HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN dr. Muhammad Ilham Aldika Akbar SpOG Divisi Fetomaternal Departemen/SMF Obgyn RSUD Dr. Soetomo – RS UNAIR Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga 2016 dr. Aldika Akbar SpOG
dr. Aldika Akbar SpOG
HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN
dr. Muhammad Ilham Aldika Akbar SpOGDivisi Fetomaternal Departemen/SMF Obgyn
RSUD Dr. Soetomo – RS UNAIRFakultas Kedokteran Universitas Airlangga
2016
dr. Aldika Akbar SpOG
MASALAH
• Infeksi Hepatitis B Kronis ~ 350 juta (5%)• Transmisi vertikal – penyebab utama• Infeksi perinatal ~ angka kronisitas 90%• 40% infeksi kronis:– Gagal hepar akut (acute liver failure)– Sirosis Hepatis– Kanker Hati– Kematian
dr. Aldika Akbar SpOG
DISTRIBUSI GEOGRAFIS INFEKSI HBV KRONIS
Male PJ, 2008
dr. Aldika Akbar SpOG
HEPATITIS B VIRUS (HBV)• Virus DNA rantai ganda,
Hepadnaviridae family• Prevalensi 5-20% seluruh
dunia• Virus dieksresikan darah &
cairan tubuh, infeksi hati• Sebagian besar carrier
asimptomatik• Masa inkubasi: 45- 180 hari• Periode infeksi: bbrp minggu
sebelum gejala akut muncul sampai hilang
dr. Aldika Akbar SpOG
INFEKSI AKUT HBV
• 6 bulan setelah terinfeksi• Gejala:– Kelelahan– Nafsu makan menurun– Mual muntah– Kuning/ Ikterus/ Jaundice– Nyeri perut– Nyeri otot
• Tidak khas, dapat sembuh sendiri
dr. Aldika Akbar SpOG
TRANSMISI HBV
• KONTAK cairan tubuh atau darah yg terinfeksi (air liur, semen, cairan vagina) atau membran mukosa (hidung, mulut, tenggorokan, kemaluan)– Jarum suntik tidak steril– Hubungan sex tanpa pengaman– Tato, tindik tidak steril– Alat cukur, pemotong rambut, sikat gigi tidak steril
dr. Aldika Akbar SpOG
• Vertikal transmisi 35-30 % Infeksi kronis• TRANSMISI PERINATAL• Kadar virus dalam darah ~ risiko penyebaran
TRANSMISI HBV
dr. Aldika Akbar SpOG
TRANSMISI PERINATAL• 1/3 infeksi HBV
• Perinatal transmisi:– Intrauterin– Intrapartum atau saat
persalinan– Setelah lahir
• Meski mendapat imunoprofilaksis, sebagian kecil anak akan menjadi carrier HBV (3-4%)
dr. Aldika Akbar SpOG
• Mekanisme transmisi intrauterin belum jelas, beberapa teori:– Infeksi plasenta– Translokasi melalui plasenta– Kerentanan genetik
• Faktor risiko:• HBeAg (+)• HBV DNA (+) tinggi • Partus Prematurus• KPP• Infeksi akut saat hamil, terutama TM 3
dr. Aldika Akbar SpOG
PREDIKTOR PENULARAN PERINATAL
• HBeAg:– (+) 70-90% risiko penularan– (-) 10-40%– Fase replikasi (< 5 bulan)
• Kadar HBV (Viral load)– >108 IU/ml: 10% kegagalan imunoprofilaksis– 106 – 108 IU/ml: risiko transmisi 10-40%– < 106 IU/ml: risiko rendah
dr. Aldika Akbar SpOG
HEPATITIS B DAN KEHAMILAN
• Tidak meningkatkan mortalitas dan morbiditas bumil
• Peningkatan moderat persalinan preterm (Reddick, 2011)
• Tidak meningkatkan risiko IUGR dan Preeklampsia (Reddick, 2011; Connell, 2011; Safir, 2010)
• Beberapa penelitian: DMG, Perdarahan antepartum, persalinan preterm, dan apgar score lebih rendah
dr. Aldika Akbar SpOG
DIAGNOSIS
• “Pemeriksaan Universal” saat ANC, pada kontrol pertama
• Pemeriksaan:– Minimal HBsAg – anti-HBs atau HbsAb– Anti-HBc atau HBcAb
dr. Aldika Akbar SpOG
PANEL PEMERIKSAAN
• Hepatitis B Surface Antigen (HBsAg)– Bagian Hep B , ada di darah ibu– Jika (+), artinya ada virus Hep B
• Hepatitis B Surface Antibody (HBsAb atau anti-HBs)– Dibentuk sbg respon thd infeksi Hep B– Jika (+), artinya ada kekebalan thd virus Hep B– Perlindungan jangka panjang
• Hepatitis B Core Antibody (HBcAb atau anti-HBc)– Menunjukkan pernah terpapar virus
dr. Aldika Akbar SpOG
HBeAg• Menunjukkan kondisi
replikasi aktif• Risiko perinatal
transmisi meningkat jika (+)
• Tanpa profilaksis, risiko transimisi:– 90% jika HBeAg (+)– 30% jika HbeAg (-)
dr. Aldika Akbar SpOGWilliam Obst, 24th edition
Setelah infeksi sembuh, 10% dapat terinfeksi kronis
dr. Aldika Akbar SpOG
PEMERIKSAAN HASIL MAKNA
HBsAganti-HBcanti-HBs
(+)(+)(-)
Infeksi HBV Kronis
HBsAganti-HBcIgM anti-HBcanti-HBs
(+)(+)(+)(-)
Infeksi Akut HBV
HBsAganti-HBcanti-HBs
(-)(-)(-)
Rentan Infeksi (Disarankan vaksinasi)
HBsAganti-HBcanti-HBs
(-)(+)(+)
Kekebalan krn pernah terinfeksi
HBsAganti-HBcanti-HBs
(-)(-)(+)
Kekebalan krn vaksinasi Hep B
HBsAganti-HBcanti-HBs
(-)(+)(-)
Banyak kemungkinan: infeksi lama sembuh, baru saja sembuh dari inf akut, false positif
dr. Aldika Akbar SpOG
Metode Persalinan
There are no significant effects of delivery mode on the interruption of HBV maternal-baby transmission by immunoprophylaxis. Cesarean section does not reduce the incidence of immunoprophylaxis failure.
dr. Aldika Akbar SpOG
TERAPI ANTIVIRAL
• Menurunkan kadar HBV darah • Menurunkan risiko transmisi• Diberikan pada trimester akhir sampai partus• Jika kadar HBV > 106 IU/ml• Telbivudine atau Tenofovir (B)• Lamivudine (C)
dr. Aldika Akbar SpOG
dr. Aldika Akbar SpOG
PERLINDUNGAN BAYI BARU LAHIR
• Pemberian dua injeksi: – Vaksin Hep B– HBIG 100 IU i.m
< 12 jam setelah bayi lahir ~ melindungi 90-95% risiko infeksi
• Status hepatitis anak harus diperiksa 3-12 bulan setelah vaksinasi
dr. Aldika Akbar SpOG
MENYUSUI
• Aman (CDC)• Hanya didapat Ag
permukaan di ASI, tapi tidak ditemukan virus intak
• Studi: tidak ada perbedaan penularan ASI dan SUFOR, pada bayi yg sudah divaksinasi
dr. Aldika Akbar SpOG
REKOMENDASI CDC UTK TENAGA KESEHATAN JIKA MENEMUKAN KASUS BUMIL HBSAG (+)
• Pelaporan• Sediakan fotokopi laporan lab ttg status
hepatitis ke RS atau tenakes tempat persalinan akan dilakukan
• Beri tanda rekam medis khusus• Edukasi ibu ttg perlunya imunoprofilaksis utk
bayinya saat lahir, dapatkan informed consent
dr. Aldika Akbar SpOG
• Sarankan semua yg tinggal bersamanya, partner sex atau kontak berbagi jarum diperiksa HBV, jika masih negatif disarankan vaksinasi
• Berikan informasi adekuat pada bumil ttg hepatitis B, penyebarannya, transmisi janin, tatalaksana dll
• Rujuk pada RS atau dokter spesialis kompeten
dr. Aldika Akbar SpOG
• Sediakan fotokopi laporan lab ttg status hepatitis ke RS atau tenakes tempat persalinan akan dilakukan
• Edukasi prenatal ttg pentingnya vaksinasi hepatitis pada semua bayi baru lahir
• Vaksinasi bumil jika ia memiliki risiko Hep B saat HAMIL (pemakai obat injeksi, > 1 partner sex dlm 6 bln terakhir, partner sex HBsAg (+), mengidap PMS)
• Ulangi pemeriksaan HBsAg saat persalinan
REKOMENDASI CDC UTK TENAGA KESEHATAN PADA KASUS BUMIL HBSAG (-)
dr. Aldika Akbar SpOG
KEAMANAN VAKSINASI HBV DALAM KEHAMILAN
CDC (2013):
SOGC Guidelines:
dr. Aldika Akbar SpOG
Obat Jumlah paparan
Saat Paparan
Angka kecacatan bawaan
Lamivudine 7072 TM 2-3 2.9 %
4360 TM 1 3.1 %
Tenofovir 1982 TM 1 2.3 %
959 TM 2-3 2.1 %
Entecavir 55 TM 1 2 kasusAdefovir 48 TM 1 0
Antiretroviral Pregnancy Registry, 2003 - 2013
dr. Aldika Akbar SpOG
dr. Aldika Akbar SpOG
dr. Aldika Akbar SpOG
PENCEGAHAN TRANSMISI PERINATAL
• Skrining Universal Ibu Hamil
• Terapi Antiviral• Hindari persalinan
pervaginam dengan tindakan
• Imunisasi Aktif-Pasif Bayi Baru Lahir