HEMORRHOID
BAB IPENDAHULAN Hemoroid adalah pelebaran atau inflamasi
vena-vena di anus yang berasal dari plexus hemoroidalis. Hemoroid
dibagi dalam dua jenis, yaitu hemoroid interna dan hemoroid
eksterna. Hemoroid interna merupakan varises vena hemoroidalis
superior dan media atau pelebaran vena yang berada dibawah mukosa
pada bagian atas atau didalam linea dentata. Sedangkan hemoroid
eksterna merupakan varises vena hemoroidalis inferior atau
pelebaran vena diawah kulit pada bagian bawah atau luar linea
dentata. Sesuai istilah yang digunakan, maka hemoroid interna
timbul di sebelah dalam otot sfingter ani dan hemoroid eksterna
timbul di sebelah luar otot sfingter ani. Hemoroid timbul akibat
kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik vena
hemoroidalis.1Kedua jenis hemoroid ini sangat sering terjadi dan
terdapat pada sekitar 35% penduduk, baik pria maupun wanita yang
biasanya cenderung meningkat seiring dengan bertambahnya usia
seseorang, dimana usia puncaknya adalah 45-65 tahun.2 Sekitar
setengah dari orang-orang yang berumur 50 tahun pernah mengalami
hemorrhoid. Suatu penelitian yang dilakukan di RSUP H. Adam Malik
Medan pada tahun 2010 menunjukkan bahwa tingkat kejadian hemorrhoid
lebih besar pada usia lebih dari 45 tahun. Sedangkan di RS Bhakti
Wira Tamtama Semarang pada tahun 2008 dari 1575 kasus di instalasi
rawat jalan klinik bedah, kasus hemorrhoid mencapai 16% dari
seluruh total kasus di instalasi tersebut.2.3Tingginya prevalensi
hemorrhoid disebabkan oleh beberapa faktor antara lain: kurangnya
konsumsi makanan berserat, konstipasi, usia, keturunan, kebiasaan
duduk terlalu lama, peningkatan tekanan abdominal karena tumor,
pola buang air besar yang salah, hubungan seks peranal, kurangnya
intake cairan, kurang olah raga dan kehamilan. Tingginya prevelensi
terjadinya hemorroid di indonesia juga dipengaruhi oleh perubahan
pola hidup manusia yang mengikuti budaya barat. Perubahan ini
meliputi perubahan pola makan yang cenderung lebih menyukai makanan
siap saji yang tinggi lemak, garam dan rendah serat serta kurangnya
aktivitas fisik manusia, terlebih lagi pada usia produktif (21-30
tahun) dan pemakaian jamban duduk.4.5Walaupun keadaan ini tidak
mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang sangat tidak
nyaman. Gejala yang dirasakan, yaitu keluar darah atau darah
menetes saat BAB, rasa gatal, terbakar, pendarahan, dan terasa
sakit. Kebanyakan penyakit ini hanya memerlukan perawatan ringan
dan perubahan gaya hidup jika berlanjut maka dilakukan perawatan
secara operatif.6BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1Definisi
Hemorrhoid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena
di daerah anorektal yang berasal dari plexus hemorrhoidalis. Plexus
hemorrhoidalis tersebut merupakan jaringan normal yang terdapat
pada semua orang yang berfungsi untuk mencegah inkontinensia flatus
dan cairan.1Hemoroid bukan sekedar pelebaran vena hemoroidalis,
tetapi bersifat lebih kompleks yakni melibatkan beberapa unsur
berupa pembuluh darah, jaringan lunak dan otot di sekitar
anorektal.12.2Epidemiologi
Sekitar 35% orang dewasa mengalami penyakit hemoroid. Hemoroid
banyak terjadi pada dewasa berusia 45 65 tahun, dan juga sering
terjadi pada wanita hamil dan Tumor rektum juga dapat memicu
terjadinya hemorrhoid. Berdasarkan data yang diperoleh dari United
States Cancer Statistics pada tahun 2007 terdapat 142.672 orang
yang didiagnosa menderita tumor rektum di Amerika Serikat, dengan
rincian 72.755 pria dan 69.917 wanita. Sementara itu penelitian
yang dilakukan di Hemorrhoid Care Medical Clinic didapatkan hasil
bahwa sebanyak 90% pasien tumor rektum juga menderita
hemorrhoid.52.3Etiologi dan Faktor Resiko
Penyebab pasti timbulnya hemoroid masih belum pasti, hanya saja
ada beberapa faktor pendukung terjadinya hemoroid, yaitu :2,41.
Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus
hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia
sekitarnya.2. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh
jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.3.
Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis.4. Pekerjaan :
orang yang harus berdiri, duduk lama, atau harus mengangkat barang
berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.5. Mekanis : semua
keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen,
misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan
sering mengejan pada waktu defekasi.6. Endokrin : pada wanita hamil
ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada sekresi
hormone relaksin.7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah
portal, misalnya pada penderita sirosis hepatis.8. Tumor Rektum.
Faktor-faktor tersebut berkaitan dengan kongesti vaskular dan
prolapsus mukosa.2.4Klasifikasi
Diagnosa hemorrhoid dapat ditegakkan salah satunya dengan
anoskopi. Anoskopi adalah pemeriksaan pada anus dan rektum dengan
menggunakan sebuah spekulum. Pemeriksaan ini dapat menentukan letak
dari hemorrhoid tersebut. Secara anoskopi, berdasarkan letaknya
hemorrhoid terbagi atas 2 yaitu:1,5
Gambar 1 : Illustration of internal hemorrhoid beginning to
prolapse intothe anal canal and external hemorrhoid. Courtesy of
Iain Cleator, MD,Vancouver, BC, Canada.a. Hemorrhoid interna
Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis superior
dan media yang timbul di sebelah proksimal dari musculus sphincter
ani. Hemoroid interna dikelompokkan ke dalam 4 derajat, yaitu:
Gambar 2 : Illustration of Stage internal hemorrhoid1. Derajat I
: bila terjadi pembesaran hemorrhoid yang tidak prolaps ke luar
kanalis analis yang hanya dapat dilihat dengan anorektoskop.
2. Derajat II : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dan
menghilang atau dapat masuk kembali ke dalam anus secara
spontan.
3. Derajat III : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dimana harus
dibantu dengan dorongan jari untuk memasukkannya kembali ke dalam
anus.
4. Derajat IV : prolaps hemorrhoid yang yang permanen. Prolaps
ini rentan dan cenderung mengalami trombosis dan infark. b.
Hemorrhoid eksterna
Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis yang
berasal dari dari bagian distal dentate line dan dilapisi oleh
epitel skuamos yang telah termodifikasi serta banyak persarafan
serabut saraf nyeri somatik. Hemorrhoid eksterna diklasifikasikan
sebagai bentuk akut dan kronis yaitu:1. Akut
Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruaan pada pinggir
anus yang merupakan suatu hematoma. Tanda dan gejala yang sering
timbul adalah :
a. Sering rasa sakit dan nyeri
b. Rasa gatal pada daerah hemoroidKedua tanda dan gejala
tersebut disebabkan karena ujung-ujung saraf pada
kulit merupakan reseptor nyeri.
2. Kronik
Hemoroid eksterna kronik terdiri atas satu lipatan atau lebih
dari kulit anus yang berupa jaringan penyambung dan sedikit
pembuluh darah atau skin tag biasanya merupakan sequele dari
hematoma akut.2.5Gejala Klinis
Gejala klinis hemoroid dapat dibagi berdasarkan jenis hemoroid,
yaitu :5,71. Hemoroid Interna
Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan
pruritus. Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau
ulserasi luar biasa nyerinya. Hemoroid interna bersifat
asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi strangulata. Tanda
satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah
pendarahan darah segar tanpa nyeri per rektum selama atau setelah
defekasi. Gejala yang muncul pada hemoroid interna dapat berupa:
Perdarahan merupakan salah satu gejala yang paling sering muncul
dan biasanya merupakan awal dari penyakit ini. Perdarahan berupa
darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi apalagi jika
fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih
hebat, hal ini disebabkan karena prolaps bantalan pembuluh darah
dan mengalami kongesti oleh sphincter ani. Prolaps pada hemorrhid
dapat dilihat dengan adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini
dapat masuk kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali
oleh tangan. Nyeri dan rasa tidak nyaman dapat ditimbulkan oleh
komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses dll). Pada hemoroid
interna jarang menimbulkan rasa nyeri di anus. Kondisi ini dapat
pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemoroid yang terjepit
oleh sphincter ani (strangulasi). Keluarnya Sekret menyebabkan
daerah anus menjadi lembab sehingga rawan untuk terjadinya infeksi
yang dapat meniimbulkan ketidakkenyamanan penderita dan gatal di
daerah anus.2. Hemoroid Eksterna5,7- Rasa terbakar
- Nyeri, jika terjadi thrombosis yang luas dengan udem dan
radang.
- Gatal atau pruritus anus.Patogenesis
Price, 2000; dan Smeltzer, 20022.6 Diagnosis Banding
Menurut Kaidar-Person selama evaluasawal pasien, kemungkinan
penyebab lain dari gejala-gejala seperti perdarahan rektal, gatal
pada anus, rasa tak nyaman, massa serta nyeri dapat disingkirkan.
Kanker kolorektal dan anal, dan melanoma anorektal merupakan contoh
penyebab gejala tersebut. Dibawah ini adalah diagnosa banding untuk
gejala-gejala diatas:
a. Nyeri :
1. Fisura anal
2. Herpes anal
3. Proktitis ulseratif
4.Proctalgia fugax
b. Massa :
1. Karsinoma anal
2. Perianal warts
3. Skin tags
c. Nyeri dan massa :
1. Hematom perianal
2. Abses
3. Pilonidal sinus
d. Nyeri dan perdarahan :
1. Fisura anal
2. proktitis
e. Nyeri, massa, dan perdarahan :
1. Hematom perianal ulseratif
f. Massa dan perdarahan:
1. Karsinoma analg. Perdarahan :1. Polips kolorektal
2. Karsinoma kolorektal
3. Karsinoma anal 2.7 Diagnosis
Diagnosis hemoroid ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang.1. Anamnesa
Pada anamnesa biasanya didapatkan pasien mengeluhkan adanya
darah segar pada saat buang air besar, darah yang keluar bisa
menetes dan bisa juga keluar terus menerus dan tidak bercampur
dengan feses. Selain itu pasien juga akan mengeluhkan adanya
gatal-gatal pada daerah anus. Serta keluhan adanya massa pada anus
dan membuatnya merasa tidak nyaman, biasanya pada hemoroid interna
derajat II dan hemoroid eksterna. Pasien juga akan mengeluhkan
nyeri pada hemoroid interna derajat IV dan hemoroid eksterna.
Perdarahan yang disertai nyeri mengindikasikan hemoroid eksterna
yang sudah mengalami trombosis. Biasanya hemoroid interna mulai
menimbulkan gejala setelah terjadi prolapsus, sehingga
mengakibatkan perdarahan, ulserasi, atau trombosis. Hemoroid
eksterna juga bisa terjadi tanpa gejala atau dapat ditandai dengan
nyeri akut, rasa tak nyaman, atau perdarahan akibat ulserasi dan
thrombosis.2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembengkakan vena
yang mengindikasikan hemoroid interna atau hemoroid eksterna yang
sudah mengalami prolaps, biasanya jika berupa prolapsnya hemoroid
interna akan terlihat adanya mukus yang keluar saat pasien disuruh
untuk mengedan. Jika pasien mengeluhkan perdarahan kemungkinan bisa
menyebabkan anemia sekunder yang dapat dilihat dari konjungtiva
palpebra pasien yang sedikit anemis, tapi hal ini mungkin terjadi.
Daerah perianal juga diinspeksi untuk melihat ada atau tidaknya
fisura, fistula, polip atau tumor. Pada rectal toucher juga dinilai
ukuran, perdarahan dan tingkat keparahan inflamasi. Biasanya agak
susah meraba hemoroid interna karena tekanan vena yang tidak tinggi
dan biasanya tidak nyeri. Rectal toucher juga dilakukan untuk
menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.3. Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan dapat berupa pemeriksaan
laboratorium untuk mendeteksi apakah terjadi anemia dan infeksi
pada pasien dan pemeriksaan anoscopy dan Flexible Sigmoidoscopy and
Colonoscopy. Anoskopi dilakukan untuk menilai mukosa rektal dan
mengevaluasi tingkat pembesaran hemoroid. Hasil anoskopi hemoroid
interna yang tidak mengalami prolaps biasanya terlihat gambaran
vascular yang menonjol keluar, dan apabila pasien diminta mengejan
akan terlihat gambaran yang lebih jelas. Sedangkan dengan
menggunakan sigmoideskopi dapat mengevaluasi kondisi lain sebagai
diagnosa banding untuk perdarahan rektal dan rasa tak nyaman
seperti pada fisura anal dan fistula, colitis, polip rectal, dan
kanker.2.8 Penatalaksanaan
1. Terapi Non Farmakologi,3,8Dapat diberikan pada semua kasus
hemoroid terutama hemoroid interna derajat 1, disebut juga terapi
konservatif, diantaranya adalah :
Koreksi konstipasi dengan meningkatkan konsumsi serat (25-30
gram sehari), dan menghindari obat-obatan yang dapat menyebabkan
konstipasi.
Meningkatkan konsumsi cairan (6-8 gelas sehari)
Menghindari mengejan saat buang air besar, dan segera ke kamar
mandi saat merasa akan buang air besar, jangan ditahan karena akan
memperkeras feses.
Tirah baring untuk membantu mempercepat berkurangnya
pembengkakan.
2. Terapi Farmakologi3,7,8 Salep anastetik lokal Kortikosteroid
Laksatif Analgesik Suplemen flavonoid, membantu mengurangi tonus
vena dan mengurangi hiperpermeabilitas serta efek antiinflamasi
(Acheson dan Schirfield, 2008)3. Terapi Pembedahan,3,9Hemorrhoid
Institute of South Texas (HIST) menetapkan indikasi tatalaksana
pembedahan hemoroid antara lain :3,9 Hemoroid interna derajat II
berulang
Hemoroid derajat III dan IV dengan gejala
Mukosa rektum menonjol keluar anus
Hemoroid interna derajat I dan II dengan penyakit penyerta
seperti fisura
Kegagalan penatalaksanaan konservatif Penderita yang mengalami
keluhan menahunAdapun jenis pembedahan yang sering dilakukan yaitu
:
SkleroterapiTeknik ini dilakukan dengan menginjeksikan 5 % fenol
dalam minyak nabati yang tujuannya untuk merangsang. Lokasi injeksi
adalah submukosa hemoroid. Efek dari injeksi adalah edema, reaksi
inflamasi dengan proliferasi fibroblast dan thrombosis
intravascular. Reaksi ini akan menyebabkan fibrosis pada submukosa
hemoroid sehingga akan mencegah atau mengurangi prolapsus jaringan
hemoroid. Terapi ini disertai anjuran makanan tinggi serat dapat
efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II. Menurut Acheson
dan Scholfield pada tahun 2009, teknik ini murah dan mudah
dilakukan, tetapi jarang dilaksanakan karena tingkat kegagalan yang
tinggi.
Ligasi dengan gelang karet (Rubber band ligation)Biasanya teknik
ini dilakukan untuk hemoroid yang besar atau yang mengalami
prolaps. Dengan bantuan anoskop, mukosa diatas hemoroid yang
menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap kedalam tabung ligator
khusus. Efek dari teknik ini adalah nekrosis iskemik dalam beberapa
hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendri. Perdarahan dapat
terjadi sewaktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7
sampai 10 hari.
Gambar 3. Rubber-Band Ligation.
When an internal hemorrhoid is present in the anorectal canal
(Panel A), an anoscope may be used as a guide to identify the
hemorrhoidal complex and isolate its base (Panel B). With the
lighted guide in place, a ligating device (ligator) is positioned
over the base of the hemorrhoid, and the bands are released (Panel
C). After the procedure is completed, the constricting bands remain
in place until they eventually fall off (typically because the
tissue distal to the constricting bands sloughs) (Panel D).
Gambar 4 : Illustration of RBL by using the touch technique
without anoscopy. Courtesy of Iain Cleator, MD, Vancouver, BC,
Canada.
Bedah beku (cryosurgery)Teknik bedah beku dilakukan dengan
pendinginan hemoroid pada suhu yang sangat rendah. Teknik ini tidak
dipakai secara luas karena mukosa yg nekrosis sukar ditentukan
luasnya. Teknik ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada
karsinoma rektum yang inoperable.
Gambar 5 : Teknik bedah beku Infrared thermocoagulationSinar
infra merah masuk ke jaringan dan berubah menjadi panas. Manipulasi
instrumen tersebut dapat digunakan untuk mengatur banyaknya jumlah
kerusakan jaringan. Prosedur ini menyebabkan koagulasi, oklusi, dan
sklerosis jaringan hemoroid. Teknik ini singkat dan dengan
komplikasi yang minimal.
Gambar 6 : Illustration of transanoscopic approach to hemorrhoid
treatment by using IRC probe. HemoroidektomiTeknik dipakai untuk
hemoroid derajat III atau IV dengan keluhan menahun, juga untuk
penderita denga perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh
dengan terapi lain yang lebih sederhana. Prinsipnya adalah eksisi
hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan, dan pada
anoderm serta kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter
anus. Selama pembedahan sfingter anus biasanya dilatasi dan
hemoroid diangkat dengan klem atau diligasi dan kemudian
dieksisi.BAB III
KESIMPULAN
Hemoroid adalah pelebaran atau inflamasi vena-vena di anus yang
berasal dari plexus hemoroidalis. Hemoroid dibagi dalam dua jenis,
yaitu hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Hemoroid interna
merupakan varises vena hemoroidalis superior dan media atau
pelebaran vena yang berada dibawah mukosa pada bagian atas atau
didalam linea dentata. Sedangkan hemoroid eksterna merupakan
varises vena hemoroidalis inferior atau pelebaran vena diawah kulit
pada bagian bawah atau luar linea dentata. Sesuai istilah yang
digunakan, maka hemoroid interna timbul di sebelah dalam otot
sfingter ani dan hemoroid eksterna timbul di sebelah luar otot
sfingter ani. Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan
gangguan aliran balik vena hemoroidalis.
Teknik pembedahn dipakai untuk hemoroid derajat III atau IV
dengan keluhan menahun, juga untuk penderita denga perdarahan
berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan terapi lain yang lebih
sederhana. Prinsipnya adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan
yang benar-benar berlebihan, dan pada anoderm serta kulit yang
normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Selama pembedahan
sfingter anus biasanya dilatasi dan hemoroid diangkat dengan klem
atau diligasi dan kemudian dieksisi.DAFTAR PUSTAKA1. Riwanto Ign.
Usus halus, apendiks, kolon, dan anorektum. Dalam: Sjamsuhidajat R,
Jong WD, penyunting. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-3. Jakarta:
EGC; 2010. hal. 788-792. 2. Mubarak H. Karakteristik Penderita
Hemoroid Berdasarkan Umur dan Jenis Kelamin di RSUP H. Adam Malik
tahun 2008-2009 [karya tulis ilmiah]. Medan: Universitas Sumatera
Utara; 2010. 3. Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in
Sabiston Text Book of Surgery, Saunders Company, Phyladelphia
2001.
4. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid, 2005. Dalam: Konsep
konsep Klinis Proses Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1.
Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 4675. Skandalakis ,John
E. , Colon and Anorectum, in Surgical Anatomy and Technique,Second
edition, Atlanta, 1999.
6. Gebbenslaben O, Hilger Y, Rohde H. Etiology of Thrombosed
External Hemorrhoid: Result from a Prospective Cohort Study. The
Internet Journal of Gastroenterology. 2005.7. Susan Galandiuk, MD,
Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled Hemorrhoidectomy
Invited Critique, Jama and Archives. 2002. 137 (12). 724 730.
8. Ganz, RB. The Evaluation and Treatment of Hemorrhoids: A
Guide for the Gastroenterologist. American Society of Colon and
Rectal Surgeons the AGA Institute. 2013. 11: 593-603.9.
Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2010 Dalam: Buku Ajar Ilmu
Bedah, Ed.3, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 788
792.
PAGE 8