Hematologia Casos Clínicos

HematologiaCasos Clínicos

Antonio de Almeida

Caso 1

Doente de 17 anos, sexo masculino, estudanteReferenciado por odinofagia, febre e fadiga há uma semanaSem resposta à antibioterapia

Exame Objectivo:

Pálido, sub-ictéricoAmigdaliteAdenopatias superficiais generalizadasPonta de baço palpável

Hemograma

Hb – 8,7 g/dl VGM – 96 flLeucócitos – 8100/l (N - 900 /l, L - 6300 /l)Plaquetas - 168 000 /l

Reticulócitos 216 x 109/L

Esfregaço: Policromasia, linfócitos activados

Teste de Coombs: + (complemento)

Outros exames ?

Caso 2

Doente de 73 anos, sexo masculino, viuvo, reformadoReferenciado por astenia acentuada e progressiva nos últimos 6 mesesAnemia e adenopatias cervicais e axilares

Hemograma:

Hb – 7 g/dl VGM – 112 flLeucócitos - 3200 /lPlaquetas – 80 000 /l

Biópsia ganglionar

Linfoma não Hodgkin do centro folicular (poliadenoptias)

Medulograma e Biópsia Óssea

Sugestivos de mielodisplasiaSem infiltração por linfoma

Outros exames a pedir

Anemia megaloblástica

• Deficiência de Vitamina B12 ou folato• Necessárias para replicação DNA• B12:

– Perniciosa– Íleo terminal– Má absorção– Vegetarianismo– Diphalotropum latum

• Folato:– Má nutrição– Má absorção– Aumento de consumo

Caso 3

• 70 anos• Sexo masculino

• Astenia– Hb 5.9 VGM 103 – Leuc 3,5– plq 37,000

Caso 3

• B12 / folato normais• Nega consumo de álcool / drogas• Função hepática normal• Função tiróideia normal

• Mielograma:

hipolobulacao

micromegas

Displasia eritroide

Sider anel

SMD

• Doença clonal• Incidência: 4 – 10 em 105 população

30 em 105 >70 anos• Citopénias / macrocitose• Progressão para LMA• Risco:

• Blastos• Citopenias• Citogenética

Anomalias cromossómicas Anomalias cromossómicas mais frequentes em mais frequentes em SMDSMD

0

2

4

6

8

10

12

14

16

n = 2,072 Prognóstico bom (OS ≥ 24 months)Prognóstico intermédio (OS 12–24 months)

Mau prognóstico (OS ≤ 12 months)

Pac

ien

tes

(%)

Haase D, et al. Blood. 2005. 106:232a.

OS = overall survival.

Prognóstico intermédio a mau

IPSS: Sobrevivência e progressão para LMA

Low

Int-1

Int-2

High

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

A

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9101112131415161718

anos

%

Sobrevivência100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

00 1 2 3 4 5 6 7 8 9101112131415161718

anos%

LMAB

Greenberg P, et al. Blood. 1997. 89:2079–88.

9.4

3.31.1

0.2

5.7

3.5

1.2

0.4

Factores de risco

• Quimioterapia– Agentes alquilantes - Ch 7– Inibidores topoisomerase II – 11q23

• Benzeno– Tabaco– Ocupacional

• Radiação

• Tinta cabelo

• Risco familiar

Diagnóstico diferencial de anemia macrocítica

• Megaloblástica– B12– Folato

• Hipotiroidismo• Gravidez • Reticulocitose• Álcool / disfunção hepática• SMD

Caso 45 anos, sexo femininoAnaemia e esplenomegaliaMãe e avó materna com “anemia”

E/O Pálida e ictéricaesplenomegalia 2cm

Hb 8.4g/dl VGM 73.7fl, VGH 23.7pgReticulocitos 55.2 (1.57%)Ferritina 52Saturação transferrina 35%HbA2 3.7% HbF 16.7%Bilirubina 56µmol/l (2)

Anemia microcítica• Ferropénica

– Hemorragia: menstrual, GI– Má nutrição– Má absorção– Ferritina, capacidade total fixação ferro,

saturação transferrina

• Hemoglobinopatias– Talasémia: α e β– HbA2>3.5%

Hemoglobinopatias

Hemoglobinopatias

• Recessiva

• 2 genes β, 4 genes α

• Quantitativos: talasémias

• Qualitativos: drepanocitose, alta afinidade, instável

-Talasémia

Minor, intermédia, major•Minor: heterozigoto•Intermédia:

Homozigoto ++/++ ou ++/+

co-existência de -thalassaemia persistência hereditária de HbF (HPFH)

mutação promotor 5’ gene globinaHeterozigotia composta - talasémia e HPFH ou

- talasémia Heterozigotia - talasémia com ou -talasémia dominanter

•Major: homozigoto, dependente de tranfusões

Caso 5

• 63 anos, sexo feminino

• Astenia

• Hb 9,0, Leuc 328, plq 540

• Mielémia, bsaofilia

• Esplenomegalia 10cm

Imatinib

Caso 5

• Hidroxiureia para citoredução

• Inicia Imatinib

• 3 meses : resposta hematológica completa

• 6 meses: resposta citogenética completa

• PCR: 0.01% BCR-ABL

Sobrevivência aos 6 anos: 84%

Resposta citogenética completa

Resposta molecular major

100%

10%

1%

0.1%

0.01%

0.001%

0.0001%

BC

R-A

BL

%

1012

1011

1010

109

108

107

106Nú

mer

o d

e cé

lula

s le

ucé

mic

as

A percentagem de BCR-ABL reflete o número de células leucémicas

Resposta molecular completa

0,005%

100% Ph+

Resposta Hematológica Completa

Monitorização molecular

Resistência ao Imatinib

Outros mecanismos de resistência

• Duplicação de Ph

• Novas alterações oncogénicas

• Redução de Imatinib intracelular

– MRD – extrusão activa

– Incorporação reduzida

Novos inibidores do BCR-ABL

• Dasatinib:– Inibe BCR-ABL e Src– 300 x mais potente que Imatinib– Activo contra todas as mutações de BCR-

ABL menos T315I

• Nilotinib:– 20 x mais potente que Imatinib– Activo contra todas as mutações de BCR-

ABL menos T315I