HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

ALEXANDRE FRANCISCO SILVATERAPIA INTENSIVAH. M. DR. J. CARVALHO FLORENCESÃO JOSÉ DOS CAMPOS -SP

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

HSA ANEURISMÁTICAHSA NÃO ANEURISMÁTICA

HSA TRAUMÁTICA

HSA ANEURISMÁTICA

APRESENTAÇÃO CLÍNICA:-CEFALÉIA SÚBITA 97%30% LATERALIZADA = LADO ACOMETIDOASSOCIADA OU NÃO=. ALTERAÇÃO CONSCIÊNCIA. NÁUSEAS, VÔMITOS,MENINGISMO. CONVULSÕES = PIOR PROGNÓSTICO- CEFALÉIA SENTINELA = 6-10 DIAS ANTES (30-50%)

HSA ANEURISMÁTICA

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

- MORTE SÚBITA 10-15%- SIND. TERSON: HEMORRAGIA VÍTREA = HIC- COMA = INCOMUM

HSA ANEURISMÁTICA

DIAGNÓSTICO

- TC CRÂNIO SEM CONTRASTE +/- PUNÇÃO LOMBAR

- PUNÇÃO LOMBAR- RNM- ANGIOGRAFIA- ANGIO-TC/ANGIO-RNM

HSA ANEURISMÁTICA

TC CRÂNIO SEM CONTRASTE

SENSIBILIDADE MAIOR 6-12H = 100%APÓS 5 DIAS = 58%

RNM

ALTA SENSIBILIDADE ACIMA DE 4 DIAS DE HSA

HSA ANEURISMÁTICA

PUNÇÃO LOMBAR

MANDATÓRIA = FORTE SUSPEITA COM TC NORMAL-PRESSÃO ELEVADA -HEMÁCIAS ELEVADAS-XANTOCROMIA (HB DEGRADADA APÓS 2H)

ACIDENTE DE PUNÇÃO = QUEDA DE 63% NA CONTAGEM DE HEMÁCIAS DO 1° AO 4° TUBO

HSA ANEURISMÁTICA

ANGIOGRAFIA = IDENTIFICAR ETIOLOGIA HSADIGITAL = PADRÃO OURO

ANGIO TC/ ANGIO RNM = NÃO INVASIVO, MAS NÃO ALCANÇA RESOLUÇÃO DE ANGIOGRAFIAMAIS FÁCIL E MAIS RÁPIDA DE SE CONSEGUIR

ANGIO TC > ANGIO RNM

HSA ANEURISMÁTICA

ANGIOGRAFIA NEGATIVA

REPETIR ENTRE 4-14 DIAS24% DOS NEGATIVOS= POSITIVAMCAUSAS= ERRO TÉCNICO, ANEURISMA

PEQUENO, ANEURISMA ESCONDIDO POR HEMATOMA-TROMBOSE-VASOESPASMO

HSA ANEURISMÁTICA

SEVERIDADE E GRAVIDADE

- HUNT E HESS = SINTOMAS- FEDERAÇÃO MUNDIAL DE NEUROCIRURGIA – WFNS- FISHER= RISCO DE VASOESPASMO PELA TC- CLAASSEN = QUATIFICA O DEPÓSITO HEMÁTICO –

PREDITOR DE VASOESPASMO- OGILVY E CARTER = PROGNÓSTICO NOS OPERADOS

HSA ANEURISMÁTICA – HUNT E HESS(SINTOMAS)

HSA ANEURISMÁTICA – FISHER(RISCO DE VASOESPASMO À TC)

HSA – FISHER MODIFICADO

HSA – ESCALA CLAASSEN(PREDITOR DE VASOESPASMO PELO DEPÓSITO HEMÁTICO)

HSA – ESCALA OGILVY-CARTER(PROGNÓSTICO NOS OPERADOS)

• Ogilvy-Carter Clasificación HSA

• • Predictor de resultados del tratamiento quirúrgico de los aneurimas intracraneales • Edad > 50 años • Hunt Hess grados 4 y 5 • Fisher scores 3 y 4 • Tamaño aneurisma > 10 mmm • Aneurisma gigante circulación posterior > 25 mm • Ningún criterio anterior • · • Total• • •

Referencia: Ogilvy, Christopher S., and Bob S. Carter. "A proposed comprehensive grading system to predict outcome for surgical management of intracranial aneurysms." Neurosurgery 42.5 (1998): 959-968.

HSA ANEURISMÁTICA COMPLICAÇÕES

HSA - COMPLICAÇÕESMORTALIDADE 51%.PRÉ-HOSPITALAR 10%

.24H 25%.30 DIAS 45%

RESSANGRAMENTO 8-23%ISQUEMIA E VASOESPASMO 40-60%

HIDROCEFALIA 15%HIC 54%

CONVULSÕESHIPONATREMIA

CARDÍACAS

HSA - RESSANGRAMENTO

PREVENÇÃO = OPERAR

HSA ISQUEMIA E VASOESPASMO

TABAGISTAS IDADE < 55 ANOSSILENCIOSO OU COM PIORA NEUROLÓGICA

CAUSAS DE ISQUEMIA = VASOESPASMO-HIPOVOLEMIA-MANIPULAÇÃO CIRÚRGICA-

TROMBOEMBOLIA LOCAL

HSA ANEURISMÁTICAISQUEMIA E VASOESPASMO

VASOESPASMO

CAUSA MAIS COMUM DE ISQUEMIALISE DO SANGUE PRODUZ SUBSTÂNCIAS ESPASMOGÊNICAS

RISCO DE VASOESPASMO= <50 A – HIPERGLICEMIA- HH 4/5 – GLASGOW < 14 – REBOTE DA DESCONTINUAÇÃO DE ESTATINA – INIBIDORES DA CAPTAÇÃO DE SEROTONINA – PROXIMIDADE DE GRANDES VASOS – LOCALIZAÇÃO E EXTENSÃO DO SANGRAMENTO

HSAVASOESPASMO NA HSA TRAUMÁTICA

-TRAUMA É A CAUSA MAIS COMUM DE HSA

-NO TRAUMA, PIORA OS DANOS JÁ EXISTENTES

-MECANISMO SIMILAR AO ANEURISMÁTICO

-PODE OCORRER SEM HSA, NO TRAUMA

-TRAUMA VASCULAR TB CONTRIBUI, ALÉM DOS PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA HB E ATIVAÇÃO DE CASCATA DE COAGULAÇÃO

- NIMODIPINA NÃO TEM EVIDÊNCIA NO TRAUMA

- TRATAMENTO= ESPASMOLÍTICO ENDOVASCULAR OU ANGIOPLASTIA

HSA COMPLICAÇÕES CARDÍACAS

MOTIVOS

HIPOPERFUSÃO DO HIPOTÁLAMO POSTERIOR = DISFUNÇÃO AUTONÔMICA COM LIBERAÇÃO DE CATECOLAMINAS, QUE VÃO AGIR NO MIOCÁRDIO

HIPOMAGNESEMIAALTERAÇÃO NA DEMANDA DE O2 PELO MIOCÁRDIO

HSA COMPLICAÇÕES CARDÍACAS

ISQUEMIA SUBENDOCÁRDICAINFRA-ST ENZIMAS ELEVADAST PROFUNDA SIMÉTRICAU PROEMINENTE

F.A. - FLUTTER-TORSADES -BRADI /TAQUICARDIAQT PROLONGADO = VASOESPASMO

HSACOMPLICAÇÕES CARDÍACAS

TAKOTSUBOAUMENTO DE BNPINSUFICÊNCIA CARDÍACAEDEMA AGUDO PULMONAR

HSA NÃO ANEURISMÁTICA

HSA NÃO ANEURISMÁTICA15-20% = CAUSAS DIVERSAS E MECANISMOS FREQUENTES NÃO IDENTIFICADOS

HSA PERIMESENCEFÁLICA NÃO ANEURISMÁTICATC = LOCALIZADO ANGIOGRAFIA = NORMALCURSO BENIGNO

ANEURISMA OCULTO = 24% DOS NEGATIVOS EM ANGIOGRAFIA > DEVE-SE REPETIR A ANGIOVASOESPASMO ESCONDE TAMANHO PEQUENOERRO TÉCNICO TROMBOSE ESCONDE HEMATOMA ESCONDEAINDA ASSIM = 2 ANGIOGRAFIAS NEGATIVAS NÃO EXCLUISUSPEITAR NO RESSANGRAMENTO

MAV INRACRANIANA E ESPINHAL

DISSECÇÃO ARTERIAL INTRACRANIANAMACIÇO E DEVASTADORSIND. EHLER DANLOS E DISPLASIA FIBROMUSCULAR

TROMBOSE VENOSA CENTRAL APOPLEXIA PITUITÁRIA TUMOR VASCULITECOCAÍNAPÓS ENDARTERECTOMIA ANGIOPATIA AMILOIDE HSA TRAUMÁTICA

HSA ANEURISMÁTICATRATAMENTO

EUVOLEMIA X TRIPLO H (SEM EVIDÊNCIA)

HB >10 (ANEMIA TEM PIOR DESFECHO)

PROFILAXIA TEV = COMPRESSÃO PNEUMÁTICAHEPARINA SÓ SE ANEURISMA FOR TRATADO

DESCONTINUAR ANTITROMBÓTICO E REVERTER AÇÃO ANTICOAGULANTE IMEDIATAMENTE

EVITAR NITROGLICERINA E NITRATO PORQUE AUMENTAM VOLUME SANGUÍNEO CEREBRAL

HSA ANEURISMÁTICA

ELEVAR PAM PODE SER O ÚNICO MEIO DE MANTER A PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRALPPC = PAM – PIC

ANTICONVULSIVANTES = DESCONTINUAR NOS ANEURISMAS CLIPADOS SEM CONVULSÕES

ANTIFIBRINOLÍTICOS QUANDO A CIRURGIA FOR ADIADA (AC. TRANEXÂMICOAC. AMINOCAPRÓICO) PARA EVITAR SANGRAMENTO (USAR < 72H) = PORÉM AUMENTA RISCO DE ISQUEMIA

HSA ANEURISMÁTICA

OPERAR ANEURISMA DENTRO DE 24 – 72 H

PREVENÇÃO DE VASOESPASMO = NIMODIPINO VO/SNE 60MG 4/4H

DENTRO DOS 4 PRIMEIROS DIAS – POR 21 DIAS

VENOSO AUMENTA MORTALIDADE

HSA ANEURISMÁTICASINVASTATINA 80MG/ DIA OU PRAVASTATINA 40MG/DIA =

EVIDÊNCIA PEQUENA, REDUZ VASOESPASMO, AÇÃO NA REGULAÇÃO ENDOTELIAL

DRENAR HIDROCEFALIA

RASTREAMENTO FAMILIAR

VASOESPASMO PERSISTENTE = ANGIOPLASTIA INTRATECAL/ VASODILATADOR INTRATECAL DADOS LIMITADOS SUGEREM MELHOR DESFECHO

EUROPEAN STROKE ORGANIZATION GUIDELINES FOR THE MANAGMENT OF INTRACRANIAL ANEURYSM AND

SUBARACHNOID HAEMORRAGE 2012/131- MEDIDAS GERAIS2- TRATAR HIPERGLICEMIA E EVITAR HIPOGLICEMIA3- TRATAR FEBRE4- ATÉ A CLIPAGEM, MANTER PAS <180 E MANTER PAM > 905- PROFILAXIA TVP = COMPRESSORES PNEUMÁTICOS6- TRATAR TVP = HEPARINA BAIXO PESO MOLECULAR APÓS 12H DO TRATAMENTO DO

ANEURISMA7- ANTICONVULSIVOS EM PACIENTES QUE APRESENTAM CRISE8- NÃO HÁ EVIDÊNCIA PARA PROFILAXIA PARA CONVULSÃO9- OPERAR ANEURISMA EM ATÉ 72H10- DRENAEM VENTRICULAR NA HIDROCEFALIA11- NIMODIPINO 60MG VO/SNE 4/4H – VENOSO NÃO TEM EVIDÊNCIA12- ESTATINAS AINDA EM ESTUDO13- MAGNÉSIO NÃO TEM EVIDÊNCIA PAA PREVENIR ISQUEMIA

AHA/ASA GUIDELINE 2012

1- ENTRE O INÍCIO DOSSINTOMAS E O TRATAMENTO DO ANEURISMA= CONTROLAR PA COM DROGAS TITULÁVEIS (VASOESPASMO X RESSANGRAMENTO)

2- PAS < 160 É RAZOÁVEL3- AC. TRANEXÃMICO E AMINOCAPRÓICO PARA EVITAR RESSANGRAMANTO, SE NÃO FOR

OPERAR LOGO (72H)4- OPERAR O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL5- NIMODIPINO VO MELHORA DESFECHO NEUROLÓGICO, MAS NÃO O VASOESPASMO6- HIPERVOLEMIA PROFILÁTICA NÃO É NECESSÁRIA7- DOPPLER TRANSCRANIANO PARA MONITORAR VASOESPASMO8- INDUZIR HIPERTENSÃO NOS PACIENTES QUE JÁ APRESENTAMISQUEMIA9- ANGIOPLASTIA CEREBRAL E VASODILATADOR INTRA-ARTERIAL NO VASOESPASMO

SINTOMÁTICO10- DRENAR HIDROCEFALIA11- ANTICONVULSIVOS PROFILÁTICOS = NO PERÍODO PÓS HEMORRÁGICO IMEDIATO/

CONVULSÕES PRÉVIAS/ HEMATOMA INTRACEREBRAL/ HIPERTENSÃO INTRATÁVEL/ ANEURISMA DE CEREBRAL MÉDIA