HEMATOMA RETROPERITONEALConcepto El hematoma retroperitoneal
espontneo (HRE) es una enfermedad rara, que se define como el
hematoma del retroperitoneo o del mesenterio que ocurre sin
historia reciente de trauma, tratamiento anticoagulante o
enfermedad vascular. Se lo ha dividido en: H.retroperitoneal
traumtico H.retroperitoneal atraumatico (Sndrome de Wunderlich)
Recuento anatmico El retroperitoneo es un espacio areolar posterior
al saco peritoneal que contiene o envuelve variadas estructuras
vasculares y viscerales de distintos sistemas: Gastrointestinal,
Genitourinario, Vascular, Msculo - esqueltico y del Sistema
Nervioso. As pueden existir a este nivel lesiones del esfago
distal, segunda, tercera y cuarta porcin del duodeno, pncreas, la
cara posterior del colon ascendente, descendente y sus ngulos y la
porcin del recto por sobre los elevadores. Estructuras tales como
rin, glndulas suprarrenales, urteres y vejiga pueden estar
lesionadas al interior de un hematoma retroperitoneal. Tambin puede
contener lesin de la aorta, cava inferior y de la vena porta.
Finalmente puede existir dao de estructuras msculo esqueltico como
del psoas mayor, cuadrado lumbar, msculos iliacos, diafragma y
cuerpos vertebrales o huesos plvicos. Clasificaciones
retroperitoneales ZONA I Hematomas retroperitoneales centrales y
mediales ZONA II Hematomas retroperitoneales en el flanco ZONA III
Hematomas retroperitoneales plvicos
Grafica 1
Incidencia La incidencia del HRP es variable y flucta entre un
5,9% y 44%. En la mayora de las series, el traumatismo predominante
es el cerrado (70% versus 30% penetrante) La causa ms comn de
hemorragia retroperitoneal es una fractura plvica, (60% de todos
los hematomas retroperitoneales traumticos). Ahora, segn gravedad
del paciente y mtodos diagnsticos disponibles, el HRP puede ser un
diagnstico pre exploratorio surgir como hallazgo durante una
intervencin. As, la posibilidad de encontrar un hematoma
retroperitoneal durante una laparotoma flucta entre un 33% y un
97%. El diagnstico es muy difcil despus de traumatismo contuso, no
penetrante, del abdomen y debe sospecharse en todo paciente que
presenta signos y sntomas de choque hemorrgico postraumatismo sin
una fuente obvia de hemorragia. Las hemorragias en el espacio
retroperitoneal pueden ser masivas y exceder de 2000 ml de sangre
Manifestaciones clnicas Dolor abdominal y en la espalda. El dolor
en el abdomen suele ser vago y generalizado y en ocasiones se
localiza sobre el hematoma. Hipersensibilidad local o generalizada
y en aproximadamente 40% ocurre choque. En ocasiones es posible
palpar una masa sensible a travs del abdomen o en los flancos y, en
algunos casos, una exploracin rectal revelar una masa pastosa
adelante o atrs del recto. Matidez a la percusin en los flancos o
el abdomen que no vara cuando se cambia de posicin al paciente En
otros casos, despus de algunas horas se observa coloracin en los
flancos por hemorragia retroperitoneal (signo de Grey Turner) o
Signo de Cullen que es la equimosis periumbilical que indicador de
hemorragia retroperitoneal La disminucin progresiva de la
hemoglobina y el hematocrito es una alteracin constante y en 80% de
los pacientes hay hematuria. Si se sospecha un hematoma plvico
grande, debe tenerse especial cuidado cuando se realiza el lavajo,
a fin de que no se penetre en l accidentalmente ya que podra causar
una hemorragia importante y difcil de controlar. En estos casos se
sugiere un lavado abierto supraumbilical. Signo de cullen
Grafica 2
Diagnstico La presencia de un hematoma retroperitoneal (HRP) y
de lesin de los rganos que el retroperitoneo contiene surge
fundamentalmente de la sospecha clnica, y debe plantearse ante un
paciente traumatizado con compromiso hemodinmico o descenso del
hematocrito sin que se demuestre hemorragia significativa a nivel
abdominal, torxico o externo, particularmente si existe fractura de
pelvis. Las radiografas Pueden ser tiles. Casi dos tercios de los
pacientes con hematoma peritoneal han tenido fracturas de la
pelvis. Oscurecimiento de la sombra del psoas, masa abdominal e leo
paraltico se observa tambin desplazamiento de sombras de gas
intestinal y vrtebras fracturadas
La ecografa En los pacientes con fractura de pelvis la presencia
de lquido libre puede ser consecuencia de lesiones intraabdominales
asociadas, filtracin de un hematoma retroperitoneal o ambas. La
ecografa tambin permite valorar la estructura de vsceras macizas:
bazo, hgado y riones, aunque aporta poca informacin sobre el
retroperitoneo frecuentemente por interposicin de aire intraluminal
intestinal
Ecografa transabdominal. Imagen transversal obtenida a nivel
vaginal en la que se observa la presencia de voluminosa formacin
ecognica, de bordes bien definidos y estructura heterognea
(flechas) por la presencia de mltiples ecos internos. sta se
encuentra relacionada a cuello uterino homolateral (cabeza de
flechas). Ntese importante refuerzo acstico posterior (*),
hallazgos que indican naturaleza lquida.
TC abdomino-plvica La prueba diagnstica de eleccin
TC sin y con contraste intravenoso (i.v) (figs. 1, 2): masas
renales derechas, en situacin pstero-externa, con densidad mixta:
reas grasas junto con un importante hematoma perirrenal, que
desplazan la vena cava y el duodeno hacia delante y hacia
dentro.
tomografa axial computarizada que mostr una imagen de un tumor
renal derecho de 10 UH heterogneo que desplazaba en sentido
posteroinferior y medial al rin
Tambien se ha efectuado la laparotoma exploratoria que a la vez
sirve como terapeutico (mas adelante) Sin embargo, en pacientes
cuyo estado se deteriora, la exploracin debe realizarse de
inmediato sin obtener dichos estudios a fin de intentar controlar
con rapidez una hemorragia progresiva. Muchos hematomas
retroperitoneales por fracturas plvicas se taponarn si mismos en un
tiempo corto y el paciente permanecer estable. La vestimenta
neumatica antichoque, los fijadores externos y, ocasionalmente, una
arteriografia con embolizacin controlarn una hemorragia plvica o
permitirn ganar tiempo tanto se proporciona el cuidado
definitivo.
Resonancia magntica
resonancia magntica con reconstruccin vascular, en la cual se
observ hiperintensidad en T1, isointensidad en T2, sin delimitar el
tumor y con sangrado con dimensin aproximada de 6-7 cm de
dimetro
Arteriografa En casos de lesin especfica de pncreas y arteria
renal, respectivamente. La arteriografa tambin puede ser til en
casos de fractura de pelvis para el diagnstico y embolizacin de
lesiones vasculares dependientes de la arteria ilaca interna.
resonancia magntica con reconstruccin vascular, en la cual se
observ hiperintensidad en T1, isointensidad en T2, sin delimitar el
tumor y con sangrado con dimensin aproximada de 6-7 cm de
dimetro
Tratamiento A.- No operatorio En todo paciente con trauma
cerrado y hemorragia intra abdominal significativa peritonitis, se
recomienda una laparotoma. Por otra parte, hemorragia
significativa, peritonitis, hematemesis proctorragia posterior a un
trauma abierto constituyen tambin indicacin de exploracin
quirrgica.
Sin embargo, en pacientes asintomticos moderadamente
sintomticos, estables hemodinmicamente, an cuando el estudio
diagnstico haya revelado lesin visceral (hgado, rin, bazo) o
fractura de pelvis y exista se presuma un HRP, una laparotoma no
est indicada. Con una completa evaluacin, alrededor del 95% de los
traumatismos renales son considerados no complicados. Slo de
existir laceracin parenquimatosa profunda (medular), extravasacin
urinaria, avulsin polar de ms del 20 % lesin renovascular, sera
necesario operar. (2, 15, 17) Tambin caen dentro de este grupo, (no
operatorio) los hematomas de Zona III, asociados a fractura de
pelvis. En estos casos, los sitios de hemorragia son mltiples y no
susceptibles de control quirrgico. (18) Por lo mismo, la ligadura
de las arterias hipogstricas es inefectiva. El mejor elemento de
contencin lo proporciona la misma hoja peritoneal posterior y la
medida ms til en el control de sta hemorragia lo constituye la
estabilizacin pelviana. Hay hasta un 10% de pacientes que pese a
esto contina sangrando, y en ellos, es til la arteriografa
selectiva y embolizacin de ramas dependientes de la arteria ilaca
interna, como la gltea superior y obturatriz. Hacen excepcin
aquellos pacientes con hemorragia exanguinante, lesin asociada
(vejiga, recto, uretra), pacientes con herida perineal (fractura
expuesta) si hay se sospecha lesin vascular mayor dentro del HRP.
(1% a 2%) B.- Operatorio 1.-HRP Supramesoclico: Las lesiones ms
frecuentes en esta localizacin la constituyen los traumatismos de
la aorta suprarrenal, tronco celaco, de la arteria mesentrica
superior y sus ramas, arteria y vena renal y del pncreas. Todos
estos hematomas deben ser explorados mediante la movilizacin medial
de las vsceras intra abdominales izquierdas incluyendo colon,
pncreas, bazo, rin y parte del estmago. (Fig. 2), tanto en casos de
traumatismo cerrado como abierto. Como condicin se requiere obtener
previamente control vascular proximal de la aorta a nivel del hiato
a travs de una frenotoma radial izquierda y en lo posible, control
vascular distal. 2.-HRP Inframesoclico: En esta localizacin nos
podemos encontrar tambin con una amplia variedad de lesiones
vasculares: aorta infrarrenal, ramas lumbares y vena cava
infraheptica. Por tanto, estos hematomas, en trauma cerrado como
abierto tambin deben ser explorados, pero previo control vascular.
Para ello se debe efectuar una amplia movilizacin medial de todo el
contenido visceral derecho (excepto el rin) (Fig. 3) exponiendo los
grandes vasos desde el nivel del mesocolon. 3.-HRP Lateral
perirrenal: Como ya fue expuesto y cualquiera haya sido el
mecanismo de la lesin, estos hematomas solo se explorarn de existir
lesin renal mayor lesin renovascular si estn rotos. Al momento de
la exploracin quirrgica ellos sern abiertos si estn en rpida
expansin, son pulstiles, pero slo previo control vascular proximal.
En algunas ocasiones el HRP lateral est situado algo ms alto que el
HRP perirrenal, y puede contener una lesin de la glndula
suprarrenal y de la vena cava inferior. 4.-HRP Lateral
paraduodenal: Ya sea por trauma cerrado abierto hematomas de esta
localizacin deben ser explorados por la sospecha de lesin duodenal
(segunda tercera porcin), de la vena cava arteria renal derecha.
5.-HRP Lateral pericolnico: Si este hematoma es la propagacin de un
HRP pelviano, en general no debe ser explorado. Sin embargo, si
constituye una lesin separada, en caso de trauma cerrado, debe
descartarse lesin del colon. En casos de trauma penetrante, puede
requerirse hemostasia de arterias lumbares u otras ramas
musculares. 6.-HRP Plvico: En casos de trauma cerrado, en que
generalmente este hematoma se asocia a fractura de pelvis, no se
requiere de tratamiento especifico. Lo probadamente til es la
estabilizacin precoz de la fractura
subyacente, que reduce significativamente la morbi-mortalidad en
estos casos sobre la base de una menor incidencia de falla
respiratoria aguda. (19, 23) Como ya fue mencionado, otro grupo de
pacientes se va a beneficiar de arteriografa selectiva y
embolizacin. As, en primer lugar, la presencia de este hematoma en
trauma contuso no es indicacin de laparotoma; y si es un hallazgo
operatorio tampoco debe ser abierto si existe fractura de pelvis,
si no se expande lo hace muy lentamente, si los pulsos inguinales
se mantienen intactos y se ha descartado lesin uretro-vesical. De
lo anterior, surgen por tanto, las indicaciones de exploracin:
hematoma roto hacia cavidad peritoneal herida perineal, hematoma
pulstil en rpida expansin (que sugieren lesin vascular mayor), si
se han perdido pulsos a nivel inguinal hay ruptura de vejiga de
uretra. (18, 24, 25) En casos de sospecha de lesin vascular mayor,
ser imprescindible el control vascular proximal a nivel del
promontorio del sacro, y distal (vasos ilacos externos) justo
proximal al ligamento inguinal, donde stos vasos abandonan la
pelvis. Si la exploracin no confirma la lesin vascular mayor y la
hemorragia proviene, por tanto, de los focos de fractura, puede
efectuarse un packing pelviano (con compresas no radiopacas) y
seguirse de la fijacin pelviana. Si el packing no es suficiente,
ser necesario efectuar una arteriografa intra operatoria, en el
postoperatorio inmediato. Si a pesar de todas las medidas
mencionadas, la hemorragia no logra ser controlada, se puede
plantear la hemipelvectoma como procedimiento de salvataje. (26) En
casos de HRP pelviano por traumatismo abierto, previo control de
los vasos ilacos, ste debe ser explorado en busca de una lesin
vascular mayor Para ello, se desplaza el intestino delgado a la
derecha y el sigmoides al extremo izquierdo, abriendo el
retroperitoneo en la lnea media, proximal al promontorio. As se
expone la aorta infrarrenal y vena cava. En ocasiones, puede
requerirse seccin de la arteria ilaca comn derecha para poder
exponer la vena homloga. (27, 31) 7.-HRP portal y periheptico:
a.-Portal: Ante un hematoma de la porta heptico, independiente del
mecanismo traumtico, la conducta es exploracin. l puede contener
lesin de la va biliar de la vena porta. Debe considerarse la
maniobra de Pringle y eventual ligadura de la arteria heptica si
est lesionada (siempre que la vena porta est indemne). La va biliar
podr ser suturada, tutorizada con stents reparada con una derivacin
biliodigestiva. Para lesiones de la vena porta se recomienda sutura
transversa, anastomosis, shunt y eventualmente su ligadura. b.-
Retroheptico: En trauma tanto cerrado como abierto, un hematoma de
sta localizacin no debe ser explorado si no hay hemorragia activa y
si la lesin heptica asociada ya fue tratada. Si la hemorragia
contina debe considerarse el packing peri heptico , si se sospecha
lesin de venas hepticas cava retroheptica debe intentarse la
instalacin de un shunt atrio-cavo antes de la reparacin venosa. En
suma, la conducta frente a un HRP se define segn el mecanismo del
traumatismo, la localizacin del hematoma, el estado hemodinmico del
paciente y la presencia de lesiones asociadas. (2, 32) Tabla N
2.
TABLA N2 - Hematoma Retroperitoneal Traumtico Localizacin
Tratamiento operatorio Penetrante Supramesoclico Inframesoclico
Perirrenal Abrir Abrir Abrir Cerrado Abrir Abrir No abrir si
estudio pre operatorio demuestra rin sin lesin mayor Abrir Abrir No
abrir en fractura de pelvis y si no existen lesiones asociadas
Abrir No en paciente Discutible No en paciente estable
Paraduodenal Pericolnico Plvico
Abrir Discutible Abrir
Portal Retroheptico
Abrir Discutible. estable
Bibliografa
http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/36/36v78n05a13080758pdf001.pdf
REVISTA MDICA DE LA UNIVERSIDAD SE COSTA RICA ACTAS UROLGICAS
ESPAOLAS WWW.ELSEVIER.ES/ACTASURO REVISTA DE NEFROLOGA, DILISIS Y
TRASPLANTE SNDROME DE WNDERLICH CAUSADO POR ANGIOMIOLIPOMA RENAL DE
PEQUEAS DIMENSIONES SINDROME DE WNDERLICH. TERO DIDELFO, HEMIVAGINA
CIEGA Y AGENESIA RENAL HOMOLATERAL. SNDROME DE WNDERLICH:
ANGIOMIOLIPOMA RENAL MULTICNTRICO SNDROME DE WNDERLICH: IMPORTANCIA
DEL DIAGNSTICO POR IMAGEN