BAB I PENDAHULUAN Darah dalam kemih merupakan suatu petanda yang perlu segera ditindak lanjuti dengan berbagai pemeriksaan laboratorium. Hematuri merupakan salah satu gejala yang penting pada berbagai penyakit ginjal dan saluran kemih. 1 Hematuri sering dijumpai pada kelainan ginjal dan saluran kemih, meskipun prevalensi hematuri mikroskopis asimtomatis pada anak sekolah hanyalah sebesar 0.5 - 1.6%. Prevalensi hematuri makroskopis lebih rendah yaitu sekitar 0,13%. Hematuri dapat merupakan petanda dari suatu penyakit yang serius sehingga oleh karenanya sangat penting untuk dipastikan adanya sel darah merah dalam kemih serta ditentukan tingkat keparahan dan persistensinya. 1 Hematuri dapat dijumpai dalam berbagai keadaan, seperti pada penyakit ginjal, sebagai bagian dari penyakit sistemik, sebagai gejala dari infeksi saluran kemih atau sebagai gejala penyakit lain yang secara kebetulan dijumpai pada saat pemeriksaan rutin. Anamnesis dan pemeriksaan fisik memegang peran penting dalam menegakkan diagnosis pada hematuri. 2 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Darah dalam kemih merupakan suatu petanda yang perlu segera ditindak
lanjuti dengan berbagai pemeriksaan laboratorium. Hematuri merupakan salah
satu gejala yang penting pada berbagai penyakit ginjal dan saluran kemih.1
Hematuri sering dijumpai pada kelainan ginjal dan saluran kemih,
meskipun prevalensi hematuri mikroskopis asimtomatis pada anak sekolah
hanyalah sebesar 0.5 - 1.6%. Prevalensi hematuri makroskopis lebih rendah yaitu
sekitar 0,13%. Hematuri dapat merupakan petanda dari suatu penyakit yang serius
sehingga oleh karenanya sangat penting untuk dipastikan adanya sel darah merah
dalam kemih serta ditentukan tingkat keparahan dan persistensinya.1
Hematuri dapat dijumpai dalam berbagai keadaan, seperti pada penyakit
ginjal, sebagai bagian dari penyakit sistemik, sebagai gejala dari infeksi saluran
kemih atau sebagai gejala penyakit lain yang secara kebetulan dijumpai pada saat
pemeriksaan rutin. Anamnesis dan pemeriksaan fisik memegang peran penting
dalam menegakkan diagnosis pada hematuri.2
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1.1. Definisi
Hematuri adalah suatu terminologi medik yang menjelaskan adanya darah
dalam kemih. Hematuri makroskopis atau gross dapat terlihat secara kasat mata,
sedangkan hematuri mikroskopis hanya dapat dideteksi dengan uji carik celup
yang dipastikan dengan pemeriksaan mikroskop sedimen urin.1
Diagnosis hematuri mikroskopis ditegakkan apabila didapatkan lebih dari
5 sel darah merah per lapang pandang besar. Adanya hematuri harus dikonfirmasi
dengan pemeriksaan sedimen urin secara mikroskop, oleh karena banyak
penyebab lain selain darah yang dapat menimbulkan kemih berwarna merah atau
coklat dan memberikan uji carik celup yang positif palsu.3
Penanganan anak dengan hematuri makroskopis berbeda dengan
penanganan pada anak dengan hematuri mikroskopis. Warna urin dari hematuri
makroskopis yang berasal dari glomerulus berwarna coklat, teh, atau coca-cola,
sedangkan hematuri makroskopis yang berasal dari saluran kemih bawah
(kandung kemih atau urethra kemih) berwarna lebih muda.4
1.2. Epidemiologi
Prevalensi hematuri makroskopis pada anak di Amerika Serikat
diperkirakan sekitar 0,13%. Penyebab tersering adalah sistitis (20-25%). Hematuri
mikroskopis asimtomatis memiliki prevalensi sekitar 0,4 sampai 4,1%. 2
Ras berpengaruh terhadap timbulnya hematuri. Pada orang kulit putih
hiperkalsiuri idiopatik lebih sering terjadi dibanding orang kulit hitam dan asia.
Hematuri karena penyakit sel sabit lebih sering terjadi pada orang kulit hitam.2
Jenis kelamin berpengaruh terhadap penyebab hematuri. Contohnya,
sindrom Alport terjadi pada laki-laki, sementara nefritis lupus lebih banyak pada
perempuan remaja.2
2
Prevalensi beberapa penyakit berbeda sesuai umur. Tumor Wilms lebih
sering pada anak usia sebelum sekolah. Sementara glomerulonefritis pasca infeksi
lebih sering pada anak usia sekolah.2
1.3. Etiologi
Berbagai penyebab hematuri pada anak, seperti4:
1. Hematuri Glomerular
a. Penyakit Ginjal
Nefropati IgA (penyakit Berger)
Sindrom Alport (nefritis herediter)
Thin glomerular basement membrane nephropathy
Glomerulonefritis paska infeksi streptokokus
Nefropati membranosa
Glomerulonefritis membranoproliferatif
Glomerulosklerosis fokal segmental
Antiglomerular basement membrane disease
b. Penyakit Sistemik
Lupus eritematosus sistemik
Purpura Henoch-Schonlein
Granulomatosis Wegener
Sindrom Goodpasture
Sindrom hemolitik-uremik
Glomerulopati sel sabit
Nefropati HIV
2. Hematuri Ekstraglomerular
a. Tubulointerstisial
Pielonefritis
Nefritis interstisial
Nekrosis tubuler akut
Nekrosis papiler
3
b. Vaskular
Trombosis arteri / vena
Malformasi (aneurisma, hemangioma)
Sindrom Nutcracker
c. Kristaluri
Kalsium
Oksalat
Asam urat
d. Kelainan struktural
Hidronefrosis
Penyakit ginjal polikistik
Displasia multikistik
Tumor (Wilms, rabdomiosarkoma, angiomiolipoma)
Trauma
e. Penyakit saluran kemih bawah
Sistitis
Uretritis
Urolitiasis
Trauma
Sindrom Munchausen
Urin berwarna merah tanpa eritrosit dapat terlihat pada berbagai keadaan
medis. Urin positif heme tanpa eritrosit disebabkan adanya hemoglobin atau
mioglobin. Hemoglobinuri tanpa hematuri terjadi akibat hemolisis. Mioglobinuri
tanpa hematuri terjadi pada sindrom rabdomiolisis setelah cedera otot rangka dan
disertai peningkatan lima kali pada kadar kreatin kinase plasma. Rabdomiolisis
dapat terjadi secara sekunder akibat miositis viral, luka remuk, abnormalitas
elektrolit berat (hipernatremia, hipofosfatemia), hipotensi, disseminated
intravascular coagulation (DIC), dan kejang berkepanjangan. Urin tanpa heme
dapat terlihat merah, coklat kola, atau merah keunguan akibat konsumsi berbagai
jenis obat, makanan atau pewarna makanan.3
4
Penyebab urin berwarna merah yang bukan hematuri4:
1. Heme Positif
a. Hemoglobin
b. Mioglobin
2. Heme Negatif
a. Obat-obatan
i. Klorokuin
ii. Deferoksamin
iii. Ibuprofen
iv. Besi sorbitol
v. Metronidazol
vi. Nitrofurantoin
vii. Fenazopiridin
viii. Phenolphthalein
ix. Fenotiazin
x. Rifampin
xi. Salisilat
xii. Sulfasalazin
b. Bahan pewarna buah atau sayuran (beet, blackberry)
c. Bahan pewarna makanan sintetik
d. Metabolit
i. Asam homogentisat
ii. Melanin
iii. Methemeglobin
iv. Porfirin
v. Tirosinosis
vi. Urat
Glomerulonefritis akut pasca infeksi streptokokus
5
Anak-anak dengan glomerulonefritis akut pasca infeksi biasanya
menunjukkan gejala hematuri makroskopis dan sembab yang mendadak setelah
mengalami faringitis atau impetigo sebelumnya. Untuk menegakkan diagnosis
glomerulonefritis akut pasca infeksi harus dicari adanya riwayat infeksi oleh
kuman streptokokus sebelumnya (ASO titer yang tinggi atau uji Streptozyme yang
positif dan/atau kultur tenggorok yang positif terhadap Streptococcus ß -
hemoliticus) dan kadar komplemen C3 yang rendah. Proteinuri dan sel darah
merah dalam urin dideteksi dengan uji carik celup. Pemeriksaan mikroskop urin
penting pada anak-anak yang menunjukkan gejala-gejala proteinuri, hipertensi,
atau sembab. Mikrohematuri dapat berlanjut sampai 2 tahun pada anak-anak
dengan glomerulonefritis akut pasca infeksi.1
Nefropati IgA
Pasien dengan nefropati IgA menunjukkan gejala spesifik berupa hematuri
makroskopis berulang, atau hematuri mikroskopis. Hematuri dan/atau proteinuri
umumnya sudah terdeteksi sebelum timbulnya purpura pada pasien dengan
Purpura Henoch-Schönlein (HSP).1
Glomerulonefritis Progresif Cepat (GNPC)
Pasien datang dengan gejala hematuri makroskopis, tetapi kadang-kadang
dengan hematuri mikroskopis. Biasanya terjadi perburukan fungsi ginjal yang
berlangsung cepat. GNPC dapat idiopatik atau sekunder akibat nefropati IgA,
granulomatosis Wegener, sindrom Goodpasture, dan nefritis Purpura Henoch-
Schönlein (HSP).1
Nefritis heriditer
Sindrom Alport atau nefritis heriditer adalah akibat mutasi pada gene
encoding untuk alpha 5 strand of type IV collagen yang berakibat suatu
abnormalitas pada membaran basal glomerulus. Sindrom Alport biasanya terjadi
pada masa akan-anak dengan gejala hematuri makroskopis atau mikroskopis.
Episode hematuri biasanya timbul setelah infeksi saluran napas atas.2
6
Nefritis interstitial
Gejala khas berupa lelah, malaise, dan nyeri pinggang. Jumlah kemih bisa
meningkat, menurun atau normal. Urinalisis dapat menunjukkan hematuri,
proteinuri ringan, piuria dengan torak leukosit dan eosinofil. Nefritis interstitialis
tidak pernah berupa isolated hematuri atau hematuri makroskopis.3
Infeksi saluran kemih
Infeksi saluran kemih paling sering menimbulkan hematuri makroskopis,
tetapi jarang menimbulkan isolated microhematuria. Infeksi saluran kemih yang
disebabkan oleh bakteri menunjukkan gejala-gejala berupa demam, nyeri
pinggang atau nyeri perut, dan gejala-gejala disuria, frequency, atau ngompol.
Sistitis adenovirus menunjukkan gejala disuria dan hematuri makroskopis.1
Kelainan hematologi
Pasien dengan sickle cell disease atau trait menunjukkan gejala hematuri
makroskopis tanpa nyeri. Kadang-kadang berupa mikrohematuri asimtomatis.
Koagulopati dan trombositopenia jarang menimbulkan hematuri makroskopis.
Kelainan koagulopati perlu dicurigai apabila tidak ditemukan penyebab lain
terjadinya hematuri makroskopis asimtomatis, pasien dengan adanya riwayat
perdarahan dalam keluarga dan riwayat adanya memar atau perdarahan ditempat
lain.3
Nefrolitiasis / Hiperkalsiuri
Gejala nefrolitiasis bervariasi dengan kombinasi kolik ginjal, hematuri
makroskopis, mikrohematuri asimtomatis, atau ditemukan secara kebetulan pada
waktu pencitraan.3
Kelainan struktural / massa
7
Hematuri makroskopis dapat terjadi pada trauma minor pada pasien
dengan kista ginjal atau hidronefrosis akibat obstruksi pada daerah ureteropelvic
junction.3
Anomali vaskuler
Trombosis vena renalis jarang menunjukkan gejala hematuri makroskopis,
tetapi trombosis vena renalis merupakan penyebab penting terjadinya hematuri
pada masa neonatus. Malformasi arteriovenous saluran kemih dan hemangioma
jarang menyebabkan hematuri makroskopis episodik. Sangat sulit didiagnosis,
walaupun dengan sitoskopi dan angiografi renal.1
Loin Pain-Hematuria Syndrome
Loin Pain-Hematuria Syndrome adalah suatu episode nyeri pinggang
berulang yang disertai hematuri dimana dalam pemeriksaan tidak menunjukkan
kelainan patologi yang berarti dibandingkan keluhan dan gejalanya. Rasa nyeri
dapat unilateral atau bilateral, dan hematuri dapat makroskopis atau mikroskopis.
Nyeri biasanya menjalar ke daerah perut atau ke daerah pangkal paha. Paling
banyak dijumpai pada wanita muda berusia antara 20-40 tahun, tetapi dapat pula
terjadi pada anak-anak besar. Semua pemeriksaan laboratorium dan pencitraan
normal. Gambaran patologi ginjal tidak spesifik, menunjukkan kelainan ringan
dari proliferasi mesangial sampai fibrosis interstitialis dan mikroaneurisma.
Diagnosis loin pain hematuria syndrom ditegakkan apabila tidak ditemukan
kelainan lain, dan pasien tidak menunjukkan adanya infeksi, malignansi,
nefrolitiasis, hiperkalsiuri, dan trauma. Demikian pula sistem genitourinarinya
normal. Diagnosis banding termasuk uropati obstruktif, ISK, batu saluran kemih,
tumor, glomerulonefritis, trombosis vena renalis, dan hiperkalsiuri. Kelainan
anatomik dimana vena renalis sinistra yang terjepit antara aorta dan arteri
mesenterika superior biasanya menunjukkan gejala loin pain (nutcracker
syndrome). Banyak pasien menunjukkan gejala psikologis atau psikopatologis,
sehingga dalam pemeriksaan hendaklah dicari riwayat psikiatri secara detil,
persepsi pasien tentang nyeri, dan lingkungan psikososial. Nyeri dapat hebat,
8
sehingga menyebabkan ketergantungan terhadap analgesik. Terapi utama adalah
simtomatis dengan terapi analgesik.3
Kelainan urologik
Stenosis meatal dapat merupakan penyebab hematuri makroskopis
maupun mikroskopis, terutama pada periode neonatus. Polip kandung kemih atau
ulserasi jarang menyebabkan hematuri pada anak.4
Urethrorrhagia
Anak laki-laki yang mengalami bercak perdarahan pada celana dalamnya
sering menimbulkan kekhawatiran yang sangat pada keluarga, biasanya adalah
urethrorrhagia. Usia rata-rata biasanya pada sekitar umur 10 tahun. Gejala
termasuk terminal hematuri pada 100% dan disuria pada 29.6% kasus.
Pemeriksaan laboratorium dan pencitraan normal pada semua pasien, kecuali
hematuri mikroskopis sebanyak 57%. Sistouretroskopi menunjukkan inflamasi
bulbar urethra tanpa striktur. Resolusi komplit terjadi pada separuh pasien pada 6
bulan, 71% pada 1 tahun, dan 91.7% seluruhnya. Rata-rata durasi gejala
berlangsung selama 10 bulan (2 minggu sampai 38 bulan), tetapi kelainan dan
menetap selama kurang lebih 2 tahun.1
Terapi cukup secara simtomatis. Evaluasi pencitraan rutin, laboratorium
dan sistoskopi tidak diperlukan dalam evaluasi urethrorrhagia. Sistoskopi
sebaiknya dihindari karena dapat menimbulkan striktur urethra.1
Latihan fisik
Latihan fisik yang berat dapat menimbulkan hematuri makroskopis.
Mikrohematuri dapat juga timbul pada latihan fisik, sebaiknya dilakukan
pemeriksaan urine 48 jam setelah pasien selesai melakukan latihan fisik.
Mikrohematuri juga sering dialami wanita muda pada awal menstruasinya.3
Sindrom Munchausen
9
Jarang dijumpai, sulit dibuktikan sebagai penyebab hematuri. Asal
hematuri mungkin berasal dari darah dari tusukan jarinya sendiri, atau orang
tuanya mungkin berpura-pura mengeluh hematuri.4
1.4. Patogenesis dan Patofisiologi
Darah dapat berasal dari berbagai bagian ginjal, yaitu glomerulus, tubulus,
dan interstitium, atau dari saluran kemih, kandung kemih, dan urethra.1
Patogenesis dan patofisiologi dari hematuri bergantung kepada penyebabnya.
Hematuri yang berasal dari glomerulus ginjal terjadi akibat kerusakan struktural
membran basal akibat proses imunologi atau inflamasi. Sel darah merah terlepas
dari kapiler glomerulus melalui celah-celah dinding kapiler. Proteinuri, silinder
eritrosit, dan eritrosit yang mengalami deformitas dalam urine biasanya menyertai
hematuri yang berasal dari kerusakan glomerulus.2 Zat kimia dapat menyebabkan
kerusakan pada tubulus ginjal. Suatu batu dapat menyebabkan erosi mekanik pada
saluran genitourinari, menghasilkan hematuri. Papila renalis dapat rusak oleh
mikrotrombi dan/atau anoksia pada pasien dengan hemoglobinopati atau toksin.4
1.5. Diagnosis
1.5.1.Anamnesis
Langkah pertama dalam evaluasi hematuri adalah anamnesis. Harus
dibedakan antara penyebab hematuri yang berasal dari glomerular atau
extraglomerular.3
Bila ada demam, letargi, nyeri perut, sembab atau gejala-gejala spesifik
saluran kemih seperti misalnya disuria, ngompol lagi, sering kencing, maka
diagnosis kemungkinan besar infeksi saluran kemih. Kolik daerah pinggang
sebelum timbulnya hematuri, kemungkinannya adalah batu ginjal atau ureter,
yang kalau ditelusuri mungkin ada riwayat pernah keluar pasir waktu kencing.
Adanya nyeri telan atau radang tenggorok 10-14 hari (atau infeksi kulit 4-6
minggu) sebelum terjadinya hematuri, maka kemungkinan terbesar adalah
glomerulonefritis pasca streptokokus. Bila ada riwayat ruam kulit, terutama bila
terjadi ruam kupu di daerah wajah, mungkin itu suatu lupus eritematosus sistemik,
10
atau bila ruam berbentuk purpura maka kemungkinannya adalah purpura Henoch
Schönlein. Riwayat penyakit dahulu juga perlu dilacak seperti misalnya riwayat
adanya trauma ginjal, gangguan faal hemostasis, atau hematuri dalam keluarga.
Adanya riwayat ketulian dengan gagal ginjal dalam keluarga terutama pada
keluarga laki-laki sangat mungkin satu sindrom Alport. Demikian pula adanya
riwayat penyakit ginjal polikistik autosomal dominan dalam keluarga.1
1.5.2.Pemeriksaan fisik
Hal yang paling penting dalam pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan
tekanan darah dan adanya edema palpebra atau perifer. Pemeriksaan kulit untuk
melihat adanya purpura. Adanya demam disertai nyeri ketok sudut kostovertebra
menunjukkan adanya pielonefritis. Pemeriksaan abdomen untuk mencari
balotement ginjal (tumor Wilms, hidronefrosis).2
1.5.3.Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang untuk evaluasi hematuri harus berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Penentuan hematuri glomerular atau
ekstraglomerular dapat membantu untuk menghindari pemeriksaan tambahan
yang tidak diperlukan.4
Urinalisis
Hematuri mikroskopis bermakna ditegakkan apabila paling sedikit dalam 3
kali pemeriksaan urinalisis dalam kurun waktu 2-3 minggu menunjukkan adanya
5 atau lebih sel darah merah per lapang pandang besar. Uji carik celup merupakan
uji tapis yang sensitif untuk memastikan adanya darah dalam urin. Carik celup
terdiri dari secarik kertas yang diisi dengan hydroperoxide dan
tetramethylbenzidine. Peroxidase-like activity dari hemoglobin mengkatalisis
suatu reaksi yang menimbulkan warna biru hijau. Uji tersebut mampu mendeteksi
sel darah merah intak, hemoglobin bebas, dan mioglobin. Uji tersebut dapat
mendeteksi free hemoglobin minimal 150 g/l, ekivalen dengan 5-20 sel darah
merah intak per mm3 urin. Positif palsu terjadi apabila urin tercemar dengan
11
hidrogen peroksida, atau pada urin dengan pH > 9. Negatif palsu terjadi apabila
urin mempunyai berat jenis yang tinggi, mengandung asam askorbat dalam kadar
yang tinggi (pada konsumsi vitamin C > 2000mg/hari) dan diberi formalin sebagai
pengawet.1
Sampel urin yang uji carik celupnya positif sebaiknya selalu dikonfirmasi
dengan pemeriksaan mikroskop, untuk melengkapi informasi tentang jumlah
eritrosit, adanya sel-sel lain, kristal dan bakteri.1
Adanya hematuri harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan mikroskopis
untuk melihat adanya eritrosit dan silinder eritrosit. Sekitar 10 – 15 cc urin
disentrifuge. Kemudian diambil sedimennya untuk diperiksa dibawah mikroskop
dengan lapang pandang besar. Adanya eritrosit lebih dari 5 per lapang pandang
besar dinyatakan abnormal. Adanya silinder eritrosit menunjukkan hematuri
berasal dari glomerular. Jika tidak ditemukan adanya eritrosit dalam urin
walaupun tes carik celup positif makan menunjukkan warna urin yang merah
dapat disebabkan oleh hemoglobinuri atau mioglobinuri.2
Adanya leukosit dan silinder leukosit menunjukkan infeksi saluran kemih.
Kultur urin dapat dilakukan untuk menentukan mikroorganisme penyebab.
Kristal, bakteri, dan protozoa dapat juga ditemukan.2
Ureum dan kreatinin serum
Peningkatan ureum dan kreatinin serum menunjukkan penyakit ginjal
sebagai penyebab hematuri.2
Pemeriksaan hematologi dan koagulasi
Pemeriksaan hematologi terutama hitung trombosit dapat dilaksanakan
pada pasien yang memiliki riwayat gangguan pembekuan darah. Pemeriksaan lain
seperti bleeding time (BT), clotting time (CT), prothrombin time (PT), activated
partial thromboplastin time (aPTT). Pada gangguan pembekuan darah nilai-nilai
pemeriksaan tersebut akan meningkat. Untuk menegakkan adanya penyakit sel
sabit dapat dilakukan elektroforesis hemoglobin.2
12
Kalsium urin
Pengukuran kadar kalsium dalam urin selama 24 jam berguna untuk
menegakkan diagnosis hiperkalsiuri sebagai penyebab hematuri. Ekskresi kalsium
lebih dari 4mg/kgBB/hari dianggap tidak normal.2
Pemeriksaan serologi
Pengukuran kadar komplemen serum penting dilakukan pada hematuri
glomerular. Kadar komplemen serum yang rendah ditemukan pada