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Projeto Diretrizes Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva,
gesto 2006-2008
Presidente: Dr. Artur A. Parada
Hemorragia Digestiva Alta No Varicosa
Comisso de Diretrizes: Presidente: Edivaldo Fraga Moreira
Membros: Lix Alfredo de Oliveira; Paulo Roberto Alves de Pinho;
Walton Albuquerque Elaborao final: Setembro de 2008 Autores:
Captulo-Piau:
Carlos Dimas de Carvalho Souza Jos Miguel Luz Parente Murilo
Moura Lima Ozael Ferreira dos Santos
Descrio do mtodo de coleta dos estudos baseados em evidncias: 1-
Busca bibliogrfica nas bases de dados MEDLINE, COCHRANE LIBRARY
e
LILACS/BIREME atravs de descritores gerais e especficos
relacionados ao tema;
2- Reviso manual das citaes dos artigos selecionados; 3-
Classificao dos trabalhos selecionados segundo grau de recomendao e
fora
de evidncia1: Grau de recomendao:
A- Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia
(Grandes ensaios clnicos aleatorizados e meta-anlises)
B- Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia
(Estudos clnicos e observacionais bem desenhados)
C- Relatos ou sries de casos D- Publicaes baseadas em consensos
ou opinies de especialistas
Abreviaturas:
GR: Grau de Recomendao NE: Nvel de evidncia BH2: Bloqueador H2
IBP: Inibidor da Bomba de Prtons HDA: Hemorragia Digestiva Alta
EDA: Endoscopia Digestiva Alta ICC: Insuficincia cardaca congestiva
PA: Presso arterial (mmHg) TGI: Trato gastrointestinal OR: Odds
Rate (Razo de Chances) IC 95%: Intervalo de Confiana a 95% RR:
risco relativo UTI: Unidade de Tratamento Intensivo SNG: Sonda
Nasogstrica
Objetivos:
Estabelecer orientaes e recomendaes prticas quanto abordagem de
pacientes com hemorragia digestiva alta no varicosa:
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1- Abordagem clnica. 2- Abordagem endoscpica.
Introduo A Hemorragia Digestiva do Trato Digestivo Superior ou
Hemorragia Digestiva
Alta (HDA) uma emergncia mdica comum. Sua incidncia varia de 50
a 150 por 100.000 pessoas por ano e mais elevada na populao mais
pobre. Os cuidados aos pacientes com HDA envolvem elevada demanda
de recursos mdicos, com grande impacto econmico para os gestores de
sade pblica ou privada. (D) (D)
Esta Diretriz oferece dados necessrios para avaliao, tratamento
e otimizao de recursos mdicos na abordagem desses pacientes, nos
servios de urgncia, como uma proposta de estandardizao de conduta.
dirigida, primariamente, para os casos de HDA por lcera pptica
devida a sua maior e prevalente incidncia. Cerca da metade dos
casos est relacionada lcera pptica, com mortalidade geral de 6% a
7% (Quadro 1). A mortalidade aumenta com a idade, sobretudo nos
idosos que apresentam hemorragia quando internados. Nos pacientes
idosos (>60 anos) a mortalidade sobe para 15% a 20%. 4(D).
Apesar do advento de tcnicas endoscpicas, a mortalidade parece no
ter diminudo nos ltimos 30 anos. Isto se deve ao fato de que houve
um aumento significativo da populao acometida, especialmente idosos
e portadores de co-morbidades, tratados em UTIs, como tambm a
grande utilizao das terapias endoscpicas.5(A) Quadro 1: Causas de
HDA Diagnstico Incidncia (%) lcera Pptica 35 - 50 Eroses
gastroduodenias 6 - 15 Esofagites/lceras 5 - 15 Varizes 5 - 10
Mallory Weiss 15 Cncer 1 Malformaes vasculares 5 Outras 5 Fonte:
Gut 2(D)
Escores clnicos determinam risco de re-sangramento nos pacientes
com HDA:
Aproximadamente 80% dos sangramentos do trato digestivo superior
cessam
espontaneamente, sem recorrncia. A morbidade e a mortalidade
ocorrem nos 20% restantes com sangramento persistente ou recorrente
3(D). A estratificao dos pacientes em categoria de baixo e alto
risco, para re-sangramento e mortalidade, uma etapa fundamental
para elaborao de propostas teraputicas. Para este fim, foram
elaboradas escalas (ou escores) a partir de critrios clnicos,
laboratoriais e endoscpicos. Os preditores prognsticos mais
utilizados na avaliao de pacientes com HDA so:
a) Critrios clnicos e laboratoriais: (idade > 60a), choque
(presso sistlica < 100mmHg e FC > 100bmp), co-morbidades,
requerimento de grande nmero de transfuses, sangramento em curso,
sangue vermelho no exame retal, sangue no
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aspirado gstrico (SNG), hematmese, nvel de hemoglobina < 10g%
ou queda > 2g% em 24 horas, e coagulopatia severa.
O escore de Blatchford6(A) (Quadro 2) composto apenas por
parmetros clnicos e laboratoriais, proposto para predizer a
necessidade de tratamento (hemotransfuso, hemostasia endoscpica ou
interveno cirrgica) em pacientes com HDA antes mesmo da realizao da
EDA. Este escore tambm possibilita fazer a triagem daqueles
pacientes que necessitam de endoscopia digestiva alta de urgncia
(nas primeiras 24h),7(B), 8(B)
Quadro 2: Escores de Blatchford
Valores dos componentes do escore Risco presente admisso
0 1 2 3 4 6
NE < 6,5 6,5 -
-
haviam falecido em decorrncia da HDA e 53,1% haviam re-sangrado.
J dentre aqueles pacientes que tinham escore menor ou igual a 2,
menos de 1% dos casos faleceram e menos de 6% re-sangraram.
A utilizao de um escore de estratificao de risco tem por
objetivo proporcionar ao urgentista critrios para triagem dos
pacientes conforme a gravidade do quadro. Os escores de Rockall ou
Blatchford so especialmente teis para definir aqueles pacientes de
baixo risco de morbi-mortalidade, que podem ter alta hospitalar
mais precoce, sem necessidade de terapia intensiva e at mesmo sem
necessidade de EDA de urgncia nas primeiras 24h.11(B), 12(B),
13(B), 14(B). Recomenda-se, portanto, a utilizao destes escores
como base para a estratificao de risco nas unidades de urgncia e
emergncia. Quadro 3: Escore de Rockall
Escores Fatores de risco 0 1 2 3
Idade < 60 anos 60 79 anos 80 anos Situao da volemia
Ausncia de choque PA sistlica > 100 Pulso < 100 /
minuto
Taquicardia PA sistlica > 100 Pulso > 100 / minuto
Hipotenso PA sistlica < 100
Co-morbidades Ausentes ICC, insuficincia coronariana, outras
doenas graves
Insuficincia renal, falncia heptica, doena maligna
disseminada
Diagnstico endoscpico
Mallory-Weiss Todos os outros diagnsticos benignos
Doenas malignas do TGI
Estigmas endoscpicos
Ausentes ou cogulo plano
Sangue no TGI superior; cogulo aderente; vaso visvel; ou vaso
com sangramento ativo
Fonte: ROCKALL et al., 1996.10(A)
Restaurao precoce das condies hemodinmicas reduz a mortalidade
dos pacientes com HDA?
Os estudos que avaliam fatores de risco associados a
mal-prognstico em pacientes com HDA nos mostram que, quanto maior a
instabilidade hemodinmica, pior o prognstico do paciente.6(A),
10(A). Portanto, a restaurao precoce e intensiva das condies
hemodinmicas (correo dos parmetros hemodinmicos, do hematcrito e da
coagulopatia) de pacientes com HDA modifica a histria natural e
reduz significativamente a mortalidade.15(B).
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Utilizao de SNG na HDA melhora o preparo do estmago para
realizar EDA?
Ensaios clnicos randomizados, que compararam a realizao de EDA
com e sem lavagem gstrica prvia, mostraram que a qualidade da
visualizao endoscpica foi melhor nos pacientes que realizaram
lavagem gstrica, embora no tenha alterado outros parmetros, tais
como tempo de internao e mortalidade. Alm disso, a utilizao de SNG
pode ser til para triagem de pacientes com leses de alto risco de
re-sangramento que necessitaram de EDA precoce nas primeiras 24h,
uma vez que a ausncia de sangue vivo pela SNG indica que o paciente
tem pouca chance de ter tais leses de alto risco.16(B), 17(B)
Depreende-se, por conseguinte, que o uso de SNG nos pacientes
com HDA restringe-se ao preparo adequado do estmago para realizar
EDA. Pode tambm ser utilizada como ferramenta diagnstica de leses
de alto risco de re-sangramento, direcionando o paciente para a
realizao de EDA precoce.
Eritromicina til no preparo para a EDA nos pacientes com
HDA?
A eritromicina um antibitico macroldeo que tambm possui potente
propriedade gastrocintica. Esta droga atua como agonista do
receptor da motilina acelerando o esvaziamento gstrico pela induo
de contraes antrais similares fase III do complexo motor migrante
interdigestivo apenas alguns minutos aps a infuso.18(D). Estudos
randomizados, controlados e duplo cegos demonstraram que a utilizao
da eritromicina via endovenosa antes da realizao da endoscopia, nos
pacientes com HDA, promove o esvaziamento gstrico de resduos de
sangue e cogulos que podem obscurecer o campo visual, e
conseqentemente, melhora a visualizao endoscpica, permitindo melhor
acurcia diagnstica do mtodo e melhor eficcia dos procedimentos
hemostticos. Alm disso, ao promover a limpeza gstrica, a
eritromicina pode prevenir a ocorrncia de novos episdios de
hematmese, com risco potencial de bronco-aspirao e subseqente
aumento da morbidade e mortalidade neste grupo de pacientes.19(B),
20(B)
Recomendao: utilizar Eritromicina via endovenosa, em bolus, dose
nica de 3 mg/kg de peso (ou 250 mg), utilizada imediatamente (20
minutos) antes da realizao do procedimento endoscpico nos pacientes
com HDA. BH2 apresentam discretos benefcios quando comparados com
IBP na HDA por lcera pptica.
A utilizao de injees endovenosas em bolus de antagonistas de
receptores da histamina (BH2) ineficaz em manter elevado pH
intragstrico. A injeo em bolus de ranitidina pode elevar o pH
gstrico para 7,0, todavia aps 6 horas o pH cai para menos de 4,0, e
aps 10 horas o pH retorna para 1,6.21(B). A utilizao da medicao em
regimes de injees mais freqentes (a cada 12 horas ou a cada 8
horas), ou em infuso endovenosa contnua de ranitidina (150mg/dia,
300 mg/dia ou at doses maiores que 500 mg/dia) podem manter o pH
intragstrico igual ou maior que 3,8 nas primeiras 24 horas.
Todavia, pode levar rapidamente a um efeito de tolerncia aps as
primeiras 12 horas, com reduo da porcentagem de tempo com pH > 4
para 70% no primeiro dia, 38% no segundo dia e 26% no terceiro
dia.22(B), 23(B). Este fenmeno de tolerncia, inexistente com uso de
IBP, decorrente da profunda e extensa perda da atividade anti-
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secretria nos dias subseqentes infuso contnua desta classe de
drogas, torna-as inapropriadas para situaes nas quais elevado pH
intragstrico essencial.24(D)
Corroborando os estudos farmacocinticos acima descritos,
meta-anlises comparando o uso de BH2 versus IBP em pacientes com
HDA evidenciaram que os BH2 intravenosos no reduziram
significativamente o risco de re-sangramento, a necessidade de
cirurgia e a mortalidade de pacientes com HDA por lcera duodenal,
embora tenha havido discreta reduo desses trs desfechos nos
pacientes com lcera gstrica.25(A), 26(A). Conclui-se que, os
benefcios dos BH2 so discretos e vistos apenas nos casos de lcera
gstrica. Portanto, nos pacientes com HDA por doena ulcerosa pptica,
deve-se dar preferncia utilizao de IBP.
Utilizao de IBP na vigncia de HDA diminui a incidncia de
re-sangramento?
Alta dose de IBP melhora os desfechos dos pacientes com lcera
pptica sangrante ou com estigmas endoscpicos de elevado risco de
re-sangramento (Forrest Ia, Ib, IIa e IIb) em decorrncia de
prolongada e marcada elevao do pH intragstrico. Admite-se que alta
dose de IBP, via endovenosa, pode ser considerada pr-hemosttica em
pacientes com estigmas de risco para re-sangramento, tendo em vista
que pH mais elevado considerado condio crtica para formao e
posterior estabilidade do cogulo sobre as artrias sangrantes. Os
bons resultados observados nos estudos que utilizaram IBP antes
mesmo da EDA implicam concluir que o processo de cicatrizao da leso
ulcerada ocorre muito rapidamente aps administrao de IBP, e que os
estigmas de risco de re-sangramento sofrem alterao, passando de
vaso visvel para lcera com base limpa em um curto perodo de tempo,
de 8h 12h.27(A), 28(D). Por outro lado, elevada dose de IBP, via
oral, pode promover repitelizao de leso ulcerada naqueles pacientes
sem estigmas endoscpicos de risco para re-sangramento.29(A).
Vrios estudos de meta-anlises, avaliando ensaios controlados e
randomizados, comprovaram os efeitos benficos dos IBPs, indicando
que so capazes de reduzir o risco de re-sangramento e,
conseqentemente, a exigncia de uma segunda endoscopia para repetir
tratamentos hemostticos dentro de 30 dias aps o episdio de
sangramento, e tambm reduzir a necessidade de cirurgia nos
pacientes com HDA. Embora a utilizao de IBPs no reduzam
significativamente a mortalidade global, estes estudam demonstraram
que, para aqueles pacientes com sangramento ativo ou vaso visvel no
sangrante h reduo significativa de todas as causas de mortalidade
dentro de 30 dias aps randomizao. Os benefcios so observados
notadamente nos pacientes com HDA por lcera pptica com estigmas
endoscpicos de elevado risco para re-sangramento (Ia, Ib, IIa e
IIb), quando utiliza IBP intravenoso, 40 mg - 80 mg em bolus,
seguidos de infuso contnua de pelo menos 6 mg/h a 8 mg/h.29(A),
30(A), 31(A), 32(A)
Os efeitos benficos de IBP em pacientes com HDA, utilizados
antes mesmo da realizao de EDA, foram confirmados por estudos de
meta-anlises conduzidos recentemente. Utilizados nessas
circunstncias, os IBPs aplicados via endovenosa em altas doses
promovem a reduo significativa dos estigmas endoscpicos de
sangramento recente, prevenindo recorrncia desses sangramentos, e,
por conseguinte, reduzindo a necessidade de terapia hemosttica
endoscpica, como tambm j promovem o incio do processo de
repitelizao da leso ulcerada.2(D), 33(A)
Recomendaes: Omeprazol 80 mg ou Pantoprazol 80 mg em injeo em
bolus via endovenosa, seguido de infuso endovenosa contnua de 6 mg
- 8 mg por hora at a realizao da endoscopia, ou IBP (metade da dose
inicial) por via endovenosa duas vezes ao dia. O procedimento
endoscpico deve ser realizado preferencialmente dentro de 24 horas
da admisso, aps estabilizao hemodinmica. Aps o procedimento
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endoscpico, manter a infuso endovenosa contnua por 72 horas, 6
mg - 8 mg por hora ou IBP (metade da dose inicial) por via
endovenosa duas vezes ao dia. Aps este perodo, e naqueles pacientes
que apresentam HDA por doena pptica sem riscos de re-sangramento
(lcera com pontilhado hematnico plano Forrest IIc, ou com base
limpa Forrest III), utilizar IBP via oral em doses maiores (Ex.:
Omeprazol 80 mg, Lanzoprazol 60 mg, Pantoprazol 80 mg, ou outro
bioequivalente). A Somatostatina pode ser til como terapia
adjuvante na HDA antes da EDA ou quando a EDA mal-sucedida ou
contra-indicada?
Somatostatina e seu anlogo octreotdeo diminuem o fluxo venoso no
sistema porta e fluxo arterial para o estmago e duodeno, enquanto
preserva o fluxo arterial renal, podendo, assim, reduzir o
sangramento nos pacientes com HDA no varicosa. O efeito benfico da
somatostatina ou o octreotdeo nessas circunstncias foi avaliado por
meta-anlise conduzida por Imperiale & Birgisson (1997) 34(A),
comprovando que estas drogas reduzem o risco de re-sangramento
quando comparadas a BH2 ou placebo, notadamente nos pacientes com
lcera pptica sangrante. Recomendaes: Somastostatina 250 mcg, em
bolus, EV seguida de infuso contnua de 250 mcg - 500mcg/h.
Octreotdeo 50 g em bolus, seguido de infuso de 50 g/h. Aps o
controle do sangramento, continuar a medicao por 72 horas. cido
Tranexmico no deve ser utilizado no tratamento clnico da HDA no
varicosa?
Hawkey et al. (2001)35(B) mostraram que o cido tranexmico no
reduziu significativamente os desfechos clnicos, re-sangramento,
necessidade de cirurgia e bito, quando comparado com o placebo, em
pacientes com HDA no-varicosa. At o presente momento, o cido
tranexmico no medicao indicada para esta situao clnica. A
endoscopia decisiva no diagnstico e tratamento das leses
hemorrgicas do trato digestivo superior?
A literatura farta em demonstrar que a endoscopia diagnstica,
seguida de adequada teraputica hemosttica, superior ao tratamento
conservador das hemorragias do trato digestivo superior, porque
reduz a freqncia e gravidade de re-sangramento, necesidade de
cirurgia e de hemotransfuso, e ndice de mortalidade 2(D) 3(D),
5(A), 36(D), 37(A), 38(D). O sucesso da abordagem endoscpica se
baseia em trs pontos cruciais: acurcia diagnstica, realizao de
endocospia precoce (dentro das 24 horas da internao) e mtodo
teraputico utilizado. 39(A).
Estudo retrospectivo e randomizado realizado pelo Registro
Canadense de Pacientes com Hemorragia do Trato Digestivo Superior e
Endoscopia (RUGBE) demonstrou que a terapia endoscpica decisiva na
abordagem de pacientes com estigmas endoscpicos de alto risco,
reduzindo a incidncia de re-sangramento e mortalidade, podendo a
utilizao de IBP estar associada a esses resultados. 5(A)
-
Pacientes com estigmas endoscpicos de alto risco devem
submeter-se a hemostasia endoscpica?
consensual a importncia da terapia endoscpica para os achados de
sangramento ativo, jorrante (Forrest IA) e em lenol (Forrest IB),
bem como para o achado de vaso visvel no sangrante na base de lcera
(Forrest IIA), pois, comprovadamente, a terapia endoscpica nestes
estigmas de alto risco reduz significativamente o re-sangramento, a
mortalidade e o custo da hospitalizao (Quadro 4) 3(D), 5(A), 9(D),
36(D), 38(D), 39(A), 40(B), 41(A), 42(A).
Quadro 4: Prevalncia e prognstico de lceras sangrantes sem
hemostasia endoscpica de acordo com estigma de hemorragia Estigma
de hemorragia recente
Classificao de Forrest
Prevalncia % (variao)
Re-sangramento % (variao)
Base limpa III 42 (19 52) 5 (0 10) Mancha plana pigmentada IIC
20 (0 42) 10 (0 13) Cogulo aderido IIB 17 (0 49) 22 (4 36) Vaso
visvel IIA 17 (4 35) 43 (0 81) Sangramento ativo I (A e B) 18 (4
26) 55* (17 100) * Inclui lcera com sangramento em lenol ou
jorrante. Modificado de de Laine e Peterson (1994) 9(D)
Quadro 5: Indicao de hemostasia endoscpica em leses no-varicosas
sangrantes 9(D) Estigma de hemorragia Indicao de hemostasia
endoscpica Sangramento ativo Sim Vaso visvel no sangrante Sim
Cogulo aderido Provvel (nova evidncia suporta tratamento) Mancha
plana pigmentada No Base limpa No
Cogulo aderido (Forrest IIB) usualmente definido como grande e
organizado
cogulo sem sangramento ativo que cobre parcial ou totalmente a
base da lcera, e no facilmente removido quando lavado com cateter
de irrigao pelo canal acessrio do endoscpico 9(D). Est presente em
cerca de 15% 20% das lceras sangrantes, com risco de re-sangramento
de 14% 36% (mdia de 22%). O mais efetivo manejo de pacientes com
lcera pptica com cogulo aderido permanece na rea de controvrsia
3(D), 9(D), 40(B), 43(B). Estudos prospectivos recentes tm
documentado uma taxa relevantemente maior de re-sangramento em
cogulo aderido no tratado, de at 30% 44(A). Brian et cols., em
estudo randomizado, compararam tratamento endoscpico com terapia
mdica e mostrou que a hemostasia endoscpica combinando injeo de
adrenalina no pedculo do cogulo, seguida de remoo do mesmo, e
utilizao de um mtodo trmico complementar (heat probe) reduziu
significativamente a taxa de re-sangramento em lcera com cogulo
aderido (4,8% no grupo da hemostasia endoscpica vs 34,3% no grupo
da terapia mdica isolada). 40(B). Outro estudo de meta-anlise,
comparando terapia endoscpica e tratamento clnico na abordagem
desses casos, concluiu que a hemostasia endoscpica mais efetiva
para prevenir re-sangramento. Todavia, as duas abordagens
teraputicas apresentaram resultados
-
equivalentes quanto necessidade de cirurgia e hemotransfuso,
taxa de mortalidade e permanncia hospitalar. 45(B).
Conforme enfatizado na sesso sobre IBP, a supresso cida facilita
a formao e estabilizao de cogulo sobre a lcera, indicando que altas
doses de IBP aceleram a resoluo hemosttica das leses sangrantes,
reduzindo assim a necessidade de hemostasia endoscpica. 46(A). Bini
& Cohen, em estudo retrospectivo, demonstram que a terapia
endoscpica combinada terapia clnica superior na preveno de
re-sangramento quando comparada com tratamento clinico isoladamente
(12/138 = 8,7% versus 29/106 = 27,4%) nos casos de leso sangrante
com vaso aderido. 45(B). Alm disso, a irrigao dessas lceras com o
objetivo de deslocar o cogulo pode trazer benefcios e definir a
conduta endoscpica, uma vez que o cogulo, em mais da metade das
vezes, permanece fixo, projetando evoluo satisfatria, sem
necessidade de tratamento. Em cerca de 30% dos casos submetidos
irrigao do cogulo ocorrem sangramentos ativos ou exposio de vaso
visvel, que requerem tratamento hemosttico endoscpico. 47(B). Neste
contexto, objetivando a reduo de recidiva hemorrgica, um estudo
multicntrico recomenda infiltrao inicial com adrenalina, seguida da
tentativa de remoo do cogulo e posterior terapia com heat probe.
40(B). A endoscopia precoce favorece a conduta a ser tomada diante
dos casos de HDA?
A endoscopia precoce, isto , realizada dentro das 24 horas da
internao, decisiva para o diagnstico e tratamento das leses
hemorrgicas do aparelho digestivo superior e reduz o perodo de
internao, a necessidade de transfuso e de cuidados intensivos. O
exame deve ser realizado aps as medidas de ressuscitao e
estabilizao do paciente. 3(D), 41(A). A realizao da endoscopia em
carter de urgncia nos pacientes que sangram ou com recorrncia
hemorrgica tem como objetivo tratar o sangramento ou prevenir sua
recidiva. Alm do mais, alguns estudos tm demonstrado a importncia
da endoscopia na estratificao de pacientes com estigmas de alto e
baixo risco de re-sangramento. 48(B). O grande estudo da RUGBE
recomenda esforos no sentido de disponibilizar recursos que
viabilizem a precocidade da endoscopia em pacientes com HDA.
49(A).
Um estudo prospectivo de 190 pacientes consecutivos Adamopoulos
et cols identificaram quatro preditores independentes de
sangramento ativo nas endoscopias realizadas dentro das primeiras
12 horas da internao: sangue fresco na SNG, instabilidade
hemodinmica, hemoglobina abaixo de 8g/dl e nmero de leuccitos acima
de 12.000/mcl. 50(B) Cooper et cols, revendo os registros
consecutivos de 909 pacientes admitidos com hemorragia digestiva
alta, encontrou que 64% deles foram submetidos a EDA nas primeiras
24 horas e que este fato foi decisivo, especialmente se
considerarmos os pacientes com estigmas de alto risco, na reduo de
re-sangramento, necessidade de cirurgia e tempo de permanncia
hospitalar, quando devidamente comparados com os outros pacientes
que a fizeram aps 24 horas da admisso. 51(A). Estudos randomizados
e controlados, confirmam que a EDA precoce, seguida de terapia
endoscpica, reduz a necessidade de transfuso e tempo de permanncia
hospitalar em pacientes com sangue no aspirado gstrico, porm no
naqueles com aspirado claro ou em borra de caf. 3(D). Pacientes com
estigmas endoscpicos de baixo risco podem ser considerados para
tratamento ambulatorial ?
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Os estigmas endoscpicos tm valor preditivo alto e comprovado no
que diz respeito ao risco de re-sangramento. Por outro lado os
pacientes classificados como de baixo risco endoscpico (p. ex.:
lceras de base clara ou com manchas hematnicas, Mallory-Weiss,
esofagites, gastrites e duodenites) tm ndices muito baixos de
recidivas hemorrgicas e, por conseguinte, podem receber alta mais
precocemente ou encaminhados para enfermaria, onde os cuidados
mdicos so menos onerosos. Este fato tem reflexo significativo na
utilizao de recursos mdicos e financeiros, destinando s unidades de
terapia intensiva apenas aqueles pacientes de alto risco. Neste
contexto, vrios ensaios clnicos, controlados e randomizados,
confirmam que a endoscopia realizada precocemente aps admisso no
servio de urgncia permite definir quais so os pacientes
pertencentes a grupo de baixo risco, reduzindo assim o uso de
recursos mdicos e seus custos associados.52(B), 53(B), 3(D), 54(B),
55(B). Olhando por este prisma, parece bvia a indicao precoce da
endoscopia. Sabemos que em cerca de 80% dos pacientes h controle
espontneo do sangramento e que 85% a 90% dos pacientes com lcera
podem ser tratados clinicamente sem que haja incremento de riscos.
Para esses pacientes, a EDA precoce seria apenas diagnstica, sem
impacto nos ndices de re-sangramento e mortalidade. 56(B), 57(B).
Para os demais 20% de pacientes considerados de alto risco de
re-sangramento, o benefcio da EDA precoce torna-se evidente quando
se considera que os achados endoscpicos so considerados os melhores
preditores de risco de re-sangramento.48(B). Mtodos de terapia
hemosttica injetveis, de cauterizao ou mecnicos, so eficazes no
tratamento das leses hemorrgicas do trato digestivo superior?
Hoje dispomos de vrios mtodos endoscpicos hemostticos, com
pequenas ou indefinidas diferenas de resultados entre eles. Podemos
classific-los em grupos: injetveis os mais populares de cauterizao
e mecnicos. A injeo local de um agente promove a hemostasia por ao
mecncia inicial (volume), seguida do efeito farmocolgico da
substncia. A soluo salina desempenha apenas efeito mecnico,
enquanto a adrenalina possui ao vasoconstritora, sem causarem dano
tissular. Outros agentes (lcool, polidocanol, etanolamina), ao
contrrio, usados isoladamente ou combinados adrenalina, promovem,
adicionalmente, trombose vascular secundria ao dano tecidual que
causam. Outros agentes injetveis so menos agressivos (trombina,
fibrina e cianoacrilato) e funcionam como uma cola no local da
leso, promovendo hemostasia definitiva. Para cauterizao, dispomos
dos seguintes dispositivos: eletrocautrios mono e bipolares, heat
probe, lasers e argon plasma. Os dois primeiros liberam energia
eltrica ou trmica, respectivamente, e promovem hemostasia pelo
processo conhecido como coaptao. H tambm um pequeno papel mecnico
exercido pela presso da sonda sobre o vaso sangrante. Bandas
elsticas e hemoclips so considerados mtodos mecnicos, uma vez que
eles promovem hemostasia pela implantao de um elstico ou grampo,
respectivamente, no local do sangramento. 38(D). Injeo de soluo de
adrenalina 1:10.0000 simples, segura, de baixo custo e eficaz no
controle das leses hemorrgicas do trato digestivo superior A injeo
de adrenalina o mtodo de escolha, porque no provoca dano tecidual e
permite a visualizao do vaso aps hemostasia inicial. Alm disso, no
h evidncias de que outro mtodo promova melhores resultados.2(D). O
uso de adrenalina
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simples, seguro, de baixo custo e eficaz. Em meta analise de
Vergara et cols, que incluiu 30 estudos randomizados de pacientes
com hemorragia digestiva decorrentes de lceras ppticas com estigmas
de alto risco de resangramento (Forrest IA, IB, IIA e IIB), a
recidiva hemorrgica aconteceu em 165 de 885 pacientes, ou seja o
controle do sangramento ocorreu em 81,4% desses pacientes. Embora a
monoterapia seja efetiva, a combinao de um segundo mtodo traz
benefcios adicionais ao promover trombose vascular e hemostasia
definitiva, melhorando os resultados quanto incidncia de
re-sangramnento, cirurgia e mortalidade.36(D), 41(A). Todavia,
deve-se considerar que um segundo procedimento hemosttico
endoscpico aumenta os custos e a possibilidade de complicaes.
Estudo de meta-anlise conduzido por Vergara et cols demonstrou, no
entanto, que o ndice de complicaes (perfurao e/ou necrose) so
idnticos quando foram realizados ou monoterapia injetvel ou
associao de dois procedimentos hemostticos. 41(A).
A concentrao de adrenalina recomendada de 1:10.000. Ensaio
randomizado mostrou que a eficcia da injeo com volume superior a
10ml (13 ml a 20 ml) superior a volumes menores de 10ml (5 ml a
10ml) no que diz respeito recorrncia hemorrgica. Todavia, no houve
diferena estatstica quanto necessidade de hemotransfuso, permanncia
hospitalar, cirurgia e mortalidade. 58(B). Combinao de um segundo
mtodo teraputico endoscpico injeo de adrenalina mais eficaz que
adrenalina isoladamente. Adrenalina: Vrias revises sistemticas e
estudos de meta-anlises sugerem claramente que um segundo mtodo
teraputico endoscpico deve ser associado adrenalina na hemostasia
de lceras ppticas do tipo Forrest Ia, Ib e IIa. 41(A). Uma
meta-analise de Calvet et cols de 60 estudos randomizados que
incluiu 1673 pacientes, confirmou que um procedimento endoscpico
adicional injeo de adrenalina reduziu o ndice de resangramento de
18,4% para 10,6%; a cirurgia de urgncia foi reduzida de 11,3% para
7,6% e a mortalidade caiu de 5,1% para 2,6%. 59(A). Outra grande
reviso sistemtica de Ricardo Marmo et cols, com 20 estudos
randomizados, envolvendo 2472 pacientes, mostraram resultados
similares. 37(A). Em revises sistemticas de grandes sries, foram
comparados grupos de adrenalina (monoterapia) com grupos tratados
com adrenalina seguida de injeo de outro agente esclerosante
(lcool, polidocanol, etanolamina, cianoacrilato, fibrina ou
trombina) cujo resultados mostraram a superioridade do tratamento
combinado em relao a resangramento (108 de 575 casos, ou seja 18,8%
para monoterapia versus 68 de 560 casos, ou seja 12,1% para terapia
combinada); em relao a cirurgia de urgncia (59 de 530 pacientes
11,1% contra 49 de 520, 9,4%); indices de mortalidade (28 bitos em
530 casos 5,3% contra 11 bitos de 520 casos 2,1%). 41(A). Grupos
que usaram adrenalina associada a algum mtodo trmico (heat probe,
N-YAG laser ou eletrocoagulao bipolar), mantiveram a mesma
superioridade quando comparadas com a monoterapia. Resangramento:
32 casos entre 187 17,1% para monoterapia, contra 13 casos entre
189 6,9% para terapia combinada. Cirurgia: 22/187 11,8% contra
9/189 4,8%. Mortalidade: 10 bitos dentre 187 pacientes 5,3% para
monoterapia, contra 9 dentre 189 4,8% para terapia combinada.
41(A). Quando os estudos foram realizados comparando-se monoterapia
de adrenalina com terapia combinada de adrenalina com hemoclips, os
resultados foram semelhantes. Resangramento: 25/123 20% contra
10/129 7,7%. Cirurgia: 10 de 123 pacientes - 8,1% contra 2 de 129
pacientes - 1,5%.
-
Mortalidade: 4 bitos dentre 123 pacientes 3,2% contra 1 bito
entre 123 pacientes -0,8%. 41(A). Todavia, ainda no ficou
determinado qual segundo mtodo seria o mais eficaz quando associado
adrenalina. 41(A). Desta forma a terapia combinada produz melhores
resultados. 3(D), 37(A), 41(A), 42(A), 59(A). Por sua vez, outra
recente reviso sistemtica concluiu que monoterapia injetvel ou de
coagulao, ou as duas combinadas, reduzem a incidncia de
re-sangramento e mortalidade, comparadas com placebo ou
farmacoterapia, no havendo vantagens significativas de qualquer
substncia injetvel sobre outra. 3(D). Termocoagulao: A
termocoagulao utilizada por muitos endoscopistas como mtodo isolado
mais eficaz e alguns centros de referncia consideram-no padro-ouro
quando combinado injeo inicial de adrenalina. Centros americanos
recomendam-na especialmente nos casos de pacientes com estigmas de
alto risco. 37(A). Chung et cols, em estudo prospectivo e
randomizado, envolvendo 276 pacientes com sangramento ativo,
comparou a monoterapia com adrenalina (136 pacientes) e adrenalina
associada a heat probe (140 pacientes). Os dois grupos apresentaram
resultados similares (98% x 99%) quanto hemostasia inicial. Em
relao a resangramento (12 x 5 casos), cirurgia de urgncia (14 x 8),
transfuso (2 x 3), dias de hospitalizao (4 x 4) e mortalidade (7 x
8) no apresentaram diferenas estatisticamente significativas,
exceto naqueles casos onde o sangramento se manifestava na forma de
jato, quando a necessidade de cirurgia caiu de 29,6% para 6,5% e a
permanncia hospitalar diminuiu de 4 para 6 dias.60(B) Em estudo de
Ling et cols, com 96 pacientes com sangramento ativo ou vaso visvel
no sangrante, a incidncia de resangramento foi de 6,7%, 30% e 35,5%
quando comparou-se, respectivamente, adrenalina + eletrocoagulao
bipolar, eletrocoagulao e adrenalina isoladamente. 61(B).
Um ensaio randomizado de 114 pacientes mostrou eficcia superior
a combinao de adrenalina e termocoagulao bipolar quando comparada
com adrenalina isoladamente, no que tange ao controle inicial do
sangramento e volume de hemotransfuso, no havendo diferenas
significativas quanto cirurgia de urgncia, permanncia hospiotalar e
mortalidade.62(B). A terapia endoscpica combinada melhor que a
injeo de adrenalina isoladamente, na reduo de ressangramento,
cirurgia e mortalidade, no entanto, no mostrou vantagens quando
comparada a monoterapia com termocoagulao, particularmente, ou
hemoclips devidamente aplicados. 37(A). Um estudo envolvendo grande
srie de ensaios, no mostrou a superioridade da tcnica de coaptao
sobre quaisquer outras quando usadas isoladamente. 42(A). Nem
tampouco ficou demonstrada que heat probe seria melhor que terapia
injetvel de adrenalina + polidocanol ou adrenalina + etanolamina.
63(B), 64(B).
A grande perspectiva da monoterapia de coaptao, especialmente,
ou de hemoclip, remete o endoscopista para uma habilitao nessas
tcnicas. Recomenda-se, no entanto, que seja realizados mais estudos
antes que estas tcnicas sejam indicadas como rotina. 3(A). Fibrina:
A injeo de fibrina promove, inicialmente, compresso mecnica,
formando uma massa firme e estvel; posteriormente, ocorre estimulao
fibroblstica e formao de tecido de granulao. A fibrina no se
difunde atravs dos tecidos e pode at mesmo ser injetada repetidas
vezes at obteno de hemostasia definitiva. Hwai-Jeng Lin, em estudo
randomizado, comparou adrenalina e fibrina em dois grupos e
concluiu que a taxa de resangramento era menor no grupo que recebeu
injeo de fibrina (14 de 24
-
casos e 4 de 24 casos, respectivamente). No entanto no houve
diferena entre os dois grupos quanto necessidade de cirurgia e
hemotransfuso, taxas de mortalidade ou tempo de permanncia
hospitalar. 65(B). Paul Pescatore et cols, em estudo randomizado,
comparou pacientes Forrest IA, IB, IIA,e IIC em grupo de 70
pacientes que foram tratados com adrenalina isoladamente e outro
grupo de 65 pacientes que receberam adrenalina associada a fibrina.
A hemostasia inicial foi obtida em todos os casos independente do
grupo. A incidncia de resangramento no foi estatsticamente
significativa (24,3% contra 21,5%, respectivamente). Neste estudo a
terapia combinada de adrenalina com fibrina no melhorou os
resultados, da monoterapia com adrenalina. 66(B). Por outro lado, a
injeo de fibrina mostrou-se superior ao polidocanol nas leses com
estigmas de alto risco, nas quais se usou adrenalina previamente.
67(A). Trombina, etanolamina e lcool: A terapia combinada de
adrenalina com trombina obteve melhores resultados que a
monoterapia com adrenalina, na hemostasia de lceras com estigmas de
alto riscos, nos quesitos re-sangramento (4,5% para terapia
combinada contra 20% para monoterapia), mortalidade (nenhum bito
para terapia combinada vesus 10% dos casos para monoterapia) e
hemotransfuso (219 unidades de sangue contra 297 para monoterapia),
como demonstra uma srie de 140 casos randomizados em dois grupos de
70 pacientes coordenado por Kubba. 68(B). Por sua vez, quando a
associao foi feita com etanolamina, no houve ganhos significativos.
69(B). O estudo de Lee et als mostrou que a combinao de adrenalina
e lcool superior monoterapia com adrenalina no controle da
hemorragia. O ndice de resangramento foi menor na terapia combinada
(4 casos dentre 30 versus 10 dentre 30 para monoterapia), assim
como a taxa de mortalidade (nenhum bito para terapia combinada
contra 3 casos dentre 30 para monoterapia). 70(B). Na srie
randomizada com 160 pacientes coordenada por Chung a injeo de
adrenalina seguida da injeo de lcool no se mostrou melhor que injeo
de adrenalina isoladamente, no que diz respeito hemostasia inicial,
resangramento, cirurgia, hemotrasnfuso, mortalidade e permanncia
hospitalar. 71(B). O lcool, das substncias injetveis utilizadas, o
agente mais potente. Provoca dano tecidual, fixao imediata e
ulcerao, com risco potencial de causar perfurao de vscera oca. Por
esta razo, o volume utilizado no deve ser superior a 1 (um) ml, e
deve ser injetado aps hemostasia inicial com adrenalina, quando se
obtm melhor clareamento do vaso a ser esclerosado.71(B). Hemoclip:
Um estudo de 99 pacientes com alto risco de re-sangramento, Forrest
I e II, comparou a monoterapia de adrenalina 1:10.000 com a injeo
de adrenalina combinada ao hemoclip. Apesar da tendncia ser
favorvel terapia combinada, no houve diferena estatstica
significtiva entre os dois grupos estudados, exceto naqueles
pacientes Forrest 1A, onde a terapia combinada ofereceu melhores
resultados 72(B). No entanto em estudo prospectivo, controlado e
randomizado, de 105 pacientes, Lo et cols comparou a monoterapia de
adrenalina com terapia combinada de adrenalina seguida de aplicao
de hemoclip e encontrou melhores resultados no grupo que recebeu
terapia combinada em relao a hemostasia inicial 98% x 92%),
resangramento (3,8% versus 21%) e cirurgia (0% versus 9%). 73(B).
Os resultados dos estudos de Villanueva 74(B) e Chung 75(B) apontam
no mesmo sentido. A hemostasia mecnica com hemoclip, mesmo segura,
pode apresentar dificuldades tcnicas para execuo eficaz quando as
leses sangrantes se localizam nas paredes posteriores do bulbo
duodenal e corpo gstrico, e na pequena curvatutra do estmago, por
inabilidade do operador, presena de tecido
-
fibrtico e ainda em sangramentos arteriais com vaso de dimetro
maior que 2mm. 73(B), 76(A), 77(B), 78(B), 79(D). Alguns estudos de
meta-anlises demonstraram que, quando a aplicao do hemoclip bem
sucedida, o resultado da hemostasia melhor do que a injeo
isoladamente de um agente (adrenalina, soluo hipertnica, lcool ou
polidocanol), sendo tambm comparvel, ou at superior, aos mtodos de
coagulao (heather probe e coagulo bipolar). 76(A), 78(B). Na
vigncia de recidiva hemorrgica deve-se repetir a endoscopia com
nova tentativa teraputica? A ocorrncia de re-sangramento, aps
primeira abordagem hemosttica, em pacientes com estigmas
endoscpicos de alto risco de 15,7% (95 de 605 casos) e 11,0% (65
dentre 596 casos) para monoterapia ou terapia combinada,
respectivamente. o que conclui a metanalise de Vergara et cols.
41(A). Em artigo de reviso a recidiva hemorrgica variou de 15 a
20%. 80(D) e outro atingiu 24%. 81(A). Desta forma, parece razovel
indicar a realizao de uma segunda endoscopia programada (second
look) dentro de 24 horas aps a primeira abordagem endoscpica.
Entretanto, alguns estudos de meta-anlise no encontraram suporte
para indic-la de rotina, pois no parece trazer benefcios quando
comparada com a conduta expectante, isto , a realizao de EDA apenas
quando houver sinais de recidiva hemorrgica. Embora alguns estudos
tenham demonstrado benefcios para alguns pacientes com estigmas de
alto risco submetidos a uma segunda endoscopia programada, um novo
exame pode estar associado a maiores complicaes e elevao de custos
com maior nmero de procedimentos que poderiam ser dispensados.
3(D), 82(D). No estudo de Villanueva et cols, apesar de haver uma
tendncia, no houve vantagens estatsticas ao second look, quando
utilizou apenas adrenalina na primeira endoscopia. 83(B). possvel
que um segundo procedimento teraputico, seguindo-se injeo de
adrenalina na abordagem inicial, tenha o mesmo impacto que uma
segunda endoscopia programada. 41(A). Foi demonstrado, ainda, que
altas doses de IBP endovenosas associadas a procedimentos
hemostticos endoscpicos combinados podem reduzir a recorrncia
hemorragica e, conseqentemente, a necessidade de uma segunda
endoscopia programada.38(D), 81(A). Por conseguinte, os estudos
acima encontraram evidncia para recomendao de uma segunda
endoscopia apenas quando houver sinais de alto risco para
re-sangramento. Um ensaio clnico randomizado controlado mostrou que
o segundo tratamento endoscpico no re-sangramento confere
prognstico to bom quanto o daqueles pacientes randomizados para
tratamento cirrgico de urgncia sem repetio da terapia endoscpica.
84(B).
Pacientes de alto risco podem se beneficiar com uma segunda
endoscopia programada?
Estudos de meta-anlise, considerando pacientes com lcera pptica
exibindo estigmas endoscpicos de alto risco para re-sangramento,
demonstraram que uma segunda endoscopia programada dentro de 24
horas para re-tratamento da leso promove reduo significativa na
incidncia de recidiva hemorrgica, todavia sem que haja diferena
significativa na ocorrncia de cirurgia ou mortalidade. 41(A),
85(A), 86(B), 87(B), 88(A). Quando uma segunda endoscopia
programada for realizada e houver sangramento ativo ou presena
persistente de estigmas de alto risco (Forrest Ia, Ib, IIa ou IIb),
outra teraputica hemosttica endoscpica feita nesse momento
certamente reduzir a freqncia de re-sangramento e cirurgia,
especialmente, se a terapia for combinada.3(D), 41(A).
-
O insucesso da terapia endocpica o maior preditor para indicao
cirrgica? O insucesso da terapia endoscpica o maior preditor de
necessidade de cirurgia, como tambm de morbidade e mortalidade. Ao
contrrio, a reduo dos ndices de re-sangramento tambm reduz a
necessidade de cirurgia e melhora a sobrevida do paciente. 41(A).
Assim, pacientes com recidiva hemorrgica aps primeira terapia
endoscpica devem submeter-se a novo procedimento endoscpico, porque
a segunda hemostasia diminui a necessidade de cirurgia, sem
aumentar riscos de bito e com menor nmero de complicaes que a
cirurgia. 3(D). A recidiva hemorrgica comporta nova tentativa
endoscpica e favorece cerca de dos pacientes. Re-sangramentos
repetidos, associados hipotenso, em pacientes com grandes lceras
(> 2 cm) so critrios aceitos para indicao de tratamento
cirrgico. 36(D). Quando se trata de lceras de parede posterior de
bulbo com estigmas endoscpicos e clnicos de alto risco,
recomenda-se antecipar a cirurgia , que deve ser realizada aps
tratamento endoscpico prvio, na tentativa de estabilizao
hemodinmica. 89(D). Erradicao do H. pylori nos pacientes com HDA
por doena ulcerosa pptica (GR: A)
Os pacientes que apresentam sangramento por lcera pptica tem
elevado risco de novos episdios de re-sangramento quando comparados
com aqueles com lcera sem complicaes, ou seja, aproximadamente um
tero apresenta recorrncia do sangramento dentro de 1 a 2 anos, e
40% - 50% nos 10 anos subseqentes, se deixados sem tratamento aps a
cicatrizao da lcera. Por outro lado, a infeco pelo H. pylori o
principal agente etiolgico da doena ulcerosa pptica, e a sua
erradicao reduz substancialmente as taxas de recorrncia da lcera.
Por conseguinte, justifica-se a erradicao da infeco pelo H. pylori
nos pacientes com HDA por lcera pptica, com o objetivo de reduzir a
recorrncia do sangramento. 90(A) Gisbert et al (2004) 90(A)
realizaram uma reviso sistemtica e meta-anlise com o objetivo de
comparar a eficcia da terapia de erradicao do H. pylori versus
utilizao de anti-secretor sem erradicao (seguida ou no com terapia
anti-secretora de manuteno prolongada) para preveno de HDA
recorrente por doena ulcerosa pptica. Na primeira meta-anlise, o
percentual mdio de re-sangramento no grupo que recebeu terapia para
erradicao do H. pylori foi de 4,5%, comparado com 23,7% no grupo
que utilizou anti-secretor por tempo curto e sem terapia para
erradicao do microrganismo (OR = 0,25; IC95% = 0.08 0.76). Na
segunda meta-anlise, a taxa de re-sangramento no grupo que fez
erradicao do H. pylori foi de 1,6%, comparado com 5,6% no grupo que
recebeu terapia anti-secretora prolongada e sem utilizar o esquema
para erradicao do microrganismo (OR = 0,18; IC95% = 0.09 0.37).
Quando foram includos apenas os pacientes que erradicaram com
sucesso o H. pylori, a taxa de re-sangramento foi de apenas 1%.
O tratamento da infeco pelo H. pylori nos pacientes com doena
ulcerosa pptica com HDA mais efetiva do que a terapia que utiliza
apenas drogas anti-secretoras, com ou sem tratamento de manuteno
por longo prazo, para preveno da recorrncia do sangramento.
-
O melhor teste para deteco do H. pylori no paciente com doena
ulcerosa pptica em vigncia de HDA o teste respiratrio da 13C-uria
(GR: A).
A prevalncia da infeco pelo H. pylori menor nos pacientes com
doena ulcerosa pptica com HDA do que naqueles com lcera pptica
no-complicada. Uma possvel explicao para este fato seria a
possibilidade de serem os pacientes verdadeiramente infectados pelo
H. pylori, mas os mtodos diagnsticos podem no detectar a infeco
nestas circunstncias de sangramento digestivo. Alm disso, os
pacientes, em geral, utilizam IBP que podem interferir na acurcia
dos mtodos diagnsticos, por elevar as taxas de testes
falso-negativos. O teste rpido da urease apresenta elevada taxa de
resultados falso-negativos. A pesquisa do H. pylori por meio de
histologia e cultura tambm podem apresentar baixa sensibilidade
quando realizada em pacientes com HDA. As taxas de sensibilidade e
especificidade do teste para pesquisa de antgenos especficos de H.
pylori nas fezes no atingem as taxas de acurcia suficientes para
recomend-lo para ser utilizado como mtodo diagnstico no cenrio de
hemorragia digestiva alta. Embora a acurcia do teste sorolgico no
parea ser influenciada em vigncia de HDA, como tambm no
influenciada pelo tratamento com IBP, este mtodo apresenta menor
acurcia diagnstica, no devendo ser recomendado como primeira
escolha para o diagnstico da infeco pelo H. pylori. Por outro lado,
a acurcia diagnstica do teste respiratrio da 13C-uria mantm-se
muito alta e no parece ser influenciada pela presena de sangue no
estmago. 91(A)
Recentemente, Gisbert & Abraira (2006) 91(A) conduziram uma
reviso sistemtica e meta-anlise com objetivo de determinar a
acurcia diagnstica dos diferentes testes para detectar H. pylori em
pacientes com doena ulcerosa pptica na vigncia de HDA. Este estudo
mostrou que os mtodos invasivos com base em bipsias da mucosa
gstrica, ou seja, teste rpido da urease, histologia e cultura, tm
baixa sensibilidade (0,67; 0,70 e 0,45, respectivamente) e alta
especificidade (0,93; 0,9 e 0,98, respectivamente). Por outro lado,
o mtodo diagnstico no-invasivo, teste respiratrio da uria marcada
com 13C, apresenta tanto alta sensibilidade (0,93) quanto alta
especificidade (0,92), portanto com elevada acurcia diagnstica.
Outros mtodos diagnsticos no-invasivos, o teste para antgenos
fecais e a sorologia, apresentam alta sensibilidade (0,87 e 0,88,
respectivamente), porm baixa especificidade (0,70 e 0,69,
respectivamente), indicando apresentarem menor acurcia diagnstica
quando comparados com o teste respiratrio da 13C-uria. Nesta
situao, em vigncia de hemorragia digestiva alta, no so recomendados
como mtodos de primeira escolha para diagnstico da infeco pelo H.
pylori.
Recomendaes: o melhor teste para deteco do H. pylori no paciente
com doena ulcerosa pptica em vigncia de HDA o teste respiratrio da
13C-uria. Na impossibilidade de realizar o teste respiratrio, pode
ser realizado o teste sorolgico, por apresentar melhor acurcia
diagnstica nestas circunstncias. Uma alternativa para aqueles
pacientes que fazem uso de IBPs com resultados H. pylori-negativos
pode ser ou a repetio do teste respiratrio aps duas semanas de
interrupo do uso da droga ou a realizao de testes sorolgicos.
Recomendaes para abordagem do paciente com HDA no-varicosa:
1. A utilizao de escores clnicos possibilitam a estratificao de
riscos de re-sangramento nos pacientes com HDA. (GR: A).
-
2. A restaurao precoce das condies hemodinmicas reduz a
mortalidade dos pacientes com HDA. (GR: A)
3. A utilizao de SNG na HDA (NE: B).e de eritromicina endovenosa
(GR: B) antes da endoscopia melhoram o preparo do estmago para
realizar EDA.
4. A utilizao de IBP na vigncia de HDA diminui a incidncia de
re-sangramento. (GR: A).
5. A Somatostatina e seu anlogo octreotdeo podem ser teis como
terapia adjuvante na HDA antes da EDA.(GR: A).
6. O cido Tranexmico no deve ser utilizado no tratamento clnico
da HDA no varicosa (GR: B).
7. A endoscopia decisiva no diagnstico e tratamento das leses
hemorrgicas do trato digestivo superior. (GR: A).
8. Pacientes com estigmas endoscpicos de alto risco devem
submeter-se a hemostasia endoscpica.(GR: A).
9. A endoscopia precoce favorece a conduta a ser tomada diante
dos casos de HDA. (GR: A).
10. Pacientes com estigmas endoscpicos de baixo risco podem ser
considerados para tratamento ambulatorial. (GR: B).
11. Mtodos de terapia hemosttica injetveis, de cauterizao ou
mecnicos, so eficazes no tratamento das leses hemorrgicas do trato
digestivo superior. (GR:A).
12. Injeo de soluo de adrenalina 1:10.0000 simples, segura, de
baixo custo e eficaz no controle das leses hemorrgicas do trato
digestivo superior. (GR:A).
13. Combinao de um segundo mtodo teraputico endoscpico injeo de
adrenalina mais eficaz que adrenalina isoladamente. (GR: A).
14. Na vigncia de recidiva hemorrgica deve-se repetir a
endoscopia com nova tentativa teraputica. (GR: A).
15. Pacientes de alto risco podem se beneficiar com uma segunda
endoscopia programada. (GR: A).
16. O insucesso da terapia endoscpica o maior preditor para
indicao cirrgica. (GR: A).
17. Os pacientes com HDA por doena ulcerosa pptica devem fazer
tratamento para erradicao do H. pylori, quando infectados (GR:
A).
18. O melhor teste para deteco do H. pylori no paciente com
doena ulcerosa pptica em vigncia de HDA o teste respiratrio da
13C-uria (GR: A).
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Projeto DiretrizesHemorragia Digestiva Alta No VaricosaA-
Estudos experimentais e observacionais de melhor consistnciaB-
Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia(Estudos
clnicos e observacionais bem desenhados)C- Relatos ou sries de
casosIntroduoEstigma de hemorragiaIndicao de hemostasia
endoscpica