HEPATITIS B - clinicamedica1.com.uyclinicamedica1.com.uy/wp-content/uploads/2016/10/Hepatitis-B.pdf · HEPATITIS B VHB Virus ADN , de la familia Hepadnavirus. Consta de 4 genes: gen

HEPATITIS B

ATENEO CLINICA MEDICA “1”

Prof. Dr. J. Facal

Sala Serratosa

Dres. Ferreira G, Ferreira J. Piriz. Fariña. Palasti

Historia clínica

SF, 29 años.

AP: hepatitis A en la infancia. Tatuajes en los

últimos tres meses. No usuaria de drogas I/V

.Nunca transfusiones sanguíneas. No ingesta de

infusiones ni fármacos.

AGO: 4 G, 4 PV. Ligadura tubaria. No abortos

espontáneos. PAP vigente normal. Pareja

estable, utiliza preservativo.

AA: niega contacto con roedores. Saneamiento.

Comienza 15 días previos con impregnación viral;

en la evolución dolor abdominal a nivel de HD,

gravativo, sensación febril y orinas colúricas.

48 hs previos al ingreso vómitos incohercibles.

No hipocolia, no deposiciones liquidas.

Historia clínica

Historia clínica

Ex. Físico:

Lúcida, eupneica, apirética. Ictericia universal.

Sin lesiones hemorragiparas. No adenomegalias.

Abdomen: blando, depresible e indoloro, sin

visceromegalias.

Resto del examen clínico normal.

PLANTEO CLINICO

Síndrome pigmentario

+

Dolor abdominal en HD

+

Impregnación viral

Hepatitis Aguda Viral

PARACLINICA

F y E hepático:

TGO 3145, TGP 3220, FA431, BT 12.30, BD 6.1

Colinesterasa 4833. Albuminemia 3.2

Proteínas totales 7.27

Hemograma ,azoemia ,creatinemia ,crasis normales.

Ecografía de abdomen: normal.

Serologías :

HBs Ag (+), Anti Hbc (-), Anti Hbs (-)

VHA, VHC y VIH negativos.

EVOLUCION

ALTA ASINTOMATICA

CONTROL EN POLICLINICA a los 2 meses

HB Ags (+) anti HBc (+)

HEPATITIS

Enfermedad del hígado caracterizada por la

existencia de necrosis hepatocelular e

inflamación.

ETIOLOGIA

INFECCIOSA

Virus hepatotropos:

VHA

VHB

VHC

VHD

VHE.

Virus no hepatotropos: VHS, VVZ, CMV, VEB.

Bacteriemia-sepsis.

ETIOLOGIA

NO INFECCIOSA

Hepatitis alcohólica.

Hepatitis autoinmune.

Hepatotoxicidad: medicamentos, drogas, hierbas.

Hepatitis isquémica.

HEPATITIS B

HEPATITIS B

350 millones de personas infectadas por el

virus.

600 000 mueren cada año.

Cuadro agudo- Enfermedad crónica.

HEPATITIS B

HEPATITIS B

VIAS DE TRANSMISION.

Materno-Fetal

Parenteral

Sangre infectada o fluidos corporales (semen, saliva?).

Uso de drogas intravenosas.

Sexual

Edad: 25- 44 años

Vida sexual activa

ADIV

Contactos domiciliario con infectados

Viajeros a las regiones VHB endémica

Pacientes en hemodiálisis NO vacunados

previamente

Personal sanitario.

Trasmisión vertical.

Tranfusiones

HEPATITIS B

GRUPOS DE RIESGO

CLASIFICACION

AGUDA.

Evolución limitada en el tiempo.

CRONICA. HB Ags + > 6 MESES.

Diagnóstico

CLÍNICO-SEROLÓGICO-HISTOLÓGICO.

HEPATITIS B

VHB

Virus ADN , de la familia Hepadnavirus.

Consta de 4 genes: gen s, c, x y p.

Alta tasa de mutación, existen 8 genotipos

diferentes.

HEPATITIS B AGUDA

HEPATITIS B AGUDA

Secuencia clínica clásica

Período de incubación.

Pródromos.

Fase ictérica.

Resolución.

Hepatitis fulminante.

HEPATITIS B AGUDA

MANIFESTACIONES EXTRAHEPATICAS

• ENF. Del SUERO

• POLARTERITIS NODOSA

• GLOMERULONEFRITIS

HEPATITIS B AGUDA

VALORACION FUNCIONAL

• HUMORAL

• Aumento ALT, AST 1.000-2000UI/lt

• Bilirrubina >10

• Tiempo de protrombina, mejor indicador

pronóstico de HB.

VALORACIÓN ANATÓMICA

• Ecografía hepática.

SEROLOGIA VHB AGUDA

HEPATITIS B AGUDA

TRATAMIENTO

Tratamiento sintomático

Resolución espontánea en la mayoría

Terapia Antiviral no ha sido demostrado que afecte

la historia natural de la infección aguda por VHB .

Hospitalización en casos necesarios.

¿A quien tratar con antivirales?

Recomendaciones:

Coagulopatia (INR> 1,5)

Síntomas persistentes por 4 semanas o niveles de BT> 10 mg / dl

Hepatitis B fulminante

Inmunocomprometidos

Coinfección con VHC o D

Enfermedad hepática preexistente

AñososLa telbivudina, lamivudina, adefovir, entecavir o tenofovir son opciones aceptables como monoterapia

HEPATITIS B CRONICA

HB CRONICA

EVOLUCION A FORMA CRONICA

90% de pacientes infectados 5 primeros años

de vida.

1-5% de pacientes infectados en la edad

adulta.

HBsAg en sangre > 6 meses.

HB CRONICA

REPLICACION VIRICA

RESPUESTA INMUNE

SEROLOGIA VHB CRONICA

FASE REPLICATIVA

FASE

NO

REPLIC

INMUNO

TOLERANCIA

CLEARENCE

INMUNIT.

NIÑOS

MATERNO-

FETAL

2ª FASE 3ª FASE

ADULT

1ª FASE 2ª FASE

HEPATITIS B CRONICA

15 A 35 AÑOS

PORTADOR INACTIVO

HB CRONICA CON HBeAg –

FASE NO REPLICATIVA

FASE NO REPLICATIVA

PORTADOR INACTIVO

[ADN viral] sericas detectables.

[ALT ] normales

Biopsia normal o fibrosis minima.

HBsAG positivo con el tiempo/seroconversión

FASE NO REPLICATIVA

HB CRONICA CON HBeAg –

Replicación viral moderada.

Elevación [ALT].

Biopsia con inflamación crónica.

VHB natural.

Variantes mutantes VHB.

INFECCION

LATENTE/OCULTA

RESOLUCION CLINICO/SEROLOGICA

anti HBs anti HBc antiHbe (+)

REPLICACION VIRAL SUBCLINICA

CIRROSIS/CHC

TRATAMIENTO

OBJETIVOS

Suprimir la replicación viral.

Remisión de la hepatopatía.

Eliminación del virus.

Prevenir cirrosis/CHC.

Aumentar la supervivencia.

CUANDO TRATAR

HBAgs (+) > 6 meses

Falla hepática aguda.

Cirrosis descompensada.

Fibrosis avanzada con niveles elevados

ADN viral.

Prevención de la reactivación

(QT, inmunosupresión).

PODRIA TRATARSE

Fase de replicación activa sin fibrosis

avanzada ni cirrosis.

Fase de inmunotolerancia.

Portador inactivo.

Infección latente ADN VHB-HBsAg (-)

anti HBs (+)

NO INDICADA DE

RUTINA

RESPUESTA

Bioquímica

Virológica.

Histológica.

Completa.

FARMACOS ANTIVIRALES

Interferón (convencional y pegilado)

Análogos de nucleósidos/nucleótidos:

Lamivudina

Telbivudina

Tenofovir

Adefovir

Entecavir

VACUNACION

INDICACIONES de

VACUNACION

Recién nacidos de madres HBsAg positivas.

Terapia inmunosupresora.

Homosexuales.

Múltiples parejas sexuales o antecedentes de

ETS.

INDICACIONES de

VACUNACION

Reclusos de establecimientos penitenciarios.

ADIV.

Pacientes en diálisis crónica.

VIH/VHC

Familiares, miembros del hogar, contactos

sexuales de VHB.

Personal sanitario

INMUNOPROFILAXIS

VHB

Inmunización activa

HBsAg administrado subcutáneo o

intramuscular en 3 dosis separadas durante

un período de 6 meses.

Alto títulos de anticuerpos anti-HBs en más

del 95%

Eficaz en la prevención de la infección vertical

y horizontal

RIESGO DE RECTIVACION

ASOCIADO A

INMUNOSUPRESION

REACTIVACION/INMUNOSUPRESION

MAYORIA asintomática, monitorización.

Minoría síntomas de hepatitis (fiebre,

fatiga,nauseas).

SEVERAS icteria, descompensación

hepatocítica, muerte.

Abrupto aumento de transaminasas

3-5 veces.

Precedida de aumento brusco HBV DNA

REACTIVACION/INMUNOSUPRESION

• HIV síndrome de reconstitución inmunológica.

• Coinfección A,C,D, Delta.

• Fase de clearence inmunológico de HB HBe Ag(+)

• Reactivacion de HBV Hbe Ag (-)

• Tratamiento con IFN (seroconversión HBeAg)

• Tratamiento con nucleosidos/antinuclotidos (discontinuación)

• Glucocorticoides (discontinuación)

• Tratamiento Inmunosupresor.

REACTIVACION/INMUNOSUPRESION

INMUNOSUPRESION

Inmunosupresion/ Características virales y del huesped/ Riesgo de Reactivación

SE DESCONOCE

QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA

20-25% HBsAg (+)

Luego de finalizado el tratamiento.

Hombres, Jovenes, HbeAg (+), Linfomas. TMO.

Antricilinicas

REACTIVACION/INMUNOSUPRESION

TERAPIA BIOLOGICA

• RITUXIMAB

– 80 ptes LNH B difuso

– 46 HBsAg(-) anti HB-c (+) anti-HBs (-)

• 25 CHOP sin reactivación

• 21 CHOP/RTX ----- 5 REACTIVACION

• Sexo masculino/ anti-HBs (-)

REACTIVACION/INMUNOSUPRESION

TERAPIA BIOLOGICA

• ANTI TNF α

– INFLIXIMAB

• CROHN 80 ptes. HBsAg(+)

• 2 REACTIVACIÓN HEPATITIS SEVERA

• 1 MUERTE

• 3 HBsAg (-) anti HBc (-) SIN REACTIVACIÓN

• AR Metotrexate

– REACTIVACION POST DISCONTINUACION

REACTIVACION/INMUNOSUPRESION

GLUCOCORTICOIDES

• AUMENTA LA REPLICACION VIRAL

Estimulando la replicacion del genoma y la

actividad de transcripcion.

El empuje se produce frente a la discontinuación

REACTIVACION/INMUNOSUPRESION

RIESGO DE REACTIVACION HBsAg (+)

• HBcAg (+) o niveles elevados HBV DNA

• Sexo masculino

• Uso de Glucocorticoides

• Uso de Rituximab

• Tratamiento de Enf. Hemato-oncológica

• Preparación para TMO o células madres

REACTIVACION/INMUNOSUPRESION

RIESGO DE REACTIVACION HBsAg (-)/

HBc (+)

• Uso de Rituximab

• Tratamiento de neoplasia hemato-

oncológica

• Preparacion para TMO o células madres.

REACTIVACION/INMUNOSUPRESION

PROFILAXIS DEL EMPUJE

ANALOGOS de los NUCLEOTIDOS

LAMIVUDINE/ENTECAVIR

• INICIAR LO ANTES POSIBLE

• MANTENER TTO 6-12 MESES

MUCHAS GRACIAS