HEMORRAGIA DEL TERCER PERIODO DE PARTO Y PUERPERIO
HEMORRAGIA DEL TERCER PERIODO DE PARTO Y PUERPERIO
TERCERA ETAPA DEL PARTO: cuando se elimina al exterior la placenta y las membranas ovulares
PUERPERIO: es el periodo de 6 semanas (42 días) que sigue a la expulsión de la placenta o alumbramiento, retorno a la normalidad de los órganos y funciones fisiológicas de la mujer• Puerperio inmediato• Puerperio tardío
INTRODUCCIÓNLa hemorragia postparto HPP, constituyen una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad materna, de acuerdo a OMS es la causa del 25 % delas muertes materna en todo el mundo.
La HPP se encuentra entre las primeras tres causas de muerte materna en el mundo.
HEMORRAGIA POSTPARTOCONCEPTO
Es la pérdida de más de 500 cc de sangre o un descenso del hematocrito del 10 % o más después las primeras dos horas posparto.
HPP severa es la pérdida de sangre > 1000 ml.
La incidencia es del 13%
Cualquier pérdida de sangre que conlleve a una alteración hemodinámica de la paciente debe ser considerada como HPP.
• Es la que ocurre durante las primeras 24 horas después del parto
HPP inmediata, temprana o primaria
• Ocurre después de las primeras 24 horas del parto pero antes de terminar las 6 semanas del puerperio.
HPP tardía o secundaria
FISIOPATOLOGÍAFibras de miometrioSe contraen y retraen
Miometro engrosa y
volumen uterino disminuye
Placenta se separa de
superficie de útero
Útero firme y globoso
Vasos se rompen y producen sangrado
Contracciones de miometrio
comprimen vasos locales
Coágulo retroplacentri
o
ATONIA UTERINA
HEMORRAGIA
DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO
• Después del nacimiento fuertes contracciones rítmicas + peso de placenta
2 mecanismos:• Mecanismo de Shultze: desprendimiento en el centro de
la placenta, (hematoma retroplacentario). la inversión de la placenta y su expulsión por la cara fetal. 80%
• Mecanismo de Duncan: desprendimiento por el borde inferior de la placenta. La presión uterina completa la acción hasta permitir la expulsión por la cara materna de la placenta. 20%
CAUSAS
HIPOTONÍA UTERINA
DESGARRO DE CANAL DE PARTO
INSERCIÓN ANORMAL
DE LA PLACENTA.
INVERSIÓN UTERINA
CAUSAS
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA Y
OTROS TRASTORNOS DE
LA COAGULACIÓN
PLACENTA RETENIDA:
cavidad uterina no logra contraerse adecuadamente
COTILEDÓN RETENIDO
MANEJO INADECUADO DE
LA TERCERA ETAPA
• Antecedentes de HPP• Edad materna
avanzada• Gestaciones
multifetales• Parto prolongado• Polihidramnios• Parto instrumental• Muerte fetal
• Abruptio placentario• Multiparidad• Miomas• Uso prolongado de
oxitocina• Macrosomía• Cesárea• Placenta previa y
acreta
FACTORES DE RIESGO
SIGNOS Y SINTOMAS
• Sangrado Transvaginal Moderado a Grave , rojo rutilante
• Sangrado Transvaginal a chorro , masivo, abundante
• Signos y Síntomas de alteración hemodinámica : mareo, sudoración, nauseas, taquicardia, Hipotensión
Los Signos Clínicos mas Comunes• Hemorragia Mayor a
500ml• Sangre Roja Rutilante y
brillante• Palidez generalizada• Hipotensión Arterial• Frecuencia de Pulso
Acelerado (mayor de 100 Lat/ min)
• Sudoración• Piel Húmeda , mareos ,
nauseas y lipotimia• Shock
Cuadro Clinico
•Incremento de la frecuencia cardiaca mayor a 100 minutos•Frecuencia Respiratoria superior a 15 por minuto•Reducción del Volumen Urinario
Oxitocina
•Factores Predisponentes •Diagnostico Diferencial
HEMORRAGIA DEL 3ER PERIODO DE
EMBARAZO Y PUERPERIO
Sobre
dis
tensi
on U
teri
na
Si el utero se sobredistiende por Gemelos , Feto grande , Hidroamnios o multiparidad
Trabajo
de P
art
o P
rolo
ngado
Por contracciones ineficaces de la tercera etapa del trabajo de parto
Lesi
ones Puede haber
una hemorragia importante a partir de laceraciones vaginales , roturas uterinas , desgarros del cuello o incluso episiotomia 250ml
Factores Predisponentes de la HPP
1.- Inspeccion de la Region Vulvoperineoanal
2.- Identificar el Fondo Uterino por palpacion abdominal
3.- Descartar laceracion de partes blandas , hematoma y confirmar si hay inversion uterina
4.- Revisar el cuello uterino para descarte de desgarro cervical
5.- Revisar la Cavidad Uterina para descarte de Retencion de restos placentarios o lobulo placentario aberrante
Diagnostico Diferencial
El sitio placentario Trauma del
aparato genital
Causas de HPP
• Las contracciones uterinas debiles en la tercera etapa , no desprenden de manera total la placenta , asi permanece en el segmento superior del utero
• La actividad Uterina puede ser ineficaz despues de un parto prolongado , utero atonico (pact multigesta) o en hemorragia prenatal
Contraccion y Retraccion
uterina ineficaz
Atonia Uterina
Cotiledon
retenido
Placenta Retenida
Laceraciones
Trastornos del Alumbramiento
Atonia Uterina La atonía uterina o inercia, consiste en
la falta de contracción del útero gestante luego del alumbramiento.
Este fenómeno ocurre en el 2 al 5 % de los partos por vía baja.
La atonía uterina es favorecida por numerosas situaciones c o m o
: la multiparidad , la sobredistencion uterina, la
macrosomía, el hidramnios, los intentos de versión, los
antecedentes de hemorragia pre y posparto, la corioammnionitis y la interrupción en la administración
de oxitócicos, entre otros.No ha sido demostrada una relación directa entre las atonías y el uso de
los anestésicos administrados por vía peridural.
Por el contrario, hay una asociación demostrada con el
uso de Halotano como anestésico general.
• Mal Manejo del alumbramiento (Maniobra de Crede o expresion del fondo uterino )
• Mal uso de los oxitocicos • Adherencia anormal de la
placenta
Retencion de Placenta La no expulsion de la placenta dentro de los 30
minutos que suceden a la expulsion del producto
En el Tratamiento se plantean tres situaciones :• Placenta Totalmnete Adherida• Placenta parcialmente Desprendida • Placenta desprendida y retenida en el Utero
Placenta Totalmnete adherida:•La hemorragia esta Ausente en ese caso
Expectacion (30 minutos)•Recurrir a masajes uterinos y el uso de
oxitocicos •Si ambos fracasan el alumbramiento manual
Placenta Parcialmente Desprendida•La Hemorragia es Habitual •Se procede de acuerdo a la
gravedad de la misma
Placenta desprendida y Retenida en el Utero •Se realiza presion continua y
sostenida del utero y suaves extracciones del cordon umbilical
Retencion de una parte de la Placenta (unidad Funcional ). Con cierta
frecuencia no es toda la placenta .
Se debe a realizacion de maniobras intempestivas
durante el alumbramiento tales
como tironeamineto del cordon umbilical
Dx: se hace por el examen riguroso a la placenta que se hace
despues de todo alumbramiento , se
observa asi la ausencia de uno o mas cotiledones
Cotiledon Retenido
Tx: Extraccion del cotiledon por legrado instrumental y el uso
de Uterotonicos
La CID se relaciona en particular con el desprendimiento prematuro de la placenta, pero también puede suceder en caso de embolia amniótica y luego de retención uterina de un feto muerto durante algunas semanas.
Cuando se trata de desprendimiento de placenta la liberación de tromboplastina del tejido placentario al torrente sanguíneo consume el fribinogeno
En los otros casos el mecanismo es menos seguro, pero hay depleción rápida de factores de coagulación y plaquetas que resultan en una hemorragia catastrófica.
Coagulacion Intravascular Diseminada(CID)
Inversion Uterina
En los casos que la hemorragia se deba a inversión uterina ya sea está completa o incompleta el médico Ginecobstetra o general capacitado hará bajo sedación, la reposición del útero de inmediato, sin administrar oxitócicos antes de corregir la inversión y asegurando cumplir el procedimiento.
• Atonia uterina +• Presion sobre el fondo
uterino para desprender la placenta
• Traccion Forzada del Cordon umbilical antes del desprendimiento de la placenta con o sin adherencias placentarias anormal
• Espontanea
•Suponen la segunda causa más frecuente de HPP después de la atonía uterina.
•Normalmente se manifiestan como un sangrado vaginal activo propio de partos instrumentados o con episiotomía que hay que proceder a reparar mediante sutura. En ocasiones también pueden hacerlo como hematomas.
•Los hematomas vulvares y vaginales autolimitados pueden tratarse de forma conservadora, en caso contrario deben ser evacuados.
•Si la paciente presenta dolor en flanco y signos de hipovolemia hay que sospechar un hematoma retroperitoneal, en cuyo caso convendrá monitorizar estrictamente por si fuese necesaria una exploración quirúrgica para identificar los vasos sangrantes.Desgarros /Laceraciones
Se define como la pérdida de
integridad de la pared del útero.
El factor de riego más comúnmente
implicado es la existencia de una
cirugía uterina previa, siendo la cesárea con
histerotomía transversa
segmentaria baja la más frecuente.
Otros factores relacionados son los partos traumáticos (instrumentales,
grandes extracciones, distocias) y la hiperdinamia /
hiperestimulación uterinas.
Las roturas asociadas a traumatismos
externos (incluyendo la versión cefálica
externa) son excepcionales.
Rotura Uterina
PREVENCION Y MANEJO
DE LA
HEMORRAGIA POSTPARTO
DORIS VALVERDE A.
MANEJO EXPECTANTE
CONDUCTA DE NO INTERVENCION
PLACENTA EXPULSADA DE MANERA ESPONTANEA
NO INTERFIERE CON EL PROCESO DE TRABAJO DE PARTO
AUMENTO DE LA DURACION DEL TERCER PERIODO
AUMENTA EL RIESGO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO
MANEJO ACTIVO
SE INTERVIENE EN LA EXPULSION DE LA PLACENTA:
ADMINISTRACION DE UN OXITOCICO
PINZAMIENTO Y SECCION INMEDIATA DEL CORDON UMB.
TENSION CONTROLADA DEL CORDON UMBILICAL
MASAJE UTERINO
SE ASOCIA CON LA DISMINUCION DE HPP MAYOR DE 500 ml EN UN 62% Y MAYOR DE 1000 ml EN UN 67%
POR CADA 1000 MUJERES QUE SE REALICE MANEJO ACTIVO SE EVITAN 83 CASOS DE HPP
ESTA ASOCIADO A LA DISMINUCION DE ANEMIA Y A LA NECESIDAD DE TRANSFUSION SANGUINEA POSTPARTO
DEBE APLICARSE A TODAS INDEPENDIENTE DE QUE PRESENTEN O NO FACTORES DE RIESGOS
VENTAJAS:
DISMINUYE LA DURACION DEL TERCER PERIODO
DISMINUYE EL RIESGO DE HPP
DESVENTAJAS:
REQUIERE OXCITOCICOS
PROFESIONAL HABILITADO
FARMACOS ADMINISTRADOS EN EL TTO DE HPP
OXITOCINA
ERGONOVINA
SINTOMETRINA-OXITOCINA + ERGONOVINA
PROSTAGLANDINAS- MISOPROSTOL
OXITOCINA:
FAVORECE LA CONTRACCION UTERINA
ACTUA EN 2-3 MINUTOS SI SE ADMINISTRA IM Y EL EFECTO DURA DE 2-3 HRS.
SI SE ADMINISTRA IV – BOLO LA ACCION ES INMEDIATA SU EFECTO DURA 1 HR
LA SENSIBILIDAD DEL UTERO DEPENDE DE LOS RECEPTORES
SE ADMINISTRA 10 UI INMEDIATAMENTE AL NACIMIENTO
EN HIPERTENSAS DOSIS DE 5 UI
COMPRENSIÓN BIMANUAL DEL ÚTEROTecnica del masaje bimanual para atonia uterina. Se realiza colocando una mano en la vagina y empujando en contra de el cuerpo del utero mientras que la otra mano comprime el fondo desde la pared abdominal.
Si el sangrado continua a pesar de la compresión realice ligadura selectiva de las arterias uterinas y útero – ováricas.
Si aún la hemorragia continúa, realice una histerectomía.
INVERSION UTERINA
EXCESIVA TRACCION DEL CORDON UMBILICAL
DILATACION CERVICAL
RELAJACION UTERINA
REPOSICION MANUAL DEL UTERO
ANILLO DE CONTRACCION SUPRACERVICAL
RETENCION PLACENTARIA
EXPULSION NO PRESENTE EN 10-20 minutos
ACRETISMO PLACENTARIO