Hepatites Virais: Hepatite A, Hepatite B, Hepatite C, Hepatite D e Hepatite E Transmissão, Diagnóstico, Profilaxia Profa. Alessandra Xavier Pardini.

Hepatites Virais:Hepatite A, Hepatite B,

Hepatite C, Hepatite D e Hepatite ETransmissão, Diagnóstico, Profilaxia

Profa. Alessandra Xavier Pardini

Causas das Hepatites

AGENTES DAS HEPATITES VIRAISAGENTES DAS HEPATITES VIRAIS

HAVHAVHBVHBVHDVHDVHCVHCVHGVHGVHEVHEVTTVTTVSEN-VSEN-VSAMBANSAMBANYOMBAN...YOMBAN...

VÍRUS HEPATOTRÓPICOSVÍRUS HEPATOTRÓPICOS OUTROS VÍRUSOUTROS VÍRUSEpstein-Barr Epstein-Barr CitomegalovírusCitomegalovírusHerpes simplexHerpes simplexAdenovírusAdenovírusRubéolaRubéolaVaricellaVaricellaCoxackie BCoxackie BEchovírusEchovírusFebre amarela...Febre amarela...

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DASHEPATITES VIRAIS

AsteniaAnorexiaFebreMal estarNáuseaVômitoMialgiaColúriaAcolia fecalIcterícia

AnictéricoIctérico

DIAGNÓSTICO DAS HEPATITES

CLÍNICO

EPIDEMIOLÓGICO LABORATORIAL

TESTES SOROLÓGICOS

Testes indiretos sujeitos às variações individuaisResultados não são para diagnóstico isoladoValor de probabilidadeResultados variam com o Ag/Ac e o método

empregado Não depende da presença do agente no momento

da coletaSensíveis, específicos, rápidos, automatizáveis

VÍRUS DA HEPATITE A(VHA)

1) Características

• agente etiológico: vírus da hepatite do tipo A - hepatovírus (hepa-RNA vírus), família Picornaviridae• afeta o fígado provocando sua infecção• disseminado em todo o mundo• Efeito citopático – Apoptose?• Cultivável em várias linhagens celulares de primatas

Vírus da Hepatite A

• Infectividade alta• Patogenicidade alta (>subclínica)• Virulência baixa alta (>com idade)• Resistência bastante alta: 70°C – vários anos, 37-60°C ~ 1h, pH ácido, éter e detergentes não iônicos• Inativação:100°C - 1hformaldeído – 0,25% - 37°C – 72h, cloro (1mg/ml – 30 min.)

superfícies - glutaraldeído – 2%, cloro - >5mg/mL

• Reservatório natural – homem• Responsável por ~50% das hepatites agudas

TRANSMISSÃO

• fecal-oral, saliva (soro, sexual: raramente)• alimentos e água contaminados• saneamento básico ineficiente, berçários, creches

• Período de incubação: 2 – 6 semanas • Replicação viral nos hepatócitos - secreção viral no bile - excreção nas fezes com pico imediatamente antes da doença hepática (período de máxima infectividade)• Antígeno viral no citoplasma dos hepatócitos, baço e nódulos linfáticos, sangue (~105 partículas/mL)• Vírus nas fezes ~ pico : 108 partículas/g fezes - encontrado até 2 semanas após sintomas (2m)

2) Aspectos Clínicos• ausência ou poucos sintomas; raramente forma fulminante; ausência de evidência de doença crônica; transaminasesPeríodos: • Incubação: viremia curta (2 a 3 semanas)• Podrômico: média 7dias, sintomas inespecíficos• Hepatite clínica: 4 a 6 semanas (icterícia), fezes descoradas ou até acólicas, hepatomegalia (70%), esplenomegalia (20%)• Convalescência: sensação de bem-estar, desaparece icterícia, dor abdominal, fadiga, recuperação de apetite• Fulminante: 0,1 – 0,2% dos casos agudos, 10 ou até 30dias, necrose maciça ou submaciça do fígado

3) Diagnóstico Laboratorial

1) Exames inespecíficos: hemograma 2) Bioquímicos do sangue: transaminases aumentada 3x mais (ALT = alanina amino transferase); bilirrubina; protrombina (inferior a 40% = grave), hipoglicemia3) Histológico: não realizar biópsia nas hepatites agudas, particularmente na A (= evolução favorável)

4) Marcadores Imunológicos- investigação do agente- técnica enzimática - ELISA- anti-VHA IgG e IgM- infecção aguda: a presença do IgM anti-VHA é quase sempre concomitante ao período sintomático da hepatite aguda, aparecimento entre 60/90 dias- infecção passada: IgG anti-VHA confere imunidade

5) Biologia Molecular- Hibridação - PCR - Reação em Cadeia da Polimerase- amostras de fezes, sangue na fase aguda

Importante: Marcadores sorológicos e bioquímicos

Alanina aminotransferase (ALT) Hepatite A aguda anti-HAV-IgM – 1-3 semanas após início dos sintomas até 3-4 meses

Imunidade: anti-HAV-IgG ~ toda a vida

6) Epidemiologia

• 1,4 milhão de novos casos = pode ser até maior = falta notificação• América Latina: alta endemicidade• MUNDIAL

7) Tratamento

• não requer medicação específica; acompanhamento ambulatorial; repouso; • NÃO = bebidas alcoólicas; •Acompanhamento das transaminases e marcador sorológico anti-HAV IgG

• Imunoglobulina Humana Anti-VHA (anticorpo pré-formado em doadores): para pessoas que expuseram-se a situações de risco (acidentes de trabalho, agulhas, material biológico infectado), depois tomar a vacina

8) Vigilância Epidemiológica- falta de informações- análise de dados: vacina, fatores de risco, surtos, estratégias de controles- todos os casos devem ser notificados- medidas de controle: esclarecimento da população, tratamento, prevenção, fonte de água, saneamento básico

9) Vacinação- mundial- área de baixa e média endemicidade

Vacinas:Vírus inativado com formol – Havrix e VAQTA - Combinada (HAV + HBV) – Twinrix - Esquema – 0-6-18 meses. - Não licenciada para <2anos nos EUA - Seguro para imunocomprometidos

HEPATITE B(VHB)

CARACTERÍSTICAS-Agente etiológico: vírus da hepatite do tipo B – DNA vírus, família Hepadnaviridae- Partícula de Dane = possuí estrutura complexa, com duplo envoltório, 42nm, estrutura externa = envelope e outra interna (core ou nucleocapsídeo) de forma icosaédrica- Envoltório Externo: Antígeno de superfície do vírus da hepatite B (AgHBs) = proteínas de superfície - Envoltório Interno: DNA e enzima (DNA-polimerase) = core = Antígeno de centro estrutural (HBcAg) = proteína centro estrutural- Antígeno solúvel = antígeno “e” (AgHBe)

•DNA vírus, replica através de RNA intermediário• Família Hepadnaviridae, gênero Hepadnavirus• Codifica 4 proteínas superfície, core, pol e X• Alta replicação : >109 virion/ml na circulação• Receptor: carboxipeptidase?

HBsAgHBsAg Partículas de Dane Partículas de Dane

(HBsAg : 100 – 1000 vezes mais abundante que vírus completo)(HBsAg : 100 – 1000 vezes mais abundante que vírus completo)

HBV – Estabilidade

- Inativado - Autoclave 100°C por 20 min., - Forno 160°C – 1h, - beta-propiolactona

- Estável - Temperaturas de - 80°C e 37-60° por 39min., - No plasma a 31,6° por 6m - Timerosal (1:2.000) - Éter, Luz UV

CVE – SP – Manual de Vigilância Epidemiológica – Hepatites virais 2000

HEPATITE B

Transmissão:

Sangue e derivados Sexual Perinatal Não identificados

* Transmissividade: semanas antes dos sintomas e na fase aguda e crônica

TRANSMISSÃO

Sanguínea sangue completo soro plasma trombina fibrinogênio concentrado de hemácias crioprecipitado

Sexual sêmem líquido vaginal saliva

RISCO DE TRANSMISSÃO POR TRANSFUSÃO DE SANGUE OU DERIVADOS

Hepatite B 1: 63.000 unidadesHepatite C 1:125.000 unidades

TRIAGEM SOROLÓGICA DE DOADORES PARAOS VÍRUS DAS HEPATITES

HBsAg HBeAg e anti-HBeAnti-HBc Anti-HBsAnti-HCV ImmunoblotALT

Triagem Se positivo

HEPATITE B

Risco de transmissão ao RN mãe HBeAg+ : 70% mãe anti-HBe+ : 10%

Risco de cronificação Neonatos : 90% crianças : 20 – 50% adultos : 5%

ASPECTOS CLÍNICOS- forma assintomática, sintomática e grave, hepatite fulminante- portador crônico: de acordo com a idade- crônica: processo inflamatório contínuo no fígado- portador: indivíduo com vírus por mais de 6 mesesIncubação: de 30 a 180 dias (média de 60-90d)Portador crônico: persistência AgHBs depois de 6m

Complicações: aguda - crônica (25% evolui paracirrose hepática ou carcinoma hepatocelular)Acompanhamento: normalização das aminotransferases, negativação do marcador AgHBs e surgimento do anti-HBs (anticorpo)Fulminante: hemorragia de múltiplos órgãos, septicemia>93% dos indivíduos evoluem para recuperação sorológica, bioquímica e clínica5% e 7% evoluem para a forma crônica1% forma fulminante

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL1) Exames inespecíficos: hemograma, hemoglobina

normal ou levemente diminuída, linfocitose, leucopenia, linfócitos atípicos inferior a 10%

2) Bioquímicos do sangue: transaminases 3x mais (ALT = alanina amino transferase); bilirrubina; protrombina (inferior a 40% = grave), hipoglicemia

3) Histológico: não há indicação principalmente nas formas agudas

HEPATITE B - MARCADORES HBsAg: 1° marcador detectado após 30-45d de infecção (antes da ALT) permanece ~ 4mHBeAg: replicação viral - surge após HBsAg permanece ~ 2,5mAnti-HBc-IgM: 1° Ac detectado; presente ~ 6m Anti-HBc-IgG: logo após HBcAg – positivo por toda a vida marcador de infecção prévia por HBV*Anti-HBe**: logo após HBeAg; bom prognósticoAnti-HBs: imunidade – detectável 1semana a 2,5m após HBsAg - permanece anos ou décadas / crônico

3 6 9 meses3 6 9 meses////

IncubaçãoIncubação Infecção agudaInfecção agudarecenterecente

Infecção agudaInfecção agudatardiatardia

Imunidade/CuraImunidade/Cura

HEPATITE B AGUDAHEPATITE B AGUDA

////

HBsAgHBsAg

HBeAgHBeAg

Anti-HBc-MAnti-HBc-MAnti-HBc-GAnti-HBc-G

Anti-HBeAnti-HBeAnti-HBsAnti-HBs

HEPATITE B CRÔNICA - SEM SOROCONVERSÃOHEPATITE B CRÔNICA - SEM SOROCONVERSÃO

3 6 9 meses3 6 9 meses////

IncubaçãoIncubação Infecção recenteInfecção recente Infecção crônicaInfecção crônica

////

HBsAgHBsAg

Anti-HBc-MAnti-HBc-M Anti-HBc-GAnti-HBc-G

HBeAgHBeAg

EPIDEMIOLOGIA- Infecta somente o homem entre 20 a 40 anos- Letalidade: 0,8% a 2%- África, América do Sul, Sudeste da Ásia, China, Ilhas do Pacífico: AgHBs superior a 7%- Europa Oriental e Mediterrânea, parte da América do Sul, Oriente Médio: endemicidade intermediária: prevalência AgHBs 2% a 7%-América do Norte, Europa Ocidental, Austrália: prevalência <2%, infecção neonatal rara

- Brasil:Região Sul: baixa, Amazônia: prevalência 8% AgHBsEspírito Santo e região oeste de Santa Catarina: alta mortalidade:

VACINAÇÃO- Brasil: Programa Nacional de Imunizações: 2 geração: vacina DNA-recombinante contra o vírus tipo B; 3 geração: peptídeo sintético- População infantil <1 ano- Locais com maior prevalência- Grupos de risco- Também protege contra o vírus da hepatite D- Indicado a todos os indivíduos suscetíveis

HEPATITE B - VACINAÇÃO

REVACINAÇÃO DOS NÃO RESPONDEDORES

4° dose – 25-50% soroconversão em NR4° dose – 25-50% soroconversão em NR 3 doses adicionais – 50-75% soroconversão3 doses adicionais – 50-75% soroconversão (sorologia após 1-2 doses adicionais)(sorologia após 1-2 doses adicionais) Doses adicionais sem respostaDoses adicionais sem resposta

IMUNIDADE INDUZIDA POR VACINA

Persistente mesmo anti-HBs indetectávelExceção: hemodializados – testar anti-HBS anualmente

TRATAMENTO- não requer medicação específica- acompanhamento ambulatorial- repouso domiciliar- desaconselhável bebidas alcoólicas- forma crônica: acompanhamento por

marcadores sorológicos e transaminases** Imunoglobulina Humana Anti-Vírus da

Hepatite Tipo B: recém-nascidos filhos de mãe AgHBs positivo, para pessoas que expuseram-se a situações de risco (acidentes de trabalho, agulhas, material biológico infectado)

Triagem sorológica de doadores de sangue

Para VHB:- de acordo com a ANVISA (RDC 153 24/06/2004)Testes para HBsAg e anti-HBcMétodos imunoenzimáticos ou quimioluminescência

Prevalência

- HBV:HBsAg + antiHBc – 0,14%anti-HBc + anti-HBs – 1,68%anti-HBc isolado – 1,67%

(dados Fundação Pró-Sangue SP, em quase 10.000 doadores)

Risco de Transmissão

1:493.000 para HIV1:641.000 para HTLV I/II1:103.000 para HCV1:63.000 para HBV

*considerar pesquisa do p24 para HIV e NAT

KT HSPEKT HSPEFCF/USPFCF/USP

HEPATITE B - MUTAÇÕES

- - Gene S e pré-S afeta antigenicidade do determinante a - Gene pol cepas resistente à análogo de nucleosídeos como Lamivudina e Famciclovir - Gene X Pré-core e core afeta HBeAg que modula a resposta imune

VÍRUS DA HEPATITE C (VHC)

Histórico:

1975 Hepatite não-A, não-B Transmissível em chimpanzés

1989 Clonagem e Seqüenciamento Hepatitis C Virus - HCV

PERFIL CLÍNICO, SOROLÓGICO E VIRAL DA HEPATITE CPERFIL CLÍNICO, SOROLÓGICO E VIRAL DA HEPATITE C

Titu

lo

Titu

lo

rela

tivo

rela

tivo

anti-HCVanti-HCV

ALTALT

anosanosmesesmeses 0 3 60 3 6

ExposiçãoExposição Sintomas + ou -Sintomas + ou -

HCV RNAHCV RNA

VAZ, A et al. Imunoensaios. Princípios e Aplicações. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2007VAZ, A et al. Imunoensaios. Princípios e Aplicações. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2007

Família Flaviviridae HCV : RNA vírus de 9.600 nucleotídeos Codifica única poliproteína de 3.000 aa clivagem - proteínas estruturais : core, E1, E2 - NS: proteases, helicases e RNA polimerase RNA dependente (NS2, NS3, NS4A/B, NS5) Diversidade genômica Tipos, subtipos, quasispecies Regiões conservadas: 5´NC e 3´NC Regiões hipervariáveis: envelope 1 e 2

5’5’ CC E2/NS1E2/NS1NS2NS2 NS4NS4 NS5NS5 3’3’

Organização Genômica do HCVRegião estrutural

ProteinasProteinas Núcleo capsideo Núcleo capsideo *Glicoproteínas*Glicoproteínasdo envelopedo envelope Protease / HelicaseProtease / Helicase

Região não estruturalRNA polimerase dependente de RNARNA polimerase dependente de RNA

RegiãoRegiãohipervariávelhipervariável

(2.0,3.0)(2.0,3.0)

C22-3rC22-3r

(2.0,3.0)(2.0,3.0)

C33rC33r

5-1-1r5-1-1r

(1.0,2.0)(1.0,2.0)

(2.0,3.0)(2.0,3.0)C100-3rC100-3r

C200rC200r (3.0)(3.0)

NS5NS5(3.0)(3.0)

c100pc100p

(3.0)(3.0)

c100pc100p

TRANSMISSÃO- Infecções pós-transfusionais (90% a 95%)- Usuários de drogas endovenosas, hemodiálise- Parenteral- Transplante de órgãos contaminados- Sangue e derivados- Rara: sexual

Marcadores Imunológicos: - investigação do agente- técnica enzimática: empregando-se peptídeos sintéticos = ELISA 3 e 4 geração- fase inicial: soro conversão: anti-c33 e anti-c22-c (epítopos imunodominantes)- < janela sorológica 6 a 9 semanas - fase aguda: detecção do antígeno do core (VHcAg)- técnica enzimática: empregando-se peptídeos sintéticos = immunoblots

HCV ELISA e IMMUNOBLOTHCV ELISA e IMMUNOBLOT

66>97%>97%C22-3p + C33c +C22-3p + C33c + C100-3C100-3 +NS5 +NS5

199419943ª 3ª geraçãogeração

888888-95%88-95%C22-3p + C33c + C22-3p + C33c + C100-3C100-3

199219922ª 2ª geraçãogeração

~ 120~ 12070%70%C100-3 C100-3 199019901ª 1ª geraçãogeração

DIASDIASSENSIB.ANTÍGENOSANOGERA-GERA-ÇÃOÇÃO

Perfil Clínico, Sorológico e Viral da Hepatite CPerfil Clínico, Sorológico e Viral da Hepatite C

Anti-HCVAnti-HCV

AnosMeses0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 10 2030

HCV-RNA (PCR)HCV-RNA (PCR)

ALT _

IcteríciaIcteríciaSintomasSintomas

Cirrose / HCC

HCV RNA: HCV RNA: 80 a 90% dos casos80 a 90% dos casosALT + Sintomas:ALT + Sintomas: 6 a 8 semanas após o início da 6 a 8 semanas após o início da infecçãoinfecçãoAnti HCV + :Anti HCV + : 10 semanas após o início da infecção10 semanas após o início da infecção

Legenda:Legenda:

Ref. Bassit, 1998Ref. Bassit, 1998

ELISA (3ELISA (3aa geração geração))

Não ReativoNão Reativo ReativoReativo

POSPOS

RT-PCR para RT-PCR para confirmaçãoconfirmação

INDINDNEGNEG

ImmunoblotImmunoblot(3(3aa geração) geração)

RT-PCR e RT-PCR e genotipagemgenotipagem

HCV

Indicações da GenotipagemEpidemiologia / Vias de transmissão Resposta sorológicaCarga viralTratamentoTransplanteVacinas

EPIDEMIOLOGIA- mais comum em adultos jovens- Brasil, China, Estados Unidos, Europa, Japão, Taiwan e Tailândia: genótipos 1, 2, 3- África do Sul genótipo 5; sudeste asiático: genótipo 6; África Central e Egito: genótipo 4

HCV – distribuição mundial dos genótiposHCV – distribuição mundial dos genótipos

FCF/USP

1b, 3a, 1a2a 2b

2c

1a 1b2a 2b 3a

5a1b

4a

1b 3a1a 2c 1a

2a2b

1a1b

3a

3b-3f

1b 1b6a

1a 2b 3a2a 2c

3a 1a 3a

Distribuição geográfica dos genótipos do HCVLAU et al., 1996; SIMMONDS et al. 1966a; SMMONDS et al., 1966b; GISH & LAU, 1997; MAERTENS & STUYVER, 1997; mison ET AL., 1997; SIMMONDS, 1997.

VÍRUS DA HEPATITE D (VHD)

- Vírus RNA de fita simples, 1.700 nucleotídeos circular de polaridade negativa - Vírus incompleto que necessita de envelope do HBV para a sua replicação - Na circulação – partícula híbrida com Ag e genoma Delta e envelope de HBsAg - Classificação – vírus satélite

HEPATITE DCO-INFECÇÃO

Infecção por HBV e HDV simultâneamente Evolução ~ a hepatite B aguda

SUPERINFECÇÃO

Infecção por HDV em indivíduo com hepatite B crônica Evolução pior: > de dano hepático com > cronicidade e hepatite fulminante

Prevalência – Amazônia ocidental (Amazonas, Acre, Rondônia) Associado às formas mais graves de hepatite aguda e crônica HDV é citopático lesão hepatocelularReservatório e fonte de infecção – homemTransmissão ~ HBVPeríodo de incubação ~ 35 dias (em chimpanzés)

Detecção do RNA viral Anti-HDV IgG Anti-HDV IgM HBsAg Anti-HBc IgM – co-infecção Anti-HBc IgG – superinfecção

VÍRUS DA HEPATITE E (VHE)

Características:•Descrito em 1980 na Índia• HEV ainda não classificado – inicialmente como Caliciviridae, porém geneticamente mais ~ ao vírus da rubéola• Genótipos : 1 – 4• HEV : sem envelope, esférico, 27 – 34 nm• RNA de simples hélice, 7.5 kb, polaridade positiva• Cultura possível mas não para isolamento• 1990 – genoma clonado e sequenciado Denominado HEV 1° teste sorológico disponível

- Padrão epidemiológico diferente do HAV- Prevalência > em países em desenvolvimento (tropical e sub-tropical) - Prevalência de genótipos 1 – Ásia e norte da África 2 – México 3 – EUA 4 – China e Taiwan Itália, Grécia, Espanha, Áustria, Argentina - novo genótipo ? Mais comum em adolescentes e jovens Via de transmissão : água contaminada por seres humanos ou animais infectados

KT HSPEFCF/USP

TESTES SOROLÓGICOS

- - Antígeno derivado da ORF2 e ORF3 - ORF2 estimula Ac neutralizantes - ORF3 menos sensível : maior heterogeneidade antigênica, Acs detectados por menos tempo - Peptídeos sintéticos : menor sensibilidade

IgM - fase aguda até 3 –4 meses IgG – altos títulos na convalescência muitos anos

INTERPRETAÇÃO

HEPATITE E Diagnóstico laboratorial

KT FCF/USP HSPEKT FCF/USP HSPE

• Sorologia - ELISA com antígenos recombinados anti-ORF3 positiva na fase aguda e declina quando ALT normaliza. Anti-ORF 2 permanece positivo ~ 1 ano (imunidade?)

RNA viral no soro ou fezes Detecção do antígeno do HEV no fígado

HEPATITE E - Vacinação

KT FCF/USP HSPEKT FCF/USP HSPE

Vacinas experimentais em macacos cinomolgus Proteínas derivados do ORF2 Cepas de Burma, México, Paquistão

HEPATITE G (VHG/GBV-C)-descoberto por dois grupos diferentes (Abbot e Genelab) -família Flaviviridae, RNA simples, regiões ORF = estruturais (E1 e E2) e não estruturais (NS2-NS5), três genótipos (1a, 1b, 2a, 2b e 3)-transmissível pelo sangue-pode estar associado a doenças hepáticas

DIAGNÓSTICO sorologia: ELISA: falta de sensibilidade e especificidade, dificuldade de diferenciação fase recente e passada (pesquisa anti-E2)

biologia molecular: PCR quadro clínico: aumento transitório de ALT, alterações bioquímicas não relacionada a forma crônica -relacionado a hepatite pós-transfusional não-A-E-Estados Unidos e Europa presente em 5% de casos hepatite aguda não-A-E, 15% hepatite crônica não-A-E

VÍRUS TT (TTV)- grupo japonês- técnica: análise subtrativa de seqüências genômicas identificou um novo agente viral: TTV- hepatite pós-transfusional não-A-E e ALT alterado- semelhante ao parvovírus B19 humano- detectado em células hepáticas de portadores de hepatite crônica não-A-E- transmissão via parenteral, hemofílicos, sangue, aleitamento materno, saliva- tem vários genótipos: variando de 55 – 57%- genótipos variantes de TTV: SEN-V, SANDAN, YONBAN, TLMV

• Agradecimentos:• Profa. Dra Adelaide José Vaz, FCF/USP• Profa. Dra Kioko Takei, FCF/USP• Profa Mestre Paula Knox, FCF/USP- Pelo material gentilmente cedido

• Bibliografia recomendada:• FERREIRA & ÁVILA, Diagnóstico Laboratorial das Principais

Doenças Infecciosas e AutoImunes, 2°edição, 2001.• VAZ, AJ, TAKEI, K., BUENO, EC., Imunoensaios Fundamentos e

Aplicações, guanabara Koogan, 2008. • Guia WHO.• Boletim Epidemiológico HIV/AIDS, HBV, HCV no Município de São

Paulo junho 2009