hemoroid

1. ANATOMI

Regio inguinal merupakan batas bawah abdomen dengan fungsi yang terdiri atas lapisan

miopaneurotis. Penamaan struktur anatomi di daerah ini banyak memakai nama penemunya

sebagai pengakuan atas kontribusi mereka. Dalam bukunya Skandalakis (1995), dinding

abdomen pada dasar inguinal terdiri dari susunan multi laminer dan seterusnya.

Pada dasarnya, inguinal dibentuk dari lapisan:

1. Kulit (kutis).

2. Jaringan sub kutis (Camper’s dan Scarpa’s) yang berisikan lemak.

Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian

superfisial meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis, skrotum,

perineum, paha, bokong. Bagian yang profundus meluas dari dinding abdomen ke arah

penis (Fasia Buck).

3. Innominate fasia (Gallaudet) : lapisan ini merupakan lapisan superfisial atau lapisan

luar dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang ditemui.

4. Aponeurosis otot obliquus eksternus: dibentuk oleh dua lapisan: superfisial dan profunda.

Bersama dengan aponeurosis otot obliqus internus dan transversus abdominis, mereka

membentuk sarung rektus dan akhirnya linea alba. Aponeurosis obliqus eksternus menjadi

batas superfisial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina iliaca

anterior superior ke tuberculum pubicum₆. Apponeurosis muskulus obliqus eksternus,

termasuk ligamentum inguinale (Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis

muskulus obliqus eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang

publis., Lakunare (Gimbernat) Merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan

dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias. Ligamentum ini

membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada ligamentum pektineal.

Ligamentum ini membentuk pinggir medial kanalis femoralis dan Colle’s. Ligamentum ini

dibentuk dari serabut aponeurosis yang berasal dari crus inferior cincin externa yang meluas

ke linea alba.

Gambar 2.5.1. Lapisan-lapisan abdomen

Gambar 2.5.2 Ligamentum pada regio inguinal

Gambar

2.5.3 Muskulus Oblikuus Eksternus dan aponeurosis

5. Spermatik kord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita.

(1) (2)

Gambar 2.5.4. Spermatic cord(1) dan Ligamentum Rotundum(2)

6. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus, falx

inguinalis (Henle) dan konjoin tendon.

Gambar 2.5.5

7. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum pectinea

(Cooper), iliopubic tract, falx inguinalis dan fasia transversalis. Fascia transversalis dianggap

sebagai satu kelanjutan dari otot transversalis dan aponeurosisnya. Fascia transversalis

digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan dimanasalah satunya terletak sebelum yang

lainnya manakala bagian dalamnya lebih tipis dari bagian luar. Ia keluar dari tendon otot

transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea semilunaris₆

Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh ramus

pubis dan fascia. Ligamentum Cooper adalah titik fiksasi yang penting dalam metode

perbaika laparoscopic sebagaimana pada titik McVay.

8. Preperitoneal space

Preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, limfatik, pembuluh darah dan saraf. Saraf

preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah nervus cutaneous femoral

lateral dan nervus genitofemoral. Nervus cutaneous femoral lateral berasal dari serabut L2

dan L3 dan kadang cabang dari nervus femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang permukaan

anterior otot iliaca dan dibawah fascia iliaca dan melalui perlekatan sebelah lateral

ligamentum inguinale pada spina iliaca anterior superior.

Nervus genitofemoral biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 atau kadang dari L3. Ia

turun di depan otot psoas dan terbagi menjadi cabang genital dan femoral. Cabang genital

masuk ke kanalis inguinalis melalui cincin dalam sedangkan cabang femoral masuk ke hiatus

femoralis sebelah lateral dari arteri. Ductus deferens berjalan melalui preperitoneal space dari

caudal ke cepal dan medial ke lateral ke cincin interna inguinal.

Jaringan lemak dan limfatik ditemukan di preperitoneal space, dan jumlah jaringan

lemak sangat bervariasi.

9. Peritoneum

10. Superfisial dan deep inguinal ring.

Bagian bagian dari hernia

a. Pintu hernia adalah lapisan dinding perut dan panggul. Hernia dinamai

berdasarkan dari pintunya

b. Kantung hernia adalah peritoneum parietalis, bagiannya adalah kolum, korpus dan

basis

c. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang 4

cm dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale. Dinding yang membatasi

kanalis inguinalis adalah:

- Anterior : Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3

lateralnya muskulus obliqus internus.

- Posterior : Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang bersatu dengan

fasia transversalis dan membentuk dinding posterior dibagian lateral. Bagian medial dibentuk

oleh fasia transversa dan konjoin tendon, dinding posterior berkembang dari aponeurosis

muskulus transversus abdominis dan fasia transversal.

- Superior : Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus dan muskulus

transversus abdominis dan aponeurosis.

- Inferior : Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare.

Gambar 2.4. Canalis Inguinalis1

Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini merupakan

defek normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf “U” dan “V” dan terletak di bagian

lateral dan superior. Batas cincin interna adalah pada bagian atas muskulus transversus

abdominis, iliopublik tract dan interfoveolar (Hasselbach) ligament dan pembuluh darah

epigastrik inferior di bagian medial. External inguinal ring adalah daerah pembukaan pada

aponeurosis muskulus obliqus eksternus, berbentuk “U” dangan ujung terbuka ke arah

inferior dan medial.

D. Isi kanalis inguinalis pria :

a. Duktus deferens

b. 3 arteri yaitu : 1. Arteri spermatika interna

2. Arteri diferential

3.Arteri spermatika eksterna

c. Plexus vena pampiniformis

d. 3 nervus: 1. Cabang genital dari nervus genitofemoral

2. Nervus ilioinguinalis

3. Serabut simpatis dari plexus hipogastrik

e. 3 lapisan fasia: 1. Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia innominate.

2. Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut- serabut muskulus

obliqus internus dan fasia otot.

3. Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia transversal.

Selubung hernia merupakan lapisan –lapisan yang menyelubungi hernia.

Fruchaud Myopectineal Orifice

Daerah ini dibatasi oleh ligamentum inguinalis, pada bagian posterior dibatasi oleh

traktus iliopubis. Bagian medial dibatasi oleh bagian lateral musculus rectus abdominis.

Bagian superior dibatasi oleh lengkungan serabut otot abdominis transversus dan otot

obliquus internus, pada bagian lateral bebatas dengan musculus iliopsoas dan bagian inferior

oleh ligamentum cooper. Lubang ini ditembus oleh funiculus spermaticus, dan bagian bawah

oleh pembuluh darah vena dan arteri femoralis. Lubang myopectineal dilindungi oleh

aponeurosis transversus abdominis dan fascia transversalis

Trigonum Hasselbach

Pembuluh darah arteri epigastrika inferior menjadi batas superolateral dari trigonum

Hesselbach. Tepi medial dari trigonum dibentuk oleh membran rectus sedangkan batas

inferior dibentuk oleh ligamentum inguinale. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach

disebut sebagai hernia direk, sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum ini adalah

hernia indirek.

2. EMBRIOLOGI HERNIA INGUINALIS

Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior gonad ke

permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang

mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis adalah

evaginasi diverticular peritoneum yang membentuk bagian ventral gubernaculums bilateral.

Pada pria testes awalnya retroperitoneal dan dengan processus vaginalis testes akan turun

melewati canalis inguinalis ke scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi

sebelah kiri terjadi penurunan terlebih dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis

lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang

sebelah kanan.₅Testis yang pada mulanya terletak didalam rigi urogenital di

retroperitoneum,turun kedaerah cincin dalam pada sekitar umur kehamilan 28

minggu.Penurunan testis melalui kanalis inguinalis diatur oleh hormone androgen dan faktor

mekanis (meningkatkan tekanan dalam perut).Testis turun kedalam skrotum pada umur

kehamilan 29 minggu.Setiap testis turun melalui kanalis inguinalis eksterna ke prosesus

vaginalis.

Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi

ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus.

Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal yang

melewati cincin interna. Pada pria kehilangan sisa ini akan melekatkan testis yang dikenal

dengan tunika vaginalis. Jika processus vaginalis tidak menutup maka hidrokel atau hernia

inguinalis lateralis akan terjadi. Sedangkan pada wanita akan terbentuk kanal Nuck. Akan

tetapi tidak semua hernia ingunalis disebabkan karena kegagalan menutupnya processus

vaginalis dibuktikan pada 20%-30% autopsi yang terkena hernia ingunalis lateralis proseccus

vaginalisnya menutup.

Selama beberapa minggu terakhir kehamilan atau segera setelah lahir,lapisan prosesus

vaginalis secara normal berfusi bersama dan berobliterasi masuk kedalam saluran inguinal

disekitar cincin interna. Kegagalan obliterasi mengakibatkan berbagai anomaly

inguinal.kegagalan total obliterasi akan menghasilkan hernia inguinalis total. Obliterasi distal

dengan bagian proksimal patensi akan menghasilkan hernia inguinalis tidak langsung.

Obliterasi proksimal dengan bagian distal patensi akan menghasilkan hidrokel murni,lebih

dikenal sebagai hidrokel tunika vaginalis. Obliterasi prosesus vaginalis sebelah proksimal dan

distal tetapi patensi di bagian tengah tali spermatika akan menghasilkan hidrokel tali tersebut.

Istilah hidrokel komunikans membingungkan dan seharusnya dihindari karena anomaly ini

sinonim dengan hernia inguinalis total.

Gambar 2.4.1. Proses Pembentukan Canalis Inguinalis

Gambar 2.4.2. Perbandingan HIL (Indirek) dan HIM(direk)

3. Definisi

Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah suatu

penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi

oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek

melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.

Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL) dan Hernia

Ingunalis Medialis. Disini akan dijelaskan lebih lanjut hernia ingunalis lateralis. Hernia

inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta yang artinya keluarnya tidak

langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia indirek nama yang lain adalah Hernia

oblique yang artinya Kanal yang berjalan miring dari lateral atas ke medial bawah. Hernia

ingunalis lateralis sendiri mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral Vasa

epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital

meskipun ada yang didapat.

Tabel. 2.1. Perbedaan HIL dan HIM.

Tipe Deskripsi Hubungan

dengan vasa

epigastrica

inferior

Dibungkus oleh

fascia

spermatica

interna

Onset biasanya

pada waktu

Hernia

ingunalis

lateralis

Penojolan melewati cincin

inguinal dan biasanya

merupakan kegagalan

penutupan cincin ingunalis

interna pada waktu embrio

setelah penurunan testis

Lateral Ya Congenital

Dan bisa pada

waktu dewasa.

Hernia

ingunalis

medialis

Keluarnya langsung

menembus fascia dinding

abdomen

Medial Tidak Dewasa

4. PATOFISIOLOGI HERNIA INGUINALIS

5. KLASIFIKASI

Sistem Ponka membagi hernia menjadi 2 tipe:

1. Hernia Indirek

hernia inguinalis indirek yang tidak terkomplikasi.

hernia inguinalis indirek sliding.

2. Hernia Direk

suatu defek kecil di sebelah medial segitiga Hesselbach, dekat tuberculum pubicum.

hernia divertikular di dinding posterior.

hernia inguinalis direk dengan pembesaran difus di seluruh permukaan segitiga

Hesselbach

Gilbert membuat klasifikasi berdasarkan 3 faktor:

1. Ada atau tidak adanya kantung peritoneal.

2. Ukuran cincin interna.

3. Integritas dinding posterior dan kanal.

Gilbert membagi hernia menjadi 5 tipe. Tipe 1, 2, and 3 merupakan hernia indirek,

sedangkan tipe 4 and 5 merupakan hernia direk.

Hernia tipe 1 mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang

berdiameter

Hernia tipe 2 (hernia indirek yang paling sering) mempunyai kantung peritoneal yang

melewati cincin interna yang berdiameter ≤ 2 cm

Hernia tipe 3 hernia mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang

berdiameter > 2 cm

menjadi hernia komplit dan sering menjadi slidinhernia.

Hernia tipe 4 mempunyai robekan dinding posterior tau defek posterior multipel.

Cincin interna yang intak dan tidak ada kantung peritoneal.

Hernia tipe 5 merupakan hernia divertikuler primer. Pada hernia ini tidak terdapat

kantung peritoneal.

1. Kulit dan jar subkutis

2. Lap.muskulo-aponeurosis3. Peritoneum parietale4. Rongga perut5. Cincin/pintu hernia6. Kantong hernia

6. ETIOLOGI

6.1. kongenital

- sempurna

Proses intra uterin, terjadi sejak lahir, misal: Hernia Umbilikalis, Hernia Epigastrika,

Omphalocele congenital.

- Tidak Sempurna

Waktu lahir tak tampak, setelah ada faktor predisposisi baru nampak, misal:

a. Prosesus vaginalis persisten --> hal ini normal terjadi pada bayi laki-laki. Normalnya

setelah lahir, saluran yang menghubungkan antara testis dengan rongga perut ini sudah

tertutup. Namun pada kelainan kongenital, prosesus ini bisa tetap terbuka. Akibatnya usus

dapat masuk ke skrotum. Prosesus vaginalis merupakan penonjolan peritoneum..

b. Canalis nuck persisten --> hal ini terjadi pada bayi perempuan (canalis nuck analog dengan

prosesus vaginalis pada laki-laki)

6.2. Acquisita

Penyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi, tetapi diyakini ada

tiga penyebab, yaitu:

1.Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang.

Overweight

Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan

Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran

kencing

Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus

Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi

Kehamilan

Ascites

2. Adanya kelemahan jaringan /otot.

3. Tersedianya kantong.

7. GEJALA DAN TANDA KLINIK

7.1.Gejala

Pasien mengeluh ada tonjolan di lipat paha ,yang dikeluhkan muncul ketika pasien

mengejan, atau sedang mengangkat beban berat,benjolan tersebut dirasakan hilang timbul

atau menetap. Benjolan hilang pada saat tiduran atau harus dimasukan sendiri (manual). Pada

beberapa orang adanya nyeri dan membengkak pada saat mengangkat atau ketegangan.

Seringnya hernia ditemukan pada saat pemeriksaan fisik misalnya pemeriksaan kesehatan

sebelum masuk kerja. Beberapa pasien mengeluh adanya sensasi nyeri yang menyebar

biasanya pada hernia ingunalis lateralis, perasaan nyeri yang menyebar hingga ke scrotum.

Dengan bertambah besarnya hernia maka diikuti rasa yang tidak nyaman dan rasa nyeri,

sehingga pasien berbaring untuk menguranginya.

Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit dibandingkan

hernia ingunalis lateralis.dan juga kemungkinannya lebih berkurang untuk menjadi

inkarserasi atau strangulasi.

7.2.Tanda

Pada pemeriksaan hernia pasien harus diperiksa dalam keadaan berdiri dan berbaring

dan juga diminta untuk batuk pada hernia yang kecil yang masih sulit untuk dilihat.kita dapat

mengetahui besarnya cincin eksternal dengan cara memasukan jari ke annulus jika cincinnya

kecil jari tidak dapat masuk ke kanalis inguinalis dan akan sangat sulit untuk menentukan

pulsasi hernia yang sebenarnya pada saat batuk. Lain halnya pada cincin yang lebar hernia

dapat dengan jelas terlihat dan jaringan tissue dapat dirasakan pada tonjolandi kanalis

ingunalis pada saat batuk dan hernia dapat didiagnosa.

Perbedaan hil dan him pada pemeriksaan fisik sangat sulit dlakukan dan ini tidak

terlalu penting mengingat groin hernia harus dioperasi tanpa melihat jenisnya. Hernia

ingunalis pada masing-masing jenis pada umumnya memberikan gambaran yang sama .

hernia yang turun hingga ke skrotum hampir sering merupakan hernia ingunalis lateralis.

Pada inspeksi

Pasien saat berdiri dan tegang, pada hernia direct kebanyakan akan terlihat

simetris,dengan tonjolan yang sirkuler di cicin eksterna. Tonjolan akan menghilang pada saat

pasien berbaring . sedangkan pada hernia ingunalis lateralis akan terlihat tonjolan yang yang

bebentuk elip dan susah menghilang padaa saat berbaring.

Pada palpasi

Dinding posterior kanalis ingunalis akan terasa dan adanya tahanan pada hernia

inguanalis lateralis. Sedangkan pada hernia direct tidak akan terasa dan tidak adanya tahanan

pada dinding posterior kanalis ingunalis. Jika pasien diminta untuk batuk pada pemeriksaan

jari dimasukan ke annulus dan tonjolan tersa pada sisi jari maka itu hernia direct. Jika terasa

pada ujung jari maka itu hernia ingunalis lateralis. Penekanan melalui cincin interna ketika

pasien mengedan juga dapat membedakan hernia direct dan hernia inguinalis lateralis. Pada

hernia direct benjolan akan terasa pada bagian depan melewati Trigonum Hesselbach’s dan

kebalikannya pada hernia ingunalis lateralis. Jika hernianya besar maka pembedaanya dan

hubungan secara anatomi antara cincin dan kanalis inguinalis sulit dibedakan. Pada

kebanyakan pasien, jenis hernia inguinal tidak dapat ditegakkan secara akurat sebelum

dilakukan operasi.

7.3.KOMPLIKASI

Hernia inkarserasi :

Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang

Tidak dapat direposisi

Adanya mual ,muntah dan gejala obstruksi usus.

Hernia strangulasi :

Gejala yang sama disertai adanya infeksi sistemik

Adanya gangguan sistemik pada usus.

7.4.PEMERIKSAAN PENUNJANG

7.4.1Laboratorium

Untuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai berikut:

Leukocytosis dengan shift to the left yang menandakan strangulasi.

Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi dehidrasi.

Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius yang

menyebabkan nyeri lipat paha.

7.4.2.Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia.

Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha atau

dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis.

Pada pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya

suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneous Reduction of Hernia En

Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan kantong hernia beserta

isinya ke rongga extraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian reduction of hernia en masse :

Retropubic

Intra abdominal

Pre peritoneal

Pre peritoneal locule

8. INDIKASI OPERASI:

- Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif tanpa penundaan,

karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata, strangulasi, yang termasuk

gangren alat-alat pencernaan (usus), testis, dan adanya peningkatan risiko infeksi dan

rekurensi yang mengikuti tindakan operatif.

- pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan inkarserata dan

strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat (Robaeck-Madsen, Gavrilenko) bahwa

lebih baik melakukan elektif surgery karena angka mortalitas, dan morbiditas lebih rendah

jika dilakukan cito surgery.

1. Konservatif :

- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan

kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan menetap sampai

terjadi reposisi

- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg, pemberian

sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil, anak boleh menjalani

operasi pada hari berikutnya.

- Bantal penyangga, bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi dan harus dipakai

seumur hidup. Namun cara ini sudah tidak dianjurkan karena merusak kulit dan otot abdomen

yang tertekan, sedangkan strangulasi masih mengancam

2. Operatif

-Anak-anak : Herniotomy :

Karena masalahnya pada kantong hernia,maka dilakukan pembebasan kantong hernia sampai

dengan lehernya, dibuka dan dibebaskan isi hernia, jika ada perlekatan lakukan reposisi,

kemudian kantong hernia dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong.

Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka kedua sisi dapat direparasi

sekaligus jika hernia terjadi bilateral

-Dewasa :Herniorrhaphy :Perawatan kantung hernia dan isi hernia

Penguatan dinding belakang (secara Bassini, Marcy Ferguson, Halsted / Kirchner,

Lotheissen-Mc Vay (Cooper’s ligament repair), Shouldice, Tension free

herniorrhaphy)

Berliner repair

The Lichtenstein repair

The Wilkinson Technique

Abrahamson Nylon Darn Repair

Lichtenstein Plastic Screen Reinforcement

Klasifikasi dan terapi menurut Gilbert tipe I-IV

Rutkow Mesh-plug hernioplasty

Rives Prosthetic Mesh Repair

Stoppa Gerat Prosthetic for Reinforcement of the Visceral Sac

Minimally Invasive Surgery (Laparoscopy)

TAPP = Trans Abdominal Pre Peritoneal

TEP = Total Extra Peritoneal

8.1 TEKNIK-TEKNIK OPERASI HERNIA

Tujuan operasi adalah menghilangkan hernia dengan cara membuang kantung dan

memperbaiki dinding abdomen.

Teknik Operasi;

Adapun teknik-teknik operasi hernia ada beberapa cara, yaitu

Marcy dikenal dengan ligasi sederhana dengan diangkat tinggi kantungnya.melewati ingunal

yang dikombinasi dengan pengikatan cincin interna.Lebih sering digunakan pada anak-anak.

Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan cara conjoint tendon

didekatkan dengan ligamentum Poupart’s dan spermatic cord diposisikan seanatomis

mungkin di bawah aponeurosis muskulus oblikuus eksterna.

Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara cord kebalikannya cara Bassini.

Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint tendon lebih

posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper.

Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat dikelompokkan dalam 4

kategori utama :

a. Kelompok 1 : Open Anterior Repair

Kel. 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan pembukaan

aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dan membebaskan funnikulus spermatikus.

Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan

indirect. Kantung hernia diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.

Teknik Bassini

Komponen utama dari teknik ini adalah :

- Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dikanalis inguinalis

hingga ke cincin eksternal.

- Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia indirect

sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari hernia

direct.

- Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fascia

transversalis)

- Melakukan ligasi kantong hernia seproksimal mungkin.

- Rekonstruksi dinding posterior dengan menjahit fascia transversalis, otot

transversalis abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum inguinalis

lateral.

- Bassini technique

Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam rekonstruksi, tetapi semuanya

menggunakan jahitan permanen untuk mengikat fascia disekitarnya dan memperbaiki dasar

dari kanalis inguinalis. Kelemahannya adalah tegangan yang terjadi akibat jahitan tersebut,

selain dapat menimbulkan nyeri juga dapat terjadi nekrosis otot yang akan menyebabkan

jahitan terlepas dan mengakibatkan kekambuhan.

b. Kelompok 2 : Open Posterior Repair

Posterior repair (iliopubic repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah lapisan

dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi

kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini

dan teknik open anterior adalah rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair

sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari

operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi

umum.

c. Kelompok 3: Tension-free repair with Mesh

Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow) menggunakan pendekatan awal

yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk

memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah prostesis, yaitu Mesh yang tidak diserap.

Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan di

sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan

kurang dari 1 persen. Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang penggunaan

implant prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan. Akan tetapi pengalaman

yang luas dengan mesh telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus populer.

Teknik ini dapat dilakukan dengan anastesi lokal, regional atau general.

Gambar 2.19. Setelah pemasangan Mesh

d. Kelompok 4 : Laparoscopic

Operasi hernia laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun terakhir, tetapi juga

menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan

menempatkan potongan mesh yang besar di regio inguinal diatas peritoneum. Teknik ini

ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan pembentukan fistel karena paparan usus

terhadap mesh. Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorhappies dilakukan

menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total

extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoskopik

dalam cavum abdomen dan memperbaiki regio inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh

diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan pendekatan TEP adalah

prosedur laparokopik langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk

diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera selama operasi.