HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE EN DEHORS DE L’HTP EN DEHORS DE L’HTP F LOUNES Service de MI et Gastro-entérologie, EPH Bologhine Ibn Ziri Première journée nationale de Formation Médicale continue en Gastroentérologie Alger, 03 Juin 2010
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HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE EN DEHORS DE LHTP F LOUNES Service de MI et Gastro-entérologie, EPH Bologhine Ibn Ziri Première journée nationale de Formation.
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HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE EN DEHORS DE L’HTPEN DEHORS DE L’HTP
F LOUNESService de MI et Gastro-entérologie, EPH Bologhine Ibn Ziri
Première journée nationale de Formation Médicale continue en Gastroentérologie Alger, 03 Juin 2010
Plan de la questionPlan de la question• I Introduction
– Définition– Objectifs et intérêts de la question
• II Reconnaître une hémorragie digestive haute– Diagnostic positif– Diagnostic différentiel
• III Évaluation de la gravité et conduite à tenir d’urgence– Critères de gravité– Mesures d’urgence en fonction de la gravité
• IV Diagnostic étiologique– Enquête étiologique: Interrogatoire
Examen clinique
Examen para clinique
– Étiologies
• V Conclusion
Plan de la questionPlan de la question• I Introduction
– Définition– Objectifs et intérêts de la question
• II Reconnaître une hémorragie digestive haute– Diagnostic positif– Diagnostic différentiel
• III Évaluation de la gravité et conduite à tenir d’urgence– Critères de gravité– Mesures d’urgence en fonction de la gravité
• IV Diagnostic étiologique– Enquête étiologique: Interrogatoire Examen clinique Examen para clinique– Étiologies
• V Conclusion
GénéralitésGénéralités
• Les HD nécessitent plus de 300 000 hospitalisations / an aux USA
• Incidence annuelle 1.5 /1000 Habitants.
• HDH représente 80 à 90 % des hémorragies digestives
• Une des Principales urgences en Hepatogastroentérologie,
• Deux grandes causes d ’HD grave: MUGD – HTP
• La FOGD est l’examen clé du diagnostic
• Pronostic à court terme: vital• La mortalité globale comprise entre 5 et 10%.
• Pronostic à long terme: dominé par le risque de récidive
• L ’HD est un modèle de prise en charge multidisciplinaire, sont concernés
le voies biliaires (hemobilie)le voies biliaires (hemobilie)
le Wirsung (wirsungorragiele Wirsung (wirsungorragie))
Plan de la questionPlan de la question• I Introduction
– Généralités - Définition• II Reconnaître une hémorragie digestive haute
– Diagnostic positif– Diagnostic différentiel
• III Évaluation de la gravité et conduite à tenir d’urgence– Critères de gravité– Mesures d’urgence en fonction de la gravité
• IV Diagnostic étiologique:Maladie ulcéreuse Gastroduodénale
• V Traitement de la Maladie ulcéreuse Gastroduodénale• VI Algorithme
Hématémèse 60%Méléna 20%Rectorragies
Cas faciles Cas difficiles
HDH extériorisée HDH non extériorisée
Anémie aigue état de choc
Anémie chronique ferriprive
(saignement occulte)
Diagnostic positifDiagnostic positif
20%
• Hématémèse Rejet dans un effort de vomissement de sang rouge ou noir, non
aéré, mêlé à des caillots et des débris alimentaires.
• Méléna : Émission par l’anus de sang digère noir, poisseux et luisant comme
du goudron, malodorante venant le plus souvent du tube digestif supérieur
• Réctorragie :Émission anale de sang rouge vif avec parfois des caillots
accompagnant ou non les selles . ( hémorragie haute massive)
HDH extériorisée
Hématémèse 60%Méléna 20%Rectorragies
Cas faciles Cas difficiles
HDH extériorisée HDH non extériorisée
Anémie aigue état de choc
Anémie chronique ferriprive
(saignement occulte)
Diagnostic positifDiagnostic positif
20%
• Anémie aigue avec choc hypo volumique
• Anémie chronique type ferriprive
HDH non extériorisée
Hémorragie massive
Saignement occulte
Hémorragie d’origine non digestive
Hémoptysie
Épistaxis
hémosialémése
Diagnostic différentielDiagnostic différentiel
Diagnostic différentielDiagnostic différentiel
Ce qui n’est pas une hémorragie
vomissements vineux
fer,bismuth,charbon,réglisse,épinards
coloration rougeâtre des selles par betterave
Dc différentiels d’une hématémèse
Dc différentiels d’un méléna
Dc différentiel de rectorragie
Plan de la questionPlan de la question• I Introduction
– Définition– Objectifs et intérêts de la question
• II Reconnaître une hémorragie digestive haute– Diagnostic positif– Diagnostic différentiel
• III Évaluation de la gravité et conduite à tenir d’urgence– Critères de gravité– Mesures d’urgence en fonction de la gravité
• IV Diagnostic étiologique– Enquête étiologique: Interrogatoire Examen clinique Examen para clinique– Étiologies
• V Conclusion
Critères clinico-biologiques de gravité (1)Critères clinico-biologiques de gravité (1)
Critères liés au terrain
Age Tares associées
•Insuffisance cardiaque, respiratoire, hépatique et/ou rénale• Maladie évolutive: cancer...• Situation de stress: septicémie, post-op...•Notion de prise de médicaments: anticoagulants, AINS
Critères Cliniques
État hémodynamique : état de choc ( -bloqueurs, HTA…)ConscienceSignes cutanés: pâleurs,sueurs, marbrures, froideurs des extrémités
Critères clinico-biologiques de gravité (2)Critères clinico-biologiques de gravité (2)
Critères biologiques
Chute de Hte, retardée (hémoconcentration)Chute de Hb parallèle à spoliation sanguineRechercher les troubles de la coagulation
Critères évolutifs
Transfusion Récidive de l’hémorragie Instabilité hémodynamique
L’abondance de l’hémorragie ne doit pas être appréciée par l’interrogatoire: estimation faussée
Trois degrés de sévérité de l ’HD Faible abondance Moyenne abondance Grande abondance
Pertes (ml) < 750 ml 800-1 500 ml > 1 500 ml
FC (batt/‘) < 100 100-200 > 120 ou faible
TA sys (mmHg) Normale diminuée diminuée en orthostatisme FR Normale Normale rapide
État neurologique Normal anxiété agitation
troubles conscience
Signes de gravité d ’une Hémorragie Digestive
MESURES D’URGENCE
• Hospitalisation du patient en milieu médicochirurgical
• La prise encharge initiale du patient aura pour objectifs:
• restaurer la masse sanguine• mettre en place les paramètres de surveillance• commencer l’enquête étiologique• prendre les premières mesures thérapeutiques spécifiques
• Bilan d ’urgence
- groupage sanguin- numération formule sanguine- bilan de coagulation : TP , TCK, Tx plaquettes- Ionogramme sanguin (avec réserves alcalines)- Glycémie- Fonction rénale : urée, créatinémie• ECG systématique si moyenne ou grande abondance
MESURES D’URGENCE
MESURES D’URGENCE
Mesures thérapeutiques initiales
•Voie(s) d ’abord veineuse (s) KT de gros calibreKT de gros calibre
•Remplissage vasculaire: - cristalloïdes (SSI): si moyenne abondance - colloïdes (Plasmagel,Alb. humaine…): si grande abondance
- Transfusion de sang sang iso groupe iso rhésusiso groupe iso rhésus au besoin phénotypé au besoin phénotypé
1 culot: 3%Hte, 1g Hb
•Oxygénothérapie, 4-6 l/mn surtout cardiopathie ischémique
Paramètres de surveillanceParamètres de surveillance
•Cliniques: TA, FC, FR, Diurèse, état de conscience rythme dicté par la gravité de l’hémorragie Si grande abondance: Unité de soins intensifs ( PVC)
•Biologiques: Taux d’Hte et Hb: en fonction de l’activité de l’hémorragie
• Nombre d’unités transfusées et de solutés perfusésNombre d’unités transfusées et de solutés perfusés
Plan de la questionPlan de la question• I Introduction
– Définition– Objectifs et intérêts de la question
• II Reconnaître une hémorragie digestive haute– Diagnostic positif– Diagnostic différentiel
• III Évaluation de la gravité et conduite à tenir d’urgence– Critères de gravité– Mesures d’urgence en fonction de la gravité
• IV Diagnostic étiologique– Enquête étiologique: Interrogatoire Examen clinique Examen para clinique– Étiologies
• V Conclusion
Enquête étiologiqueEnquête étiologique• Des informations précieuses sont obtenues par l’interrogatoire et
l’examen clinique de départ.
Anamnèse
TerrainAntécédents du patient : . maladie ulcéreuse connue . hépatopathie connue ou ictère . alcoolisme . chirurgie digestive ou aortique . néoplasie maligne digestive ou extra-digestive Circonstances de survenue :. prise de médicaments gastro-toxiques (AINS, aspirine) ou anticoag. . pyrosis ou vomissements ayant précédés l’hémorragieSymptomatologie: douleur épigastrique à type de crampe, rythmées par les repas, périodique
Étape des examens paracliniquesÉtape des examens paracliniques
Les explorations doivent être réalisées chez un malade Déchoqué
(constantes vitales stables) et conscient
La fibroscopie oeso-gastro-duodénale examen clé
« gold standard» diagnostic
Étape des examens paracliniquesÉtape des examens paracliniques
Doit être réalisée par un endoscopiste habitué à l’urgence Quand réalisé la FOGDQuand réalisé la FOGD ? ? En urgence, après rétablissement de l ’état hémodynamique;
• 12 à 24 premières heures : rentabilité Dc 75-90%• Après 48 heures :son efficacité Dc diminue de 50%.
Elle permet de : - identifier la ou les lésions à l’origine du saignement - Évalue le risque de récidive hémorragique - pratiquer un geste d’hémostase endoscopique
1. Inhiber l’activation protéolytique du suc gastrique
2. favoriser l’hémostase en protégeant les activités plaquettaires
IPP IPP Présentation et mode d’administration Présentation et mode d’administration
Oméprazole 20mg
Pantoprazole 40mg
Lansoprazole 30mg
Esomeprasole 20mg
Rabéprazole 20mg
Per os: dose 40-80mg/jour
Parentérale: bolus 40-80 mg/jour par voie IV lente puis 8mg /H pendant 72h
IPP sont recommandésIPP sont recommandés- Traitement des hémorragies digestives hautes ulcéreuses - Traitement des hémorragies digestives hautes ulcéreuses - Prévention des récidives précoces après hémostase- Prévention des récidives précoces après hémostase
Lau JY,et al. N Engl J Med 2000; 343: 310–316.Khuroo MS, Yattoo GN, Javid G et al.. N Engl J Med 1997; 336: 1054–1058.
Récidive après traitement endoscopiqueN° IPP Placebo p IC 95%
ASIE Lau et al 240 6.7% 22.5 < 0.001
Omeprazole IV/PONejm 2000
Inde S.Zargar 203 7.8% 19.8% 0.01 Pantoprazole IVJ Gastr Hep 2006ASIE L B Laurie 767 5.9% 10.3% 0.26Esomeprazole IVMédical News 2009
Leontiadis GI 4373 10.6% 17.3%Metaanalyse 2006Cochrane Database
• Octréotide:analogue de la somatostatineson utilisation est controversée
• Dans etude 164 patients,Tsibouris et al
• Compare pantoprazole IV vs Somatostatine chez des patients ayant eu un trt endoscopique
• Retrouve un taux de récidive chez les patient sous somatostatine
.
Tsibouris P, Zintzaras E & Lappas C. Am J Gastroenterol 2007; 102
HEMOSTASE ENDOSCOPIQUEHEMOSTASE ENDOSCOPIQUE
• Méthodes thermiques• -Photocoagulation au laser Nd-Yag ou Argon • -Electrocoagulation au plasma Argon• -Electrocoagulation bipolaire ou multipolaire• -Coagulation micro-ondes
Prise de médicaments Prise de médicaments gastro-toxiques:gastro-toxiques:
RR aspirine = 3,38 RR AINS = 2,71
ulcérations multiples, ulcérations multiples, l’hémorragie cède l’hémorragie cède souvent à l’arrêt du souvent à l’arrêt du traitementtraitement
Surviennent dans deux contextes:Surviennent dans deux contextes:
Traitement étiologique auquel s’associe un traitement anti Traitement étiologique auquel s’associe un traitement anti sécrétoire Si sécrétoire Si hphp (+) trt d’ éradication (+) trt d’ éradication
L’évolution est le plus souvent favorableL’évolution est le plus souvent favorable
véritable traitement est la préventionvéritable traitement est la prévention
-Prescription mesurée des médicaments connus pour leur gastro--Prescription mesurée des médicaments connus pour leur gastro-toxicité toxicité Si AINS nécessaires :
- Patients à risque ;
IPP SIMPLE DOSE
-Prise en charge adéquate des patients en situation de stress-Prise en charge adéquate des patients en situation de stress
Traitement des lésions Aigues Gastroduodénales
Les facteurs de risque - Age > 65 ans- ATCD UGD / complications ulcéreuses - le recours simultané à un AINS et à un anticoagulant oral ou un corticoïde ou l’aspirine .
LEWIS SC ET AL BRJ PHARMACOL 2002
• 5 % des HDH
• Endoscopie; Dc (+) ulcération unique de la jonction (90 %)
Évolution: Évolution:
souvent spontanément favorable.souvent spontanément favorable. Traitement endoscopique d’hémostase
en cas saignement actif ou SSR Traitement de la cause des Traitement de la cause des
vomissements vomissements IPP pleine dose / 8 à 15 J
Syndrome Mallory Weiss
• Hémorragie IIaire à une déchirure Hémorragie IIaire à une déchirure longitudinale située à cheval sur le longitudinale située à cheval sur le cardia, consécutive à des efforts de cardia, consécutive à des efforts de vomissementsvomissements
Hommes, âgés > 60 ans Souvent abondante, Suintement diffus > micro pulsatile > en jet, actif 50 % des cas• Le traitement endoscopique +++ Le traitement endoscopique +++ la chirurgie en cas d’échecla chirurgie en cas d’échec
AngiodysplasiesExulcération Simplex de Dieulafoy
Lésion érodant une artériole de la sous Lésion érodant une artériole de la sous
muqueusemuqueuse
Hémorragies non sévères Hémorragies actives = 10% (suintement diffus)Estomac > bulbe > duodénum TRT endoscopique
Fistules Aorto-Duodenales
80 % aorto-duodénales après chirurgie aortique (incidence 1 %)Massive 80%Diagnostic = endoscopie et/ou TDM Pronostic = précocité du diagnostic