Hémorragie de la Délivrance àl’Heure du Bakri - jficv.com · • Les principaux facteurs d’échec de l’embolisation seraient : transfusion sanguine massive, choc hémorragique,

Lunettes Noires pour Nuit(s) Blanche(s)

Hémorragie de la Délivranceà l’Heure du Bakri

Jean-Pierre PelageService d’Imagerie Diagnostique et de Radiologie Thérapeutique

CHU de [email protected]

Embolisation Utérine

• Intervention à la mode

• Contexte d’urgence : hémorragie du post partum

• Intervention programmée : MAV, fibromes, …

• Population différente des autres techniques

d’interventionnel (athérome, oncologie)

• Traitements gratifiants chez des femmes jeunes

500 ml après un accouchement par voie basse

1,000 ml après une césarienne

2 à 3 % des accouchements

Prise en charge initiale obstétricale et anesthésique

Bilan d’imagerie initial : échographie

Hémorragie du Post Partum

Fréquence environ 1/1000

Première cause de décès maternel en France

Décès jugés évitables dans 90% des cas

Taux de mortalité maternelle :

9,6 / 100 000 naissances vivantes 2000-2002

Hémorragie du Post Partum

• Atonie uterine (70% des cas)

• Déchirures cervicales, vaginales

• Anomalies d’insertion placentaire

• Rupture utérine

Etiologies

• Traitement du choc hémorragique

• Révision utérine

• Utérotoniques

• Suture de déchirures

• Packing vaginal, tamponnement endo-utérin

• Ligatures vasculaires (distale, iliaque interne)

• Embolisation artérielle

• Hystérectomie

Prise en Charge Pluridisciplinaire

Bakri YN, et al. Tamponade-balloon for obstetrical bleeding.Int J Gynaecol Obstet 2001;74:139-42.

Histoire du Ballon de Bakri

Ballon de Bakri

Bakri du Pauvre

Foley + préservatif

Rishard MR, et al. Improvised condom catheter with a draining channel for management of atonic post partum haemorrhage. Ceylon Med J. 2013;58:124-5.

Bibliographie

Revert M, et al. Intrauterine balloon tamponade for management of severe postpartum haemorrhage ina perinatal network: a prospective cohort study. BJOG 2016 (sous presse)

• Efficacité 83%

• Efficacité après voie basse 89% vs 66% si césarienne (p<0.01)

• Groupe échec 50% de césarienne vs 19% (p<0.01)

• Facteurs d’échec : césarienne, pertes sanguines importantes,

coagulopathie

On Retient?

Revert M, et al. Intrauterine balloon tamponade for management of severe postpartum haemorrhage ina perinatal network: a prospective cohort study. BJOG 2016 (sous presse)

Vintejoux E,et al. Success factors for Bakri balloon usage secondary to uterine atony: a retrospective, multicentre study. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2015;55:572-7.

• Efficacité 100% si atonie, voie basse et pertes <1000 mL

• Efficacité globale 69%

• Embolisation secondaire 19%

• Chirurgie secondaire 11%

Atonie utérine : On Retient

Vintejoux E,et al. Success factors for Bakri balloon usage secondary to uterine atony: a retrospective, multicentre study. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2015;55:572-7.

Cho HY, et al. Efficacy of intrauterine Bakri balloon tamponade in cesarean section for placenta previa patients. PLoS One 2015;10:e0134282.

• Efficacité 75%

• Facteurs d’échec : antécédent de césarienne, placenta

antérieur et coagulopathie

• Volume sanguin drainé 500 mL par heure si échec vs 60

mL si succès

Placenta Previa CésarienneOn Retient

Cho HY, et al. Efficacy of intrauterine Bakri balloon tamponade in cesarean section for placenta previa patients. PLoS One 2015;10:e0134282.

Wright CE, et al. Bakri balloon in the management of postpartum hemorrhage: a review. Am J Perinatol 2014;31:957-64.

L’embolisation artérielle est indiquée préférentiellement (grade C) en cas :

• d’atonie utérine résistant aux utérotoniques en particulier après un accouchement par voie basse

• d’hémorragie cervico-utérine

• de thrombus vaginal

• de déchirure cervico-vaginale suturée ou non accessible à un geste chirurgical

Indications d’Embolisation

Atonie Utérine

• L’existence d’une coagulopathie ne constitue pas une contre-

indication à la réalisation de l’embolisation (accord

professionnel)

Indications

L’embolisation reste possible après

•échec des ligatures artérielles (sélectives ou proximales)

•après une hystérectomie

•même si elle est de réalisation technique plus difficile (accord professionnel)

Indications

Embolisation après Ligature Hypogastrique

Avant Après

• L’arrêt de hémorragie artérielle est obtenu dans 73 à

100% des cas après une séance d’embolisation (NP3)

Résultats

Efficacité de l'Embolisation

Année Nombre de patientes

Succès primaire

Succès secondaire

Agent d'embolisation

Pelage 1999 27 89% 97% Gélatine-PVA

Deux 2001 25 88% 96% Gélatine

Vandelet 2001 15 73% - Gélatine

Salomon 2003 28 100% - Gélatine

Tourné 2003 12 92% 8% Gélatine

Cheng 2003 15 80% 20% Gélatine

Vegas 2006 27 96% - Gélatine

Touboul 2008 102 72% - Gélatine

Résultats de l’Embolisation

Auteur Année Nombre ptes Succès clinique (%)Succès secondaire*

(%)

Hystérectomie pour

complication ou

échec (nb et %) Mortalité (%)

Complications

graves liées à

embolisation (%)

Touboul 2008 102 72 85 7/102, 7% 2/102, 2% 2**

Chauleur 2008 46 89 - 5/46, 11% 1/46, 2% 0

Gaia 2009 113 98 - 2/113, 2% 0 0

Sentilhes 2009 100 89 - 7/100, 7% 015 (endometrite 14,

necrose cutanee 1)

Kirby 2009 43 79 90 2/35, 6% 1/43, 2%5 (endometrite

myomectomie)

Hardeman 2010 53 94 100 0/53, 0% 0 0

Bros 2011 148 92 99 2/148, 1% ND ND

Ganguli 2011 50 98 - 1/50, 2% 0 0

Lee 2012 251 87 90 10/236, 4% 3/251, 1% 1**

Poujade 2012 98 92 - 4/98, 4% 0 12***

Kim 2013 257 91 96 9/249, 4% 0 5****

Lee 2013 176 90 96 5/176, 3% 2/176, 1% 0

Pellerin 2013 44 100 - 0/44, 0% 0 0

Cheong 2014 117 88 97 7/117, 6% 0 3*****

Grönvall 2014 45 89 - 3/45, 7% 0 2 °

* après ré-embolisation, ** complications neurologiques, *** endométrite 11% et hystérectomie pour nécrose utérine 1%**** complication neurologique 4% et abcès utérin 1%, ***** nécrose utérine et ° rupture iliaque.

• Les principaux facteurs d’échec de l’embolisation

seraient : transfusion sanguine massive, choc

hémorragique, instabilité hémodynamique et

coagulopathie (accord professionnel)

• Etant donné les taux élevés d’arrêt de l’hémorragie

dans ces situations, ces facteurs ne constituent pas une

contre-indication à la réalisation de l’embolisation

(accord professionnel)

Facteurs d’Echec

• Il n’existe pas de données suffisantes pour déterminer si

l’embolisation est moins efficace en cas d’hémorragie

après une césarienne qu’après un accouchement par

voie basse (accord professionnel)

Facteurs d’Echec

• L’embolisation prophylactique avec le placenta laissé en

place n’est pas recommandée de façon systématique

(accord professionnel)

• La mise en place de ballons artériels en pré-opératoire

n’est pas recommandée de façon systématique (accord

professionnel)

Anomalies d’Insertion Placentaire

• Le ballon doit être laissé en place pendant

l’embolisation (accord professionnel)

• Vérifier le volume de sang drainé

• Dégonfler le ballon en fin d’embolisation (test

d’efficacité) (accord professionnel)

Bakri et Embolisation

• L’embolisation utérine est une technique efficace dans la prise en charge des hémorragies graves du post partum

• Après échec du traitement médical et des manœuvres obstétricales dont l’utilisation du ballon de tamponnement intra-utérin Bakri

• Prise en charge pluridisciplinaire

Conclusion

• Indications précises non définies : césarienne vs voie basse, anomalies d’implantation placentaire, atonie, …

• Echecs d’insertion 5%

• Déplacement secondaire 10%

• Pas de complication grave

Conclusion

• Traitement du choc hémorragique

• Révision utérine

• Suture de déchirures

• Utérotoniques

• Packing vaginal, tamponnement endo-utérin

• Ligatures vasculaires vs embolisation artérielle

vs hystérectomie

Algorithme

• Retour de la technique décrite en 2001

• Application des recommandations de 2014

• Diminution du nombre d’embolisations artérielles

• Gravité des patientes adressées pour embolisation +++

Conclusion

Lunettes Plombées pour Nuit Blanche