Henkel Notfälle im Säuglings- und Kindesalter · Pädiatrische Notfälle • SIDS • Respiratorischer Notfall: Laryngitis, Asthma bronchiale • Schock im Kindesalter Volumenverlust

Pädiatrische

NotfälleDr. Martin Henkel

Abteilung für

Kinder - Jugendheilkunde

Notfälle im Kindesalter

• Kinder - Anatomie / Physiologie • Pädiatrische Pathophysiologie

• Pädiatrische Erkrankungen

• Pädiatrische Symptome

• Pädiatrische Therapieformen, Zugänge

• Belastende Umstände

P. Nagele, Kroesen Anästhesist: 2000.49

Pädiatrische Notfälle Vorkommen5 -7 % aller Notarzteinsätze

Pädiatrische Notfälle

• SIDS• Respiratorischer Notfall :

Laryngitis, Asthma bronchiale• Schock im Kindesalter

Volumenverlust ; Sepsis Anaphylaxie

• Neurologischer Notfall• Unfälle : Verbrennung

Vergiftung• Kinderschutz

SIDS –Sudden infant death syndrome

• Unerwartete Tod eines bis dahin scheinbar gesunden Säuglings

• Obduktion ohne Ergebnis

• SIDS ereignet sich ohne erkennbare Ursachen meist während des Schlafs

• Häufigste Todesursache im 1. Lajenseits der NeugeborenenzeitÖsterreich : 0,7 / 1000

SIDSsudden infant death syndromePlötzlicher Kindstod

Ursache unbekannt

• Apnoe - Hypothese• Verlängerte QT – Zeit• Minderperfusion des Hirnstammes• Versagen der Arousalreaktion• CO 2 - Rückatmung

SIDS - Risikofaktoren

Primäre PräventionGesunde Schlafumgebung

Kein Zigarettenrauch

SIDS – Szenario

• Anforderung : häufig unklarDD : Fieberkrampf , ALE

• Mutter, Eltern - in Ausnahmesituation• Reanimation praktisch immer erfolglos • Frage : Reanimation beginnen ?

Kind mitnehmen ( NAW ) ?

Akute AtemnotSymptome

• Tachypnoe• Stridor• Nasenflügeln• Quälender Husten• Kopfnicken• Interkostale Einziehungen• Schwitzen• Angstgefühl, Unruhe - Somnolenz• Zyanose

Stridor

Supraglottisch Pseudokruppobere Luftwege Epiglottitis

Inspiratorisch

Exspiratorisch

infraglottischEinengung der Asthma bronch.unteren Luftwege Bronchiolitis

Verengung der Atemwege im Ka.

Kleinkind Erwachsener

1 mm dickes Ödem im Bereich desRingknorpels

Durchmesser - 50 % - 25 %

Strömungsfläche - 75 % ~ 44 %

Atemwegswiderstand x 16 x3

Laryngitis subglotticaPseudokrupp

I) Heiserkeit, bellender HustenII) Inspiratorischer StridorIII) Atemnot, motorische Unruhe,

TachykardieIV) Blässe, Zyanose, Schwitzen,

Bewußtseinsverlust, Erstickunganfälle

Laryngitis subglotticaTherapie

• Kühle, feuchte Atemluft• Steroid supp. Rectopred ® 100 mg

NSAR Diclofenac ® supp ( 3 mg / kg KG )

• Inhalation : Epinephrin : Infectokrupp Inhal ®( 10 Hübe = 1,4 ml + 2,6 ml NaCl ; 1 Hub - 0,56 mg )

• Grad III) : Prednisolon iv., O2• Grad IV ) : Intubation

Pseudokrupp -Differentialdiagnose

Pseudokrupp EpiglottitisErreger Parainfluenza V. Epiglottitis

Alter 6. Mo – 3. La. 3. 6. La

AZ mäßig reduziert schwer beeinträchitgt

Fieber Fehlend - leicht Hochfieberhaft -septisch

Symptome Heiserkeit, bellenderHusten

in –exspirat. Stridor

Halsschmerzen,Schluckbeschweren,

Speichelfluß,kloßige Sprache

Verweigerung derNahrungsaufnahme

> „ Karcheln „Labor unauffällig Leucozytose ; CRP

Akute Epiglottitis

EpiglottitisErstmaßnahmen

• Cave vorzeitiges invasives Vorgehen, keine forcierte Racheninspektion

• Beruhigung des Kindes, ev. O2

• sicherer rascher Transport, Maskenbeatmung vorbereiten

Epiglottitis - Therapie

• Inspektion in Narkose, + HNO Arzt• Intubation bei JEDER Epiglottitis

technisch schwierigAbstrich v. Epiglottis ; Blutkultur

• Intensivbehandlung :spontane Atmung über Tubus

Amoxicillin/AugmentinExtubation nach Entfieberung und Verschwinden der

Toxizität• Komplikation : Septische Streuung

Asthma bronchialeStatus Asthmatikus - Symptome

• Exspiratorisches Giemen : Verlängertes Exspirium, cave schwerer Asthmaanfall

• Exspiratorische Dyspnoe :Tachypnoe, Erstickungsgefühl, AngstKaltschweißigkeit

• Hilfsmuskulatur : Schaukelatmung,Kopfnicken, Abstützen der Arme

• Reizhusten , zähes glasiges Sekret• Tachykardie• Marmorierte Haut - Zyanose• Unruhe – Apathie ; Angst

Asthmaanfall Erstmaßnahmen

• Beruhigen • Beengende Kleidungsstücke entfernen, • Lagerung mit erhöhtem Oberkörper• Sauerstoffbrille/ Maske : 2 - 3 l / min

• Inhalation : Betamimeticum :Sultanol 10 gtt. / 3 ml NaCl

Steroid – Rectiole : 100 mg

Asthmaanfall MaßnahmenpO2 : < 93 %

• O 2 - 2 – 4 l min • Sultanol – Inhalationen : 10 gtt / 3 ml NaCl• Solu - Dacortin i.v. : 2 – 5 mg / kg KG

alt. : Prednislon supp. 100 mg • Suprarenin intracutan

1: 10 000 : 0,1 ml /kg KG sc• Infusionstherapie• Euphyllin iv : 5 – 6 mg / kg KG in 20 min.

Status asthmaticuspO2 < 90 %

• Inhalationsfrequenz : halbstündlichDauerinhalation über Vernebler

• Bricanyl - Motorspritze : 0,2 µg / kg KG / min

ev. steigern bis 2 µg / KG kg / min

• ev. Sedierung : Dormicum 0,1 – 0,2 mg / KG kg iv

• Ketamin 1 mg / KG kg Bolus iv

Intubation , Beatmung

Kindliche AtemnotDifferentialdiagnose

• Pseudokrupp, Epiglottitis• Obstruktive Bronchitis, Bronchiolitis• (Pleuro)Pneumonie• Asthma bronchiale• Pertussis• Pneumothorax• Aspiration • Fremdkörperaspiration • Kongenitale Fehlbildungen

• Asthma cardiale

Schocksyndrom Volumenmangel

• Absolut :Blutverlust : Polytrauma

ThoraxtraumaBauchtrauma

Wasser/ Elektrolytverlust :Dehydradation

Plasmaverlust : Verbrennung

Schocksyndrom Distributiver Schock

• Flüssigkeitsverschiebungen :

Allergisch : Anaphylaktischer SchockInfektiös : Septisch SchockNeurogen : SHT, WirbelsäuleverletzungKardiogen : Ventrik. Tachykardie, Stromunfall

Schocksyndrom - Symptome

• Atmung : Flach, Tachypnoe• Puls : Schnell, klein, frequent• Blutdruck < 85 mm Hg - normal• Hautfarbe : blass, marmoriert, zyanotisch• Hautturgor : vermindert, pastös• Kapillarfüllung : > 1s• Bewußtsein : Unruhe, Angst, getrübtes

Sensorium• Ausscheidung : Oligo -Anurie

Akuter Volumenmangel Therapie

5 – 10 ml / kg KG / hgering

5 ml / kg KGin 10 - 20 min

10 – 20 ml / kg KGin 10 – 20 min.mittelgradig

bei hämorrhag. Schock :10 ml / kg KG Bolus( bis max. 50 ml / kg KG )

20 - 40 ml/ kg KG Bolusschwer

KolloideHÄS 6 %

KristalloideRingerlactatNaCl 0,9 %

Volumenmangel

Venöser Zugang

Intraossäre Infusion

< 6 a : prox. Tibia> 6 a : prox. o. dist. Tibia

Intraossäre Infusion

• Indikation : Vitalbedrohung, Zeitverzögerung• Sorgfältige Desinfektion• alle Medikamente in gleicher Dosis applizierbar• Initialer Flüssigkeitsbolus – flush ( 5 – 10 ml NaCl 0, 9 % )

Freispülen des KM – Raumes • 3 – Wege-Hahn• Spital : Wechsel auf geeigneten Zugang

Maximales Liegedauer : 24 st. ; sterile Abdeckung • Komplikationen : Frakturen, Epiphysenverletzungen,

Osteomyelitis

Anästh. Intensivmed. 2010, 51 : S 615 - 620

Anaphylaktischer SchockUrsachen

Allergische Reaktion : IgE -vermittelt

• Insektenstiche ( Biene, Wespe )

• Nahrungsmittel ( Ei, Milch, Glutamat ...)

• Medikamente :Antibitiotika : i. Ka. seltenLatex : MMC - KinderChemotherapie : AsparaginaseKontrastmittelHyposensibilisierungen

Anaphylaktischer SchockSymptome

• Subjektiv : generalisierter Juckreiz, Schwindel, Kopfschmerz, Angst

• Hautgeneralisierte Urticaria, Flush , Blässe, Zyanose

• AtmungLaryngospasmus, BronchospasmusBronchospasmus, Lungenödem

• Herz- Kreislauf : RR- Abfall , - Anaphylaktischer Schock

Anaphylaktischer SchockTherapie

• ( Antigenzufuhr stoppen )• Atemwege freihalten • Venöser Zugang

NaCl 0,9 % 20 ml / kg KG / 10 minFenistil iv. 1 ml / 10 kg KG ( 1 A 4 ml )Solu - Dacortin : 5 - 20 mg / kg KG

• Schock :Suprarenin

sc : 1 : 1000 : 0,01 ml / kg KG sciv : 1 : 10000 : 0,1 ml kg KG langsam

Schweregrad der Dehydratation

halonierteingesunkenleicht eingesunkenAugen

sehr trockentrockenfeuchtSchleimhäute

Oligurie/AnurieOligurienormalHarn

stark beschleunigtvertieft

beschleunigtnormalAtmung

stehende Hautfaltenormal -Hautturgor

flachnormal -Puls

somnolentzentralisiert

schwachmatt

wach, unruhigdurstig

AZ-Alertheit

> 10 %5 - 10 %< 5 %Gewichts-verlust

Erholung

Vorgehen bei akuter kindlicherDurchfallerkrankung nach den Empfehlungen der GPGE

AnamneseSymptomatik, Infektionsquelle

Ernährung, Medikamente

Befunduntersuchen und wiegen

Nach ca. 6 h erneute Evaluationerneut untersuchen und wiegen

Noch leichte Dehydratationweiter orale Rehydratation über 4 - 6 h

Keine Besserung

Realimentation

Dehydratationsgrad< 5 % > 5 %

Ambulante Rehydratationca. 50 ml ORL pro kg KG über 6 h

Klinikeinweisungggf. iv. Therapie

Erholung Keine Besserung Klinikeinweisungggf. iv. Therapie

ToxikoseErsttherapie

• rasche stationäre Einweisung• 0,9 NaCl % ,

Ringer- Lactat – Lösung : 20 ml / kg KG in 10 – 3 0 min

ToxikoseTherapie – Spital

Schockphase Humanalbumin 5 % bis Elyte bekannt

AnuriephaseElektrolytstörungen :

• Hyponatriämie : Substitution

• Hypernatriämie zu schnelle Senkung >> Hirnödem

• Hypokaliämie : Adynamie : Substitution

• Hyperkaliämiekeine vorzeitige Kaliumkorrektur bei Schockniere 2 : 1 Lösung Gluc. 5% NaCl 0,9 %

Rehydratationsphase ( nach Beginn der Urinproduktion )4 : 1 Lösung Gluc. 5% / NaCl 0,9 % + Elyte

Bewußtseinstörungen im Kindesalter Ursachen

• ZentralSHT I -III, intrakranielle Blutung,Anfallsgeschehen Meningoenzephalitis, Raumforderungen

• Metabolisch - endokrinolgischToxikose, diabetisch. Ketoazidose, Hypoglykämie

• Vergiftungen• Psychogen

Glasgow –Koma Scale

Punktwert Kind < 24 Monate Kind > 24 Monate Augen öffnen 4 3 2 1

spontan auf Anruf auf Schmerzreiz nicht

spontan auf Anruf auf Schmerzreiz nicht

beste verbale Antwort 5 4 3 2 1

erkennt, lacht, fixiert, folgt erkennt und fixiert nicht sicher nur zeitweise weckbar motorisch unruhig, weckbar nicht vorhanden

orientiert, spricht verständlich verwirrt, spricht unverständlich inadequate Antwort unverständlich, nur Laute nicht vorhanden

beste motorische Antwort (Aufforderung / Schmerz) 6 5 4 3 2 1

greift gezielt gezielte Abwehr auf Schmerz ungezielte Beugebewegungen Beugen der Arme Armbeugen, Strecken der Beine nicht vorhanden

befolgt Aufforderungen gezielte Abwehr auf Schmerz ungezielte Beugebewegungen Beugen der Arme Armbeugen, Strecken der Beine nicht vorhanden

< 8 ist : Gefährdung des Patienten zu rechnen.

BewußtlosigkeitAllgemeine Maßnahmen

• Stabiliserung der Vitalfunktionen :Ventilation, Hämodynamik,metabolische Situation, Fieber

• Hirndruck :Kopflagerung in MittelpositionHochlagerungSedierung, ev. RelaxierungIntubation, Beatmungev. Steroidgabe

Generalisierter KrampfanfallUrsachen

• OkkasionskrämpfeFieberkrampf, respiratorischer Affektkrampf

• Epilepsie• Frische Affektionen des ZNS

Infektionen : MeningoenzephalitisTumoren, Blutungen

• Nicht - ZNS bedingte KrampfanfälleToxikose, Hypoglykämie, Hypocalcämie, Intoxikation , psychogen

Zerebraler KrampfanfallTherapie

• Sicherung der Atmung

Seitenlagerung, Absaugen, Guedeltubus

• Antikonvulsive Therapie

• I. Stesolid Rectiole : - 10 kg : 5 mg ; >10 kg : 10 mg

• II. Lorazepam : 0,1 mg / kg KG 2- 5 min NW : Atemdepression, Hypotonie

• III. Epanutin langsam ivNW : AV-Blockierung, Hypotonie

Levetiracetam iv. : 30 mg / kg KG 5 -10 min.

• IV. Phenobarbital i.v

• V. Thiopentalnarkose

Fieberkrampf

• Während des steilsten Fieberanstieges• 6. Mo - 6. La.• Primär tonisch - klonisch• Dauer < 15 min.• ohne postiktische Parese• EEG im Intervall unauffällig

FieberkrampfTherapie

• Stesolid Rectiole : - 10 kg : 5 mg ; >10 kg : 10 mg

• Mexalen ( Parazetamol )> 10 kg : 125 mg ; >10 kg : 250 mg

Alternativ : Parkemed, Nureflex( Novalgin )

• Physikalische FiebersenkungWadenwickelung

Meningokokkensepsis

V. a MeningokokkensepsisErstmaßnahmen

• Umgehende stationäre Einweisung• Rettungstransport/

Notarztwagen verständigen• Direkter Kontakt mit KH

• Infusionstherapie• Intiale Penicillintherapie i.v :

300 000 - 400 000 E/ kg KG

Kinderunfälle Inzidenz

Unfälle in Europa

• häufigste Todesursacheim Kindesalter

• täglich :sterben 14 Kinder EUstat. Aufnahmen : 2240amb. Versorgung : 28000

• Knaben doppelt häufig

Alter

%

Kinderunfälle

Verkehr42 %

Sturz6%

Vergiftung2%

Verbrennung5% Ertrinken

15%

Unfälle nnb.15%Verkehr sonstige

6%

Kindliches ( Poly)TraumaErsttherapie

• Vitalfunktionen• Schockbehandlung• Schmerztherapie• Spezielle Versorgung

der Verletzung• Cave Unterkühlung

Kindliche Schmerzskala

ruhelosmäßignicht Vorhanden

MotorischeUnruhe

AngezogenstrampelnneutralBeine

aufbäumenkrümmen

unstetneutralRumpf

grimassierenMund verzerrtentspanntGesichtsausdruck

schreienwimmernjammern

gar nichtWeinen

210

Präklinische Schmerztherapie

0,5 - 1,0 mg - 2mg /kg KG Bolus iv, auch rectal

Ketanest SS - Ketamin

0,05 – 01 mg / kg KGDipidolorPiritramid

0,1 mg / kg KG ivDormicum ivMidazolamAnxiolyse – Sedierung

Vendal

Tramal gtt, iv

MexalenParkemedDiclofenacNureflex

0,05 – 01 mg / kg KGMorphin

0,5 – 1 mg / KG kgTramadolOpioide

- 20 mg / kg KG- 7 mg / kg KG- 3 mg / kg KGKG /2 in ml

Paracetamol susp, rectMefenaminsäureDiclofenac rect.Ibubrufen susp.

Nicht –opoid Analgetika

Vergiftung im Kindes - Jugendalter

Notfalltherapie in Abhängigkeit von

• Substanz : Art

Menge

• Zeitpunkt der Ingestion

• Klinik

• Lebensalter

gesamt

akzidentiell

suizidal

Abusus

Medikamentenvergiftung, Monatschrift 2004 / 10

Vergiftung im Kindes- Jugendalter

Vergiftungszentrale Freiburg , Päd. Praxis 2006

Sonstige 005Pflanzen045Pestizide343640Medikamente1202Drogen52136Chem. Produkte

44 %7 %0 %Alkohol

- 14 a- 11 a - 5 aNoxen

VergiftungNotfalltherapie

1) Sicherung der Vitalfunktionen

2) Dekontamination

( Magen – Darmdekontamination )

3) Spezifische Antidottherapie

Primäre Giftentfernung

1. Aktivkohle : hohe Bindungsaktivität , Dos.: 1/2 - 1 g / Kg KGev. Sondierung

2. Induziertes Erbrechen : Ipecac – Sirup : nur bei schwer bedrohlichen Vergiftungen innerhalb der von 60 minNW : Aspiration, Lethargie, protrahiertes Erbrechen KI : La. : < 9 Mo ; ätzende , schäumende Substanzen,

3. ( Magenspülung )innerhalb von 60 min, nur wenn sofortige Entleerung notwendigIntubation : Störung der Husten u. Schluckreflexe, KI : Bewußtseinstörung, organ. Lösungsmittel

VergiftungWichtigste Antidote

Beratungsstelle Mainz : Weilemann : Monatschrift : 2004, S 1069

Perorale Verätzungen

• Haushaltsreiniger : alkalisch• Verätzungsspuren, Trinkverweigerung,

Speichelfluss• Spülung der Mundhöhle mit Wasser

kein induziertes Erbrechen• Frühzeitige Endoskopie• Steroidgabe, Antazida, AB, Schmerztherapie

Haut -Augendekontamination

Entfernung der KleiderAbspülung mit reichlich Wasser

Kein Versuch chemischer NeutralisierungKeine Salben kein , Puder

Kontaminierte Augen :Auge möglichst weit aufspreizenAugenspülung 15 mind. Möglich in waagrechter LageAugenspülflasche

Verbrennung im Kindesalter

Lokaler Verbrennungsschaden

Neuner -Regel nach Wallace :Patientenhand =

1% der Körperoberfläche

Verbrennungsgrade

Schweregrad Pathophysiologie Befund 1. Grades Epidermales Ödem,

Hyperämie, Vasodilatation Erythem, Ödem Schmerzen

2. Grades, oberfächlich

Ablösen der Eidermis, Plasmaaustritt

Blasenbildung , Rötung, Wundgrund feucht, stark schmerzhaft, keine Narbenbildung

2. Grades tief Schädigung bis Strat. reticulare

Blasenbildung, Wundgrund eher trocken, Narbenbildung

3. Grades Zerstörung der gesamten Haut mit Anhangsgebilden

Wundgrund weiß, trocken, kaum schmerzhaft

Verbrennung III. Grades

Verbrennung - Primärversorgung

Lokalbehandlung :• Entfernen von festgebrannten Kleidern

Kaltwasserbehandlung : 20 -20 Regelcave : Hypothermie

• Transport : sterile Tücher , angefeuchtete KompressenSystemische Therapie :

• Analgesie : Paracetamol – Tramadol - Ketamin

• Infusionsbehandlung Ringerl. Gl. 20 ml / kg KG / h

Verbrennung -Lokalbehandlung - Spital

Schweregrad Therapie 1.Grad Kaltwasserbehandlung, 2.Grad, oberfl.

Blasenabtragung, kleinflächig : Comfeel plus , Fettgazeverband

2.Grad, tief Blasenabtragung, Entfernung nekrotischer Hautreste Antimikrobielle Fettgaze - Verbände ( Verbrennungskasette ) ev. Analgosedierung Beurteilung der Verbrennung nach 24 –Stunden in Narkose

2.Gradig ,tief 3.Grad

operative Therapie : Nekrektomie, Escharatomie, autologe Spalthautdeckung

Battered child Syndrome

Gewalt gegen Kinder u. Jugendliche Vorkommen : Österreich

• Schätzungen : 100 000 Opfer / Jahr

• Kinderspitäler : 0, 5 - 1,4 % aller behandelten Kinder

• Vernachlässigung/ Misshandlung :häufigste Todesursache : 2. Hälfte des 1. La.

• Kindesmissbrauchjährlich 800 Fälle angezeigt Dunkelziffer : 10 000

Ass.Dr. Reichel Alfred

Kindesmisshandlung Hinweise

• Diskrepanz zwischen Vorgeschichte und Befunde!• Unpassende, unpräzise, vage, fehlende oder

wechselnde Erklärungsmuster• Unfallhergang nicht mit Entwicklung vereinbar• Zufällig entdeckte zusätzliche Verletzungen• Verletzungen selbst / durch Geschwister zugefügt• Verzögerter Arztbesuch

Battered child Syndrome

• Schädelhirntrauma mit Retinablutungen

• Atypische Schädelfrakturen • Extremitätenfrakturen• Stumpfes Bauchtrauma• Thoraxverletzungen• Thermische Verletzungen• Genitalverletzungen

Verbrühung

akzidentiell Misshandlung

Verbrühung

akzidentiell Misshandlung

Verbrühung

akzidentiell Misshandlungakzidentiellakzidentiell

www.bmgfj.gv.atwww.kinderrechte.gv.at

www.kinderschutz-linz.atwww.prozessbegleitung.co.at

Kinderschutz BHS –Netzwerk Linz - Umgebung

Jugendwohlfahrt

peripheresKinder-

schutzzentrumKinder

SchutzgruppeLFKK

Krisenstellen Unterbringungs-

möglichkeit

MOGLI

Simba

Beratungsstellen

Gewaltschutzzentrum

OÖGegen Gewalt in der Familie

Prozessbegleitung

KinderschutzteamBHS

KindEltern

Copyright ©2005 American Heart Association

Circulation 2005;112:IV-156-166IV-

Recovery position

Copyright ©2005 American Heart Association

Circulation 2005;112:IV-156-166IV-

Two-finger chest compression technique in infant (1 rescuer)

Copyright ©2005 American Heart Association

Circulation 2005;112:IV-156-166IV-

Two thumb-encircling hands chest compression in infant (2 rescuers)

Kardiopulmonale Reanimation

Flüssigkeitsbedarf im Kindesalter

120 –135

12.Monat

125 –110

125-145

130 -155

140 –160

125 -150

80 -100

50 –75

ml

9.Monat

6.Monat

3.Monat

10.Tag

3. Tag

KKSg.NGFGAlter

Bei Fieber : Pro Grad Temperatur > 37,5 :

+ 5 - 10 ml / KG/Tag

Energie- und Elektrolytbedarf/kg KG /24 St.

Säugl. Kleink. ErwachsenerEiweiß 3-4 g 2-3 g 1 gKohlenhydrate 10-12 g 9-10 g 4-6 gFett 2-4 g 3-4 g 1 gKalorien ( kcal ) 100-120 80-100 30-40 kcalNa- mval 1,5-2,5 1,5-5,9 1-3K-mval 1,5-3,0 1,3-4,9 1,5-2Cl-mval 1,5-2,5 1,5-4,9 1-3