Hepatitis aguda 2015

HhjhghjggjjHEPATITIS AGUDA

2015

¿QUÉ ES LA HEPATITIS?Es un término general para

designar inflamación hepáticaAnte una injuria aguda o crónica

con o sin muerte celular se producen alteraciones de la

membrana celular con aumento de la permeabilidad y salida de

enzimas.

Alteraciones bioquimicas Elevación de la bilirrubinemia, con

incremento de ambas fracciones. Aumento de las aminotransferasas

entre 20-40 veces por encima del valor normal.

FAL normal o levemente aumentada.

Causas de hepatitis Aguda Hepatitis viral aguda (90%) Virus A y B.

Virus C mucho menos frecuente. Hepatitis tóxica/fármacos Obstrucción biliar Hepatitis alcohólica: Transaminasas <

10 X !! Isquemia/Hipoxia Hepática

HEPATITIS VIRALES

VIRUS

Las infecciones víricas sistémicas afectan al hígado en

1. Mononucleosis infecciosa (Epstein-Barr) que causa una hepatitis leve en la fase aguda.

2. La infección por CMV, en particular en el recién nacido o en inmunodeprimidos.

3. Fiebre Amarilla, que ha sido una causa importante y grave de hepatitis en los países tropicales.

4. Con mucha menos frecuencia, el hígado de los niños y pacientes inmunodeprimidos se afectan con la evolución de infecciones por rubeola, adenovirus, herpesvirus, o enterovirus.

El termino “Hepatitis Víricas” se aplican a infecciones hepáticas causadas por un grupo de virus conocidos como “Virus Hepatotropos” (A, B, C, D y E) que tienen una afinidad particular por el hígado.

MECANISMO PATOGENICO1. Respuesta inmune contra el

antígeno viral en los hepatocitos infectados.

2. Necrosis hepatocelular – Reacción inflamatoria.

3. Reacción autoinmune – Hepatocitos antólogos.

4. La persistencia viral perpetua la infección CRONICIDAD.

VIRUS DE LA HEPATITIS A

GENERALIDADES Virus ARN perteneciente a la familia

Picornaviridae. No tiene replicación intestinal, solo en el

citoplasma de los hepatocitos. Es la mas frecuente de todas las hepatitis,

con una incidencia anual a nivel mundial excede 1.4 millones de casos.

Representa el 40% de las hepatitis agudas. En una comunidad el virus se disemina rápidamente debido a que la mayoría de los infectados son infecciosos 10-14 días antes de que comiencen los síntomas.

El VHA se disemina por la ingestión de agua y alimentos contaminados y se dispersa por las heces durante 2-3 semanas antes y 1 semana después del inicio de la ictericia.

Como la viremia de VHA es transitoria, la transmisión hematógena de este virus se produce sólo en raras ocasiones.

NO causa hepatitis crónica ni un estado de portador y sólo en raras ocasiones causa una hepatitis fulminante por lo que la tasa de mortalidad asociada a VHA se acerca al 0,1%.

CLINICA PERIODOS INCUBACION entre la exposición y la aparición de

los primeros síntoma. 3-6 semanas. PRODRÓMICO hasta la aparición de la ictericia –

3-5 días (astenia, anorexia, nauseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, cefalea, fiebre, exantema).

ESTADO ictericia, coluria, acolia de 2-6 semanas. CONVALESCENCIA desaparece la ictericia. La enfermedad es mas moderada en los niños

que en los adultos y suele ser asintomática. La ictericia se observa en el 70-80% de los

adultos y solo en el 10% de los niños. El 99% de los casos consigue la curación

completa.

DIAGNOSTICO Identificación de una fuente conocida

de infección. Evolución cronológica de los síntomas. Resultados serológicos Infección aguda por el VHA consiste

en la detección de la inmunoglobulina M (Ig M) anti VHA mediante un ELISA

Anti HAV-IgG presente en la convalescencia, su positividad no indica infección actual.

TRATAMIENTO Y PROFILAXIS Higiene personal y ambiental Inmunización pasiva con gammaglobulina. El efecto

preventivo es de breve duración (semanas). Inmunización activa (vacuna). -calendario de vacunación (12 meses de vida) -adultos que efectúan viajes internacionales, varones

homosexuales, hemofílicos, drogadictos, personal de guarderías infantiles y trabajadores en contacto con aguas residuales no depuradas.

No existe ningun tratamiento especifico para la hepatitis A. Se recomienda reposo cuando los sintomas sean muy

intensos. Evitar el consumo de alcohol y drogas toxicas para el

higado. Evitar comidas grasosas.

VIRUS DE LA HEPATITIS B Virus ADN perteneciente a la familia Hepadnaviridae.

Un tercio de la población mundial (2.000 millones) se han infectado por VHB y 400 millones tienen infección crónica.

El 75% de los portadores crónicos viven en Asia y borde oeste del Pacífico.

El modo de transmisión depende de la zona geográfica. En regiones de alta prevalencia (África, Asia) la transmisión perinatal explica el 90% de los casos. En áreas de prevalencia intermedia (Europa de Sur y del Este), la transmisión horizontal, es decir, cortes leves y aperturas de la piel o mucosa en niños que están en estrecho contacto corporal. En áreas de baja prevalencia (Europa occidental, Norteamérica y Australia) las relaciones hetero-homosexuales sin protección y el abuso de sustancias intravenosa son los modos principales de transmisión.

El 90-95% de los recién nacidos infectados por el VHB desarrolla una infección crónica, mientras que solo lo hace el 20% de los niños de mas edad y menos del 5% de los adultos.

El VHB produce1. Hepatitis aguda con recuperación y

desaparición del virus.2. Hepatitis crónica no progresiva.3. Enfermedad crónica progresiva que

termina en cirrosis.4. Hepatitis fulminante con necrosis hepática

masiva. (0.1-0.5%)5. Estado de portador asintomático.

Clínica Período de incubación prolongado 4-26 semanas. El VHB se mantiene en la sangre hasta y durante

los episodios activos de hepatitis aguda crónica. El 70% de los casos tienen sintomas leves o

ninguno, y no aparece ictericia. El 30% restante tiene sintomas constitucionales inespecíficos como anorexia, fiebre, ictericia y dolor en cuadrante superior derecho.

En casi todos los casos la infección es autolimitada y se resuelve sin tratamiento.

La enfermedad crónica raramente se presenta en adultos en zonas no endémicas.

SEROLOGÍA HBsAg (Antígeno de superficie del virus B) aparece al final del

período de incubación, en la fase aguda, y en el estadio crónico. Si la infección aguda evoluciona favorablemente, desaparece entre los 2-4 meses. Si se detecta más allá de los 6 meses, indica paso a la cronicidad.

ANTI-HBsAg (anticuerpos al antígeno de superficie del virus B) Indica recuperación de la enfermedad e inmunoprotección frente al virus B. Aparece luego de aclararse el HBsAg con un intervalo de 4 meses. Persiste durante años y es el único marcador en personas vacunadas.

ANTI-HBc (anticuerpos totales frente al core) es el primer anticuerpo que aparece, esta presente en el período ventana y es el que más tiempo permanece, durante años.

HBeAg (antígeno e del virus B) Aparece antes o al inicio de los síntomas. Indica que hay replicación viral activa e infectividad. Si persiste más allá de las 6-8 semanas indica posible paso a la cronicidad.

ANTI-HBe (Anticuerpos frente al antígeno e del virus B) en la hepatitis aguda pronostica buena evolución y baja infectividad. En la hepatitis crónica indica que ha cesado la replicación.

DNA-HBV (DNA del virus de la hepatitis B) indica replicación viral e infectividad.

Foto 1

Foto 2

TRATAMIENTO - Tratamiento de la infección aguda por VHB depende de la

relación clínica. El tratamiento es principalmente de apoyo y debe incluir medidas apropiadas para prevenir la infección en los contactos expuestos. Sin embargo, hay subgrupos conocidos de pacientes cuyo pronóstico es relativamente peor. Éstos incluyen a los pacientes que están inmunodeprimidos, tener una infección concomitante por el virus de la hepatitis C, enfermedad de hígado preexistente, o son de edad avanzada.

No todos los pacientes con HBV aguda requieren tratamiento antiviral.  Como regla general, en que tratamos a los pacientes con una severa (por ejemplo, aquellos que desarrollan una coagulopatía {INR> 1,5}) o un curso prolongado (por ejemplo, síntomas persistentes o marcada ictericia {bilirrubina> 10 mg / dl} de más de cuatro semanas después de la presentación). También se recomienda el tratamiento de pacientes con insuficiencia hepática aguda por hepatitis B para reducir la probabilidad de reinfección postrasplante hepático. Estas recomendaciones son coherentes con una directriz de 2009, de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas .

En pacientes en los que se ofrece el tratamiento, la telbivudina , lamivudina , adefovir , tenofovir o entecavir  serían todas las opciones aceptables dadas en monoterapia como la duración del tratamiento debe ser corto. El tratamiento se puede detener después de la confirmación (dos pruebas consecutivas de cuatro semanas) que el paciente ha despejado HBsAg. El interferón se debe evitar debido al riesgo de infección y un aumento adicional en necroinflamación hepática en pacientes con hepatitis grave o insuficiencia hepática aguda.

Lamivudina se administra por vía oral. La dosis recomendada para adultos con función renal

normal y sin infección concomitante por VIH es de 100 mg al día. Se requiere ajuste de dosis en pacientes con función renal disminuida.

La dosis recomendada para niños es de 3 mg / kg por día, con un máximo de 100 mg / día

La dosis recomendada para los que están coinfectados con el VIH es de 150 mg dos veces al día (junto con otros fármacos antirretrovirales).

El adefovir  -  se administra oralmente. La dosis es 10 mg al día. Los pacientes con insuficiencia renal deben tener el intervalo de dosificación ajustada. 

La telbivudina  -    se administra por vía oral. La dosis recomendada es de 600 mg una vez al día.

Tenofovir  -   se administra a una dosis de 300 mg al día, la dosis debe ser ajustada en caso de insuficiencia renal.

El entecavir  -  se administra por vía oral. La dosis recomendada es de 0,5 mg una vez al día para adultos.

Profilaxis Medidas de higiene y cuidados personales. Inmunización pasiva con gammaglobulina debería

administrarse antes de transcurridas las 12hs del contacto -personas que carecen de marcadores serológicos del VHB

después de inoculación parenteral accidental con material contaminado. ( 2 dosis de 5ml con un intervalo de 4 semanas)

-recién nacidos de madres con HBsAg (única dosis 0.5ml seguida de vacuna )

Inmunización activa (vacuna) en recién nacidos (2-4 y 6 meses de vida “quíntuple”) y personas adultas con riesgo elevado de contraer la infección (personal sanitario, pacientes en hemodiálisis periódica, los hemofílicos, los cónyuges de pacientes con infección crónica de VHB, personas con gran promiscuidad sexual y drogadictos)

VIRUS DE LA HEPATITIS C Virus cadena ARN de la familia Flavivirus Causa importante de hepatopatía en todo el

mundo, con aproximadamente 170 millones de personas afectadas.

Es especialmente prevalente en algunas zonas de África, donde puede llegar a afectar a más del 20% de la población.

La progresión de la enfermedad crónica tiene lugar en la mayoría de los sujetos infectados por el VHC y la cirrosis aparecerá finalmente en el 20-30% de los sujetos con infección crónica, luego de 5-20 años de la infección aguda.

FACTORES DE RIESGO

Abuso de sustancias por vía intravenosa (54%).

Múltiples parejas sexuales (36%) Haberse sometido a una cirugía en los

últimos 6 meses (16%). Lesión por pinchazo con una

aguja(10%) Múltiples contactos con una persona

infectada con el VHC(10%). Relación laboral con la medicina o la

odontología (1.5%) Desconocido (32%)

CLINICA Periodo de incubación: de 2-26 semanas,

con una media de 6-12 semanas. La infección aguda suele ser asintomática. En ocasiones puede manifestarse con:

Malestar general, nauseas y dolor en hipocondrio derecho.

Coluria e ictericia (solo en el 25 % de los casos).

En estudios de laboratorio presenta aumentos de las transaminasas y de la bilirrubina.

SEROLOGÍA ANTI-VHC poco útil en infecciones agudas

ya que se detecta en promedio a las 11ª semanas. Si la infección se autolimita desaparece gradualmente pudiendo persistir hasta 5 años después de la curación. Si la infección se hace crónica persiste. Por lo cual se recomienda la detección de ARN viral por PCR.

Una característica clínica del VHC en la cronicidad es la elevación episódica de las aminotransferasas séricas, con períodos intercurrentes normales o casi normales.

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TRATAMIENTO Y PROFILAXIS Actualmente no existe ninguna vacuna

para prevenir la hepatitis C, por lo cual para evitarla es imprescindible seguir las medidas de profilaxis recomendadas, como no compartir agujas y usar preservativo en las relaciones sexuales.

El tratamiento farmacológico más eficaz se basa en la asociación de interferon (s.c) mas ribavirina (v.o)

VIRUS DE LA HEPATITIS D

En un virus único de ARN que depende de su ciclo vital sobre un VHB. La infección VHD surge en las siguientes situaciones

a) Infección simultánea por VHB y VHD en un individuo que no había tenido previamente contacto alguno con el VHB (Coinfección)

b) Infección delta en un portador de HBsAg (sobreinfección)

Transmisión por vía percutáneo y permucoso.

La coinfeccion por el VHB y VHD induce una hepatitis autolimitada, habitualmente con resolución hacia la curación, aunque puede causar una lesión hepática extensa que se manifiesta como una hepatitis fulminante.

Cuando la infección por un inoculo que contiene VHB y VHD se produce en un portador crónico de HBsAg se facilita la replicación de VHD. La infección delta tiene, casi indefectiblemente, en estos casos una evolución a la cronicidad.

VIRUS DE LA HEPATITIS E Virus de la flia Calcivirus, Es una infección de transmisión entérica por el agua

que se presenta principalmente en adultos jóvenes o de edad media.

El VHE es una zoonosis con reservorios animales como monos, gatos, cerdos y perros,

Se han descripto epidemias en Asia, África subsahariana y México.

Una característica típica de la infección es la elevada tasa de mortalidad en mujeres gestantes, que se acerca al 20%.

En la mayoría de los casos la enfermedad se autolimita, El VHE no se asocia a hepatopatía crónica o viremia

persistente.

El inicio del aumento de las aminotransferasas, la enfermedad clínica y la elevación de títulos IgM anti- VHE son prácticamente simultáneos.

Los síntomas se resuelven en 2-4 semanas, durante los cuales la IgM es reemplazada por un titulo persistente IgG anti-VHE.

HEPATITIS INDUCIDA POR FÁRMACOS Y

TOXINAS

HEPATITIS INDUCIDA POR FÁRMACOS Y TOXINAS

La lesión hepática medicamentosa es responsable del 10% de las reacciones adversas y es la causa mas frecuente de Hepatitis fulminante en EE. UU.

La variabilidad genética es un factor crítico que influye en la susceptibilidad a la lesión medicamentosa.

La lesión puede ser1. Consecuencia de la toxicidad directa en los

hepatocitos o en las células epiteliales biliares.2. De la conversión en el hígado de un producto

xenobiótico a una toxina activa, o3. De mecanismos inmunitarios, normalmente por un

fármaco o metabolito que actúan como haptenos para convertir una proteína celular en un inmunógeno.

Las lesiones medicamentosas pueden ser Predecibles(intrínsecas) o Impredecibles (idiosincrásicas).

Paracetamol Causa mas frecuente de hepatitis fulminante en EE. UU e

Inglaterra Daño toxico dosis dependiente. A dosis terapéuticas el paracetamol se metaboliza

principalmente en el hígado, donde la mayor parte se convierte en compuestos inactivos por formación de sulfatos y glucorinidatos, y posteriormente es eliminado por los riñones. Solamente una pequeña proporción se metaboliza mediante el sistema enzimático del citocromo P450 del hígado.

Los efectos hepatotoxicos del paracetamol se deben a un metabolito alquilado menor (imina N-Acetil-p-benzoquinona NAPQI). Este metabolito toxico reacciona con sulfhidrilo. En dosis normales es neutralizado rápidamente combinandolo irreversiblemente con el grupo sulfhidrilo del glutatión, para producir un conjugado no toxico que se elimina por riñón.

Con la ingesta de mas de 10g los mecanismos se saturan, primero el de la conjugación y luego el del glutatión.

CLINICA Etapa I (primeras 24 h): Puede haber náuseas, vómitos,

letárgica, aunque puede ser completamente asintomático. Etapa II (24 a 72 h): Comienzan las evidencias de

hepatotoxicidad en los exámenes de laboratorio, al mismo tiempo que los síntomas iníciales pueden cambiar por dolor en hipocondrio derecho, con hepatomegalia. Puede aparecer concomitantemente oliguria y pancreatitis.

Etapa III (72 a 96 h): Se llega al máximo de elevación de transaminasas, llegando en ocasiones a exceder de 10.000 IU/mL. Clínicamente puede haber ictericia, encefalopatía y coagulopatía. El 25 a 50% de los afectados presenta concomitantemente insuficiencia renal por necrosis tubular aguda.

Etapa IV (4 días a 2 semanas): Los pacientes que sobreviven la etapa anterior entran a una etapa de recuperación cuya duración depende de la gravedad del compromiso inicial. Los cambios histológicos afectan preferentemente a la zona III (centrolobulillar), que es la de mayor concentración de CYP2E1. No hay casos reportados de daño hepático crónico por paracetamol

TRATAMIENTO

Se recomienda realizar una determinación del nivel de PARACETAMOL a las 4 horas post ingestión para inter polarla en el normograma de Rumack-Matthew y determinar la necesidad de utilizar el antídoto.

Los niveles previos no se pueden usar para predecir la necesidad del antídoto, o la gravedad de la intoxicación.

El antídoto específico es la acetilcisteína que se debe administrar a dosis de carga de 140 mg/kg y a una dosis de mantenimiento de 70 mg/kg.

Este tratamiento se debe iniciar en las 10 primeras horas posteriores a la ingestión.

No se recomienda inducir emesis, ya que esta medida puede dificultar la administración posterior, de acetilcis teína.

Lo mejor es administrar carbón activado a la brevedad y el antídoto, en caso de que hayan transcurrido entre 8-12 horas de la ingestión.

La acetilcisteína también se debe administrar a todas las personas que hayan ingerido más de 7.5 gramos, en caso de que no se puedan medir los niveles de PARACE TAMOL en sangre.

HEPATITIS ALCOHOLICA

HEPATITIS ALCOHOLICA Generalmente ocurre después de años

de consumo excesivo de alcohol. A mayor duración y cantidad de consumo de alcohol, mayor es la probabilidad de padecer enfermedad hepática.

El alcohol puede provocar hinchazón e inflamación del hígado. Con el tiempo esto lleva a que se presente cicatrización y luego cirrosis de este órgano.

CAUSAS Geneticas Las mujeres pueden ser mas

suceptibles que los hombres La hepatitis alcoholica aguda puede ser

causada por el consumo desenfrenado de licor y puiede ser mortal

SINTOMAS Dolor y sensibilidad abdominal Boca seca y aumento de la sed Inapetencia Nauseas Fatiga Edemas en MI y ascitis (cirrosis) Pérdida de peso Ictericia SNC encefalopatía, dolor y entumecimiento

en MS y MI, cambios en el estado de ánimo,agitación, movimientos lentos.

TRATAMIENTO Suspender el consumo de alcohol por

completo. Puede ser necesario un programa de

asesoramiento para romper con la adicción al alcohol. Las vitaminas, en especial tiamina y ác. Fólico, pueden ayudar a neutralizar la desnutrición.