LI. 1. Memahami dan menjelaskan hemostasis
LO. 1.1. Definisi
Sistem hemostasis merupakan mekanisme tubuh dalam mengontrol
respon terhadap perdarahan atau terjadinya trombosis yang
berlebihan sehingga proses trombogenesis dan proses fibrinolisis
dalam keadaan seimbang. Proses hemostasis pada keadaan normal
membantu menghentikan perdarahan dan bila berlebihan akan
menimbulkan oklusi trombotik dan infark sistemik. Trombosis terjadi
bila ada ketidakseimbangan antara faktor trombogenik dan mekanisme
proteksi.
Yang termasuk dalam faktor-faktor trombogenik adalah kerusakan
dinding pembuluh darah, rangsangan agregasi trombosit, aktivasi
koagulasi darah dan stasis, sedangkan keadaan-keadaan yang
berpengaruh dalam mekanisme proteksi adalah endotel yang utuh,
inhibitor protease dari sistem koagulasi, inaktivasi koagulasi oleh
hati dan sistem fibrinolitik.
LO. 1.2. Hemostasis Cascade
Proses hemostasis dibagi menjadi 3:
1. Primer- Spasme vaskular (vasokonstriksi)
- Pembentukan sumbat trombosit
2. Sekunder
- Kaskade koagulasi
- Deposisi fibrin
3. Tersier
- DissolusiSpasme VaskularSpasme vaskular (vasokonstriksi)
merupakan mekanisme awal dari hemostasis, yaitu terjadinya
penyempitan dari pembuluh darah yang rusak.
Spasme vaskular disebabkan oleh:
- Kontraksi hasil dari spasme myogenik lokal
- Adanya autacoid factors dari jaringan dan trombosit
- Rangsangan dari saraf simpatis
Menyempitnya pembuluh darah akan menyebabkan dinding-dinding
endotel saling menekan, sehingga permukaan endotel menjadi
sticky.
Pembentukan Sumbat TrombositSaat pembuluh darah mengalami trauma
(rusak) berbagai protein dari jaringan ikat akan mengalami kontak
langsung dengan darah, salah satunya adalah kolagen. Kolagen akan
menyebabkan trombosit disekitar pembuluh darah yang rusak menjadi
aktif.
Trombosit yang diaktifkan akan berubah karakteristik,
berkontraksi, dan melepaskan granul-granul sitoplasma. Trombosit
yang telah aktif ini akan bersifat sticky dan melekat pada kolagen
di endotel pembuluh darah yang rusak.
Setelah melekat, trombosit akan melepaskan bahan kimia,
diantaranya ADP dan thromboxan A2. ADP akan menarik dan
mengaktifkan trombosit lain yang berada disekitar perlekatan,
sedangkan thromboxan A2 selanjutnya berperan dalam spasme vaskular
(vasokonstriksi).
Pelepasan ADP dan bahan kimia lainnya juga merangsang pelepasan
prostasiklin dan NO dari endotel yang normal (tidak rusak), kedua
bahan ini akan menghambat perlekatan trombosit pada endotel sekitar
yang normal. Hal ini menghindari terjadinya sumbatan trombosit yang
tidak diperlukan.Kaskade Koagulasi
Empat langkah utama koagulasi darah untuk menghasilkan fibrin
adalah:
1. Langkah pertama: proses awal yang melibatkan jalur intrinsik
dan ekstrinsik yang menghasilkan tenase kompleks yang mengaktivasi
faktor X.
2. Langkah kedua: pembentukan prothrombin activator (kompleks
protrombinase) yang akan memecah protrombin menjadi trombin.
3. Langkah ketiga: prothrombin activator merubah protrombin
menjadi trombin.
4. Langkah keempat: trombin memecah fibrinogen menjadi fibrin
serta mengaktifkan F.XIII sehingga timbul fibrin yang stabil
DissolusiFase terakhir dari mekanisme hemostasis merupakan fase
pengembalian atau degradasi saat sumbatan trombosit, benang-benang
fibrin, dan mekanisme-mekanisme sebelumnya (clot) dihancurkan. Hal
ini diperlukan untuk mengembalikan dinding pembuluh darah ke
keadaan normal (tanpa clot) setelah proses penyembuhan jaringan
berlangsung.
Penghancuran clot dikatalisir oleh plasmin, suatu enzim
proteolitik, yang berasal dari plasminogen, suatu protein plasma,
yang telah diaktifkan. Sebelumnya plasminogen telah terjebak di
clot, tetapi belum diaktifkan menjadi plasmin.
Beberapa hari setelah terjadinya kerusakan pembuluh darah,
jaringan yang rusak dan endotel melepaskan t-PA (tissue plasminogen
activator) yang akan mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin.
Plasmin selanjutnya akan mengkatalisir penghancuran clot, dan
struktur pembuluh darah kembali normal.LO. 1.3. Pemeriksaan
penyaring
a. Untuk menilai pembentukan hemostatic plug Hitung
trombosit=
-Metode langsung(Rees Ecker): darah diencerkan ke dalam larutan
Brilliant Cresyl Blue sehingga trombosit tercat biru muda lalu
dihitung dengan menggunakan kamar hitung.
-Metode fase kontras: darah diencerkan ke dalam larutan amonium
oksalat 1% sehingga semua eritrosit dihemolisis lalu dihitung
dengan kamar hitung.
-Metode tidak langsung: sediaan darah hapus diwarnai dengan
Wright, Giemsa/ May Grunwald lalu trombosit dihitung lalu
dibandingkan dengan jumlah eritrosit.
-Otomatis: dibedakan berdasarkan ukuran. Jika besar:eritrosit.
Kecil:trombosit.
Bleeding Time / waktu perdarahan=
Untuk pemeriksaan fungsi trombosit abnormal, misalnya pada
defisiensi faktor vW. Ada 2 cara:
-Ivy (Normal: 1-6 menit)
Pasang tensi dilengan atas-antisepsis-regangkan kulit-tusuk
dengan lanset-darah keluar-hisap darah-stopwatch dimulai-hisap
darah tiap 30detik dengan kertas saring-hentikan stopwatch saat
darah berhenti.
Rumplee Leed=Untuk menguji proses hemostasis.
Tekan antara sistole-diastole-tahan 5-10 menit-lepas
bendungan-lihat ada titik merah atau tidak. Jika >10 petechie
berarti +
b. Untuk menilai pembentukan trombin
APTT
Untuk menilai jalur intrinsik, mengukur faktor VIII, IX, XI, dan
XII. Untuk mengukur lamanya terbentuk bekuan jika ke dalam plasma +
tromboplastin partial (fosfolipid), aktivator, ion kalsium (37C),
normal: 20-40 detik.
PPT (Plasma Prothrombin Time)
Untuk menilai jalur ekstrinsik
c. Untuk menilai reaksi trombin-fibrinogen
Thrombin Time (TT)
Untuk menilai defisiensi fibrinogen atau adanya hambatan
terhadap thrombin, dipengaruhi oleh kadar dan fungsi fibrinogen.
Normal: 16-20 detik
Stabilitas bekuan dalam salin fisiologik dan 5 M ureaLI. 2.
Memahami dan menjelaskan hemophiliaLO 2.1. Definisi
Hemofilia adalah penyakit gangguan pembekuan darah dan
diturunkan oleh melalui kromoson X. Penyakit ini ditandai dengan
perdarahan spontan yang berat dan kelainan seni yang nyeri dan
menahun. Hemofilia lebih banyak terjadi pada laki-laki, karena
mereka hanya mempunyai satu kromosom X. Sedang perempuan umumnya
menjadi pembawa sifat (carrier). Namun perempuan bisa juga
menderita hemofilia jika pria hemofilia menikah dengan wanita
carrier hemofilia. LO 2.2. Etiologi
Kelainan herediter yang bersifat sex linked recessive,
diturunkan hanya pada anak laki laki. Sedangkan wanita bertindak
sebagai karier.
Penyakit Hemofilia merupakan penyakit yang bersifat
herediter.Pada penyakit ini terjadi gangguan pada gen yang
mengeksplesikan factor pembekuan darah,sehingga terjadi luka,luka
tersebut sukar menutup.
Pada orang normal, proses pembekuan darah dapat melalui 4 cara
yaitu:
1)Spasme pembuluh darah
2)Pembentukan sumbat dari trombosit atau pratelet
3)Pembekuan darah
4)Terjadi pertumbuhan jaringan ikat kedalam bekuan darah untuk
menutup lubang pada pembuluh darah secara permanen.
Hemofilia merupakan penyakit kongenital yang diturunkan oleh gen
resesif x-linked dari pihak ibu. Faktor VIII (Hemofilia A) dan
faktor IX (Hemofilia B) adalah protein plasma yang merupakan
komponen yang diperlukan untuk pembekuan darah, faktor-faktor
tersebut diperlukan untuk pembentukan bekuan fibrin pada tempat
pembuluh cidera. LO 2.3. Klasifikasi
Klasifikasi hemophilia dibedakan atas 3 macam :
a. Hemofilia A
Ditandai karena penderita tidak memiliki zat anti hemofili
globulin (factor VIII).Kira-kira 80 % dari kasus hemophilia adalah
tipe ini.Seseorang mampu membentuk antihemofilia globulin (AHG)
dalam serum darahnya karena ia memiliki gen dominan H sedang
alelnya resesif tidak dapat membentuk zat tersebut.Oleh karena
gennya terangkai X maka perempuan normal dapat mempunyai genotif
H_.Perempuan hemophilia mempunyai genotif hh,sedangkan laki-laki
hemophilia h
b. Hemofilia B atau penyakit Christmas
Penderita tidak memiliki komponen plasma tromboplastin
(KPT;faktorIX).Kira-kira 20% dari hemophilia adalah tipe ini
c. Hemofilia C
Penyakit hemophilia C tidak disebabkan oleh gen resesif kromosom
X melainkan oleh gen resesif yang jarang dijumpai dan terdapatnya
pada auotosom.Tidak ada 1% dari kasus hemophilia adalah tipe
ini.Penderita tidak mampu membentuk zat plasma,tromboplastin
anteseden (PTA).LO 2.4. Epidemiologi
Penyakit ini bermanifestasi klinis pada laki-laki. Angka
kejadian hemofilia A sekitar 1 : 10.000 orang dan hemofilia B
sekitar 1 : 25.000 30.000 orang. Belum adat data mengenai angka
kejadian di Indonesia, namun diperkirakan sekitar 20.000 kasus dari
200 juta penduduk Indonesia saat ini. Kasus hemofilia A lebih
sering dijumpai diobandingkan kasus hemofilia B, yaitu
berturut-turut mencapai 80 85%dan 10 15% tanpa memandang ras,
geografi, dan keadaan sosial ekonomi. Mutasi gen secara spontan
diperkirakan mencapai 20 30% yang terjadi pada pasien tanpa riwayat
keluarga.Defisiensi Faktor KoagulasiInsiden dalam Populasi
UmumKromosom yang TerkaitBentuk Penurunan
Fibrinogen1:1.000.0004Resesif Autosomal
Prothrombin1:2.000.00011Resesif Autosomal
Faktor V1:1.000.0001Resesif Autosomal
Faktor VII1:500.00013Resesif Autosomal
Faktor VIII1:10.000XResesif Terpaut X
Faktor IX1:60.000XResesif Terpaut X
Faktor X1:1.000.00013Resesif Autosomal
Faktor XI1:1.000.0004Resesif Autosomal
Faktor XIII1:1.000.0006 (Subunit A)
1 (Subunit B)Resesif Autosomal
LO 2.5. Patogenesisda PatofisiologiGangguan itu dapat terjadi
karena jumlah pembeku darah jenis tertentu (F.VIII dan F.IX) kurang
dari jumlah normal, bahkan hampir tidak ada. Perbedaan proses
pembekuan darah yang terjadi antara orang normal(Gambar 1) dengan
penderita hemofilia (Gambar 2).
a.
Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh
darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh), lalu
darah keluar dari pembuluh.
b.
Pembuluh darah mengerut/ mengecil.
c.
Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh.
d.
Faktor-faktor pembeku darah bekerja membuat anyaman (benang -
benang fibrin) yang akan menutup luka sehingga darah berhenti
mengalir keluar pembuluh.
Gambar 1
Gambar 2
a.
Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh
darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh), lalu
darah keluar dari pembuluh.
b.
Pembuluh darah mengerut/ mengecil.
c.
Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh.
d.
Kekurangan jumlah factor pembeku darah tertentu, mengakibatkan
anyaman penutup luka tidak terbentuk sempurna, sehingga darah tidak
berhenti mengalir keluar pembuluh.
LO 2.6. Manifestasi KlinisApabila terjadi benturan pada tubuh
akan mengakibatkan kebiru-biruan (pendarahan dibawah kulit)
Apabila terjadi pendarahan di kulit luar maka pendarahan tidak
dapat berhenti.
Pendarahan dalam kulit sering terjadi pada persendian seperti
siku tangan maupun lutut kaki sehingga mengakibatkan rasa nyeri
yang hebat.
Perdarahan di kepala. Tanda-tandanya: sakit kepala hebat, muntah
berulang kali, mengantuk terus, bingung, tak dapat mengenali orang
atau benda di sekitarnya, penglihatannya kabur atau ganda, keluar
cairan dari hidung atau telinga, terasa lemah pada tangan, kaki,
dan wajah.
Perdarahan di tenggorokan. Tanda-tanda: sulit bernapas atau
menelan, bengkak.
Perdarahan di perut. Tanda-tanda: muntah darah, terdapat darah
pada feses, sakit perut tak kunjung sembuh, penderita tampak pucat
dan lemah.
Perdarahan di paha. Tanda-tanda: nyeri di daerah paha atau agak
ke bawahnya, mati rasa di daerah paha atau tidak mampu mengangkat
kaki.
LO 2.7. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
Pemeriksaan Fisik1. Pengkajian sistem neurologik
a. Pemeriksaan kepala
b. Reaksi pupil
c. Tingkat kesadaran
d. Reflek tendo
e. Fungsi sensoris
2. Hematologi
a. Tampilan umum
b. Kulit : (warna pucat, petekie, memar, perdarahan membran
mukosa atau dari luka suntikan atau pungsi vena)
c. Abdomen (pembesaran hati, limpa)
3. Kaji anak terhadap perilaku verbal dan nonverbal yang
mengindikasikan nyeri
4. Kaji tempat terkait untuk menilai luasnya tempat perdarahan
dan meluasnya kerusakan sensoris, saraf dan motoris.
5. Kaji kemampuan anak untuk melakukan aktivitas perawatan diri
(misal : menyikat gigi)
6. Kaji tingkat perkembangan anak
7. Kaji Kesiapan anak dan keluarga untuk pemulangan dan
kemampuan menatalaksanakan program pengobatan di rumah
8. Kaji tanda-tanda vital (TD, N, S, Rr).Pemeriksaan
PenunjangUji Laboratorium dan Diagnostik
1. Uji Laboratorium (uji skrining untuk koagulasi darah)
a. Jumlah trombosit (normal)
b. Masa protrombin (normal)
c. Masa trompoplastin parsial (meningkat, mengukur keadekuatan
faktor koagulasi intrinsik)
d. Masa perdarahan (normal, mengkaji pembentukan sumbatan
trombosit dalam kapiler)
e. Assays fungsional terhadap faktor VIII dan IX (memastikan
diagnostik)
f. Masa pembekuan trompin2. Biapsi hati (kadang-kadang)
digunakan untuk memperoleh jaringan untuk pemeriksaan patologi dan
kultur
3. Uji fungsi hati (SGPT, SGOT, Fosfatase alkali, bilirubin)
LO 2.8. Diagnosis dan Diagnosis Banding
Diagnosis1. Anamnesis
Keluhan penyakit ini dapat timbul saat : Lahir : perdarahan
lewat tali pusat. Anak yang lebih besar : perdarahan sendi sebagai
akibat jatuh pada saat belajar berjalan. Ada riwayat timbulnya
biru-biru bila terbentur (perdarahan abnormal).2. Pemeriksaan
fisikAdanya perdarahan yang dapat berupa : Hematom di kepala atau
tungkai atas/bawah Hemarthrosis Sering dijumpai perdarahan
interstitial yang akan menyebabkan atrofi dari otot, pergerakan
terganggu dan terjadi kontraktur sendi. Sendi yang sering terkena
adalah siku, lutut, pergelangan kaki, paha dan sendi bahu.3.
Pemeriksaan penunjang APTT/masa pembekuan memanjang
PPT (Plasma Prothrombin Time) normal
SPT (Serum Prothrombin Time) pendek
Kadar fibrinogen normal Retraksi bekuan baikKelainan
laboratorium ditemukan pada gangguan hemostatis, seperti
pemanjangan masa pembekuan (CT) dan masa tromboplastin partial
teraktivasi (aPTT), abnormalitas uji tromboplastin generation, dan
masa pendarahan dan masa protrombin (PT) dalam masa normal.
Diagnosis definitif ditegakkan dengan berkurangnya aktivitas F
VIII/F IX , dan jika sarana pemeriksaan sitogenetik tersedia dapat
dilakukan pemeriksaan petanda gen F VIII/F IX. Aktivitas F VIII/F
IX dinyatakan dalam U/ml dengan arti aktivitas faktor pembekuan
dalam 1 ml plasma normal adalah 100 %. Nilai normal aktivitas F
VIII/F IX adalah 0,5-1,5 U/ml atau 50-150 %.
Diagnosis antenatal sebenarnya dapat dilakukan pada ibu hamil
dengan risiko. Pemeriksaan aktivitas F VIII dan kadar antigen F
VIII dalam darah janin pada trimester kedua dapat membantu
menentukan status janin terhadap kerentanan hemofilia A.
indentifikasi gen F VIII dan petanda gen tersebut lebih baik dan
lebih dianjurkan.Diagnosis BandingHemofilia A dengan penyakit von
willebrand (khususnya varian normandy), inhibitor F VIII dan V
kongenital.
Hemofilia B dengan penyakit hati, pemakaian warfarin, defisiensi
vitamin K, sangat jarang inhibitor F IX yang di dapat.
Gambaran klinis dan laboratorium pada hemofilia A, Hemofilia B
dan penyakit Von Willebrand
Hemofilia A
Hemofilia B
Von Willebrand
Pewarisan
X-linked
Recessive
X-linked
RecessiveAutosomal dominant
Lokasi perdarahan utama
Sendi,otot, pascatrauma/operasi
Sendi,otot,post trauma/operasi
Mukosa, kulit post
Trauma operasi
Jumlah trombosit
Normal
Normal
Normal
Waktu pendarahan
Normal
Normal
Memanjang
PPT
Normal
Normal
Normal
aPPT
Memanjang
Memanjang
Memanjang/normal
F VIII C
Rendah
Normal
Rendah
F VIIIAG
Normal
Normal
Rendah
F IX
Normal
Rendah
Normal
Tes ristosetin
Normal
Normal
terganggu
Activated partial tromboplastin time (aPTT)
APTT memanjang dijumpai pada :
1. Defisiensi bawaan
Jika PPT normal kemungkinan kekurangan :
1. Faktor VIII
2. Faktor IX
3. Faktor XI
4. Faktor XII
Jika faktor-faktor koagulasi tersebut normal, kemungkinan
kekurangan HMW kininogen (Fitzgerald factor)
Defisiensi vitamin K, defisiensi protrombin,
hipofibrinogenemia.
2. Defisiensi didapat dan kondisi abnormal seperti :
Penyakit hati (sirosis hati)
Leukemia (mielositik, monositik)
Penyakit von Willebrand (hemophilia vaskular)
Malaria
Koagulopati konsumtif, seperti pada disseminated intravascular
coagulation (DIC)
Circulating anticoagulant (antiprothrombinase atau circulating
anticoagulant terhadap suatu faktor koagulasi)
Selama terapi antikoagulan oral atau heparinLO 2.9.
PenatalaksanaanTerapi Suportif
Melakukan pencegahan kegiatan yang dapat menyebabkan
luka/benturan
Mempertahankan kadar aktivitas faktor pembekuan 30-50% pada
perencanaan operasi
Pemberian kortikosteroid membantu untuk menghilangkan proses
inflamasi pada sinovitis akut yang terjadi setelah serangan akut
hemartrosis. Prednison 0.5-1mg/kgBB/hari selama 5-7 hari dapat
mencegah terjadinya gejala sisa berupa kaku sendi (artrosis) yang
mengganggu aktivitas harian serta menurunkan kualitas hidup pasien
hemophilia
Analgesik diberikan pada pasien dengan nyeri hebat, dan
sebaiknya dipilih analgesic yang tidak mengganggu agregasi
trombosit (hindari pemakaian aspirin dan antikoagulan)
Rehabilitasi medic dilakukan sedini mungkin secara komprehensif
dan holistic dalam sebuah tim, karena keterlambatan pengelolaan
akan menyebabkan kecacatan dan ketidakmampuan baik fisikm okupasi,
maupun psikososial dan edukasi. Diantaranya adalah latihan
pasif/aktif, terapi dingin dan panas (hati-hati), penggunaan
ortosis, terapi psikososial, dan terapi rekreasi serta edukasi
Terapi Pengganti Faktor Pembekuan
Dilakukan 3x seminggu untuk menghindari kecacatan fisik
(terutama sendi) sehingga pasien hemophilia dapat melakukan
aktivitas normal, namun membutuhkan Anti Hemofilia (AHF) dalam
jumlah banyak dan membutuhkan biaya tinggi
Pemberian faktor VIII atau faktor IX (rekombinan, konsentrat,
maupu komponen darah yang mengandung cukup banyak faktor-faktor
pembekuan tersebut)
Diberikan hingga pembekuan membaik, serta khususnya selama
fisioterapi
Konsentrat F VIII/F IX
F VIII :
Konsentrat
Memperbaiki faktor pembekuan darah
Waktu paruh 8-12 jam
Mampu meningkatkan aktivitasnya di dalam plasma 0.02 U/ml selama
12 jam F IX :
Protrhrombin Complex Concentrates
F II, F VII, F IX, dan F X
Dapat menyebabkan thrombosis paradoksial dan koagulasi intravena
yang tersebar yang disebabkan oleh sejumlah konsentrat faktor
pembekuan yang lainnya (meningkat pada pemberian berulang)
Purified F IX Concentrates
F IX tanpa faktor yang lain
Waktu paruh 24 jam
Volum distribusi 2x Volum distribusi F VIII
Rumus :
Volum plasma (VP) = (40 ml/kgBB) x BB (kg)
F VIII/F IX yang diinginkan (U) =
VP x (kadar yang diinginkan (%) kadar sekarang (%))
100
F VII yang diinginkan (U) =
BB(kg) x kadar yang diinginkan (%)
2
F IX yang diinginkan (U) =
BB(kg) x kadar yang diinginkan (%)LO 2.10. KomplikasiKomplikasi
yang dapat timbul diantaranya : 1. Akibat dari perdarahan atau
transfusi darah. Komplikasi akibat perdarahan adalah anemia,
ambulasis atau deformitas sendi, atrofi otot atau neuritis. 2.
Kerusakan sendi dan otot 3. Hematuria, bila gumpalan darah terjadi
di uretra, dapat menyebabkan nyeri yang tajam. 4. Perdarahan sistem
pencernaan, kelainan yang timbul dapat berupa adanya darah pada
feses dan muntah. kehilangan darah secara kronis akibat ini dapat
menyebabkan anemia pada pasien. 5. Perdarahan intrakranial 6.
Sindroma kompartmen.LO 2.11. PrognosisPrognosis baik bila diterapi
dengan benar, dan pasien dapat hidup secara normal. Pasien harus
secara rutin berkonsultasi dengan dokter spesialisnya.