HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Dr. Raúl Verástegui G.
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Dr. Raúl Verástegui G.
Hemorragias De La Segunda Mitad Del Embarazo
1.Desprendimiento Prematuro
de Placenta Normo inserta
2.Placenta Previa
3.Rotura Uterina
4. Rotura de Vasa previa
5. Rotura del Seno Marginal
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Hemorragias De La Segunda Mitad Del Embarazo
1. Cervicitis
2. Erosiones cervicales
3. Pólipos Endocervicales
4. Infecciones Vaginales
5. Cuerpos Extraños
6. Laceraciones Genitales
7. Cáncer Cervicouterino
8. Várices Vaginales y/o
Vulvares04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.
Hemorragias De La Segunda Mitad Del Embarazo
• La Placenta Previa y DPPNI constituyen 2/3 de las hemorragias en este periodo.
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PLACENTA PREVIA
• Inserción anormal de la placenta en el segmentouterino inferior, puede ocluir total oparcialmente el orificio cervical interno (OCI).
Definición
Frecuencia:0.5 % de 1/200 partos.
Multíparas 15 – 20%
PLACENTA PREVIA
– Lesiones del endometrio (endometritis crónica, atrofia, esclerosis, LU repetidos).
– Patología del miometrio(miomectomías), cesáreas.
– Multiparidad
– Embarazos múltiples
PLACENTA PREVIA
– Anemia
– Periodos Intergenesicos Corto
– Antecedente de P.Previa Tabaquismo Consumo de cocaína, Eritroblastosis.
– Gestantes > de 35 años.
FACTORES PREDISPONENTES
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1. Total o central2. Parcial3. Marginal Lateral o
inserción Baja
PLACENTA PREVIA
CLASIFICACIONPLACENTA NORMAL
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PLACENTA PREVIA
MARGINAL
PLACENTA PREVIA
PARCIAL
PLACENTA PREVIA
TOTAL (central)
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PLACENTA PREVIA
Marginal
Lateral ó Inserción Baja
Oclusiva parcial
Oclusiva total
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PLACENTA PREVIA
• Historia clínica• ECOGRAFIA: el
diagnóstico contundente se hace a través de este examen (95 a 98%). ECO TV.
Diagnostico
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PLACENTA PREVIA
• Reposo absoluto. • Vía EV con aguja 18.• Valoración de la cantidad de SV y
reposición de la sangre si fuera necesario.
• Análisis de rutina, perfil de coagulación
• Evitar las contracciones uterinas.• Uso de útero inhibidores debe
considerarse.• Si fuera feto prematuro < 34
semanas usar Corticoterapia. • Terminación del embarazo según
las condiciones.
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Complicaciones
• Acretismo placentario (15 – 50%)
• Prematurez
• Restricción del crecimiento fetal (16%)
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PLACENTA PREVIA
• Finalizar la gestación apenas sedemuestre madurez fetal
• Reposo• Inducir maduración pulmonar fetal• Útero inhibición si existe actividad
uterina• Vigilar RCIU y signos de placenta
acreta
Prevenir complicaciones
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PLACENTA PREVIA
PLACENTA PREVIA
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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (Abruptio placentae)
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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (Abruptio placentae)
• Es la separación, parcial o total de la placenta normalmente inserta, después de las 22 sem y antes del nacimiento del feto.
• Frecuencia: 1/1000 (grave) 1/100 (leve).
• Causa incremento de la mortalidad fetal (50 a 80%) y materna (0.5 a 5%).
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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (Abruptio placentae)
Puede ser:
- Total
- Parcial
Dos grandes manifestaciones:
- Hemorragia externa
- Hemorragia oculta
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Epidemiología
• Aproximadamente 1% de los partos.
• 30% Hemorragia en la II mitad del Embarazo.
• Incidencia 1/200 – 300. Formas severas 1/500 –750.
• Mortalidad materna: 0.5 – 5% y mortalidad fetal 50 – 80%.
• El 50% ocurre en embarazos THE
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (Abruptio placentae)
Epidemiología
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FACTORES PREDISPONENTES:
• Trastornos Hipertensivos del Embarazo• Diabetes mellitus, Multiparidad• Hidramnios• Embarazo gemelar• Cordón corto• Historia previa de DPP (17% de recidivas)• Traumatismos• Ruptura prematura de membrana• Déficit nutricional: folatos, Vit. A, calcio, proteínas
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
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• ETIOLOGÍA:
Isquemia decidual: Pre-eclampsia severa Consumo de cocaína Tabaquismo Desnutrición Déficit de acido fólico
Traumatismos.
Descompresión brusca del útero: Amniocentesis en polihidramnios Salida del primer gemelo.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
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UTERO DE COUVELAIRE
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SINTOMAS LEVE
Grado I
MODERADO
Grado II
SEVERO
Grado III
Metrorragia Escasa Moderada Abundante
Dolor uterino Localizado GeneralizadoGeneralizado y
propagado fuera del útero
Dinámica Polisistolía Hipertono (+) Útero leñoso
Palpación fetal Casi Normal Dificil No se palpa
FCF Normal o SFA SFA o Ausente Ausente
Choque Ausente Pre-shock Severo
Coagulación Normal Normal Alterada
Útero Normal Equimosis Couvalaire
Taquicardia Negativo Normales Presente
Hipofibrinogenemia Ausente Baja Presente
Test de WINNER NormalExiste lisis del
coáguloNO COAGULA
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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
• Diagnóstico : Clínico y ecográfico
• Tratamiento:
- Efectuar cesárea sin demora si feto esta vivo
- El óbito fetal indica DPP >50%
- En atonía (utero de Couvelaire) hacer HAT, si
no responde a oxitócicos
- Transfundir sangre, plasma, plaquetas o
crioprecipitado
- Mantener diuresis
- Evaluación por UTI
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TIPO DE PARTO
• Parto o Cesárea según condición materna o fetal.
• Se buscara la vía más expedita
• En caso de feto muerto se intentara un parto vaginal, si en 6 horas no se resuelve o si empeora la condición materna se efectuara Cesárea.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA
Complicaciones:
Shock-cid-ira
– se debe favorecer un parto vaginal si haycambios cervicales, si no hay alteraciones dela coagulación; proceder a una amniotomia,goteo de ocitocina y sedación con petidina,se compensa hemodinamicamente consolución salina, 2 paquetes de glóbulos rojosy mantener el Hto >30% y una diuresis > 30cc./hora.
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REPERCUSION NEONATAL
• Anemia de grado variable• Hipotensión por hipovolemia
materna: hipoperfusión detejidos
• Hipoxia• Redistribición de flujos
sanguineos: Enterocolitisnecrotizantente, IRA
• Sufrimiento fetal - Asfixia• Parálisis cerebral• Muerte fetal o neonatal
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Rotura uterina
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ROTURA UTERINA
• Accidente que puede producirse durante el embarazo o más frecuentemente durante el parto
• Grave repercusión sobre la madre y el feto
• Formas: EspontáneaTraumáticaOperatoria
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• Completa: ruptura de todo el grosor depared uterina, en comunicación concavidad abdominal.
• Incompleta abarca toda la pared uterina,pero no hay comunicación directa concavidad abdominal, el peritoneopermanece íntegro.
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En pacientes con cesárea previa:
Rotura completa, separación de la antiguaincisión, con ruptura de membranas fetales.Dehiscencia de sutura o rupturaincompleta, separación de la antiguaincisión, preservando las membranasfetales integras.
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CLASIFICACIÓN:• Rotura incidental:
Variedad asintomática de rotura espontánea. puede abarcar toda o una parte de una cicatriz anterior (Rotura silenciosa u oculta).
• Rotura traumática : asociada a fármacos oxitócicos, misoprostol,manipulación intrauterina, presión externa (Kristeller) o maniobras instrumentales.
• Rotura espontánea : en ausencia de traumatismos iatrogénicos. Ej: la ruptura uterina en trabajo de parto obstruido, no estimulado.
ROTURA UTERINA
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FACTORES DE RIESGO:• Cirugía uterina previa.
• Pelvis estrecha.
• Desproporción céfalo pélvica.
• Gran multiparidad.
• Legrados uterinos repetidos.
• Malas situaciones o presentaciones.
• Feto muerto.
• Edad avanzada.
• Anomalías congénitas.
• Infecciones uterinas previas
ROTURA UTERINA
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FACTORES DE RIESGO:• Traumatismo.
• Mal uso de oxitócicos o misoprostol.
• Distocias del trabajo de parto.
• Parto precipitado.
• Sobredistensión uterina.
• Parto instrumentado.
• Acretismo placentario.
• Malas maniobras obstétricas.
ROTURA UTERINA
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DIAGNOSTICO
Ruptura inminente:• Contracciones uterinas
intensas.• Abdomen doloroso.• Distensión del segmento
uterino (anillo de BandlFronmel Pinard
• Sangrado rojo oscuro.• Agitación sin signos de
anemia o shock.
ROTURA UTERINA
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MANEJO
MEDIDAS GENERALES
• Cateterizar dos venas con catéter N°18.
• Solicitar: hemoglobina, grupo Rh, pruebas cruzadas.
• Solicitar paquete globular.
• Colocar soluciones hidroelectroliticas.
• Referir a la paciente a centro asistencial con capacidad resolutiva.
ROTURA UTERINA
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RUPTURA UTERINA
• Manejo:• Diagnóstico ante parto: operación
cesárea de urgencia con posibilidad desutura del desgarro o Histerectomia.
• Diagnóstico post parto: laparotomíaexploradora, previa revisión del canalcervico vaginal y del segmento uterino.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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SIGNO-SINTOMATOLOGIA DPPNI
PLACENTA PREVIA
ROTURA UTERINA
InicioBrusco Insidioso Brusco
Tipo sangrado Interna o Mixta Externa Interna o Mixta
Sangrado Rojo oscuro, no
coagulaRojo brillante, si
coagula Rojo
Asociación a THE Si NO NO
Estado General Regular a malo BuenoCuadro de Abdomen
Agudo
AnemiaNo esta en proporción
al sangrado visibleEn relación al sangrado En relación al sangrado
Compromiso hemodinamico Si Ocasional Si
Shock/CID Frecuente Ocasional Frecuente04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.
SIGNO-SINTOMATOLOGIA DPPNI
PLACENTA PREVIA
ROTURA UTERINA
Dinámica uterinaSI NO
contraciones intensas que cesa
repentinamente
Dolor hipogástrico SI NO SI
Tono Uterino
Hipertonia, Utero doloroso, puede aumentar la AFU Normal No se palpa
LCF Normal-SFA-Ausente Normal SFA- Ausente
Compromiso fetal Frecuente Ocasional Frecuente
Palpación fetalDificil de determinar
Normal, presentación anomala
Partes, presentación asciende a cavidad
peritoneal
Ecografía No diagnostica Diagnostica Variable
EvoluciónImpredecible, puede iniciar T de parto de
evolución rapida
Hemorragia que se autolimita, de
magnitud variable
Mala
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MANEJO GENERAL DE HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
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EVALUACION INICIAL
• Historia Clínica dirigida
• Evaluación del estado general de lapaciente
• Evaluación del estado Fetal,vitalidad y edad gestacional,
• Diferir o tacto vaginal cuidadoso
• Valoración de la pérdida sanguínea
• Ecografía urgente para precisarcausa del sangrado y vitalidadfetal.
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MANEJO DE EMERGENCIA DE LA GESTANTE
ACTUAR CON CELERIDAD Y DE ACUERDO ALA SEVERIDAD DEL CASO:
• Toma adecuada de Funciones vitales:Taquicardia c/s/hipotensión
• Evaluación del sensorio• Posición antishock• Vía aerea permeable (retirar prótesis u
otros objetos de la boca), Oxígeno• Vía EV con cristaloides, o componentes
sanguíneos para reponer volemia perdida.
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MANEJO DE EMERGENCIA DE LA GESTANTE
• Control de diuresis• Exámenes auxiliares prioritarios: Hb, GS y Rh,
perfil de coagulación y Pruebas cruzadas.• Otros: hepáticos, renales• Mantener la función cardíaca (inotropos o
vasopresores)• Corregir causa básica de la pérdida de volumen
sanguíneo• Culminar la gestación por la mejor vía por factor
materno y/o fetal.
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Es una condición de alto riesgo obstétrico en la cual los vasos fetales o placentarios cruzan el segmento uterino por debajo de la presentación.
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VASA PREVIA
Inserción velamentosa de
vasos del cordón que
atraviesan el oci, con
peligro de lesión en trabajo
de parto y amniotomia.
puede asociarse a plac.
Subcenturiata, bilobulada,
gemelares.
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Fertilización in vitro
Dx preexistente de placenta
previa
Inserción marginal del
cordón
Gestaciones múltiples
Placenta subcenturiada
Placenta bilobulada
Placenta de implantación
baja
FACTORES DE RIESGO
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Los vasos umbilicales discurren desprotegidos de la gelatina de Wharton en el cordón umbilical lo que los hace altamente vulnerables a la ruptura en cualquier momento del embarazo, principalmente en el momento del parto.
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Tipos.
• Vasa Previa tipo I
– Cruzan por el segmento uterino debido a una inserción velamentosa del cordón (inserción en las membranas).
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• Vasa Previa tipo II
– Cruce de vasos fetales entre uno o mas lóbulos accesorios de la placenta (placentas bilobuladas).
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Diagnóstico Anteparto – Vasa Previa
• Amnioscopía
• Ultrasonido– Vasa previa está altamente asociado con placenta
previa en el US (ultrasonido) en el 2do trimestre
– Realice el seguimiento con US Doppler de flujo a color para descartar vasa previa
• Palpe los vasos durante el examen vaginal
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Vasa Previa
• El sangrado ocurre con la ruptura de membranas
• La pérdida sanguínea es fetal
– Mortalidad del 56% cuando no es detectada antes del inicio del trabajo de parto
– Mortalidad del 3% cuando se detecta prenatalmente
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Diagnóstico.• Diagnóstico:
ECO TV + el doppler : Dx antenatal.
– Se debe practicar a partir de las 11-14 semanas.
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Inserción VelamentosaCérvix parcialmente dilatado, visto desde arriba
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Diagnóstico.
• El diagnóstico antenatal es de vital importancia.
Si se hace el diagnóstico antenatal se debe planificar una cesárea electiva entre las 36 -38 semanas para
reducir la mortalidad fetal, o antes en caso de madurez pulmonar comprobada.
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DIAGNÓSTICO VASA PREVIA
Hemorragia externa
Inicio del cuadro por rotura de membrana / espontáneo
Estado general bueno
Hemorragia interna / mixta
Color roja rutilante
Dolor ausente
Shock ausente
Útero normal
Contracciones uterinas presentes
Tono uterino normal
Palpación Fetal normal
Salud Fetal sufrimiento fetal
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Manejo – Vasa Previa
• Prueba de Apt para determinar la presencia de sangre fetal
– Basado en la respuesta colorimétrica de la hemoglobina fetal
– No demore el parto urgente por esta prueba
• Parto por cesárea inmediato si hay sufrimiento fetal
• Administre salino normal 10-20 cc/kg en bolo al recién nacido si se encuentra en shock después del parto
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Vasa previa
Test de Apt
• Determina si la sangre que se pierde es de origen materno o fetal
• En un tubo de ensayo se colocan 5 ml de agua+5gotas de KOH y se le agregan 3 gotas de sangre vaginal,si es materna vira a color amarillo-verdoso,si es fetal permanecerá rosado
Rotura del seno marginal (separación marginal de la placenta) :
• Hemorragia que ocurre por la separación del borde placentario. Usualmente es autolimitada y el embarazo prosigue a término sin consecuencias.
• Los casos que presentan sangrado prolongado se asocian a parto prematuro, rotura prematura de membranas e infección ovular.
• Comúnmente, éste es un diagnóstico de exclusión en el período anteparto y se establece retrospectivamente por la presencia de coágulos antiguos en el borde placentario.
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ROTURA DEL SENO MARGINAL DE LA PLACENTA O HEMATOMA DECIDUAL MARGINAL
• Rara complicación en placentas de inserción normal.
• Generalmente es debido al sangrado del seno venoso marginal de la placenta (hematoma de baja presión), lo cual supone una diferencia fundamental con respecto al hematoma retroplacentario central, cuyo sangrado presenta componente arterial.
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ROTURA DEL SENO MARGINAL DE LA PLACENTA O HEMATOMA DECIDUAL MARGINAL
• La morbilidad fetal depende del volumen del hematoma, que si es importante puede estar asociado a parto prematuro por su efecto irritante sobre el útero.
• Suelen asociarse a tabaquismo materno.
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ROTURA DEL SENO MARGINAL DE LA PLACENTA
Inicio del cuadro repentino
Estado general bueno
Hemorragia externa
Repetición no
Dolor indolora
Shock ausente
Tono uterino normal
Contracciones uterinas ausentes
Palpación Fetal normal
Salud Fetal generalmente no afectada
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FALLAS EN EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA GRAVE
1. No identificar gestante en
” riesgo de sufrir hemorragia”
2 . No usar volumen de líquidos apropiados
durante administración endovenosa.
3 . No detectar ni tratar adecuadamente
alteración de la coagulación.
* Rawle P.R., et al : Assessing blood volumen, blood loos and blood replacement; Br.J. Hosp Med 1987; 38: 554
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PRONÓSTICO FETAL
1.Prematuridad.
2.Crecimiento intrauterino retardado por insuficiencia placentaria.
3.Pérdida de sangre fetal (sí se produce disrrupción de las vellosidades).
4.Traumas obstétricos.
5.Aumento de la isoinmunización. 6.Malformaciones del SNC, cardiovascular, respiratorio y digestivo.
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Resumen
• El sangrado en el embarazo tardío puede anunciar el diagnóstico con morbilidad/mortalidad significativa
• Determinar el diagnóstico es importante, ya que el tratamiento depende de la causa
• Evite el tacto vaginal cuando no conozca la localización de la placenta
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Mortalidad materna en Bolivia:230/100.000 R.N.
Causas Directas• Hemorragias 28.4%• Sepsis 10.2%• Aborto 9.2%• THE, Eclampsia 5.9%• Parto obstruido 2.1%
• 2 mujeres por día• 650 mujeres al añoCausas indirectas 20%
Fuente ENDSA 2008
Las hemorragias obstétricas
seguirán siendo causa
de muerte materna sí :
*son atendidas tardíamente
*son mal atendidas
*no son atendidas
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.
GRACIAS