Bertram Schneewei ß ß Oberarzt FB Spezial Oberarzt FB Spezial PIA Haus 24 PIA Haus 24 kbo kbo - - Isar Isar - - Amper Amper - - Klinikum M Klinikum M ü ü nchen nchen - - Ost Ost
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Herausforderung ADHS im Erwachsenenalter Neue …€¦ · Prospektive Pro-Contra-Liste (z.B. Verhalten im Straßenverkehr) VT-Problemlöse-Strategie „Stop + Denk ... Medikinet adult
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kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr |
HerausforderungHerausforderungADHS im ErwachsenenalterADHS im Erwachsenenalter
Überfunktion der D-Transporter• Ca 40% Persistenz des Volldiagnose ins Erwachsenenalter, vollständige
Ausheilung bis 18. Lj ca 18%• Weltweite Prävalenz bei Erwachsenen 3,4% (Deutschland 3,1%)• Gesellschaftlich relevante Diagnose: 4x mehr Verkehrsunfälle, 33%
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• Schwangerschaft
• Geburt und Kleinkindalter:– Geburtskomplikationen– Eckdaten der kindlichen Entwicklung– Temperament
• Kindheit und Jugendalter:– Schulischer Fortschritt, Schulverweise, Verhalten in der Klasse– Beziehungen zu Gleichaltrigen, antisoziales Verhalten, persönliche
Beziehungen
• Erwachsenenalter:– Berufliche Laufbahn– Soziales Leben und Privatleben
ADHS-Ambulanz IAK München OstAnamnese (1)
1. Asherson. 1st European Network Adult ADHD Conference. London, 2011.2. Barkley, Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment 20063.3. Leitlinie Diagnostik ADHS bei ErwachsenenLeitlinie Diagnostik ADHS bei Erwachsenen
DGPPN 2003 und 2007DGPPN 2003 und 2007
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• frühere psychiatrische Diagnosen und Behandlungen
• frühere internistische Diagnosen und Behandlungen
• komorbide, häufig mit ADHS assoziierte Störungen
• spezifische und allgemeine Lernschwierigkeiten
• Drogen- und Alkoholkonsum
• Forensische Vorgeschichte
• Familienannamnese
ADHS-Ambulanz IAK München OstAnamnese (2)
1. Asherson. 1st European Network Adult ADHD Conference. London, 2011.2. Leitlinie Diagnostik ADHS bei Erwachsenen
DGPPN 2003 und 2007
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Diagnostik ADHS im ErwachsenenalterPsychometrie und Strukturierte InterviewsKindheit:
•WURS-K 5: validierte deutsche Kurzfassung der WURS mit Kontrollitems; Selbstrating; Vom GBA zur Diagnostik verbindlich vorgeschrieben
ADHS im Erwachsenenalter•Screening: WHO-Screener/ASRS 1 ; ca 5 Minuten Selbstrating•Psychometrie und Strukturiertes Interview:
Homburger ADHS-Skalen für Erwachsene (HASE )2: Fremd- und Selbstrating mit Quantifizierung, Kindheit, Gegenwart, Klinisches Interview. Utah-Kriteren, ICD-10 und DSM-IV-Kriterien; Auch zur Verlaufskontrolle; insgesamt ca. 1,5 h; Hogrefe-Verlag
•Strukturierte Interviews:–„Integrierte Diagnostik ADHS im Erwachsenenalter“ IDA 3, ca 30-40 Min; kostenlos (medice)–„Diagnostisch Interview voor ADHD bij volwassenen“ DIVA 2.0 4: DSM-IV-Kriterien bezogen auf Erwachsenen- und Kindesalter, ca 1-1,5h; kostenlos (online; Lilly)
1: Kessler et al 2007 2: Rösler, Retz, Retz-Junginger 2004
3:Rösler, Retz-Junginger, Retz 2011 4: JJS Kooij et al 2010 DIVA Foundation Den Haag www. Divacenter.eu
5: Retz-Junginger, Retz, Rösler 2003
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WHO-Screening:
Weitere ADHS-Abklärung, wenn
mind. 4/6 positiv
ASRS-V1.1
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Indikation zur Therapie des ADHSIndikation zur Therapie des ADHS
Die Diagnose alleine stellt noch keine Therapieindikation dar !!
Fragen:•Ausprägungsgrad des ADHS? Beeinträchtigte Lebensbereiche?•Komorbiditäten?•Sind psychische oder soziale Beeinträchtigung wirklich auf ADHS-Symptome zurückzuführen? Welche?•Nutzung der Ressourcen? •Copingstrategien?
Vor Behandlungsbeginn:
Hauptsymptomatik und Grad der Beeinträchtigung erfassen!
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Indikationen zur TherapieIndikationen zur Therapie(nach J. Krause 2007)(nach J. Krause 2007)
• Drohender Verlust des Arbeitsplatzes
• Gefühl, wegen innerer Unruhe oder Vergeßlichkeit ‚verrückt‘ zu werden
• Ständig gespannte Ärgerlichkeit, die zur sozialen Isolation führt
• Tiefe Depressivität
• Dauerhaft starke motorische Unruhe
• Starker Alkohol +/- Nikotinkonsum zur Entspannung
• Verlust der Fähigkeit zur Organisation des Alltagslebens
• Wegen starker Reizoffenheit keine Ruhe finden
• Selbstgefährdung durch extreme Sensationslust
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Therapie ADHS: Therapie ADHS: Neue BehandlungsansNeue Behandlungsansäätzetze Trott GE, Therapie der ADHS bei Erwachsenen, Hamburg 2010Trott GE, Therapie der ADHS bei Erwachsenen, Hamburg 2010
• Gruppentherapie:•COMPAS Wirksamkeitsstudie aktuell am Laufen Philipsen, Freiburg
•Störungsorientiertes KVT-Programm nach Hesslinger Wirksamkeitsnachweis in offener Studie Achtsamkeitsübungen, Psychoedukation, Fertigkeitentraining, Verhaltensanalysen, Problemlösungstraining, Aktivierung von Ressourcen,
Strategien zum Selbstmanagement Hesslinger et al 2002; Philipsen et al 2007
Einzeltherapie:Kognitive Verhaltenstherapie Safren et al 2005; Sobanski et al 2009
Responderrate der Kombinationsgruppe 56-67% vs. 13-33% Medikation solo-Verbesserung auch 12 Monate nach Beendigung nachweisbar
• Weitere wirksame Ansätze:
− Training bei ADS im Erwachsenenalter TADSE Baer u. Kirsch, 2010
− Psychoedukation D‘Amelio et al, 2010
− Meta-Kognitive Therapie Solanto et al 2010
− Achtsamkeitstraining Zyklowska et al 2008
− Coaching Ratey et al 2002
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Reframing: Positive Effekte und Auswirkungenz.B.: Erfassen schnell die wichtigsten Fakten; Gespür für das Wesentliche; nehme Dinge wahr, die anderen nicht auffallen; kann schnell umdenken; multitaskingfähig; im Denken nicht festgelegt…
Problemmanagement:Coaching für Ordnungssystem „Alles an seinen Platz“ /„KISS“Verhaltensanalyse Aufmerksamkeitsspanne und Arbeit mit „Taktgeber“ („Bin ich noch bei der Sache?)Bei Prokrastination oder Motivationstiefs: VT-Problemlöse-Strategie „Stop + Denk“
Achtsamkeitsübungen 1-2x/Tag für 2-3 Minuten
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Psychotherapeutische InterventionenHyperaktivität
Reframing: Positive Effekte und Auswirkungenz.B.: hohes Energieniveau besonders für anstrengende und immer neue Aufgaben; Schaffenskraft; „auf zu neuen Ufern“; geistige und körperliche Aktivität belebt Freundschaften und Partnerschaft; Offenheit, Spontanität; Kreativität; frischer Wind gegen altem Trott, Langeweile und festgefahrenen Gewohnheiten; Energielevel für vor sich hergeschobene Aufgaben…Problemmanagement:Verhaltensanalyse protektiver und verstärkender Faktoren
Protektiv: „monotone“ Tätigkeiten; Pausen; ausreichend Abwechslung; Single-Tasking; Ausdauer- und Kraftsport; musische Betätigung; soziale Aktivität; Delegieren und Bitten lernen; Validieren, Respekt und Verläßlichkeit beachten.Verstärker meiden: Zeitdruck; negative Selbstzuschreibung, zu hohe Ziele; lange sitzende Tätigkeiten, gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus; Sozial- und Freizeitstress
Achtsamkeitsübungen 1-2x/Tag für 2-3 MinutenImaginationsübungenEntspannungsübungen
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Psychotherapeutische InterventionenImpulsivität
Reframing: Positive Effekte und Auswirkungenz.B.: begeisterungsfähig; offen für Unkonventionelles und Improvisation; mitreißend; risikobereit, spontan; offen und direkt; ehrlich und authentisch; emotional, nicht nachtragend
Problemmanagement:Coaching für unüberlegte Geldausgaben „Finanzplan“ (zusammen mit Partner)Prospektive Pro-Contra-Liste (z.B. Verhalten im Straßenverkehr)VT-Problemlöse-Strategie „Stop + Denk“HILFS-Skill: Handlungsimpuls Langfristig Sinnvoll?
„Stimmungsampel“ –Mind-Body.Check:Definition der Bereiche „Wohlfühlen“ = grün, „Höchste Alarmstufe“ =rotIndividuelle Liste protektiver Aktivitäten für den „Wohlfühlbereich“Individuelle „Notfall-Skills“Mind-Body-Check mehrmals täglich durchführen
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Präsynaptisches Neuron
Tyrosin
Dopamin
Noradrenalin (NA)
DA/ NA
DA bzw. NA-Transporter
/DA/NA
DA/NA
Synaptischer Spalt
DA/ NA-Rezeptor
Postsynaptisches Neuron
Tyrosin
Dopamin
Noradrenalin (NA)
DA/NA
DA/NA
DA/NA
MPH/ ATX
Präsynaptisches Neuron
Postsynaptisches Neuron
Simpson D et al., Drugs. 2004;64(2):205–22. Die Bildrechte liegen bei Eli Lilly and Company.
Psychopharmakologie Wirkmechanismus MPH und ATX
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Anstieg der Dopaminaktivitätnach Gabe von Stimulanzien und Atomoxetin
Stimulanzien/Methylphenhydat Atomoxetin
Atomoxetin beeinflusst als selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmerindirekt die Dopamin-Aktivität im präfrontalen Kortex, nicht aber im Striatum
+ Tierexperimentelle Befunde
Bymaster FP et al., Neuropsychopharmacol. 2002;27:699-711.
Psychopharmakologie Wirkmechanismus MPH und ATX
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% Dop
amin‐Kon
zent
ration vom
Aus
gang
swert t
=0
Methylphenidat 3 mg/kg i.p. (intraperitoneal)
*p < 0,025
Psychopharmakologie Wirkmechanismus MPH
Striatum
Präfrontaler CortexNulcles accumbens
Zeit (h)
Anstieg der Dopaminaktivitätnach Gabe von Methylphenidat
***
+Tierexperimentelle Befunde
Bymaster FP et al., Neuropsychopharmacol. 2002;27:699-711.
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% Dop
amin‐Kon
zent
ration vom
Aus
gang
swert t
=0
Atomoxetin 3 mg/kg i.p. bzw. 10mg/kg i.p. für Stiatum
*p < 0,025
Psychopharmakologie Wirkmechanismus ATX
Striatum
Präfrontaler CortexNulcles accumbens
Zeit (h)
Anstieg der Dopaminaktivitätnach Gabe von Atomoxetin
*
+ Tierexperimentelle Befunde
350
300
250
200
150
100
50
0-1 210 3 4
Bymaster FP et al., Neuropsychopharmacol. 2002;27:699-711.
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Pharmakotherapie Pharmakotherapie ADHS im ErwachsenenalterADHS im Erwachsenenalter
Methylphenhydat: Mittel 1. WahlEvidenzstufe 1B
•Dopaminsystem1: Hemmung der Dopamintransporter
•In höheren Dosen:
–Erhöhung der Dopaminfreisetzung
–MAO-Hemmung: Hemmung des Dopaminabbaus
–Hemmung des NA-TransportersEffektstärke 0,4 -0,9 (AD oder AP 0,4-0,6) 2
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Methylphenidat – ArzneimittelsicherheitUnerwünschte Ereignisse über 24 Wochen
Rösler M et al., European Arch Psychiatry Clini Neurosc. 2009;259:120–129.
Ereignis* Max. Unterschied MPH‐ER (%) Placebo (%)
Appetitlosigkeit Woche 4 38 13
Trockener Mund Woche 4 30 16
Einschlafschwierigkeiten Woche 4 25 18
Herzklopfen Woche 4 23 9
Übermäßiger Durst Woche 4 24 12
Menstruationsbeschwerden Woche 18 11 0
Verminderte Libido Woche 24 11 3
Hyperhidrose Woche 24 12 1
Hitzewallungen Woche 1 10 5
Durchfall Woche 8 9 4
Übelkeit Woche 4 9 3
Seborrhö Woche 24 8 2
Atemprobleme Woche 4 8 1
Tremor Woche 4 7 0
Herzschmerzen Woche 4 7 1
*Nur statistisch signifikant häufiger MPH vs. PBO und mit einer Inzidenz ≥5% in der MPH‐Gruppe, Spontanmeldungen und Erfasst mit AMDP‐Fragebogen für somatische Beschwerden; MPH‐ER: Methylphenidat extended release.
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• t1/2 ca. 6h ► Gabe 2-3xtgl• Einschleichen mit Steigerung 10mg/Woche• Wirkdosis ca 0,7mg/kgKG; Max. Dosis 1mg/kgKG bzw. 80mg/Tag• Btm-Rezept• Kontrolle: RR, P, Gewicht, EKG-Kontrolle
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• Symptomreduktion nach 1 Woche, Vollwirkung nach 4 – 6 Wochen
• Kontrolle von Transaminasen und EKG!
• Kein Wiederansetzen nach Ikterus
• Seit 2013 Zulassung bei adultem ADHS, auch bei de-novo-Einstellung•(Reboxetin, Desipramin) Imipramin,Nortriptylin/Nortrilen®
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Grundlagen Atomoxetin Dosierung und Art der Anwendungtägliche Gesamtdosis als Einzeldosis am Morgen
• bei nicht zufriedenstellendem klinischem Ansprechen bzgl. Verträglichkeit (z. B. Übelkeit oder Schläfrigkeit) oder Wirksamkeit, Gabe der halben Gesamtdosis am Morgen und am späten Nachmittag oder frühen Abend möglich
Einnahme mit oder ohne Nahrung möglichDosis entsprechend der klinischen Wirksamkeit und Verträglichkeit
auftitrierenZur besseren Verträglichkeit: Therapiebeginn mit 10 oder 18 mg/TgVerfügbare Kapsel-Dosierungen: 10mg, 18mg, 24mg, 40mg, 60mg, 80mg, 100mg
Additive oder synergistische pharmakologische Effekte möglich
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Atomoxetin – ArzneimittelsicherheitSuizidale EreignisseKomorbiditäten wie Verhaltensstörungen, Depression und bipolaren Störungen können zu einem erhöhten Risiko
von suizidalem Verhalten bei ADHS führen1
Klinischen Studien bei Kindern und Jugendlichen: suizidale Gedanken & Verhaltensweisen unter Atomoxetin vs. Plazebo häufiger beobachtet (p=0,010)2
Klinischen Studien bei Erwachsen : Häufigkeit für Suizidale Gedanken & Verhaltensweisen unter Atomoxetin vs. Plazebo nicht erhöht (p=0,465)3
Patienten, die mit ATX behandelt werden, müssen auf ein Auftreten von Suizidgedanken oder suizidalem Verhalten hin beobachtet werden1
Bei Patienten mit Suizidalität ist Methylphenidat kontraindiziert5
1. James A et al., Acta Psychiatrica Scandinavia. 2004;110(6):408–415. 2. Fachinformation Strattera®; Stand: Mai 2013.3. Bangs ME et al., J Am Acad Child Adolesc Psych. 2008; 47(2):209–218. 4. Bangs ME et al., Posterpräsentation, AACAP
2005; Toronto, Kanada.5. Fachinformation Medikinet® adult; Stand: Juni 2012.
Suizidale Gedanken & Verhaltensweisen ATX n
PBO n p‐wert
Kinder & Jugendliche (12 Studien; ATX=1.357, PBO= 851)2
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Head to Head – Studien bei ErwachsenenForschungssubstanz (Janssen) mit ATX-(Lilly) & MPH-Kontrolle (Janssen)
Randomisierte, doppelblinde, Plazebo- und Verum-kontrollierte, multizentrische Parallelstudie• Doppelblinde Behandlungsphase von 42 Tagen• N=430 Männer und Frauen mit ADHS, 18-55 (∅ 33,9) Jahre
3 Dosen des H3-Histaminrezeptor-Antagonisten Bavisant* = „Forschungssubstanz“
Fragestellung: Unterlegenheit ATX vs. IR-MPH ?Ergebnisse
Kein Unterschied ATX vs. IR-MPH bzgl. ADHS-Symptomen (ASRS) , Schweregrad (CGI-ADHD-S), Lebensqualität (AAQoL) und Funktionsniveau (WFIR-S).Keine Unterschiede hinsichtlich unerwünschter EreignisseSignifikante Verbesserung in beiden Gruppen ab Woche 4–5 (ASRS, CGI-ADHD-S, AAQoL, WFIR-S)
Ni HC et al., Journal of Attention Disorders. 2013. Erster veröffentlichter „head-to-head“-Vergleich bei Erwachsenen mit ADHS
*IR: Immediate Release; ASRS: Adult Self‐Report Scales;AAQoL: Adult ADHD Quality of Life Scale; WIFR‐S: Weiss Functional Impairment Rating Scale–Self‐Report )
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Herausforderung ADHS im ErwachsenenalterSummaryADHS im Erwachsenenalter ist
•erforscht•Valide und effizient diagnostizierbar•Diagnostik und Behandlung sind evidenzbasiert•Erfolgreich medikamentös und therapeutisch behandelbar•Die Behandlung lohnt sich für Patient und Behandler
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