Hepatitis dr. Hj.Berlian Hasibuan,SpA(k) PENDAHULUAN Hepatitis adalah proses terjadinya inflamasi dan atau nekrosis jaringan hati yang dapat disebabkan oleh infeksi, obat-obatan, toksin, gangguan metabolik, maupun kelainan auto imun. Infeksi yang disebabkan virus, bakteri, maupun parasite merupakan penyebab terbanyak hepatitis akut. Virus hepatitis merupakan penyebab terbanyak dari infeksi tersebut. (1) Infeksi virus hepatitis merupakn infeksi sistemik dimana hati merupakan organ target utama dengan kerusakn berupa inflamasi dan atau nekrosis hepatosit serta infiltrasi panlobular oleh sel mononuclear. Dengan kemajuan dibidang biologi molecular, saat ini identifikasi dan pengertian pathogenesis hepatitis virus menjadi lebih baik. Terdapat sedikitnya 6 jenis virus hepatotropik penyebab utama infeksi akut, yaitu virus hepatitis A, B, C, D, E, dan G. Semuanya memberi gejala hampir sama, bervariasi mulai dari asimtomatis, bentuk klasik, sampai hepatitis fulminant yang dapat menyebabkan kematian. Kecuali virus hepatitis Gyang memberikan gejala sangat ringan, semua infeksi yang disebabkan oleh virus hepatitis dapat berlanjut dalam bentuk subklinis atau penyakit hati yang progressive dengan komplikasi sirosi atau timbulnya 1 | Page
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Hepatitis dr. Hj.Berlian Hasibuan,SpA(k)
PENDAHULUAN
Hepatitis adalah proses terjadinya inflamasi dan atau nekrosis jaringan hati yang dapat
disebabkan oleh infeksi, obat-obatan, toksin, gangguan metabolik, maupun kelainan auto
imun. Infeksi yang disebabkan virus, bakteri, maupun parasite merupakan penyebab
terbanyak hepatitis akut. Virus hepatitis merupakan penyebab terbanyak dari infeksi tersebut.
(1)
Infeksi virus hepatitis merupakn infeksi sistemik dimana hati merupakan organ target
utama dengan kerusakn berupa inflamasi dan atau nekrosis hepatosit serta infiltrasi
panlobular oleh sel mononuclear. Dengan kemajuan dibidang biologi molecular, saat ini
identifikasi dan pengertian pathogenesis hepatitis virus menjadi lebih baik. Terdapat
sedikitnya 6 jenis virus hepatotropik penyebab utama infeksi akut, yaitu virus hepatitis A, B,
C, D, E, dan G. Semuanya memberi gejala hampir sama, bervariasi mulai dari asimtomatis,
bentuk klasik, sampai hepatitis fulminant yang dapat menyebabkan kematian. Kecuali virus
hepatitis Gyang memberikan gejala sangat ringan, semua infeksi yang disebabkan oleh virus
hepatitis dapat berlanjut dalam bentuk subklinis atau penyakit hati yang progressive dengan
komplikasi sirosi atau timbulnya karsinoma hepatoselular . Virus hepatitis A,C,D,E, dan G
adalah virus RNA sedangkan virus hepatitis B adalah virus DNA. Virus hepatitis A dan virus
hepatitis E tidak menyebabkan penyakit kronis sedangkan virus hepatitis B, D, dan C dapat
menyebabkan infeksi kronis(1)
1 | P a g e
Hepatitis dr. Hj.Berlian Hasibuan,SpA(k)
I. DEFINISI
Hepatitis adalah proses terjadinya inflamasi dan atau nekrosis jaringan hati yang dapat
disebabkan oleh infeksi, obat-obatan, toksin, gangguan metabolik, maupun kelainan auto
imun. Infeksi yang disebabkan virus, bakteri, maupun parasite merupakan penyebab
terbanyak hepatitis akut. Virus hepatitis merupakan penyebab terbanyak dari infeksi tersebut.
(1)
II. KLASIFIKASI
Terdapat sedikitnya 6 jenis virus hepatotropik penyebab utama infeksi akut, yaitu: (1)
1. Virus Hepatitis A
2. Virus Hepatitis B
3. Virus Hepatitis C
4. Virus Hepatitis D
5. Virus Hepatitis E
6. Virus Hepatitis G(1)
1. HEPATITIS A
1.a. Epidemiologi
Hepatitis A merupakan penyakit self-limiting dan memberikan kekebalan seumur
hidup. Insiden tertinggi banyak didapatkan Negara berkembang seperti Asia, Afrika,
Mediterania, dan Amerika Selatan dimana anak yang berusia sampai 5 tahun mengalami
infeksi virus hepatitis A (HAV) dalam bentuk subklnis sehingga lebih dari 75% memilik anti
HAV.(1)
2 | P a g e
Hepatitis dr. Hj.Berlian Hasibuan,SpA(k)
Hepatitis A dapat terjadi diseluruh dunia dengan masa inkubasi sekitar 3-5 minggu
atau rata-rata 28 hari. Hepatitis A tersebar secara “fecal-oral route” terbanyak dari orang ke
orang . Infeksi ini mudah terjadi didalam lingkungan dengan hygiene dan sanitasi yang buruk
dengann penduduk yang sangat padat. Letusan penyakit ini sering terjadi akibat adanya
kontaminasi air dan makanan. Dinegara berkembang terutama sekali kontaminasi makanan.(2)
1.b. Etiologi
HAV adalalah virus yang mengandung RNA berdiameter 27 nm yang adalah anggota
family Piconavirus. Virus ini diisolasi pada mulanya dari tinja penderita yang terinfeksi.
Strain HAV laboratorium telah diperbanyak pada biakan jaringan. Infeksi akut didiagnosis
dengan mendeteksi immunoglobulin M, antibody Ig M Anti HAV dengan radioimmunoassay
atau jarang, dengan mengidentifikasi partikel virus dalam tinja (3)
1.c. Patogenesis
3 | P a g e
Hepatitis dr. Hj.Berlian Hasibuan,SpA(k)
HAV masuk ke hati melalui saluran pencernaan melalui darah, menuju hepatosit, dan
melakukan replikasi di hepatosit yang melibatkan RNA-Dependent polymerase. Proses
replikasi ini tidak terjadi di organ lain. Mekanisme kerusakan sel hati oleh HAV belum
sepenuhnya dapat dijelaskan, namun bukti secara langsung maupun tidak langsung
menyimpulkan adanya suatu mekanisme imunopatogenik. Tubuh mengeliminasi HAV
dengan melibatkan proses netralisasi oleh IgM dan IgG, hambatan replikasi oleh interferon,
dan apoptosis oleh sel T sitotoksik. (1)
1.d. Manifestasi Klinis
Mulainya infeksi HAV biasanya mendadak dan disertai keluhan sistemik, demam,
mual, muntah, anorexia dan perut tidak enak. Prodromal ini mungkin ringan dan sering tidak
kentara pada bayi dan anak pra sekolah. Diare seding terjadi pada anak, tetapi konstipasi
lebih sering terjadi pada orang dewasa. Ikterus juga tidak begitu kentara pada anak kecil
(muda) sehingga ia dapat dideteksi dengan uji laboratorium. Bila terjadi ikterus dan urin
berwarna gelap, biasanya sudah terjadi infeksi sistemik. (3)
Terdapat 5 macam gejala klinis: (1)
Hepatitis Klasik
Penyakit timbul secara mendadak didahului gejala prodromal sekitar 1 minggu
sebelum jaundice.
Hepatitis A relaps
4 | P a g e
Hepatitis dr. Hj.Berlian Hasibuan,SpA(k)
Timbul 6 – 10 minggu setelah sebelumnya dinyatakan sembuh secara klinis. Gejala
klinis dan laboratoris dari serangan pertama bisa sudah hilang atau masih ada
sebagian sebelum timbulnya relaps.
Hepatitis A kolestatik
Ditandai dengan pemanjangan gejala hepatitis dalam beberapa bulan disertai panas,
gatal-gatal, dan jaundice.
Hepatitis protacted
Pada bentuk protacted , clearance dari virus terjadiperlahan sehingga pulihnya fungsi
memerlukan waktu yang lebih lama, dapat mencapai 120 hari (1)
1.e. Diagnosis
Diagnosis HAV harus dipikirkan bila ada riwayat icterus pada kontak keluarga,
teman, teman bermain, treman sekolah atau adanya keluarga dan teman telah berwisata
kedaerah endemic. (3)
Diagnosis dibuat dengan kriteria serologis, biopsy hati jarang dilakukan. Anti HAV
terdeteksi pada mulainya gejala-gejala hepatitis A akut dan menetap seumur hidup. (3)
5 | P a g e
Hepatitis dr. Hj.Berlian Hasibuan,SpA(k)
Diagnosis hepatitis A dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan Ig M anti HAV. Anti bodi
ini ditemukan 1-2 minggu setelah terinveksi HAVdan bertahan dalam waktu 3 – 6 bulan.
Sedangkan Ig G anti HAV dapat dideteksi 5-6 minggu setelah terinfeksi, bertahan sampai
beberapa dekade, memberi proteksi terhadap HAV seumur hidup. RNA HAV dapat di deteksi
dalam cairan tubuh dan serum menggunakan PCR tetapi biayanya mahal dan biasanya hanya
dilakukan untuk penelitian. (1)
1.f. Diagnosis Banding
Kemungkinan penyebab hepatitis bervariasi sesuai dengan golongan umur. Ikterus
fisiologis, penyakit hemolitik dan sepsis pada neonatus biasanya dibedakan dengan mudah
dari hepatitis. Segera sesudah masa neonatus, infeksi merupakan penyebab terpenting
hiperbilirubinemia, tetapi penyebab metabolic dan anatomis harus tetap dipikirkan ( atresia
biliaris dan kista koledukhus). (3)
Pada bayi dan masa kanak-kanak selanjutnya, sindrom hemolitik - uremik pada
mulanya dapat terancukan dengan hepatitis. Sindrom reye datang dengan cara yang sama
dengan hepatitis fulminant. (3)
6 | P a g e
Hepatitis dr. Hj.Berlian Hasibuan,SpA(k)
1.g. Komplikasi
Anak – anak hampir selalu sembuh dari infeksi HAV, jarang terjadi hepatitis
fulminant, dimana kenaikan kadar bilirubin serum progressive disertai dengan kenaikan awal
dalam aminotransferase yang disertai turunnya ke nilai normal atau rendah. Fungsi sintesis
hati menurun dan PT menjadi memanjang, sering disertai dengan perdarahan. (3)
1.h. Pengobatan
Tidak ada pengobatan anti virus spesifik untuk HAV. Infeksi akut dapat dicegah
dengan pemberian imunoglobulin dalam 2 minggu setelah terinfeksi atau menggunakan
vaksin. (1)
Pengobatan meliputi istirahat dan pencegahan terhadap bahan hepatotoksik, misalnya
asetaminofen. (1)
1.i. Pencegahan
Pencegahan umum meliputi nasehat kepada pasien yaitu, pernaikan hygiene makanan
– minuman, perbaikan sanitasi lingkungan dan pribadi dan isolasi pasien (sampai 2 minggu
sesudah timbul gejala). (1)
Pencegahan khusus dengan cara imunisasi, terdapat 2 bentuk imunisasi yaitu
imunisasi pasif dengan immunoglobulin (IG), dan imunisasi aktif dengan inactivated
vaccines (Havrix, Vaqta, dan Avaxim). (1)
2. Hepatitis B
2a. Definisi
Hepatitis B adalah suatu penyakit hati yang disebabkan oleh “Virus Hepatitis B”
(VHB), suatu anggota famili Hepadnavirus yang dapat menyebabkan peradangan hati akut
7 | P a g e
Hepatitis dr. Hj.Berlian Hasibuan,SpA(k)
atau menahun yang pada sebagian kecil kasus dapat berlanjut menjadi sirosi hati atau kanker
hati. (1)
2b. Epidemiologi
Di seluruh dunia, daerah prevalensi infeksi HBV tertinggi adalah Afrika subsahara,
Cina, bagian-bagian Timur Tengah, lembah Amazone dan kepulauan Pasifik. Di Amerika
Serikat, populasi Eskimo di Alaska mempunyai angka prevalensi tertinggi. Diperkirakan
300.000 kasus infeksi HBV baru terjadi di Amerika Serikat setiap tahun. Jumlah kasus baru
pada anak adalah rendah tetapi sukar diperkirakan karena sebagian besar infeksi pada anak
tidak bergejala. Risiko infeksi kronis berbanding terbalik dengan umur; walaupun kurang dari
10% infeksi yang terjadi pada anak, infeksi ini mencakup 20-30% dari semua kasus kronis.
Masa inkubasi berkisar antara 45-180 hari (6 minggu-6 bulan), dengan masa
penularan tertinggi terjadi beberapa minggu sebelum timbulnya gejala, sampai berakhirnya
gejala akut.
Risiko penularan adalah paling besar jika ibu juga HBeAg positif; 70-90% dari
bayinya menjadi terinfeksi secara kronis bila tidak diobati. Selama periode neonatal antigen
hepatitis pada B ada dalam darah 2,5% bayi yang dilahirkan dari ibu yang terkena sehingga
menunjukkan bahwa infeksi intrauterin terjadi. Pada kebanyakan kasus antigenemia lebih
lambat, memberi kesan bahwa penularan terjadi pada saat persalinan; virus yang ada dalam
cairan amnion atau dalam tinja atau darah ibu dapat merupakan sumbernya. Walaupun
kebanyakan bayi yang dilahirkan dari ibu yang terinfeksi menjadi antigenemik dari usia 2-5
bulan. Beberapa bayi dari ibu positif-HBsAg tidak terkena sampai usia lebih tua.
8 | P a g e
Hepatitis dr. Hj.Berlian Hasibuan,SpA(k)
2.c. Patogenesis
Lesi morfologik khas pada hepatitis A,B, C, D dan E seringkali sama dan terdiri atas
infiltrasi panlobuler dengan sel mononukleus, nekrosis sel hati, hiperplasia sel kupffer, dan
berbagai macam derajat kolestatis. Terdapat regenerasi sel hati, seperti yang dibuktikan oleh
banyaknya gambaran mitosis, sel multinukleus, dan pembentukan “rosette”/“pseudoasiner”.
Infiltrasi mononukleus terutama terdiri atas limfosit kecil, meskipun sel plasma dan eosinofil
kadang-kadang tampak. Kerusakan sel hati terdiri atas degenerasi sel hati, dan nekrosis, cell
dropout, sel balon, dan degenerasi asidofilik hepatosit, (membentuk badan Councilman).
Hepatosit besar dengan gambaran ground glass pada sitoplasma mungkin ditemukan pada
infeksi HBV kronik bukan akut: sel ini telah terbukti mengandung HBsAg dan dapat
diidentifikasi secara histokimia dengan orcein atau fuchsin aldehid.
Hepatitis B, tidak seperti hepatitis virus yang lain, merupakan virus nonsitopatis yang
mungkin menyebabkan cedera dengan mekanisme yang diperantarai imun. Langkah pertama
dalam proses hepatitis virus akut adalah infeksi hepatosit oleh HBV, menyebabkan
munculnya antigen virus pada permukaan sel. Yang paling penting dari antigen virus ini
mungkin adalah antigen nukleokapsid, HBcAg dan HbeAg, pecahan produk HBcAg,
Antigen-antigen ini, bersama dengan protein histokompatibilitas (MHC) mayor kelas I,
membuat sel suatu sasaran untuk melisis sel-T sitotoksis. (2)
Mekanisme perkembangan hepatitis kronis kurang dimengerti dengan baik. Untuk
memungkinkan hepatosit terus terinfeksi, protein core atau protein MHC kelas I tidak dapat
dikenali, limfosit sitotoksik tidak dapat diaktifkan, atau beberapa mekanisme lain yang belum
diketahui dapat mengganggu penghancuran hepatosit. Agar infeksi dari sel ke sel berlanjut,
beberapa hepatosit yang sedang mengandung virus harus bertahan hidup. (1)
9 | P a g e
Hepatitis dr. Hj.Berlian Hasibuan,SpA(k)
Walaupun mekanisme cedera hati yang tepat pada infeksi HBV tetap tidak pasti dan
ini tetap harus dijelaskan, Pada pemeriksaan protein nukleokapsid dengan elektroforesis
didapatkan hasil bahwa protein nuleokapsid memancarkan cahaya pada toleransi imunologik
yang besar terhadap bayi HBV bayi yang lahir dari ibu dengan infeksi HBV kronik yang
sangat replikatif (HBeAg-positif). Pada tikus transgenik ditandai-HBeAg, pemajanan in utero
terhadap HBeAg, yang cukup kecil untuk melewati plasenta, menyebabkan toleransi sel T
untuk kedua protein nukleokapsid. Pada gilirannya hal ini menjelaskan kenapa, kapan infeksi
terjadi pertama kali dalam kehidupan, status imunologik tidak terjadi, dan diperpanjang,
infeksi kekal terjadi.
Mekanisme cedera hati akibat HBV tetap tidak pasti, kerusakan jaringan diperantarai
kompleks imun terjadi untuk memainkan peranan patogenesis utama dalam manifestasi
ekstrahepatik dari hepatitis B akut. Sindroma mirip penyakit serum prodormal yang diamati
pada hepatitis B akut tampak berhubungan dengan deposit dalam dinding pembuluh darah
jaringan dari kompleks imun yang bersirkulasi menyebabkan aktivasi sistem komplemen.
Akibat klinis adalah ruam urtikaria, angioderma, demam, dan artritis. Selama prodormal dini
infeksi HBV pada pasien ini, HBsAg titer tinggi dalam hubungannya dengan jumlah anti-
HBs yang sedikit menyebabkan pembentukan kompleks imun yang bersirkulasi dapat larut
(pada kelebihan antigen). Komponen komplemen dalam serum diturunkan selama fase artritis
penyakit tersebut dan juga dapat dideteksi dalam kompleks imun yang bersirkulasi. Selain
komponen komplemen, kompleks ini mengandung HbsAag, anti-HBs, IgG, IgM, IgA, dan
fibrin. Sesudah pasien pulih dari sindrome-mirip penyakit serum, kompleks imun ini hilang.
Mutasi HBV lebih sering daripada untuk virus DNA biasa dan sederetan strain mutan
telah dikenali. Yang paling penting adalah mutan yang menyebabkan kegagalan
10 | P a g e
Hepatitis dr. Hj.Berlian Hasibuan,SpA(k)
mengekspresikan HBeAg dan telah dihubungkan dengan perkembangan hepatitis berat dan
mungkin eksaserbasi infeksi HBV kronis lebih berat.
2.d. Manifestasi Klinis
Infeksi virus Hepatitis B terdiri dari empat fase: imunotoleran, immune clearance, fase
non replikasi (karier inaktif), dan reaktivasi. Pasien yang sudah terinfeksi sejak lahir biasanya
mempunyai kadar DNA serum yang tinggi tanpa manifestasi hepatitis aktif. Fase ini disebut
fase imunotoleran. Fase immune clearance ditandai dengan menurunnya kadar DNA,
meningkatnya kadar ALT, aktivitas histologi, dan lisis hepatosit. Fase non replikasi
merupakan fase dimana terjadi serokonversi HBeAg menjadi anti-HBe. Pada fase ini DNA
virus hanya dapat dideteksi dengan PCR, diikuti dengan normalisasi ALT, dan berkurangnya
nekroinflamasi. Pada fase reaktivasi, terjadi peningkatan DNA virus yang tinggi dengan atau
tan[a serokonversi HBeAg, disertai peningkatan ALT. Mutasi pada precore dan inti
menghambat produksi HBeAg.
Hepatitis B akut Masa inkubasi dari beberapa minggu sampai 6 bulan, tergantung
dari jumlah replikasi virus. Hanya 30% pasien yang disertai ikterus. Infeksi akut
biasanya ditandai dengan serum sickness pada 10-20% kasus, dengan demam,
artralgia, artritis, dan kemerahan pada kulit. Ikterus akan hilang dalam waktu 1-3
bulan, tetapi beberapa pasien mengalami kelelahan kronik meskipun kadar ALT telah
kembali normal. Pada umumnya kadar ALT dan HBsAg akan menurun dan hilang
bersamaan; 80% kasus HBsAg hilang dalam 12 minggu setelah sakit. Kadar
aminotransferase yang tinggi mencapai 1000-2000 IU/l sering terjadi, dimana ALT
lebih tinggi daripada AST. Hepatitis fulminan terjadi pada kurang dari 1% kasus,
biasanya terjadi dalam waktu 4-8 minggu setelah gejala, dan berhubungan dengan
ensefalopati dan kegagalan multiorgan. Mortalitas hepatitis B fulminan > 80%.
11 | P a g e
Hepatitis dr. Hj.Berlian Hasibuan,SpA(k)
Hepatitis B kronik Gejala yang paling sering adalah kelelahan, anoreksia, dan
malaise. Kadang-kadang juga disertai nyeri ringan pada abdomen kanan atas.
Hepatitis B kronik dapat tidak bergejala. Bila terdapat sirosis hati, reaktivasi infeksi
dapat disertai dengan ikterus dan gagal hati. Selain itu dapat pula disertai manifestasi
klinis ekstrahepatik.
HBsAg muncul di serum 2-10 minggu setelah paparan virus dan sebelum muncul gejala,
atau peningkatan kadar aminotransferase serum. Hilangnya HBsAg setelah beberapa minggu
diikuti munculnya antibody anti-HBs. Anti-HBs dapat tidak terdeteksi selama periode jendela
selama berminggu-minggu sampai berbulan-bulan setelah hilangnya HBsAg. Koeksistensi
HBsAg dan anti HBs dapat terjadi pada 10-25%.
Antibodi terhadap komponen inti (anti HBc) terdeteksi pada infeksi akut, kronik,
maupun eksaserbasi. Selama infeksi akut, IgM anti-HBc terdeteksi selama 4-6 bulan setelah
episode hepatitis akut dan jarang betahan sampai 2 tahun. Antigen e Hepatitis B (HBeAg)
ditemukan dalam serum selama infeksi akut. Reaktivitas HBeAg biasanya hilang setelah
enzim dalam serum mencapai kadar maksimal.
Infeksi virus Hepatitis B pada orang dewasa dengan sistem imun yang intak
menyebabkan infeksi akut, dengan 1-5% kasus menjadi kronik. Namun sebaliknya, 95%
neonatus yang terinfeksi akan menjadi Hepatitis B kronik. Pada orang dewasa, gagal hati
fulminan akibat Hepatitis B akut terjadi pada kurang dari 1% kasus. Survival spontan pada
gagal hati akut akibat Hepatitis B adalah sekitar 20%. Infeksi Hepatitis B dikatakan kronik
bila HBsAg dalam serum positif lebih dari 6 bulan. Sekitar 1/4-1/3 pasien dengan infeksi
Hepatitis B kronik akan mengalami penyakit hati yang progresif.
12 | P a g e
Hepatitis dr. Hj.Berlian Hasibuan,SpA(k)
Infeksi pada bayi 90% akan cenderung menjadi hepatitis B kronik, sedangkan infeksi
pada anak usia 1-5 tahun 30-50% akan menjadi kronik. Hepatitis B kronik dapat menjadi
sirosis hati dan hepatoma. Dua puluh lima persen pasien dengan hepatitis B kronik akan
meninggal akibat sirosis hati maupun hepatoma.
Bukti klinis pertama infeksi HBV adalah kenaikan (ALT, SGPT), yang mulai naik
tepat sebelum perkembangan kelesuan (letargi), anoreksia dan malaise, sekitar 6-7 minggu
sesudah pemajanan. Penyakitnya mungkin didahului pada beberapa anak dengan prodormal
seperti penyakit serum termasuk artritis atau lesi kulit, termasuk urtikaria, ruam purpura,
makular atau makulopapular. Akrodermatitis papular, sindrom Gianotti-Crosti, juga dapat
terjadi. Keadaan-keadaan ekstrahepatik lain yang disertai dengan infeksi HBV termasuk
polioarteritis, glomerulonefritis, dan anemia aplastik. Pada perjalanan penyembuhan infeksi
HBV yang biasa, gejala-gejala muncul selama 6-8 minggu.
Pada pemeriksaan fisik, kulit dan membrana mukosa tampak ikterik, terutama sklera
dan mukosa di bawah lidah. Hepar biasanya membesar dan nyeri pada palpasi. Bila hati tidak
dapat teraba dibawah tepi kosta, nyeri dapat diperagakan dengan memukul iga dengan lembut
diatas hepar dengan tinju menggenggam. Sering ada splenomegali dan limfadenopati
3.e. Diagnosis
Dasar diagnosis hepatitis B adalah diagnosis klinis dan serologis. Pada saat awal
infeksi HBV terjadi toleransi imunologis, dimana virus masuk kedalam sel hati melalui lairan
darah dan dapat melakukan replikasi tanpa adanya kerusakan jaringan hati dan tanpa gejala
klinis. Pada saat ini DNA HBV, HBsAG, HBeAg, dan Anti –HBc terdeteksi dalam serum.
Keadaan ini berlangsung terus selama bertahun-tahun terutama pada neonates dan anakyang
dinamakan sebagai pengidap sehat. Pada tahap selanjutnya terjadi reaksi imunologis dengan
13 | P a g e
Hepatitis dr. Hj.Berlian Hasibuan,SpA(k)
akibat kerusakan sel hati yang terinfeksi. Pada akhirnya penderita dapat sembuh atau
berkembang menjadi hepatitis kronis.
14 | P a g e
Hepatitis dr. Hj.Berlian Hasibuan,SpA(k)
3.f. Diagnosis Banding
Kemungkinan penyebab hepatitis agak bervariasi menurut umur. Ikterus fisiologis,
penyakit hemolitik dan sepsis pada neonatus biasanya dibedakan dengan mudah dari
hepatitis. Segera sesudah masa neonatus, infeksi tetap merupakan penyebab penting
hiperbilirubinemia, tetapi penyebab metabolik dan anatomik (atresia biliaris, dan kista
koledokus) juga harus dipikirkan. Pemasukan sayuran berpigmen pada diet bayi dapat
menyebabkan karotenemia, yang dapat terancukan dengan ikterus.
Pada masa bayi dan anak selanjutnya, sindrom hemolitik-uremik pada mulanya dapat
terancukan dengan hepatitis. Sindrom Reye dan seperti-Reye datang dengan cara yang sama
dengan hepatitis fulminan yang akut. Ikterus juga dapat terjadi pada malaria, leptospirosis,
dan brusellosis dan pada infeksi berat pada anak yang lebih tua, terutama pada mereka yang
dengan gangguan malignan atau yang dengan imunodefesiensi. Batu empedu dapat
menyumbat drainase-empedu dan menimbulkan ikterus pada remaja serta pada anak dengan
15 | P a g e
Hepatitis dr. Hj.Berlian Hasibuan,SpA(k)
proses hemolitik kronis. Hepatitis mungkin merupakan awal tanda penyakit Wilson, kistik
fibrosis, defisiensi a1-antitripsin, dan sakit muntah Jamaika. Hati mungkin dilibatkan pada
penyakit vaskuler kolagen termasuk lupus erimatosus sistemik.
Obat-obatan, termasuk overdosis asetaminofen, asam valproat, dan berbagai
hepatotoksin, dapat ditoleransi baik pada anak dengan penyakit tertentu.
3.g. Komplikasi
Hepatitis fulminan akut terjadi lebih sering pada HBV daripada pada virus hepatitis
lain, dan risiko hepatitis fulminan lebih lanjut naik bila ada infeksi bersama atau superinfeksi
dengan HBV. Mortalitas hepatitis fulminan lebih besar dari 30%. Transplantasi hati adalah
satu-satunya intervensi efektif; perawatan pendukung yang ditujukan untuk mempertahankan
penderita sementara memberi waktu yang dibutuhkan untuk regenerasi sel hati adalah satu-
satunya pilihan lain.
Infeksi HBV juga dapat menyebabkan hepatitis kronis, yang dapat menyebabkan
sirosis dan karsinoma hepatoseluler primer. Glomerulonefritis membranosa dengan
pengendapan komplemen dan HbBeAg pada kapiler glomerolus merupakan komplikasi
infeksi HBV yang jarang.
3.h. Pengobatan
Tujuan utama terapi Hepatitis B adalah untuk mencapai supresi DNA virus. Jenis
terapi yang diberikan dapat berupa imunomodulator berupa interferon alfa, maupun analog
nukleosida seperti lamivudin, entecavir, telbivudin, adefovir, tenovovir).
16 | P a g e
Hepatitis dr. Hj.Berlian Hasibuan,SpA(k)
Mengingat bahwa hepatitis virus B selain dapat menimbulkan tanda-tanda akut, sering
pula dapat menyebabkan kronis. Oleh karena itu pengelolaan penderita hepatitis virus B
dibagi atas akut dan kronis.
Pengelolaan Hepatitis Virus B Akut
a. Pada stadium akut
▪ Istirahat mutlak/tirah baring
Ini merupakan perawatan baku yang sudah lama dianjurkan kepada penderita dengan
hepatitis virus akut. Lamanya istirahat mutlak yang dianjurkan tergantung pada keadaan
umum penderita dan hasil tes faal hati, terutama terhadap kadar bilirubin serum.
▪ Diit
Pada prinsipnya penderita seharusnya mendapat diet cukup kalori. Pada stadium dini
persoalannya ialah bahwa penderita mengeluh mual, dan bahkan muntah, disamping hal yang
menganggu yaitu tidak nafsu makan. Dalam keadaan ini jika dianggap perlu pemberian
makanan dapat dibantu dengan pemberian infus cairan glukosa. Bilamana nafsu makan sudah
timbul, dan rasa mual sudah berkurang, makanan penderita sebaiknya diganti dengan makan
nasi dengan diit kaya protein. Pemberian protein sebaiknya dimulai dengan 50 mg/kg BB,
kemudian dinaikkan sedikit demi sedikit sampai mencapai 100 mg/kg BB, dengan maksud
untuk membantu memperbaiki sel-sel parenkim hati.
▪ Obat-obatan
Pada saat ini belum ada obat yang mempunyai khasiat memperbaiki
kematian/kerusakan sel hati dan memperpendek perjalanan penyakit hepatitis virus akut.
17 | P a g e
Hepatitis dr. Hj.Berlian Hasibuan,SpA(k)
b. Pada Stadium Konvalesensi
Kegiatan fisik perlu dibatasi selama 3 bulan setelah HbsAg menjadi negatif, agar
jangan terlalu capai dan memberatkan fungsi hati
Diit yang tetap dibatasi yaitu terhadap makanan dan minuman yang mengandung alkohol.
Terapi medikamentosa tetap diberikan terutama obat-obatan hepatotropik. Dan
hendaknya berhati-hati memberikan obat lainnya yang dapat menimbulkan hepatotoksik.
Mengingat bahwa penderita ini menderita hepatitis virus B, yang tidak jarang terjadi
menjadi kronis, maka perlu sekali pemeriksaan HbsAg, Anti HBs, Anti-HBc sebulan sekali
dan sebaiknya dilakukan pemeriksaan AFP dan USG secara teratur misalnya tiap 4-6 bulan.
2. Pengelolaan Hepatitis B Kronik
Tujuan pengobatan tentu saja untuk mengharapkan penyembuhan total dari infeksi
virus hepatitis B, diharapkan bahwa virus tersebut dapat dihilangkan di dalam tubuh dan
terjadi penyembuhan penyakit hatinya. Hal ini ditandai dengan menghilangnya HBsAg, DNA
polymerase dan HBV DNA dan juga perubahan nilai SGOT dan SGPT (enzim hati) ke dalam
batas normal.
Obat Anti Virus
Interferon
Mempunyai aktivitas biologik sebagai antiviral, antiproliferatif dan khasiat
imunomodulasi. Dari penelitian-penelitian terdahulu memang dilihat adanya respons yang
kurang dan hal ini disebabkan karena dosis yang rendah dan pendeknya jangka waktu
18 | P a g e
Hepatitis dr. Hj.Berlian Hasibuan,SpA(k)
pengobatan. Dengan telah ditemukan cara DNA rekombinant telah dapat dibuat alfa, beta dan
gamma interferon dalam jumlah yang besar dan sebagian problem diatas telah dapat diatasi.
Pemberian interferon (IF) lebih dari tiga minggu akan menyebabkan DNA polymerase
(DNA-p) dan core antigen menjadi negatif. Dosis yang diberikan untuk alfa-IF selama
minggu pertama 7 juta U/hari, selanjutnya 3,5 juta U/hari untuk dua minggu berikutnya yang
diberikan intramuskuler. Sedangkan dosis untuk beta-IF selama minggu pertama 6 juta
U/hari, dilanjutkan 3 juta U/hari untuk dua minggu berikutnya diberikan intravena. Ternyata
beta-IF lebih efektif daripada alfa-IF. Hal ini mungkin disebabkan cara pemberian yang
berbeda.
Sasaran utama dari interferon pada hepatitis kronis adalah menekan permanen replikasi
virus atau membasminya sehingga dapat mencapai keadaan remisi penyakitnya. Indikasi
pemberian interferon umumnya diberikan pada stadium replikasi (pembelahan virus) dan
perjalanan hepatitis kronik yang ditandai kenaikan enzim hati (transaminase), HbeAg dan
HBV DNA serum yang positif selama observasi 6 bulan.
Pemberian interferon sering disertai timbulnya efek samping yaitu menggigil, demam,
lemah, rambut rontok, berat badan turun, penekanan pada sumsum tulang, dan perubahan
lokal pada tempat suntikan.
Analog Nukleosida
Lamivudin, famsiklovir, dan adefovir adalah golongan nukleosida yang menghambat
replikasi HBV. Lamivudin efektif dan kurang menimbulkan efek samping daripada
interferon. Dosisnya 3mg/kgbb sekali sehari selama 52 minggu atau 1 tahun. Terjadi
perbaikan gambaran histologis pada 52%-67% kasus, sedangkan hilangnya HBeAg dan
timbulnya anti-Hbe sebesar 17-18%.
19 | P a g e
Hepatitis dr. Hj.Berlian Hasibuan,SpA(k)
3.i. Pencegahan
Pencegahan penyakit adalah penting sekali. Mengingat negara kita penyakit HBV
merupakan penyakit endemis yang ditemukan sepanjang tahun, dengan insidensi tergolong
tinggi, maka perlu sekali digalakkan pencegahan penyakit ini untuk menurunkan angka
morbiditas dan mortalitas. Pencegahan umum yang mudah dilaksanakan oleh seluruh lapisan
masyarakat ialah dengan jalan meningkatkan kesehatan lingkungan, peningkatkan gizi, dan
lain-lain. Selain daripada itu dapat pula dengan pemberian kekebalan melalui imunisasi baik
imunisasi pasif maupun aktif.
1. Imunisasi pasif
Imunisasi pasif dilakukan dengan pemberian imunoglobulin. Diberikan baik sebelum
terjadinya paparan (preexposure) maupun setelah terjadinya paparan (postexposure). Dapat
dilakukan dengan memberikan IG/ISG (Immune Serum Globulin) atau HBIG (Hepatitis B
Immune Globulin).
Indikasi utama pemberian imunisasi pasif ini ialah,
a) Paparan dengan darah yang ternyata mengandung HBsAg, baik melalui kulit ataupun
mukosa.
b) Paparan seksual dengan pengidap HBsAg (+)
c) Paparan perinatal, ibu HBsAg (+). Imunisasi pasif harus segera diberikan sebelum 48
jam.
d) Dosis
o Pada kecelakaan jarum suntik: 0,06 ml/kg, dosis maksimal 5 ml,
intramuskuler, harus diberikan dalam jangka waktu 24 jam, diulangi 1 bulan
kemudian.
20 | P a g e
Hepatitis dr. Hj.Berlian Hasibuan,SpA(k)
o Paparan seksual: dosis tunggal 0,06 ml/kg, intramuskuler, harus diberikan
dalam jangka waktu 2 minggu, dengan dosis maksimal 5 ml.
o Paparan perinatal: 0,5 ml intramuskular.
2. Imunisasi Aktif
Imunisasi aktif dapat diberikan dengan pemberian partikel HBsAg yang tidak infeksius.
Dikenal 3 jenis vaksin hepatitis B yaitu,
· Vaksin yang berasal dari plasma
· Vaksin yang dibuat dengan teknik rekombinan (rekayasa genetik)
· Vaksin polipeptida
a. Vaksin
Vaksin yang beredar di Indonesia :
1. Evvac-B (Aventis Pasteur), dosis dewasa 5ug, dosis anak 2,5 ug pada ibu HbeAg (+)
dosis 2 kali lipat.
2. Hepaccine (Cheil Sugar), dosis dewasa: 3 ug, dosis anak 1,5 ug
3. B-Hepavac II (MSD), dosis dewasa 10 ug, dosis anak 5 ug
4. Hepa-B (Korean Green Croos), dosis dewasa 20 ug, dosis anak 10 ug
5. Engerix-B (GSK), dosis dewasa 20 ug, dosis anak 10 ug
Penyutikan diberikan intramuskular, dilakukan di daerah deltoid atau paha anterolateral
(jangan di bokong).
21 | P a g e
Hepatitis dr. Hj.Berlian Hasibuan,SpA(k)
3. Imunisasi gabung antara pasif dan aktif, yaitu pemberian HBIG, dan dilanjutkan dengan
vaksin hepatitis B.
Kebanyakan ahli menganjurkan memberikan vaksin tiga kali. Kedua suntikan pertama
dimaksudkan untuk memulai rangsangan pembentukan Anti HBs, sedang suntikan terakhir
dimaksudkan sebagai pemacu untuk merangsang kembali sel “memory”dan menaikkan titer
antibodi agar dapat bertahan lebih lama.
Vaksinasi awal (primer), diberikan 3 kali. Jarak antara suntikan I dan ke II 1-2 bulan,
sedangkan suntikan ke III diberikan 6 bulan dari suntikan I. Pemberian booster 5 tahun
kemudian masih belum ada kesepakatan. Pemeriksaan Anti-HBsAg pasca imunisasi
dianjurkan setelah 3 bulan dari suntikan terakhir.
3. HEPATITIS C
Etiologi hepatitis C
VHC termasuk famili flaviviridae yang terdiri dari untalan RNA tunggal dengan
diameter 30-60 mm, mempunyai evelop.
Cara Penularan
Virus hepatitis C (VHC) dapat ditularkan melalui beberapa cara, antara lain melalui
parenteral, kontak personal (intrafamilial), transmisi seksual dan transmisi perinatal (vertical).
Penularan secara parenteral, kecuali melalui transfusi, dapat terjadi melalui jarum suntik pada
pengguna obat-obatan dan petugas kesehatan. penularan secara parenteral merupakan
penularan yang utama, 80% pasien dengan hepatitis kronis pasca transfusi penyebabnya
adalah hepatitis C.
22 | P a g e
Hepatitis dr. Hj.Berlian Hasibuan,SpA(k)
Hampir setiap anak yang mendapat transfusi darah atau produk darah dari donor yang
mengadung anti VHC, akan terinfeksi VHC. Risiko makin tinggi bila mendapat transfusi
berulang dari donor yang multiple (leukemia, talasemia) atau mendapat produk darah yang
diperoleh dari beberapa donor sekaligus (hemofilia). Meskipun infeksi VHC adalah penyebab
utama hepatitis akibat transfusi, cukup banyak penderita hepatitis C yang ternyata tidak
pernah memperoleh transfusi darah.
Penularan infeksi VHC dapat juga terjadi pada penderita yang mendapat hemodialisis
atau transplantasi organ. Penularan melalui hubungan seksual atau cairan tubuh sangat jarang
dilaporkan beberapa peneliti.
Transmisi intrafamilial adalah penularan yang terjadi dalam keluarga yang salah satu
anggota keluarganya menderita hepatitis C.
Transmisi perinatal dari ibu ke anak yang dilahirkan dilaporkan sangat jarang dan
dianggap tidak setinggi transmisi perinatal pada hepatitis virus B, pada bayi yang lahir dari
ibu dengan RNA VHC positif. Risiko penularan meningkat bila disertai adanya HIV (human
immunodeficiency virus). Transmisi vertical tidak terjadi bila titer RNA VHC kurang dari 10
copieslml. Sebaliknya transmisi terjadi pada 36% bayi bila kadar RNA-VHC > 10 copies/ml.
Penularan VHC melalui air susu ibu sangat jarana, karena pada ASI dari ibu pengidap
VHC yang dalam kolostrumnya mengandung RNA-VHC positif, tidak satupun bayinya
terinfeksi dengan VHC sampai bayi berumur 1 tahun.
Gejala Klinis hepatitis c pada anak
Masa inkubasi HVC sekitar 7 minggu (3-20 minggu). Manifestasi yang tidak spesifik
menyebabkan diagnostik hepatitis C akut sulit ditegakkan tanpa pemeriksaan serologis.
Seperti pada hepatitis akut yang lain, hanya 4-12% hepatitis C akut memberikan
gejala klinis berupa malaise, nausea, nyeri perut kuadran kanan atas yang diikuti dengan urin
23 | P a g e
Hepatitis dr. Hj.Berlian Hasibuan,SpA(k)
berwarna tua dan ikterus. Pemeriksaan RNA VHC dapat terdeteksi dalam 1-2 minggu setelah
terpapar dengan titer 106-106 copies/ml.
Setelah beberapa minggu, kadar serum alanin aminotransferase (ALT) meningkat
diikuti dengan timbulnya gejala klinis. Hampir semua pasien (lebih dari 80%) terjadi
peningkatan sementara ALT dengan puncaknya lebih besar dari 10 kali normal, tetapi hanya
1/3 nya yang terdapat gejala klinis atau ikterus, sedangkan sisanya tanpa ikterus dan gejala
subklinis. Lamanya sakit berlangsung 2-12 minggu, bila sembuh maka RNA VHC tidak
ditemukan lagi dalam beberapa minggu dan nilai ALT akan kembali normal.
Gambaran histopatologi yang ditemukan pada hepatitis C akut sama seperti gambaran
pada hepatitis akut yang lain, yaitu adanya pembengkakan atau nekrosis sel hati, infiltrasi sel
mononuclear atau terjadinya kolestasis.
Diagnosis Hepatitis C pada anak
Manifestasi klinis hepatitis C yang tidak spesifik dan seringkali asimtomatik,
menyebabkan sulit untuk menegakan diagnosis hepatitis C oleh karena itu dilakukan uji
diagnosis yang terdiri :
Uji serologi, untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap VHC
Uji molekuler, untuk mendeteksi adanya genom RNA VHC
24 | P a g e
Hepatitis dr. Hj.Berlian Hasibuan,SpA(k)
Uji serologi dilakukan dengan cara enzyme immuno-assay (EIA) dan sebagai tes
konfirmasi dipakai cara recombinant immunoblot assay (RIBA) uji molekuler di pakai cara
polymerase chain reaction (PCR). Pemeriksaan yang sensitif adalah cara RIBA.
Laboratorium
Setelah beberapa minggu, kadar serum alanin transferase (ALT) meningkat diikuti
dengan timbulnya gejala klinis. Hampir semua pasien (lebih dari 80%) terjadi peningkatan
sementara ALT dengan puncaknya lebih besar dari 10x normal, tetapi hanya 1/3 yang
terdapat gejala klinis atau ikterus, sedangkan sisanya tanpa ikterus dan gejala subklinis. Pada
hepatitis C yang kronik didapatkan kadar ALT tetap tinggi atau berfluktuasi dan RNA VHC
masih ditemukan sedangkan anti VHC yang positif dapat terjadi baik pada infeksi akut
maupun kronis.
Komplikasi
Hepatitis kronik akibat infeksi HIV umumnya bersifat progresif, karena pada
pemeriksaan biopsi hati ditemukan gambaran histologi berupa hepatitis kronik aktif maupun
sirosis. Mekanisme terjadinya karsinoma sel hati diduga berkaitan dengan kerusakan sel hati
kronis dan nekrosis yang diikuti dengan regenerasi sel-sel hati secara terus menerus.