Hemostasia y coagulacion. Coagulacion.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

•Hemostasia

•Coagulacion

•Tapon hemostatico primario

•Tapon hemostatico secundario

•Adherencia plaquetaria

•Activacion plaquetaria

•Antiagregacion plaquetaria

•Coagulo

•Trombo

•Cascada de la coagulacion

•Pruebas clinicas

SISTEMA DE COAGULACIÓN2 subsistemas:

◦Hemostasia

◦Fibrinólisis

◦ VARIABLES: Pared vascular Endotelio Patrón de flujo sanguíneo Células hemáticas circulantes Fase fluida de la hemostasia

• Fundamentos de Hematología. Ruiz Arguelles• Bioquimica McKee

SISTEMA DE COAGULACIÓN

Endotelio sano no activado◦ Anticoagulante

Prostaciclina (PGI2)

Oxido Nitrico (ON)

Proteínas antihemostáticas (inhibidores de factores hemostáticos activados)

Antitrombina III (AT-III) Trombomodulina (inhibe a la Trombina) Cofactor II de la Heparina (CoII-Hep) Inhibidor de la Vía del Factor Tisular (IVFT)

Proteínas profibrinolíticas Activador Tisular del Plasminógeno (aTP) inhibidor del aTP tipo I (IaTP-1)

• Cecil Medicine 23rd Ed.• Fundamentos de Hematología. Ruiz Arguelles• Bioquimica McKee

HEMOSTASIAPrimaria Vasoconstricción

Tapón plaquetario (via adhesion plaquetaria)

Secundaria Factores de coagulación Tiras de fibrina.

Malla definitiva de fibrina

• Fundamentos de Hematología. Ruiz Arguelles

FASES

Vascular

Plaquetaria

Sanguínea o coagulación

Hemostasia

• Fundamentos de Hematología. Ruiz Arguelles

Lesión VascularLesión Vascular

El Tapón PlaquetarioEl Tapón Plaquetario

La Red de FibrinaLa Red de Fibrina

FibrinaFibrinaFibrinaFibrinaEl coágulo“Solidificado”El coágulo“Solidificado”

Reparación y Permeabilización

Reparación y Permeabilización

HEMOSTASIA

PRIM

ARIA

FASE VASCULAR Vasoconstricción (músculo liso)

Serotonina plaquetaria Endotelina TxA₂ Ausencia de ON Ausencia de PGI2

• Fundamentos de Hematología. Ruiz Arguelles• Bioquimica McKee

ENDOTELIO

Activa plaquetas y aparece el Factor Tisular (FT)= VIA EXTRINSECA

Patrón PROcoagulante ( IL-1, endotoxina, FNT)◦ Secreta Factor de Von Willebrand (cuerpos de Weibel-Palade)◦ Inhibidor del activador tisular del plasminógeno (IaTP-1)◦ Factor V

Se adhieren:◦ Factor IX, IXa y X

• Fundamentos de Hematología. Ruiz Arguelles

FASE PLAQUETARIAMembrana exterior:

glicoproteínas(GP)

Activadas por:

-ADP(de plt, leu)

• Fundamentos de Hematología. Ruiz Arguelles• Bioquimica McKee

Activacion:

1:Desgranulacion:Granulos delta(densos):

-Serotonina( VC)-ADP (activa plt)-Calcio(une extremos

gammacarboxilados)Granulos alfa:

-PDGF- Factor V- Factor VIII-Heparinasa-Fibrinogeno

2: Activacion de PLA2Formacion de TXA2

• Fundamentos de Hematología. Ruiz Arguelles

• Bioquimica McKee

PLAQUETAS EN LA FORMACIÓN DE FIBRINA Provee los lípidos necesarios para las reacciones de la fase

fluida: Lpr Factor plaquetario 3

Membrana◦ Ligandos para factores Va, VIIIa, IX, IXa y Xa

◦ Libera vesículas diminutas para ligar Va y VIIIa

◦ Acelera y localiza la activación del FII y FX en el sitio de la lesión vascular y se protege al Fxa de la AT-III

• Fundamentos de Hematología. Ruiz Arguelles

HEMOSTASIA

SECUNDARIA

CASCADA DE LA COAGULACION Estabilización del tapón plaquetario por una red de fibrina

Activación de factores de coagulación (zimógenos)

La mayoría proteícos

No proteícos:◦ Ca2+

• Fundamentos de Hematología. Ruiz Arguelles

FACTORES DE COAGULACIÓN

FACTORES DE COAGULACIÓN

Se agrupan por función Factores XII, XI, X, VII, II y la precalicreína (PK) son zimógenos de

proteasas de serina

Factores V y VIII y el Metabolito Cininógeno de Alto Meso molecular (CAMP) son cofactores y deben activarse para funcionar

FT (membrana celular) se activa al hacer contacto con la sangre.

Factores II, VII, IX y X dependen de la vitamina K para su síntesis hepática

Estructura cristaloide del complejo iniciador de la coagulación;Factor Tisular/Factor VIIa.

Actualidades en Hemostasia: Nuevos conceptos en la Fisiología de la Coagulación

TROMBINA Activa a FXIII, V, VIII, XI, PC Capaz de autoactivarse Activa y agrega plaquetas Quimiotaxis y estimula al endotelio para producir y secretar PGI₂, FvW e IaPT Mitogénesis de fibroblastos y macrófagos

• Cecil Medicine 23rd Ed.

ACTIVADORES

Intrínsecos Plasminógeno plasmina cuando contacto con superficies

extrañas: FXIIa, CAMP y calicreína

Calicreína activa a la PUC UC

Extrínsecos aTP: gran afinidad por la fibrina, se produce y libera en el

endotelio, el aumento en el rozamiento en el endotelio activa su liberación

aTP tipo UC (APUC)

Estreptocinasa: activa el plasminógeno cuando hace complejo con él

INHIBIDORES

◦ TROMBOPLASTINA

◦ 1aα2-antiplasmina Inhibe a la plasmina en cuanto sale del coágulo y forma un complejo

con ella

TP-1 (Plaquetas): Se libera localmente en el sitio de la formación del coágulo previniendo su lisis prematura

Hígado y sistema reticuloendotelial remueven la fibrina, factores y complejos enzima-inhibidor activados

ESTADOS PATOLOGICOS

  Sites of Bleeding    

Type of Disorder

General Skin Mucous Memb

Others Onset of Bleeding

Clinical Examples

Platelet-vascular disorders

Superficial surfaces

Petechiae, ecchymoses

Common: oral, nasal, GI, GU

Rare Spontaneous or immediately after trauma

Thrombocytopenia, functional platelet disorder, vascular fragility, disseminated intravascular coagulation, liver disease

Coagulation factor deficiency

Deep tissues

Hematomas Rare Common: joint, muscle, retroperitoneal

Delayed after trauma

Inherited coagulation factor deficiency, acquired inhibitor, anticoagulation, disseminated intravascular coagulation, liver disease

PATRONES CARACTERISTICOS DE SANGRADO EN ALT HEMOSTATICAS

• Cecil Medicine 23rd Ed.

PRUEBAS DE ESCRUTINIO HEMOSTÁTICO

Cuenta Plaquetaria 150 000 y 450 000/μl Frotis de sangre periférica

Tiempo de Hemorragia o Tiempo de Sangrado (TS) Tiempo que transcurre entre la producción de una pequeña herida en la piel

hasta el momento en que la hemorragia cesa.

3-9 minutos, media 5 mins

Evalúa las etapas iniciales de la hemostasiaplaquetas-vaso-coágulo

Dos tipos de pruebas Duke Ivy

PRUEBAS DE ESCRUTINIO HEMOSTÁTICO Tiempo de Tromboplastina parcial activada (TTPa)

◦ Vía intrínseca◦ Se le adiciona una sustancia negativa al plasma antes de adicionar la

tromboplastina parcial◦ 25-35 segs

Tiempo de Protrombina (TP)◦ Mide la formación del coágulo dependiente dela vía extrínseca◦ Utiliza tromboplastina “completa” que se adiciona a una muestra de

plasma anticoagulado con citrato de sodio. Inicia al adicionar el Ca.◦ 10-12 segs

Tiempo de Trombina (TT)◦ Adición una solución de trombina a un plasma anticoagulado con citrato

2.-LABORATORIO:

Recuento de Plaquetas = (Púrpuras)Tiempo de sangrado = Defecto en el tapón plaquetarioTiempo de Protrombina (T.P.)= Deficiencia de Fibrinógeno y/o Factores II, V y X. (Vía Extrínseca)Tiempo parcial de Tromboplastina. (TPT)= Anormalidades de factores VIII, IX, o XII (Vía Intrínseca)Tiempo de Trombosis (TT)= Fibrinogeno y anticoagulantes circulantes e inhibidores de la coagulaciónPruebas de Fibrinólisis. (PDF)= Productos de Degradación de la Fibrina ( Dímero D ).

• Hematology in clinical practice, Lange

• Hematology in clinical practice, Lange

ESTADOS PATOLOGICOS

ANTICOAGULANTES

Purpura trombocitopenica: Alt plaquetarias

Hemofilia A: Def factor VIII

Hemofilia B: Def factor IX

Hemofilia C: Def factor XI

Enf Von Willebrand adquirida Anticuerpos

PROCOAGULANTES

Hiperhomocisteinemia

Deficiencia de antitrombina III

Deficiencias de proteina C y S de la coagulacion

Neoplasias/paraneoplasico

Sindrome antifosfolipido: Ac antifosfolipidos (vs B2GP1 y apolipoproteina-H), anticardiolipinas= inh de act de prot C.

• Cecil Medicine 23rd Ed.

COAGULACI0N INTRAVASCULAR DISEMINADAInfections

  GNB sepsis, GPB sepsis, fungi, viruses, Rocky Mountain spotted fever, malaria

Immunologic reactions  Transfusion reactions

Transplant rejectionObstetric complications  Tissue factor

Amniotic fluid embolismRetained dead fetusAbruptio placentaeToxemia, preeclampsiaSeptic abortion

Malignancies  Enzimes, mucine

Pancreatic carcinomaAdenocarcinomasAcute promyelocytic leukemiaOther neoplasms

Liver failureAcute pancreatitisEnvenomationRespiratory distress syndromeTrauma, shock  Brain injury

Crush injuryBurnsHypothermia/hyperthermiaFat embolismHypoxia, ischemiaSurgery

Vascular disorders  Giant hemangioma (Kasabach-

Merritt syndrome)Aortic aneurysmVascular tumors

• Liberacion de sustancias procoagulantes

• Adhesion de Fact Tisular a endotelio inflamado

• Adhesion de otras prot procoagulantes

• Otras proteasas procoagulantes

• Cecil Medicine 23rd Ed.

• Cecil Medicine 23rd Ed.

REFERENCIAS

• Harrison Principios de Medicina Interna

• Fundamentos de Hematología. Ruiz Arguelles

Cecil Medicine 23rd Ed.

Hematology in clinical practice, Lange

Bioquimica McKee

• Bioquimica McKee