HealthShare Exchange (HSX) Patient Opt Out Form · 2020. 9. 1. · El Formulario de exclusión de HSX se puede completar en línea. Además, HSX aceptará el Formulario de exclusión

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HealthShare Exchange (HSX) Patient Opt Out Form EsteFormulariodeberásercompletadoporpersonasqueNOquierenparticiparenHealthShareExchange(HSX),elIntercambiodeInformaciónMédica(HIE,siglaseningles).Intercambiodeinformaciónmédicaserefiereacompartirelectrónicamenteinformaciónmédicadeunamaneraqueaseguraunintercambiosegurodeinformaciónmédicaparaasípoderproveercuidadoalpacienteentrelosproveedoresdesaludqueparticipan.Alcompletaresteformularioparasalir,lainformaciónmédicaacercadetiNOseráaccesibleparaproveedoresdesaludyotrosusuariosautorizadospormediodeHIE.LosparticipantesdeHSXquebusqueninformaciónacercadetirecibiránunmensajeinformándolesquehasdecididosalir.Estapeticiónnoprohíbequetuproveedordesaludcompartatuinformaciónmédicadeotramanetabasadoenotrasautorizacionesyleyesaplicables,oporotrosmétodos.TúpuedesdecidirparticipardenuevoenelHIEencualquiermomento,solotienesquellamaral(855)479-7372omandaruncorreoelectrónicoa:[email protected].

Submission of Opt Out Form ElFormulariodeexclusióndeHSXsepuedecompletarenlínea.Además,HSXaceptaráelFormulariodeexclusióndeHSXolaOPT-OutdelareddeproveedoresypacientesdePAoelformulariodeOPT-BACK-INatravésdelenvíodefaxal:215-422-4333oporcorreopostala:HealthShareExchange1801MarketStreet,Suite750Philadelphia,PA19103Attention:ConsentManagementDepartment

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Información del paciente PrimerNombre* Segundo Nombre Apellido* Apellido de soltera (si aplica) Dirección Actual* Ciudad actual* Estado actual* Código postal* País actual* Numero de Teléfono Principal* Numero de Teléfono Secundario Correo Electrónico actual Fecha de Nacimiento* (mm/dd/aaaa)

Genero* *InformaciónRequerida

PadreoEncargado(Siaplica)PrimerNombre Apellido NumerodeTeléfonoPrimario CorreoElectrónicoActual Relación AlmandaresteformulariodeSalida,verificoquesoylapersonaqueestáescritoalprincipiodelformulario,oqueestoylegalmenteautorizadoparacompletarformulariosennombredeesapersona.Lainformaciónprovistaenesteformulario,ylaspreferenciasexpresadas,estáncorrectasalomejordemihabilidad.

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