Hemodinamski monitoring Doc. dr Vojislava Neskovic CEEA2

Kurs 2: srce i cirkulacija

Naziv teme: Hemodinamski monitoring

Datum: 28-29.10.2016.

Jezik: Srpski

Grad: Beograd

Zemlja: Srbija

Predavač: Vojislava Nesković

Hemodinamski monitoring: Cilj

Procena funkcije kardiovaskularnog sistema

Usklađenost CO sa metaboličkim potrebama

tkiva i organa

Prepoznavanje komponenti hemodinamskog

profila na koje se može terapijski delovati

Hemodinamika: relacija između

pritiska i protoka tečnosti

Neinvazivni

Invazivni:Arterijski krvni pritisak

Centralni venski pritisak

Plućni arterijski kateter

Tonometrija želuca

Transezofagealni dopler

Picco, Lidco, Vigileo

BGA, ScvO2, SvO2

Hemodinamski monitoring

Osnovni principi

Najmanje invazivan - dovoljno informacija

Kontinuirani bolji od intermitentnog

Aktivno lečenje bolje od reaktivnog

Interpretacija podataka

Najvažnija pitanja

Nadoknada volumena

Fluid responders i nonresponders!!!

Tonus vaskularnog korita

Srčana funkcija - kontraktilnost miokarda!

Gattinoni L,Carlesso E. Crit Care 2013

Parametri koji definišu preload i

odgovor na nadoknadu volumena

Pritisci punjenja (CVP, PAOP)

Zlatni standard

Ponekad korisni (trendovi)

Loši prediktori odgovora na nadoknadu volumena

CVP: zablude

CVP: ne može da detektuje intravaskularni

volumen i preload

CVP i CO treba da se uvek razmatraju

zajedno

CVP ne može da predvidi odgovor na

volumen

CVP: zablude

AUC za CVP i odgovor na volumen je 0.56

Marik PE et al. Chest 2008;134:172-178

CVP: kako da bude koristan?

Referentna vrednost:

aksilarna linija:samo u ležećem

položaju

sternalni ugao: u bilo kom položaju

Merenje na kraju ekspirijuma

Konverzija između cmH2O i mmHg (1.36)

CVP: kako da bude koristan?

CVP od 10-12 mmHg je na platou CO

CVP je povišen samo u bolesti

Volumen u visokom CVP-u: razlog?

Fluid challenge (2mmHg CVP/300mlCO)

Promene CVP-a prilikom spontanog

disanja

Plućni arterijski kateter

13

2

4

Promene krivulje pritiska prilikom

prolaska plućnog arterijskog

pritiska kroz srce

Okosnica monitoringa u ICU ?

LVEDV ~ LVDP ~ LAP ~ PAOP

PAOP uvek niži od PADP!!

Meri se na kraju ekspirijima

Plućni arterijski okluzivni pritisak

Nadoknada volumena

50% kritično obolelih ima hemodinamski

odgovor na nadoknadu volumena

Normalna

funkcija LK

Snižena

funkcija LV

Frank-starling-

ova kriva nije

statična

Promene

funkcije i

komplijanse

IPPV

SPV, PPV, SVV

Individualna Frank-Starling-ova kriva - ciklične

promene preloada IPPV-om

SPV

Preload i odgovor na volumen

Granična vrednost?

Bolesnik na mehaničkoj ventilaciji

Konfliktni rezultati

GEDV: dva u jedan

Preload i odgovor na volumen

Matematička analiza transpulmonalne

termodilucione krive

Ne postoji normalan minutni volumen

srca. Minutni volumen može biti

adekvatan ili neadekvatan

Pinsky, Payen. Functional Hemodynamic

monitoring. Springer, Berlin 2004,pp1-3.

SvO2, ScvO2

75%

⬆VO2 ⬇DO2 ⬆DO2 ⬇VO2

Pad u SvO2 ili ScvO2 ne podrazumeva uvek da

postoji hipoksija tkiva

Niske vrednosti ukazuju na neslaganje između

snabdevanja i potreba tkiva za O2

9972

75

80

Apsolutne

vrednosti

ili

trend?

SvO2 i ScvO2 u sepsi

Septic shock

Reinhart K et al. Intensive Care Med 2004;30:1572-1578

ScvO2: niska, normalna ili supranormalna

Niska ekstrakcija O2 je obeležje sepse

Povećani rizik od smrti kad je ScvO2 > 90%

Korist pokazana samo za kontinuirano praćenje

ScvO2: Problemi

Ekstrakcija O2= 1- ScvO2

Fleksibilna i individualizovana

KP i SF ne detektuju blagu hipovolemiju

Na perioperativnu diurezu utiče više

faktora

Maksimizacija dopremanja O2 i

parametara vezanih za protok, bez

unapred zacrtanih ciljeva

Goal directed therapy

Ezofagealni

DopplerBrzina

Area

bolus 200 ml koloida

CVP=9

Komplikacije

Prijemi u ICU

Metaanaliza, 420 bolesnika,

velika abdominalna hirurgija

Abas SM, Hill AG. Anaesthesia 2008;63:44-51

FATE

HARTScan

FAST

WINFOCUS ECHO-ICU

FUSE

FEEL

Kardiogeni šok

Kardiogeni šok

Tamponada

TTE vs.TEE

TTE slike problem :

Pozicija bolesnika

Hirurške rane

Drenovi

Mehanička ventilacija

Funkcija LV

Procena preload-a

End-diastole

End-systole

Hipovolemija Posle nadoknade volumena

Povreda grudnog koša

Saobraćajna nesreća, kardiovaskularni kolaps

Povreda grudnog košaSaobraćajna nesreća, kardiovaskularni kolaps

TEE 1: Aortna disekcija

Plućna embolija

Problemi

Edukacija

Multidisciplinarnost (kardiologija!!)

Greške u interpretaciji i intervenciji

Nedostatak konsenzusa o načinu

edukacije

Novac

Akreditacija

Ponesite svoj ultrazvučni aparat sa sobom

PorukeNeophodna je dobra edukacija i

poznavanje monitora koji se koriste

Monitori se koriste da bi poboljšali

kvalitet lečenja, ne samo kao kolektori

informacija

Sve dobijene podatke potrebno je

staviti u klinički kontekst

Neprijatna istina

Nijedan monitor, bez obzira kako dobar ili

bezbedan, neće poboljšati ishod lečenja...

Pinsky, Payen. Functional Hemodynamic monitoring. Springer, Berlin 2004,pp1-3.

...ukoliko nije udružen sa terapijom koja,

sama po sebi, ne poboljšava ishod