Hemorragia - Hemostasia

HemorragiaHemostasia

Dr. José E. CorvalánTécnica Quirúrgica

UCA – Agosto 2011

Hemorragia

→ Salida de sangre del sistema vascular a través de una solución de continuidad producida a cualquier nivel del mismo: corazón, arterias, venas y territorio capilar

JECA – Agosto 2011

HemorragiaMecanismo de Producción

Por ruptura de la pared del sistema vascular Hemorragia traumática o accidental Hemorragia quirúrgica u operatoria

Secundaria a proceso patológico Hemorragia secundaria

Por aumento de la permeabilidad o alteración de la función de la pared vascular

Hemorragia espontánea


HemorragiaTraumática o Accidental

→ Herida superficial o profunda

→ Contusión:

equimosis, hematoma

Hemorragia Secundaria

Por erosión, irritación, necrosis, ulceración, etc.

Neoplasia: Cáncer de pulmón, Cáncer del tubo digestivo

Neoplasia benigna Úlcera gástrica o duodenal Diverticulitis y/o colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn


Hemorragia Espontánea

Trastornos de la Coagulación Alteración de la Pared Capilar

pe. púrpuras

Superficiales pe petequia, equimosis, etc

ProfundasJECA – Agosto 2011

Hemorragia - Clasificación

Según el Vaso Velocidad de Producción Volumen de Sangre Extravasada Localización de la Sangre Extravasada

Hemorragia (1)

Según el Vaso

Arterial Venosa Capilar o en napa (o en sábana) Cardíaca

Hemorragia (2)

Según la velocidad de producción

Aguda Crónica

Anemia Ferropénica Úlcera gastro-duodenal, diverticulosis

colónica, neoplasias intestinales, tracto urinario y ginecológico

Hemorragia (3)

Según el Volumen de Sangre Extravasada

Leve 10% de la volemia No produce trastornos hemodinámicos El organismo compensa las pérdidas

Moderada 10 a 30% de la volemia Produce trastornos hemodinámicos

Grave 30 a 60% de la volemia Shock hipovolémico Mal pronóstico

Hemorragia (4)

Según la Localización

Externa Directa Indirecta (cavitaria exteriorizable)

Interna Intracavitaria Intraparenquimatosa Intersticial

HemorragiaIndirecta o Cavitaria Exteriorizable

Hemorragia Digestiva Alta Hasta el ángulo de Treitz Hematemesis Píloro hasta el Treitz: también Melena

Hemorragia Digestiva Baja Rectorragia – Melena (raro) Sangre oculta en heces (también alta)

Hemorragia Respiratoria Epistaxis y Hemoptisis

Hemorragia Genital Metrorragia

Hemorragia Urinaria (hematuria) Microhematuria o Macrohematuria

Hemorragia InternaNo Exteriorizable

Intracavitaria Hemotórax Hemopericardio Hemartrosis Intracraneal

Intraparentiquimatosa Intrahepática – Intraesplénica – Intratiroidea Intratumoral – Intraquística

Intersticial Equimosis Hematoma

Otras Hemorragias

Otorragia Por el pezón (mama) Uretrorragia Ojos

HemostasiaMecanismos Compensatorios

Generales

Locales Hemostasia Natural o Espontánea

• Gasto Cardíaco (volumen sistólico x frec cardíaca)• Aumenta la frecuencia – Disminuye el Volumen Sistólico

• Vasoconstricción periférica• Aumenta la post-carga (RVS)

• Hipovolemia• Bazo – Plexo subcapitar de la piel y mucosa• Hígado – Pulmón – Plexo Esplácnico

• Mantiene el gasto al cerebro y corazón• Disminuye el gasto al riñón y piel• Hemodilución

• Agua y electrolitos del compartimiento extravascular e intersticial al compartimiento intravascular

• Hematócrito• Inicialmente se mantiene invariable• Posteriormente, disminuye (máximo a las 36 a 72 hs)

Mecanismos Compensatorios Locales“Hemostasia Natural o Espontánea”

Reacción Vascular

Hemostasia Primaria

Coagulación y Fibrinólisis

• Reacción Vascular• Vasoconstricción refleja del vaso afectado

• Hemostasia Primaria• Adhesión y Agregación Plaquetaria

– Endotelio Vascular: 1000 m2– Compatible con los elementos formes y plasma

Hemostasia Natural o Espontánea

• Depende de los siguientes factores:• Calibre del vaso afectado• Estado de la pared vascular• Presión arterial• Región afectada• Dimensión y naturaleza de la herida vascular

1. PDF1. Producto de Degradación del Fibrinógeno

2. pdf1. Producto de Degradación de la Fibrina

3. Dímero D1. Cuantificación laboratorial

2. Intensidad de la destrucción de la fibrina o del fibrinógeno

Valoración Prequirúrgica de la Hemostasia

Plaquetas (número y función) Tiempo de Protrombina

Vía Extrínseca

Tiempo Parcial de Tromboplastina (TTPa) Vía intrínseca

Fibrinógeno Tiempo de Trombina (por alteración del fibrinógeno)

Tiempo de Sangría – Tiempo de Coagulación

Antiagregantes Plaquetarios y Cirugía

Tromboxano A2: Potente agregante plaquetario

Los Antiagregantes Plaquetarios impiden la formación del Tromboxano A2:

Aspirina (AAS) Ticlopidina (Ticlid) Clopidogrel (Plavix)

Vida media de las plaquetas: 4 a 5 días

Técnicas de Hemostasia

Hemostasia Preventiva

Hemostasia Provisoria o Temporal

Hemostasia Definitiva

Técnicas de Hemostasia (1)

Hemostasia Preventiva

• Realiza el cirujano antes de la sección de los tejidos.

• Utilización de torniquetes o vendajes compresivos.

• Cirugía de los miembros, de los dedos.


Hemostasia Provisoria o Temporal

Compresión manual directa Compresión manual indirecta Vendaje hemostático Torniquete Taponamiento

Compresas y tiras de gasa Balones inflables Cera Substancias hemostáticas



Procedimientos Térmicos Electrobisturí Láser (CO2 – YAG – Argón)

Procedimientos Químicos Agentes esclerosantes Agentes vasoconstrictores

Embolización Arterial Maniobras Quirúrgicas

Ligaduras – Suturas Anastomosis – Injertos

Aplicaciones Médicas de la Corriente Eléctrica utilizada por sus Efectos Térmicos (calor)

Electrocirugía (electrobisturí): Corriente alterna Densidad de corriente alta a una superficie pequeña Frecuencia alta (> 500 KHz)

Diatermia: Corriente alterna Densidad de corriente baja en una superficie amplia del

cuerpo Frecuencia muy alta

Cauterio (galvanocauterio): También llamado “asa caliente” Utiliza la corriente contínua La más antigua

Cuerpo Humano• Excelente conductor• Líquido intra y extracelular rico en

electrolitos• Los electrolitos conducen muy bien la

electricidad

Agua Destilada• Sin electrolitos• No conduce la electricidad

Diatermia

Calentamiento profundo con propósitos terapéuticos

Calentamiento por conversión Otros por conducción y convección

Muy utilizado en kinesioterapia

→ Onda Corta: frecuencia alta (13 a 40 MHz)→ Microonda: frecuencia muy alta (915 a 2456 MHz)→ Ultrasonido

Electrocirugía La corriente alterna pasa del generador al

cuerpo, entre ambos electrodos (activo y pasivo)

Densidad de corriente alta a una superficie pequeña

Frecuencia alta (> 500 MHz)

→ La Corriente Alterna a baja frecuencia (50 a 60 Hz) puede producir arritmias e incluso FV

→ En cirugía se utiliza la Corriente Alterna de alta frecuencia (350 KHz a 3,3 MHz)

Electrocirugía

Electrodo Activo Superficie de contacto MUY pequeña Alta resistencia (impedancia) Genera mucho calor Densidad de corriente ALTA Crea el efecto electroquirúrgico

Electrodo Pasivo Superficie de contacto GRANDE Baja resistencia Genera mínimo calor Densidad de corriente BAJA

Fotocoagulación con Láser

Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation

(también es utilizada por sus efectos térmicos: calor)

Láser de CO2

CO2 y N (1 a 3) Invisible Necesita de un Láser Helio – Neón (rojo) como

haz de guía Penetración baja (hasta 0,1 mm) Coagula vasos de 0,4 mm de Ø

Láser de ND – YAG Cristal de itrio – aluminio – granate Activado por iones de Neodimio También es invisible Penetración hasta 5 mm Coagula vasos hasta de 4 – 5 mm de Ø

Láser de Argón Intermedio entre los dos anteriores Penetración: hasta 1 mm

Hemostasia Definitiva (2) Procedimientos Químicos

Agentes Esclerosantes Alcohol absoluto Polidocanol al 1% Soluciones Salinas Hipertónicas

Agentes Vasoconstrictores Adrenalina Vasopresina


Hemostasia Definitiva (3) Embolización Arterial

Coils (“resortes”) Acero inoxidable con fibras sintéticas adheridas Promueven la trombosis de los vasos Diámetro – del acero inox. – 0,25” y 0,052” Diámetro del Embolo – 3 a 10 mm

Balones Largables Aneurismas de las arterias cerebrales Microcatéteres



Procedimientos Térmicos Electrobisturí Láser (CO2 – YAG – Argón)

Procedimientos Químicos Agentes esclerosantes Agentes vasoconstrictores

Embolización Arterial Maniobras Quirúrgicas

Ligaduras – Suturas Anastomosis – Injertos

Hemostasia Definitiva (4) Maniobras Quirúrgicas

Ligadura Ligadura simple Ligadura por transfixión Ligadura de pedículos Ligadura en masa

Electrocoagulación Sutura Anastomosis Injertos


Hemorragia - Hemostasia

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