Hépatite c et psychologie

Effets psychologiques et comportementaux de

l’hépatite C et de son traitement

Aymery Constant

Maitre de conférences

EHESP

Hépatite C

Maladie chronique virale asymptomatique

Transmission parentérale (transfusion, toxicomanie IV,

nosocomial)

Prévalence: 600 à 650 000 personnes infectées en France

Évolution lente (plusieurs dizaines d’années)

cirrhose: 20% des cas

Hépato carcinome: 5% des cas

Hépatite C et troubles psychologiques

10-40% des patients infectés sont dépressifs

Baisse significative de la qualité de vie comparé à population

contrôle

Perturbations cognitive subcliniques

Tension, anxiété, confusion, douleur (une seule étude)

symptômes non corrélés aux lésions hépatiques: « effet de

label », patients avec antécédents psychiatrique, fatigue

Hépatite C et troubles psychologiques

Maladie globalement silencieuse

Pas de risque vital à court ou moyen terme

Les patients vivent une vie normale sans savoir qu’ils ont malades

La détection vient en général d’un test suite à:

- Des facteurs de risque (toxicomanie…)

- Des transaminases élevées

Analyse

En quoi les l’infection par le VHC constitue un sujet

d’étude novateur pour le psychologue de la santé ?

(comparativement à d’autres pathologie)

Analyse

En quoi les l’infection par le VHC constitue un sujet

d’étude pertinent pour le psychologue de la santé ?

(comparativement à d’autres pathologie)

En l’absence de symptômes, seules les perceptions

associées à la maladie peuvent expliquer la baisse de la

QDV.

Exemple d’application:

Etude des perceptions liées à l’hépatite chronique C

Gravité perçue de la maladie

Stress perçu du diagnostic

Objectifs de l’étude

Apprécier la gravité perçue du VHC par les patients et le

stress perçu lors du diagnostic

Déterminer les facteurs psychologiques et biologiques

pouvant influencer ces perceptions

Patients

Tous les patients VHC+ (ARN VHC +) vus entre Juin et Septembre 2002

dans les 2 services d’hépato-gastroentérologie:

Sans co-infection (VIH, VHB)

• Sans co-morbidité menaçant le pronostic vital

• Ne présentant pas de troubles de la compréhension ni d’obstacle

linguistique

Méthodes: stress et gravité perçue

Evaluation à l’aide d’échelles visuelles analogiques:

du stress engendré par la découverte du VHC par rapport à 4 autres événements de vie anxiogènes*

(décès, divorce, licenciement, déménagement)

de la gravité perçue de l’hépatite C par rapport à 4 autres maladies courantes

(sida, cancer, diabète, HTA)

*Paykel et al. Archives of General Psychiatry, 1971; 25: 340-7.

Méthodes: stress et gravité perçue

Licenciement :       Peu ou pas stressant

Extrêmement stressant 

  Divorce/rupture sentimentale :       Peu ou pas stressant  

   Déménagement :       Peu ou pas stressant  

   Découverte de l’hépatite C :       Peu ou pas stressant  

Décès d’un proche :       Peu ou pas stressant  

Extrêmement stressant

Extrêmement stressant

Extrêmement stressant

Extrêmement stressant

Méthodes: profil psychologique

STAI (Spielberger State-Trait Anxiety Inventory) mesurant la prédisposition anxieuse (20-80)

Monitoring-Blunting Questionnaire**

évaluant les stratégies d’ajustement informationnel dans une situation aversive

permettant de classer les patients en: Vigilants (monitorer) : recherchant activement l'information Évitants (blunter): évitant l’information anxiogène

*Spielberger. Palo Alto: Consulting Psychologists Press Inc, 1983.**Muris et al. Personality and Individual Differences, 1994;17: 9-19

Caractéristiques des 185 patients

Age (ans)Sexe (H/F)Niveau éducatif

Sans diplômeBEPCBacEtudes supérieures

Statut maritalCélibataire/divorcé/veufMariéConcubinage

45±11 (19-82)111/74

22 (13%)80 (45%)35 (19%)42 (23%)

57 (31%)92 (50%)35 (19%)

Caractéristiques des 185 patients

Maladie hépatique (n=169)F0-1F2F3F4

Traitement (n=182)Jamais traitésDéjà traitésTraitement en cours

39 (23%)83 (49%)19 (11%)28 (17%)

73 (40%)50 (27%)59 (33%)

Caractéristiques des 185 patientsprofil psychologique

Anxieté Trait (20-80)

MBQScore de vigilance (0-100)Score d’évitement (0-100)

45±11 (22-80)

67±16 (22-100)

41±20 (0-97)

Vigilants forts (n=33) Evitants (n=34)

Vigilants faibles (n=118)

Sources d’information

Médecin généraliste 73% Médecin spécialiste 65% Presse 44% Télévision 33% Internet 21% Brochure du ministère 20% Entourage 16% Associations de malades 5%

Gravité perçue de l’infection par le VHC

Aucune relation entre gravité perçue et gravité réelle

Relation entre gravité perçue et traitement

TRAITEMENT

0

2

4

6

8

10

Non Traités En cours Déjà Traités

ns

Facteurs influençant la gravité perçue

Facteurs influençant la gravité perçue

Analyse catégorielle

Modèle explicatif de la gravité

Gravité perçue

Age 0,17

Info. spécialiste

-0,19

Vigilance 0,24

Evitement -0,16

• 6 variables expliquent 31% de la variance totale de la gravité perçue• R= 0,58; R²= 0,33; R² ajusté= 0,31; F= 13,45; p<0,001

Stress lié à la découverte du VHC

Facteurs influençant le stress perçu

Modèle explicatif du stress

• 3 variables expliquent 37% de la variance totale de la gravité perçue• R= 0,62; R²= 0,38; R² ajusté= 0,37; F=26,01; p<0,001

Stress perçu Gravité perçue 0,41

Anxiété-trait

0,28

Vigilance 0,17

Conclusions • L’information médicale influence significativement la

perception de la maladie

• Mais toutes les sources d’information ne se valent pas (le spécialiste a un effet plutôt rassurant)

• La recherche active d’information a un effet « aggravant », surtout chez les personnes anxieuses et les femmes. Sujet important dans un contexte où les nouvelles technologies rendent accessibles toutes sortes d’informations liées à la santé (pas tjrs fiables)

Exemple d’application:

Etude des changements de comportements liés à

l’annonce du diagnostic

Analyse

Objectifs de l’étude

Problématique

Méthodes, outils, recrutement

Résultats et messages

Objectifs de l’étude

Apprécier la gravité perçue du VHC par les patients et le stress perçu

lors du diagnostic

Déterminer les facteurs psychologiques et biologiques pouvant

influencer ces perceptions

Patients

Tous les patients VHC+ (ARN VHC +) vus entre Juin et Septembre 2002

dans les 2 services d’hépato-gastroentérologie:

Sans co-infection (VIH, VHB)

• Sans co-morbidité menaçant le pronostic vital

• Ne présentant pas de troubles de la compréhension ni d’obstacle

linguistique

Méthodes: idées reçues

Auto-questionnaire sources d’information concernant l'hépatite C impact de l'hépatite C sur leurs habitudes de vie

sexuelles alimentaires et consommation d'alcool et de tabac

perception des symptômes perception des risques évolutifs de l’hépatite C motivations prépondérantes pour entreprendre un

traitement antiviral

Perception du risque évolutif

93% des patients craignaient l‘évolution de leur maladie vers un cancer du foie

61% considéraient l’hépatite C comme une maladie

toujours grave

25% considéraient une guérison spontanée possible

Conclusions L’annonce du diagnostic de l’hépatite

Chronique C est un événement de vie majeur, qui peut avoir des conséquences psychologies mais également comportementales

Les comportements adoptés spontanément n’ont aucun intérêt médical et peuvent affecter la qualité de vie

Rôle crucial de l’information médicale, surtout chez les personnes plus vulnérables

Exemple d’application:

Etude des effets secondaires psychiatriques liés

au traitement antiviral

Résultat des traitements antiviraux:une décennie de progrès

0%

20%

40%

60%

80%

100%

PEG-IFN+Riba12 mois

6%

19%

43%39%

56%

% d

 ’ér

adic

atio

n v

ira l

e

1989 1994 1998 2000 2001

IFN+Riba12 mois

PEG-IFN12 mois

IFN 6 mois

IFN 12 mois

TraitementBi thérapie: Interféron alpha PEG et Ribavirine

Durée du traitement Réponse virologique

1,4 48 semaines 30-40%

2,3 24 semaines 80%

Génotype

Enjeu majeur: l’observance

ÞLimite: Effets secondaires importants du traitement

ÞParadoxe maladie silencieuse/traitement aversif

Traitement: effets secondaires psychologiques

Première cause d’arrêt prématuré du traitement: 10-20%

Dépression:

la pathologie psychiatrique la plus fréquente (traitement préventif?)

Grande variabilité d’une étude à l’autre (de 1 à 52%)

Incidence réelle des épisodes dépressifs?

Épisodes maniaques, pulsions meurtrières, irritabilité et labilité émotionnelle sont décrites ponctuellement

Cas isolés et rares de tentatives de suicides

Intérêt d’un traitement préventif par antidépresseur

Musselman et al. N Eng J Med 2001

Auteurs

Fattovich et al.

Davis et al.

Kraus et al.

Renault et al.

Castéra et al.

Keeffe et al.

Dieperink et al.

Horikawa et al.

McHutchinson et al.

Hauser et al.

Otsubo et al.

Miyaoka et al.

Patients

11,241

172

121

58

33

632

42

99

456

39

85

66

Dépression

1 %

6 %

11,5 %

12 %

12 %

18 à 26 %

23 %

23,4 %

25 à 37 %

33 %

37,3 %

44 %

Outils utilisés

Non précisé

Estimation subjective

DSM-IV +HAD+ SCL-90-R

SCL-90-R

DSM-III-R + MADRS

Non précisé

HDRS + BDI + SDS

DSM-IV+HDRS

Estimation subjective

DSM-IV + BDI

DSM-III-R + HDRS

DSM-III-R + HDRS

Suivi psychiatrique

prospectif

Non

Non

Oui

Oui

Oui

Non

Oui

Oui

Non

Oui

Oui

Oui

Année

1996

1998

2002

1987

2002

1997

2003

2003

1998

2002

1997

1999

% de dépression au cours du traitement par IFN

Limites méthodologiques (1)

La pertinence et la sensibilité des outils utilisés pour le diagnostic de dépression est très variable d’une étude à l’autre.

La plupart ont utilisé un examen clinique non standardisé ou bien la réponse à des questionnaires ou des échelles, outils qui, pour la dépression, sont de faible valeur descriptive et diagnostique.

Étude

Population étudiée:

patients naïfs infectés par le VHC

Débutant un traitement par interféron-PEG et Ribavirine

Sans traitement actuel par antidépresseurs

âgés de 18 à 75 ans

Acceptant de participer à l’étude (consentement éclairé)

Suivi longitudinal

S0 S48 S72S24S4 S12

Traitement Suivi

Traitement Suivi

Géno 1-4

Géno 2-3

Mesures

Variables

Antécédents psychiatriques familiaux Entretien Binaire

Nombre d’EDM passés DSM-IV 0 à 10

Anxiété-trait* STAI-T 20 à 80

Anxiété-état STAI-E 20 à 80

Fatigue état BFI 1 à 10

Intensité des troubles dépressifs MADRS 0 à 60

Outils Étendue

* Indique une mesure unique en pré-traitement

Biais attentionnel STROOP

Biais mnésique AMT

Caractéristiques des 97 patients inclus

Sexe (H/F) 50/47

Age (ans) 4612

Mode de contamination

Transfusion 36 (37%)

Toxicomanie 26 (27%)

Nosocomial 35 (36%)

Traitement antiviral

PEG-IFN (1,5 µg/kg/sem) + Ribavirine (800-1200 mg/j)

24 semaines 46 (46%)

48 semaines 51 (52%)

ATCD psychiatriques personnels (dépression) 34 (34%)

Problèmes psychiatriques à S12 (3mois)

Nature des problèmes psychiatriques à S12 (MINI DSM-IV)

États mixtes 14 (42%)

Manie/hypomanie irritable

33 (34%)

Délai de survenue

Entre S0 et S4 8 (21%)

Entre S4 et S12 25 (66%)

19 (58%)

Dosage de la charge virale après douze semaines de traitement

Négative

Positive

ND

75 (77%)

17 (18%)

5 (5%)

Description des effets de douze semaines de traitement

Entre S12 et S24 5 (13%)

Après S24 0

Moment du traitement

Sans troubles psychiatriques

Troubles Psychiatriques

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

Semaine 0 Semaine 4 Semaine 12

Score MADRS

Patients:

Évolution de la symptomatologie dépressive

Le syndrome dépressif

Symptômes affectifs

tristesse apparente

tristesse exprimée

tension intérieure

Symptômes neurovégétatifs

Réduction de l’appétit

Réduction du sommeil

Difficultés de concentration

Lassitude/fatigue

Symptômes cognitifs

Pessimisme

Perte d’intérêt

Idées suicidaires

Évolution de l’intensité dépressive

Symptômes neurovégétatifs

Réduction de l’appétit

Réduction du sommeil

Difficultés de concentration

Lassitude/fatigue

« Le comportement de maladie »

Sans trouble induit

Trouble induit diagnostiqué

DSM-IV:

Analyse dimensionnelle: symptômes affectifs

0

1

2

3

4

S0 S4 S12

Tristesse apparente

0

1

2

3

4

SO S4 S12

Tristesse exprimée

0

1

2

3

4

5

S0 S4 S12

Tension intérieure

Analyse dimensionnelle: symptômes neurovégétatifs

0

1

2

3

4

S0 S4 S12

Réduction du sommeil

0

1

2

3

4

S0 S4 S12

Réduction de l’appétit

0

1

2

3

4

S0 S4 S12

Troubles de la concentration

S0 S4 S12

0

1

2

3

4

5Asthénie

1

Sans trouble induit

Trouble induit diagnostiqué

DSM-IV:

0

1

2

3

4

S0 S4 S12

Perte de ressenti

0

1

2

3

4

S0 S4 S12

Pessimisme

0

1

2

3

4

S0 S4 S12

Idées suicidaires

1

Analyse dimensionnelle: symptômes cognitifs

Sans trouble induit

Trouble induit diagnostiqué

DSM-IV:

20

25

30

35

40

45

50

55

semaine 0 semaine 4 semaine 12

Sans troubles psychiatriques

Troubles psychiatriques

Patients:

Scores STAI -Y Évolution de l’anxiété

Moment du traitement

1

2

3

4

5

6

7

8

semaine0 Semaine 4 Semaine 12

Score BFI

Évolution de la fatigue

Sans troubles psychiatriques

Troubles psychiatriques

Patients:

Variables:

Patients sans troublepsychiatrique PN= 64 (66%) N= 33 (34%)

SexeHommes 35 15

Femmes 29 18 ns

Age 47.5 ±12.7 4 3.9 ± 11..3 ns

Modes de contamination

Transfusion 26 10Toxicomanie intraveineuse 12 14Autres 26 9 0.05

Troubles psychiatriques induitsPar douze semaines de traitement

Groupes:

Statut marital

Seul(e) 20 12En couple 44 21 ns

Activité professionnellenon 34 13Oui 30 20 ns

Abus d’alcool (Selon les critères du DSM-IV)

Non

Oui

57 27

7 6 ns

Antécédents socio-biographiques

Variables:

Patients sans troublepsychiatrique

PN= 64(66 %) N= 33 ( 34 %)

Durée de contamination (n=90) 18.8± 7.3

Génotype viral

1 et 4 33 19

2 et 3 31 14 ns

Troubles psychiatriques induitsPar douze semaines de traitement

Groupes:

Activité virale (n=85)

0-1 (minime) 14 7

2-3 (modérée à forte) 42 22 ns

Fibrose hépatique (n=85)

1-2 (minime à modéré) 35 21

3-4 (sévère et cirrhose) 21 8 ns

ASAT (n=92) 62.0 ± 39.9 58.5 ± 35.9 ns

ALAT (n=92) 102.3 ± 80.3 95.7 ± 64.0 ns

Charge virale (en LogUI /ml) (n=88) 5.5 ± 0.8 5.3 ± 0.8 ns

16.1± 9.0

Antécédents médicaux

ns

Variables:

Patients sans troublepsychiatrique

PN= 64(66 %) N= 33 (34 %)

Antécédents psychiatriques (DSM - IV)

Non 30 16

Oui 11 17 0.006

Variables psychologiques à l’inclusion

Symptômes dépressifs ( MADRS ) 4.3±4 .3 10.8± 10.1 0.001

Anxiété trait ( STAI -Y) 34.4± 9.2 46.7±12.8 0.001

Anxiété état (STAI - Y) 30.3±9.3 41.8 ±13.8 0.001

Fatigue habituelle (BFI) 2.9± 2.1 3.8 ± 2.3 0.05

Troubles psychiatriques induitsPar douze semaines de traitement

Groupes:

Antécédents psychiatriques familiaux

Non 52 20

Oui 12 13 0.03

Nombre d’EDM passés (DSM - IV) 0.6 ±1.5 2.6 ± 3.3 0.001

Antécédents psychologiques

MADRS

Semaine 12Semaine 0

MADRS

STAI-T

STAI-E

BFI

0,38**

-0,21*Durée de contamination

AgeDétresse

psychologique

Comportement

de maladie

Antécédents psychiatriques familiaux

NBEDM

MADRS

Semaine 12Semaine 0

Détresse

psychologique

Comportement

de maladie

Durée de contamination

Age

Antécédents psychiatriques familiaux

0,28**

0,22*

0,21*MADRS

STAI-T

STAI-E

BFI

NBEDM

Semaine 12Semaine 0

Durée de contamination

Age

Antécédents psychiatriques familiaux Tension intérieure

MADRS item3

0,32**

0,23*

0,19*

MADRS

STAI-T

STAI-E

BFI

NBEDM

Semaine 12Semaine 0

Durée de contamination

Age

Antécédents psychiatriques familiaux SF-20

Qualité de vie psychologique

Qualité de vie physique-0,44**

MADRS

STAI-T

STAI-E

BFI

NBEDM

Semaine 12Semaine 0

Durée de contamination

Age

Antécédents psychiatriques familiaux SF-20

Qualité de vie psychologique

Qualité de vie physique

-0,26**

-0,21*

-0,32**

MADRS

STAI-T

STAI-E

BFI

NBEDM

Conclusions• La prévalence des troubles psychiatriques induits est élevée

• Tous les problèmes psychiatriques sont des troubles de l’humeur qui

apparaissent en majorité dans les trois premiers mois de traitement

• La manie irritable constitue une part importante des troubles

• Le syndrome dépressif induit est caractérisé par une composante

irritable qui le distingue de la dépression « classique »

• Les patients « à risque » présentent une vulnérabilité pré-traitement

caractérisée par une prédisposition à l’anxiété.

Recommandations• Nécessité d’un suivi psychologique régulier au cours du traitement

• Utilisation d’outils psychologiques validés

• Outils diagnostiques pour tous les troubles de l’humeur et anxieux

• Un traitement préventif par antidépresseurs semble peu approprié

pour ce type de patients

• Un suivi post-traitement semble nécessaire