Heimdialyse: „Einfacher als gedacht“ Yvonne Kohlase Hendrik Witsch Helmut-G.-Walther-Klinikum Lichtenfels GmbH KfH Nierenzentrum Lichtenfels 3-Länder Kongress November 2012
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Heimdialyse: „Einfacher als gedacht“
Yvonne Kohlase
Hendrik WitschHelmut-G.-Walther-Klinikum Lichtenfels GmbHKfH Nierenzentrum Lichtenfels
3-Länder Kongress
November 2012
Dialysepatienten weltweit
Worldwide prevalence of peritoneal dialysis in 2006 expressed as a percentage of the total dialysis population
•Lameire, N. & Van Biesen, W. (2009) Epidemiology of peritoneal dialysis: a story of believers and nonbelievers
• Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2009.210
•Quelle:: QuasiNiere Report von 2005/2006 & Baxter Daten
Dialyse Zentren in Deutschland
•767 Zentren bieten nur HD an*
•*not included LCC
•451 Zentren bieten PD an*
•* Not included center cooperations
Dialyse Patienten in Deutschland (Oktober 2011)
•H.Witsch •5
HD
> 80.000
Pat.
Standpunkte
PD-Patienten haben eine erhöhte
Mortalität
PD-Patienten sind unzureichend
dialysiert, weil:
Unzureichende Filtrationsleistung
nach 2 bis 4 Jahren
Therapiedauer mit Zeichen der
Unterdialyse
Für Patienten > 70 kg
unzureichende Entgiftung
Anurische Patienten nicht
ausreichend behandelbar
PD-Pat. überwässert und hyperton
Zahlreiche publizierte Studien lassen keinen Unterschied zwischen den beiden Dialyseverfahren
Hämodialyse und Peritonealdialyse
erkennen.
HD und PD sind gleichwertig und den betroffenen Patienten anzubieten
Überlebensraten mit HD und PD
0
20
40
60
80
100
0 6 12 18
p=0.001
24 30 36 42 48 54
Monate
Pa
tie
nt e
nü
be
r le
be
n (
%)
CAPD/CCPD
HD
•Fenton SSA et al., Am J Kidney Dis 1997•PD und HD sind als Therapien absolut gleichwertig
Standpunkte
Das kennen Sie:
„…Peritonealdialyse ist nix für Sie…“ OA Gastereoenterolgie
„…Mensch, was da für Komplikationen auftreten können…“
„…Katheter in den Hals, und Fertig…“
leitende Dialyseschwester
„Da braucht man ja einen sterilen Raum“ Angehörige
„Dann ist Der ( Patient) ja die ganze Zeit zu Hause…“
Angehörige
„…Was das kostet…“
„Ich glaub, ich kann das gar nicht“ Patient
•H.Witsch •8
Widerstrebende Interessen der „Mitspieler“
•H.Witsch •9
Adhärenz
•H.Witsch •10
Strategien zur Verbesserung der Adhärenz
•H.Witsch
•11
Vorrausetzung für Motiviertes Team
Peritonealdialyse funktioniert nur mit Team Playern
Motiviertes Team garantiert motivierten Patienten
Frühzeitige Einbeziehung von pflegerischer Fachkompetenz
in der Prä-Dialysephase
Wertschätzung von Engagement und Lebenserfahrung des pflegerischen
Personals
Überzeugen der Angehörigen / Lebenspartnern / Hausärzten
Pflegepersonal /Klinikärzten etc. durch
Gelebte Kompetenz und klare Zielvorgaben
•H.Witsch •12
"Du kannst in anderen nur entzünden, was in dir selber brennt."
Augustinus
Motivation
•H.Witsch •14
Motivation teilen
•H.Witsch •15
KfH - Nierenzentrum Lichtenfels
Dialyse in Lichtenfels
seit 1977
KfH seit 1998
PD seit 2001
ca. 80 HD-Patienten
16 PD-Patienten in der Heimdialyse (11 APD, 4 CAPD)
11 IPD-Patienten
2003 bis 2006 1 PD-Patienten
CAPD mit Physioneal, Nutrineal und Extraneal
1 Patienten mit UV-Flash
Wechsel zur HD nach kurzer Zeit
2006 neuer ärztlicher Leiter H. Witsch aus Krefeld beginnt im KfH Lichtenfels
Peritonealdialyse in Lichtenfels
2006 bis 2012 ca. 55 PD-Katheter Implantationen
Oreopolus-Zellermann; Tenckhoff; Swan-Neck, self-locating
Laparoskopisch
Bis 2008 in Begleitung eines Baxter-Mitarbeiters und einer PD-Pflegekraft
Bis 2008 Patiententraining von einem Baxter-Mitarbeiter
2008 IPD im Zentrum
2010 assistierte Peritonealdialyse
Peritonealdialyse in Lichtenfels
Peritonealdialyse in Lichtenfels
Voraussetzung für eine erfolgreiche Heimdialyse
Einen von der Peritonealdialyse überzeugten Nephrologen
Ein an der PD erfreutes Pflegeteam
Geeignete Räumlichkeiten
unterstützende Stationsleitung
24h Rufdienst für Probleme
Kooperierende Klinik
erfahrene Chirurgen
•21
Voraussetzung für eine erfolgreiche Heimdialyse
Einen motivierten Patienten
Akzeptanz in der häuslichen Umgebung / Lebenspartner
Motorische Fähigkeiten des Patienten
Platz für das Material
•22
Das PD-Team in Lichtenfels
Team:Bezeichnet einen Zusammenschluss von mehreren Personen zur Lösung einer bestimmten Aufgabe oder zur Erreichung eines bestimmten Zieles
Das PD-Team
Mut
(zum Ausprobieren
zum Risiko)
PD-Team
Organisation
problemlösungs-
orientiertes ArbeitenKommunikation
PD-Team
•H.Witsch •25
•H.Witsch •26
Es kommt nicht darf an, die Zukunft vorherzusagen,sondern auf die Zukunft vorbereitet zu sein. Perikles
PD-Team
•H.Witsch •27
Der Patient erwartet und braucht
Respekt und Akzeptanz
gute Schulung und Beratung
genügend Zeit nehmen und zuhören
Vertrauen
Perspektiven
Aufklärung
Jeder Patient hat ein Recht über alle Nierenersatztherapien aufgeklärt zu werden
Arzt und/oder Pflegekraft informieren
Einzelgespräche / Gruppengespräche
Austausch mit Dialysepatienten
Prädialyseveranstaltungen
Besichtigung der IPD
•H.Witsch •29
Horizont erweitern
Fortbildung für Ärzte und Pflege
Praxisseminar Peritonealdialyse
Hospitationen
Kochen für Dialysepatienten
•H.Witsch •30
Die nephrologische Ambulanz
Hier beginnt der Weg zur Heimdialyse oder in die Zentrumsdialyse
•H.Witsch •31
Entscheidung/Vorbereitung für PD
Hausbesuch
OP-Planung
Katheterimplantation
Training
Assistierte PD
Individualität des Patienten
Hausbesuch
Arzt und Pflegekraft
Vor Planung der OP
Genug Platz für Material?
Geeigneter Raum?
Verschließbare Fenster und Türen
Lüftung bzw. Klimaanlage
Stromanschluss
Lieferung
Keller, Treppen, Aufzug, Lieferintervall
Hausbesuch
Während der Heimdialyse
Arzt und/oder Pflegekraft
OP – Planung
Abklärung (nephrologisch und chirurgisch)
Aufklärung
Aufnahme auf chirurgisch/nephrologischer Station
1 Tag vor OP
Standardvorbereitung (Abführen, Bettgalgen, Antibiose)
Katheter anzeichnen
Standard
PF-PD-077 PD-Peritonealdialyse Katheteranlage (Standard Klinikum Lichtenfels) Durchführung: Krankenschwester, Krankenpfleger, Krankenpflegehelfer/ in, Schüler/ innen nach praktischer Anleitung Präoperativ: Planung der PD-Katheteranlage 2 Wochen vor geplantem PD-Beginn. Klinische Untersuchung des Abdomens durch PD-Team und Chirurgen, Auswahl des PD-Katheters (meistens Oreopolus-Katheter) OP-Terminabsprache mit PD-Pflegeteam und Chirurgie. CAVE: Keine s.c. Spritzen in die Abdominalregion
Vortag der OP: Kost: früh-normal, mittags Suppe und Pudding, danach abführen mit: 20 gtt Laxans, reichlich Flüssigkeit, abs. entblähende Medikamente (z. B. Lefax, Sab ggf 1 Supp Laxans) Inspektion und Anzeichnen der Katheteraustrittsstelle durch PD-Pflegeteam (im Sitzen, Stehen, paramedian/ lateraler Unterbauch, ober- oder unterhalb der Gürtellinie, nicht in Hautfalte) Abends: Hautreinigung mit Octenisan-Seife, keine Nahrungsaufnahme, Prämedikation nach Anordnung, Info an Pat. nicht mehr alleine aufzustehen. Ab 24 Uhr absolut nüchtern. Tag vor Op. Aufklärung durch Arzt (Bei Notfall so früh wie möglich) Ambulanzbrief/chir. Aufnahmebogen OP-Anforderung (4 Aufkleber), Op-Aufklärungsbogen (1 Aufkleber) Patientenidentifikationsbogen (1 Aufkleber) Anästhesieprotokoll (2 Aufkleber) Aufklärungsbogen ( 1 Aufkleber) 2 große und 2 kleine Aufkleber
Katheterimplantation
PD-Pflegekraft ist während der gesamten OP anwesend
Mitnahme des KathetersÜberleitungsstückTitanadapterOP-LeitungSpüllösung (Extraneal)Mini-Cap
Kontrolle bei Anlegen des Verbandes (ohne Schlitzkompresse)
Stationäre Betreuung nach der OP
PD - Training
Trainingsbeginn individuell
Trainingsumfang und Inhalt an den Patienten angepasst
Training im Zentrum ?
Training mit Hilfe des KfH Trainingshandbuches
Training an der Schürze
Trainingsdauer flexibel
TRAINING
TRAINING assistierte PD
Geeigneter Patient
Pflegedienst /Altenheim finden
Vertrag abschließen
Genug Personal schulen (Urlaubszeiten, Krankheit…)
Trainingstermine vereinbaren
IPD mit einbeziehen (Verbandswechsel, Abhängen…)
Lagermöglichkeiten, Lieferung…
Wie wir uns den idealen PD Patienten wünschen
Altersgruppe 30-60 Jahre
Keine Komorbidität
Keine Voroperation
Normgewichtig
Berufstätig mit guten Einkommen
IQ > 130…
Sozial und familiär akzeptiert
sportlich
Lebenspartner mit ausgeprägten
Spendewunsch
Aufopfernde Angehörige
FMC
Geriatrische Nephrologie…
Geriatrische Nephrologie
64 – 75 % der geriatrischen Patienten mit ESRD sind für PD geeignet
45-50 % würden PD als ihr Nierenersatzverfahren wählen, wenn sie angeboten würde
Hindernisse:Abnahme der Kraft ( 22%)Abnahme der manuellen Geschicklichkeit(22%)Abnahme der Sehkraft (23%)Angst, Überforderung, Isolation (16%)Leben in Seniorenheimen,die PD nicht unterstützen (10%)Noncompliance (6%)Schlechte hygienische Verhältnisse (6%)
Oliver M, PDI 2008, 28:452-456
Intermittierende Peritonealdialyse „ In Center “
Als Alternative für geriatrische Patienten
ohne häusliche Assistenz
Als Therapieoption bei
Kardio-Renalem Syndrom
oder Leberzirrhose mit Aszites
Zum Start der PD als Trainingsdialyse
Als temporäre Therapie nach Hernien und
Leckagen
Zur Förderung der Akzeptanz der PD auch im Team
Intermittierende Peritonealdialyse
Quelle:
Baxter,Unterschleißheim
Stand Oktober 2011
PD first bei Diabetikern
Typische PD Patienten…?
72 jähriger ehemaliger Tierarzt
Ca. 130 kg
Progredientes cardio-renales Syndrom bei
schwere dilativer Cardiomyopathie
EF 30%, generalisierte Ödeme
Diuretikaresistenz
Beginn Ende 2009 mit Hämofiltration,
darunter zügige Rekompensation,
Bewusster Verzicht auf Shuntanlage
bei reduzierter LV-Funktion
Wiederholte Kathetersepsen mit Ex-
und Neuimplantation Doppellumiger
Vorhofkatheter
Entschluss zu häuslichen assisierten APD
Indikation für zusätzliche Behandlung mit einem Nierenersatzverfahren (Expertenmeinung)
Nierenersatzverfahren sollten bei Patienten mit therapierefraktärer chronischer
Herzinsuffizienz (NYHA III/IV, C/D) in Kombination mit fortgeschrittener
Einschränkung der Nierenfunktion (GFR<30 ml/min/1,73 m² KO) im Rahmen eines
akuten oder chronischen Nierenversagens erwogen werden…
Für Patienten mit einer therapieresistenten Herzinsuffizienz unter maximal
konservativer Behandlung und fortgeschrittener Niereninsuffizienz
sollten Peritonealdialyseverfahren die erste Wahl der Nierenersatztherapie sein.
Ihre Vorteile liegen in der besseren hämodynamischen Stabilität, …besseren
Mobilisation des Aszites bei Rechtsherzversagen…
Ungeplanter vs geplanter APD Start..crash landers…
•Povlsen ETDA München 2010
Ungeplanter vs geplanter APD Start..crash landers…
Kein Unterschied hinsichtlich :
Polvsen EDTA 2010 München
Kontraindikationen für die PD
J.Plum Nephrologe 2010, 5:192-201
„idealer Patient?“
PD Start
unterschiedlichste Patienten
jedes Alter
mit und ohne Familie
meist Übergewicht
Wohnung, Altenheim, Haus
Voroperationen / Begleiterkrankungen
Startregime in Lichtenfels
•H.Witsch •53
individueller PD Start / geriatrische Nephrologie
Frau K. E. 80 Jahre/verheiratet/Rentnerin
Chron. Niereninsuff. Stadium 5; Diabetes mellitus;
Taubstumm seit Kindheit; Adipositas
Katheterimplantation am 30.06.2011
Betreuung durch das Team des BRK
Akkustikumwandler für Tonsignal
assistierte APD seit 10.10.2011
Katheterrevision am 07/2011
Katheterneuanlage am 28.07.12
individueller PD Start
Frau K. E. 80 Jahre
Startregime
4 x / Woche
6 h
5 Zyklen
Tidal
Füllvolumen 2000 ml
Verweilzeit 1:10 h
Regime jetzt
4 x / Woche
8 h
5 Zyklen
Tidal
Füllvolumen 2300 ml
Verweilzeit 60 min
individueller PD Start / geplant
Herr M. P. 53 Jahre/verheiratet/Schlosser
Zystennieren bds.; Zysteninfektion re.; Inguinalhernie links
HD 26.05. – 02.07.12
Katheterimplantation am 03.07.12 mit Hernien-OP
6 Wochen HD mit Spülung des PD-Katheters mit 20 ml NaCl
Training 1 Woche im Zentrum
APD seit 14.08.2012
individueller PD Start
Herr M. P. 53 Jahre
Startregime
4 x / Woche
8 h
6 Zyklen
Kein Tidal
Füllvolumen 1500 ml
Verweilzeit 60 min
Aktuelles Regime
4 x / Woche
8 h
6 Zyklen
Tidal
Füllvolumen 2000 ml
Verweilzeit 60 min
individueller PD Start / „crash lander“
Herr W. K. 74 Jahre/verheiratet/Rentner
Postrenales Nierenversagen bei Überlaufblase;
Harntransportstörung bds.;
Z. n. akutem Harnverhalt (Blasenfüllung 5,5L / Krea 15,24 mg/dl);
Akutpatient
HD von 22.03. - 17.04.12
Katheterimplantation am 18.04.12
IPD von 07.05. – 05.06.12 mit Training
APD seit 08.06.2012
individueller PD Start
Herr W. K. 74 Jahre
Startgewicht 62,5 kg
Aktuelles Regime Gewicht jetzt 57,3 kg
4 x / Woche
8 h
7 Zyklen
Tidal
Füllvolumen 1800 ml
Verweilzeit 51 min.
individueller PD Start / Diabetiker
Herr D. J. 77 Jahre
Training in der PD-Ambulanz
2 Wochen 1 x täglich BTW mit Extraneal
Füllvolumen ab 500 ml - 2000ml
VW- Training mit der Tochter
1. CAPD zuhause am 11.07.12
mit PEN (1,36, Nutri, Extra)
geringe UF
Gewichtszunahme
Jetzt PEN (1,36, 2,27, Nutri, Extra)
tägl. UF > 1000 ml
HbA1c 6,9 %
Was haben wir erreicht
Akzeptanz der PD im Team
Gute stationäre Betreuung
„Familiäre“ Atmosphäre
Eigene Standards
Erfolgreiche Katheterimplantation
IPD
Assistierte PD
Zusammenarbeit mit Kardiologie
Komplikationen: No panic
Infektiöse KomplikationenExit site InfektTunnelinfektPeritonitis
Nichtinfektiöse Komplikationen bei PDFehllage, mechanische KomplikationenLeckageHydrothoraxHernienEPS
Medizinische Komplikationen
Organisatorische Komplikationen
Was hilft uns ?
STANDARDS
Füllvolumen
Katheteranlage
Trainingshandbuch
Peritonitis
Verbandswechsel
PET / KTV
Standards
Entwickeln Sie Standards (SOP) für gängige
Situationen und Komplikationen
Sie brauchen das Rad nicht neu erfinden!
Halten Sie sich an schon bestehende Standards
der Fachgesellschaften (ISPD)
Und passen Sie diese an Ihr persönliches
Arbeitsumfeld an
Trauen Sie sich und Fragen Andere:
PD Zentren
„Kompetenzen“ aus pflegerischen und ärztlichen Bereich/ Firmen
Und! Überprüfen Sie Ihre Standards, in regelmäßigen Abständen,
ob Sie noch „up to date“ sind!
•H.Witsch •64
Zusammenfassung
Die meisten terminal niereninsuffizienten Patienten sind für die PD geeignet.
Aber…
welches Dialyseverfahren ein Patient erhält, hängt häufig weniger von medizinischen Gründen ab, vielmehr spielenimmer (noch) mehr soziale, familiäre, kognitive oder rationale Gründe die entscheidende Rolle.
Ängste, Vorurteile, Unwissenheit, Verunsicherung aller Beteiligten oder Unbeteiligten sind bei der Entscheidungsfindung nicht zu unterschätzen.
Heimdialyse: Einfacher als gedacht!
Nehmen Sie die Herausforderung an…
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit…
DANKE
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