He Most Asia

HEMOSTASIA3.3.1. PROBLEMATICA QUIRURGICA RELACIONADACON LAS ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA3.3.1.1. Hemorragia y hemostasiaHemorragia es toda perdida sanguinea o salida de sangre del torrenteo sistema vascular, ya sea de forma espontanea o provocada por una heridacutanea o mucosa (hemorragia externa) o en una cavidad del organismo(hemorragia interna), y que es anormal por su intensidad y/osu duracion.Es obvio que es completamente normal que al realizar una incisiono cualquier otra maniobra quirurgica sobre los tejidos blandos u oseosde un ser vivo, se produzca una hemorragia. Pero tambien es normal quelos mecanismos fisiologicos de la hemostasia controlen y coapten la perdidasanguinea en un plazo mayor o menor de tiempo.La hemorragia puede provenir de los tejidos duros o de los tejidosblandos; en ocasiones, generalmente durante una intervencion quirurgica,puede identificarse perfectamente el vaso sangrante. Siempre hayque intentar precisar si es el origen es arterial, venoso o capilar.Una hemorragia bucal o maxilofacial obedece siempre a una causa;normalmente es consecuencia de un acto quirurgico o de un traumatismo,y puede aparecer en un sujeto sano, en un individuo con un trastorno dela hemostasia -conocido o no-, o sobre un terreno patologico; en este ultimocaso cualquier agresion local podra ocasionar problemas graves alestar asi potenciada.La hemorragia es una de las complicaciones mas importantes y frecuentesen la praxis diaria del odontologo debido, en la mayoria de loscasos, a problemas mecanicos durante la extraccion dentaria como puedenser: desgarros gingivales, fracturas alveolares, lesiones de la mucosabucal, etc. No obstante, existen otros casos en que la hemorragiaes consecuencia de una alteracion de la hemostasia. Vamos a profundizaren su estudio dada la necesidad de prevenir las complicaciones hemorragicasfundamentalmente en tres tipos de pacientes:- Aquel con enfermedad hemorragica conocida que esta ya controladapor el hematologo.- El sometido a tratamiento con anticoagulantes.- El paciente que sufre una discrasia hematica, hasta entonces desconocida,que vamos a detectar en el preoperatorio,Es este ultimo grupo particularmente interesante para nosotros, porquealgunas de estas afecciones cursan de manera asintomatica y se ponende manifiesto tras manipulaciones quirurgicas. Es pues primordialconocer y tener presente la existencia de estas enfermedades, y es muyimportante saber valorar los resultados de una analitica preoperatoria.Las funciones hemostaticas proceden de la conjuncion de fenomenosque hacen posible la obliteracion espontanea de las lesiones o brechasvasculares, evitando la perdida de sangre. Para hacer compatible laeficacia y la inocuidad, el proceso hemostatico debe ser localizado, rapidoy no extensivo. La hemostasia consta de tres fases que se siguen en

el tiempo; una de ellas es la coagulacion -posiblemente la mas importante-muchas veces confundida de forma erronea con todo el procesode la hemostasia.90 La intervencion quirurgica. Estudios preoperatorios. Hemostasia3.3.1.2. Incidencia y prevalencia3.3.1.2.1. En la poblacion generalLa mayoria de alteraciones de la hemostasia es iatrogenica, y las masfrecuentes -pero dificiles de cuantificar- son las motivadas por el tratamientocon:- Anticoagulantes orales (post-infarto de miocardio o post-accidentevascular cerebral, tratamiento o prevencion de enfermedades o condicionesemboligenas como tromboflebitis, valvulopatias, cardiopatiascongenitas, valvulas artificiales). Se estima que en el estadoespanol hay 1,2 individuos de cada 100 tratados con acenocumarol(SintromR), con un incremento anual del 10%.- Antiagregantes plaquetarios tipo aspirina en situaciones de riesgoemboligeno.- Farmacos -aspirina, AINEs- que, tomados de forma cronica, alteransecundariamente la hemostasia, como por ejemplo en las enfermedadesreumaticas.La presentacion de trastornos no iatrogenicos es menos frecuentepero mas facil de cuantificar:- Enfermedad de von Willebrand: la mas frecuente; 1 persona de cada800-1.000 en Estados Unidos de Norteamerica, la padece; se heredade forma autosomica dominante (tipos I y II) o recesiva (tipo III).Las formas leves representan un 75% mientras que las graves solotendrian una prevalencia de 1 caso por millon de habitantes.- Hemofilia verdadera (hemofilia A): la mas frecuente de las coagulopatiashereditarias (80%). Afecta a 1 de cada 20.000 individuos (1de cada 10.000 varones); la hemofilia B (enfermedad de Christmas)es mucho mas rara: 1 por cada 100.000 habitantes.Sin embargo un trastorno de la hemostasia puede acompanar a muchosotros procesos de los que destacariamos:. Hepatopatias cronicas. Leucemias. Inmunodeficiencias. Tratamientos con quimioterapia; hoy en dia no se aplican exclusivamentea pacientes con patologia tumoral sino tambien a otros conexpectativa de vida a mas largo plazo como enfermedades autoinmuneso los que han recibido un trasplante. El numero de algunostipos de trasplantes de organos efectuados en Espana durante el ano1998 son muy importantes:- de corazon: 349- de higado: 899- de rinon: 1.9953.3.1.2.2. En la consulta odontologica.Que pacientes vamos a tratar en nuestra consulta? Hay puntos a discutir:

en la mayor parte de casos sabremos o intuiremos el problemaya que se detectara en la Historia Clinica. Pero en algunos -muy pocoscasos- lo descubriremos nosotros por primera vez, por ejemplo en lasformas poco graves de enfermedad de von Willebrand (el tipo III que setransmite de forma recesiva) que puede ponerse de manifiesto en la edadadulta. Dentro del primer grupo, es importante discernir quienes podranser tratados ambulatoriamente en nuestra consulta y quienes deberan remitirsea un centro asistencial competente en dichos problemas.3.3.2. FASES DE LA HEMOSTASIALas fases de la hemostasia son:- Hemostasia primaria (fase vascular y plaquetaria). Se inicia la accionen la zona de sangrado, con la constriccion de las paredes delvaso afectado y la agregacion de plaquetas que intentan formar untapon para cohibir la brecha.- Coagulacion. Es el proceso de ampliacion de las reacciones enzimaticassecuenciales que produciran la formacion de trombina, laproteasa que transformara el fibrinogeno plasmatico en fibrina insoluble-que sera el armazon del coagulo hemostatico-.- Fibrinolisis. Se trata de una accion limitadora de todo el proceso,que corre a cargo de los inhibidores plasmaticos que actuan neutralizandola trombina.La puesta al descubierto del subendotelio, es decir del colageno, microfibrillasy membrana basal del vaso lesionado, desencadena simultaneamentelas fases plaquetaria y plasmatica de la hemostasia. Estasdos fases son interdependientes, ya que la trombina refuerza la agregacionplaquetaria transformandola de reversible en irreversible; por suparte, la adhesion y agregacion plaquetaria dejan disponibles los fosfolipidosplaquetarios (F3P) necesarios para la accion en la superficiede las plaquetas de los factores antihemofilicos A (factor VIII) y B (factorIX).El coagulo fibroso de la fase plasmatica se une rapidamente al tromboblanco para formar asi el coagulo fibrino-plaquetario.Todo posible desequilibrio en esta cascada o cadena de reaccionespuede alterar el buen funcionamiento de la hemostasia, mantener lahemorragia o bien favorecer la trombosis.3.3.3. ETIOLOGIA Y PARTICULARIDADES DE LOS PRINCIPALESTRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA DE INTERESEN CIRUGIA BUCALDeben conocerse bien las principales enfermedades hemorragicas(tabla 3.11) que pueden incidir en la practica diaria del odontologo, enespecial si hay que realizar alguna intervencion de Cirugia Bucal; porello iremos mencionando sus particularidades en cuanto a diagnostico,tratamiento y las medidas profilacticas a emplear, que pueden resultarvitales en muchos de estos pacientes.3.3.3.1. Alteraciones de la hemostasia primaria3.3.3.1.1. Del endotelio vascularEn general tienen escaso interes practico para nosotros, y el escorbuto

(deficit de vitamina C) es su representante mas caracteristico; quizasposean una mayor relevancia -aunque relativa si la comparamos conlas demas alteraciones que describiremos a continuacion- la enfermedadde Rendu-Osler o las secuelas que aparecen tras la accion prolongadade la corticoterapia.3.3.3.1.2. De las plaquetas- De la funcion plaquetariaDejando aparte dos procesos con una incidencia importante comoson la enfermedad de von Willebrand y la uremia propia de la insuficienciarenal, las alteraciones de la funcion plaquetaria mas frecuentesson las motivadas por farmacos. Se ha demostrado una alteracion de laagregacion plaquetaria inducida por farmacos tales como aspirina, antiagregantesplaquetarios, AINEs, betalactamidos incluyendo cefalosporinas,etc. Se trata de una etiologia deliberadamente iatrogenica y enfranco aumento ya que forman parte del tratamiento general de diversasenfermedades -coronariopatias, enfermedades tromboticas obliterativas,accidentes vasculares cerebrales de causa tromboembolica, ciertas formasde hipertension, etc.-. Sin embargo, en nuestro ambito tambien puedenverse en pacientes que consumen -de forma cronica- farmacos coneste tipo de accion y que desconocen su riesgo ya que su indicacion -soLeonardoBerini Aytes, Cosme Gay Escoda, Ma Angeles Sanchez Garces 91TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA1. Alteraciones de la fase vascular; Sindrome de Ehlers-Danlos, enfermedadde Rendu-Osler, corticoterapia a largo plazo, purpura de Schonlein-Henoch.2. Alteraciones cuantitativas de las plaquetas:Trombocitopenia.Trombocitosis.3. Alteraciones cualitativas de las plaquetas:a. Tromboastenia de Glanzman.b. Trombopatia:- Congenita: Sindrome de Bernard-Soulier, enfermedad de almacenamiento(pool) de plaquetas.- Adquirida: Uremia, inducida por farmacos.4. Alteraciones cualitativas de las plaquetas y de la coagulacion:- Enfermedad de von Willebrand.TRASTORNOS DE LA COAGULACION1. Alteraciones en la fase I (formacion de tromboplastina):Deficit de factor VIII: Hemofilia A, y Enfermedad de von Willebrand.Deficit de factor IX: Hemofilia B o Enfermedad de Christmas.- Deficit de factor XI: Hemofilia CDeficit de factor XII (factor de Hageman)2. Alteraciones en la fase II (conversion de protrombina en trombina):- Deficit de protrombina:a. Congenito.b. Adquirido (Hepatopatias, malabsorcion intestinal, deficits de vitaminaK).

c. Inducida por farmacos (Tratamiento con cumarinicos, o con heparina).Deficits de otros factores (V,VII,X) de la coagulacion.3. Defectos en la fase III (conversion del fibrinogeno en fibrina):- Deficit de fibrinogeno, fibrinogenos anormales.- Deficit del factor XIII.TRASTORNOS DEL SISTEMA FIBRINOLITICOTabla 3.11. Principales enfermedades hemorragicas.bre todo por problemas de osteoartralgias- queda muy alejada de talesefectos.Ante la sospecha o evidencia de que un tratamiento farmacologicoes capaz de producir una alteracion de la funcion plaquetaria, esta podraresolverse espontaneamente en unos 10 dias despues de haber suprimidoel tratamiento puesto que la semivida plaquetaria es de 7-14dias; no obstante en casos urgentes solo sera necesario esperar de 4 a 5dias.Tambien puede comprobarse esta alteracion en enfermedades autoinmunesy otras menos habituales como la enfermedad de Bernard-Soulier.- Del numero de plaquetasLa trombocitopenia ha sido hasta hace poco la causa mas comunde un tiempo de sangria prolongado -ahora los trastornos de la funcionplaquetaria son mas frecuentes-. El metodo de Ivy es mas sensible queel de Duke para valorar los casos moderados. Por definicion, plaquetopeniacorresponde a una cifra de plaquetas inferior a 100.000/mm3pero esto no se traduce obligatoriamente en la presencia de clinica. Sisolamente existe una disminucion del numero de plaquetas -sin ningunotro trastorno de la hemostasia acompanante-, una hemorragia espontanease observara raramente en pacientes con un recuento de masde 30.000 plaquetas/mm3, y la hemorragia profusa sera asimismo raraen pacientes con recuentos plaquetarios superiores a 60.000 plaquetas/mm3. En general se admite que cuando existen menos de 50.000plaquetas/mm3 estamos ante un caso severo que exigira tratamiento intrahospitalario.Las trombopenias se clasifican en idiopaticas cuando se desconocesu causa, y todas las demas se consideran como secundarias; en estas lacausa define sus distintos tipos:. Trombopenia causada por disminucion o anulacion (aplasia) en laproduccion de plaquetas: originadas por virus, radiaciones ionizantes(radioterapia), farmacos mielosupresores (los que se emplean en quimioterapiapero tambien otros indicados con una finalidad bien distintacomo las tiazidas), toxicos (industriales o de abuso como el alcohol), infiltraciontumoral de la medula osea (leucosis, mielomas, macroglobulinemiade Waldenstrom) o destruccion de la misma (metastasis oseas),etc.. Trombopenia originada por aumento de la destruccion perifericade plaquetas; esta puede tener diversas causas:De origen inmunologico como la enfermedad de Werlhof y la

provocada por determinados farmacos como penicilinas, acidoacetilsalicilico y derivados, paracetamol, digoxina, anticonvulsivantes,etc.- De origen no inmunologico: infecciosa, coagulacion intravasculardiseminada, purpura trombotica trombocitopenica o sindromede Moschowitz-Singer, sindrome hemolitico-uremico,etc.Por secuestro de plaquetas: hiperesplenismo.Por perdida o consumo exagerado de plaquetas: hemorragiasprofusas, circulacion extracorporea.El diagnostico de estas trombopenias se basa en los datos obtenidosde la anamnesis y del resultado de un aspirado medular. No obstante, enciertos casos concurren varios mecanismos a la vez: por ejemplo, en elmieloma multiple y en la macroglobulinemia de Waldenstrom, existeuna tendencia hemorragica aumentada que se explica por la adsorcionde la paraproteina sobre la superficie de las plaquetas lo que condicionauna adhesividad y una agregacion al ADP disminuidas, pero ademastambien cursan con trombopenia y con una disminucion de algunos factoresde la coagulacion.3.3.3.2. Por trastornos de la coagulacion3.3.3.2.1. Por defectos de la fase I (formacion de tromboplastina)Sus principales exponentes son las hemofilias y la enfermedad devon Willebrand.En ocasiones, las formas leves de estas enfermedades pueden pasarinadvertidas hasta la edad adulta y ponerse de manifiesto en ocasionde un tratamiento odontologico. Representan el 90% de los trastornosde la hemostasia de caracter hereditario por lo que siempre hay quevalorar la existencia de estas enfermedades en los familiares proximos.La hemofilia A es una enfermedad hereditaria recesiva y ligada alsexo, que ocasiona clinica solamente en los varones y que es transmitidapor mujeres portadoras que estan libres de patologia; la causa de lasmanifestaciones clinicas deriva del deficit de factor VIII. Podemos decirlo mismo para la hemofilia B -en este caso el deficit afecta al factorIX-. Dejaremos aparte la hemofilia C -por deficit de factor XI-, ya quese trata de una rara enfermedad congenita heredada, con caracter auto92La intervencion quirurgica. Estudios preoperatorios. Hemostasiasomico dominante, y que se manifiesta como una diatesis hemorragicaleve.La enfermedad de von Willebrand se hereda con caracter autosomicodominante, afecta mucho mas a las mujeres, siendo posiblementela enfermedad hemorragica mas comun si tenemos en cuenta que la mayoriade formas leves es asintomatica. En esta entidad, hay tambien unadisminucion de los niveles de factor VIII lo que va ademas unido auna disminucion de los niveles del antigeno asociado al factor VIII (VIIIR:Ag) y del cofactor de la ristocetina (VIII: XF (RCF)).Los datos en que se basa el diagnostico diferencial entre la hemofiliaA y la enfermedad de von Willebrand se presentan esquematizados

en la tabla 3.12.En cuanto a la sintomatologia debe diferenciarse por un lado la producidapor las hemofilias A y B en sus formas graves y moderadas, mientrasque por el otro lado tendriamos las formas leves de estas mismashemofilias junto a la enfermedad de von Willebrand cuando esta es sintomatica:- Hemofilias A y B graves y moderadas. Las hemorragias se manifiestangeneralmente a los 7 u 8 meses de vida, en forma de hematomas-especialmente en la frente producto de traumatismos a pesarde que estos sean leves-, y hemorragias profusas tras mordeduras dela lengua o los labios. Las hemorragias de los tejidos pueden alcanzardimensiones enormes, originando necrosis, atrofia y hasta paresiapor compresion de estructuras vecinas. Las hemorragias en la faringey la cavidad bucal pueden conducir a la muerte por asfixia debidoa la compresion que ejercen sobre las vias aereas superiores. En lahemofilia grave, traumatismos pequenos tales como la rotura de losvasos sanguineos ocasionada por una aguja hipodermica, pueden sersuficientes para producir graves episodios hemorragicos.- Hemofilias A y B leves, y enfermedad de von Willebrand sintomatica.Las hemorragias espontaneas son raras, se observan tras traumatismosalgo importantes y sobre todo tras intervenciones quirurgicas.Las formas mas leves tanto de las hemofilias A y B comoespecialmente de la enfermedad de von Willebrand, pueden permanecerocultas hasta la edad adulta; entonces se descubren con motivode una intervencion quirurgica o de un traumatismo. Estos pacientescrean serios problemas a causa de su inesperada e importantehemorragia. Hay que recordar que "frente a una intervencion quirurgicano existen hemofilicos leves"; hasta una cirugia menor, comola extraccion dentaria, implica un riesgo considerable, y se han producidoincluso fallecimientos a consecuencia de la hemorragia consecuentea una exodoncia convencional.La gravedad de estos procesos se evalua segun la cantidad de factordeficitario. Asi, por ejemplo, la hemofilia A es leve si el nivel de factorVIII esta entre el 5 y el 30%, moderada entre el 1 y el 5%, y gravecuando es del 1% o menor. Es importante tener presente otro detalle quecomplica la situacion como es la creciente incidencia de pacientes portadoresde anticuerpos antifactor VIII; diferentes autores mencionan unaincidencia que va desde el 3 al 20% con un 7% de promedio.3.3.3.2.2. Por defectos de la fase II (conversion de protrombinaen trombina)Las deficiencias hereditarias en esta fase son raras y de menor trascendenciaque las que se dan en la fase I. Las alteraciones mas frecuentesen esta fase son:- Hepatopatias.- Deficiencias de vitamina K.- Tratamiento con anticoagulantes del tipo dicumarinicos.- Tratamiento con anticoagulantes del tipo heparina.VIII: C

VIIIR: AgVIH: XF (RCF)Tiempo de sangria(Ivy modificado)Adhesividad de las plaquetasa las bolas de vidrioTabla 3.12. Diagnostico diferencial por pruebas de laboratorio de lahemofilia A y de la enfermedad de von Willebrand.HepatopatiasTodos los factores de la coagulacion, excepto una fraccion del factorVIII, se sintetizan en el higado, si bien solo cuatro (II,VII,IX,X) requierenla presencia de vitamina K. En los trastornos hepaticos se observauna disminucion de todos los factores que requieren su sintesis enel higado; asi, por ejemplo, los niveles de factor V disminuyen a medidaque aumenta la lesion hepatocelular, por lo que son pues un indice demal pronostico de la hepatopatia en cuestion. En la lesion hepatica coincidenademas otras alteraciones de la hemostasia, entre ellas la disminuciondel fibrinogeno, una antitrombina III baja -que obviamente noactuara facilitandola-, y una plaquetopenia, esta ultima debida al hiperesplenismoque suelen presentar estos pacientes.Deficiencias de vitamina KDeben considerarse aqui los deficits de vitamina K originados porotros motivos que las hepatopatias; como etiologias mas frecuentes destacariamos:insuficiencia biliar, malabsorcion de vitamina K, destruccionde la flora intestinal por antibioticos de amplio espectro que generalmentese han tomado a dosis importantes y/o de forma cronica, etc.Tratamiento con anticoagulantes del tipo dicumarinicosLa sintesis de protrombina (factor II) y de los factores VII, IX y X,por parte de las celulas parenquimatosas del higado, exige la presenciade vitamina K; el deficit de esta se traducira en una disminucion de dichosfactores, con el consiguiente alargamiento del tiempo de protrombina(tiempo de Quick).El tratamiento con dicumarinicos no tiene por objetivo disolver lostrombos ya formados sino evitar la aparicion de nuevos, ademas de prevenirel embolismo. Por tanto, esta indicado primordialmente en los tratamientosprolongados de las cardiopatias emboligenas o cuando existeuna situacion potencialmente emboligena; tal seria el caso de la presenciade una protesis valvular cardiaca -muy en especial cuando estaes mecanica-. Tambien se administra de modo profilactico para evitarlas recurrencias del tromboembolismo venoso.Su farmaco mas representativo, el acenocumarol, impide la funcionde la vitamina K, razon por la cual se considera como una antivitaminaK; al inhibir el enzima epoxidorreductasa, interrumpe el ciclooxidacion-reduccion de la vitamina K, lo que tendra comoconsecuencia la inhibicion de la sintesis hepatica de los factores delcomplejo protrombinico, y finalmente una reduccion de la formacion

de trombina.La problematica asociada a su tratamiento sera comentada con tododetalle mas adelante; ahora, de momento, solo hay que recordar que:- Es fundamental que el paciente este bien informado del tratamientoodontologico -mas aun si es de Cirugia Bucal- a que va a someterse,de su objetivo, y de sus riesgos.Hemofilia A E. d«e sveognu Wn illebrand�gravedad«�«�ª�« segun�gravedadNormalNormalNormalLeonardo Berini Aytes, Cosme Cay Escoda, Ma Angeles Sanchez Garces 93- El paciente debe comunicar al odontologo o al cirujano bucal queesta bajo tratamiento con acenocumarol (SintronR). Existe la mala costumbrede banalizar la intervencion a efectuar, sobre todo si se trata deuna extraccion dentaria; recordemos que una simple exodoncia convencionalpuede convertirse en una compleja exodoncia quirurgica, y que elpaciente debe estar siempre preparado para afrontar tal eventualidad.- Deben evitarse en lo posible las inyecciones intramusculares y losbloqueos anestesicos troncales.- Hay que tener presente que el tratamiento postoperatorio vendramodulado por la existencia de medicacion incompatible tanto en el sentidode potenciacion como de inhibicion de los dicumarinicos.Tratamiento con anticoagulantes del tipo heparinaLa heparina actua sobre diversos puntos del proceso de la hemostasia,inhibiendo la accion de todos los factores activados sobre todo delfactor X y de la trombina, a traves del cofactor plasmatico antitrombinaIII, que es uno de los inhibidores fisiologicos mas importantes de la coagulacion.Dejando a parte su uso en hemodialisis, a excepcion de las cardiopatasembarazadas, practicamente nunca esta indicada en pacientes ambulatorios.3.3.3.2.3. Por defectos de la fase III (conversion del fibrina genoen fibrina)De forma adquirida, solo se producen deficits de fibrinogcno y delfactor XIII en hepatopatias parenquimatosas importantes y difusas.3.3.3.3. Alteraciones de la fibrinolisisEn algunos pacientes se presenta un estado de hiperactividad f'ibrinolitica.Aparte de las situaciones, no raras, de hiperfibrinolisis local,deben tenerse presentes aquellos casos en los que esta situacion es generalizada.Se comprobo un estado de hiperfibrinolisis generalizada enel 50% de las intervenciones quirurgicas; el hecho de que se tratase en

muchos casos de operaciones menores y la observacion de que este estadose iniciaba justo antes de empezar la intervencion, hizo sospecharque la liberacion masiva de activadores de la plasmina formaba parte dela reaccion de alarma, descrita por Seyle (citado por Macfarlane y Biggs),que se produce ante cualquier tipo de agresion.Farreras y Rozman describen una situacion similar pero cronica enleucemias, hepatopatias cronicas, y en neoplasias prostaticas diseminadas.No obstante, hay que recalcar que, en Cirugia Bucal, solo tiene verdaderatrascendencia la hiperfibrinolisis que se produce a nivel local.3.3.4. CLINICA DE LOS TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA3.3.4.1. Intuible en la historia clinicaDebe hacerse un interrogatorio meticuloso al realizar la historia clinicadel paciente; hay que preguntar acerca de:- Antecedentes familiares de hemorragias anormales.- Antecedentes personales de sangrado abundante despues de cirugiamenor, exodoncias, pequenos traumas, etc. Se ha dicho que "las extraccionesdentarias pueden utilizarse como un buen indice de la situaciondel sistema hemostatico ya que el area sangrante reside enuna zona osea no compresible" pero tambien, y a la inversa, que "laextraccion de un tercer molar, sin que haya hemorragia anormal, pesaenormemente en contra de una enfermedad hemorragica congenita".En este interrogatorio debemos determinar las circunstancias de laaparicion de la hemorragia (naturaleza de la intervencion o del traumatismo),averiguando quien hizo la intervencion, cuando fue efectuada,e intentando conocer todos los datos o problemas que acontecieron,buscando asi las eventuales lesiones locales que expliquenel problema.- Toma de medicacion problematica en este aspecto, ya sea por prescripcionmedica pero indagando tambien sobre la posibilidad de automedicacionesa las que el propio paciente no suele conceder importanciaalguna. Hay que recordar que bastantes farmacos soncapaces de alterar la hemostasia; no obstante, dicha accion suele serintrascendente, por fortuna, a dosis terapeuticas.- Presencia de patologia sistemica favorecedora.- Antecedentes de sangrado espontaneo (epistaxis, petequias, gingivorragias,etc.); es importante saber valorar tambien las caracteristicasde la menstruacion, que muchas veces suelen pasar inadvertidas-siendo francamente patologicas- por la propia paciente.3.3.4.2. Detectable tras nuestra intervencion quirurgicaPueden apreciarse alteraciones de diversa indole:- Petequias, purpura (confluencia de petequias), equimosis (sangreextravasada proviniente de un vaso, que afecta a piel y mucosas):cuando se producen espontaneamente reflejan una alteracion de vasosy/o plaquetas.- Hematoma (extravasacion que ocupa e infiltra el tejido subcutaneoo un musculo): propio de hemorragias del compartimiento plasmatico(coagulopatias), si obedecen a un trauma minimo o son espontaneas;

pueden tambien ocupar espacios anatomicos y resbalar porfascias en casos de lesion de algun vaso importante; se crea entoncesun "hematoma a tension".- Hemorragia. Es importante saber determinar si la alteracion de lahemostasia es debida a un defecto capilar y plaquetario, o es consecuenciade un defecto de la coagulacion, para lo cual nos fijaremosen una serie de datos que se exponen en la tabla 3.13.3.3.4.3. Gravedad, localizacion y causa desencadenantede la hemorragia3.3.4.3.1. Gravedad de la hemorragiaPuede apreciarse mediante la presencia de uno o varios de los signosy sintomas siguientes:- Volumen de sangre perdido importante.- Sintomas neuropsiquicos presentes en el sujeto consciente: sensacionde mareo, de vertigo o de gran cansancio, sed, malestar, etc.- Signos cardiovasculares: taquicardia, hipotension.- Signos cutaneos: palidez de piel y mucosas -explorar sobre todo laconjuntiva-, enfriamiento de las extremidades.3.3.4.3.2. Localizacion de la hemorragiaLas hemorragias bucales deben diferenciarse del sangrado provi -nente de otras zonas:- De las fosas nasales. La epistaxis o hemorragia de origen nasal seexterioriza normalmente por las narinas aunque tambien puede irsehacia detras a la zona bucofaringea.- Del tubo digestivo (esofago, estomago) por vomitos hemorragicoso francas hematemesis.- De las vias respiratorias (laringe, traquea, bronquios). Dan lugar ala expectoracion de sangre; esta puede ser minima -esputo tenido desangre- o abundante -hemoptisis-. En muchas ocasiones se acompanade esfuerzos de tos.- Si la hemorragia es abundante, el diagnostico no suele ser dificil,pero cuando la cantidad es minima, se plantean diagnosticos diferencialescomplicados.94 La intervencion quirurgica. Estudios preoperatorios. HemostasiaSIGNOS CLINICOS DEFECTOS DE LACOAGULACIONDEFECTOS CAPILARES Y PLAQUETARIOSHemorragias en heridas superficialesTiempo de inicio de la hemorragiadespues de la lesionEfecto de la presion sobre la zonahemorragicaSintomas hemorragicos mas frecuentesen los pacientes gravesRara vez es excesiva.Con frecuencia esta retrasada varias horas:"hemorragia secundaria".

La hemorragia se inicia nuevamente cuandose deja de ejercer presion.Hemorragias articulares y vasculares, subcutaneas.Con frecuencia es profusa.Habitualmente es inmediata.La hemorragia suele detenerse permanentemente,despues de efectuar presion.Hemorragias gastrointestinales, epistaxis ymetrorragia, en mucosas, purpuras, equimosisAfectacion rara de musculos y articulaciones.Tipo de vaso La coagulacion es el proceso mas importante en elcontrol de la hemorragia en los vasos mas grandes.La constriccion y la funcion plaquetaria son los mecanismos masimportantes en el control de la hemorragia de los pequenos vasos.Tabla 3.13. Caracteristicas clinicas diferenciales entre las hemorragias producidas por defectos capilares y plaquetarios, y por defectos de la coagulacion.3.3.43.3. Causa desencadenante de la hemorragiaLas causas desencadenantes que pueden determinar la hemorragiapueden ser:- Heridas o desgarros vasculares, u otras causas mecanicas.- Fallos en los mecanismos de regulacion de la hemostasia.- Modificaciones del regimen circulatorio. Si en condiciones normalesel flujo sanguineo de los tejidos bucales es superior al de otraszonas del organismo -por ejemplo la piel- en condiciones patologicaspuede existir una hiperemia que facilite la hemorragia. Este estadode hiperemia local puede encontrarse en condiciones muy diversas:en la inflamacion fisiologica subsecuente a una intervencionquirurgica, en infecciones de caracter agudo pero tambien en tejidosafectados por una infeccion cronica -granulomas, quistes, osteitis-,en tumores benignos con marcado componente vascular -angiomas,hemangiomas-, y en tumores malignos. Tambien deberiamos incluiren este apartado las hiperemias funcionales -hipertension arterialquepueden ser estables o transitorias como las que se dan duranteel acto quirurgico.3.3.5. CRIBAJE ANALITICO: DETECCION DEL TRASTORNODebe realizarse un estudio analitico de la hemostasia en todos lospacientes que han de ser intervenidos quirurgicamente bajo anestesia localy que presenten la mas leve sospecha de existencia de alteracionesde la hemostasia; dicho estudio sera obligatorio cuando la cirugia quese vaya a efectuar requiera anestesia general, sea cual sea la condicionfisica del paciente..Que pruebas debe solicitar el odontologo ante un presunto trastornode la hemostasia? Dejando de lado si puede o no solicitarlas, loque si debe saber es interpretarlas y verificar que esten en su totalidad.Otro punto a tener en cuenta es controlar cuando se efectuan ya que algunasdeberian hacerse el mismo dia (el tiempo de protrombina enanticoagulados) mientras que en otras se puede ser mas laxo. Estas son

las pruebas que consideramos que deberian hacerse y sus valores normales:- Recuento de plaquetas: discrepancia importante de valores normales:entre 140.000 a 400.000/mm3.- Tiempo de sangria: existen diferentes metodos y por tanto diferentesvalores normales. Mas facil es la prueba de Duke (sangrado hastaun maximo de 5 minutos) pero tambien mas inexacta. Segun Ivy(manguito de presion arterial hinchado a 30 mmHg), la hemorragiaes anormal cuando supera los 6 minutos (aunque para algunosdeberia considerarse patologico a partir de 9 minutos).- Tiempo de protrombina (TP): 12-15 segundos. Necesita siempre sercomparado con un valor testigo pero se considera anormal si superalos 15 segundos. Explora las vias de la coagulacion extrinseca y comun.- Tasa de protrombina: 80-100% (se trata del porcentaje referido alvalor del TP testigo que se tomaria como 100).- Ratio de protrombina: 0,8-1,2 (resultado del cociente entre el TPproblema dividido por el TP testigo).- indice de trombotest: 5-20% es el porcentaje de mantenimiento; detectaademas de los factores II, VII y X de la coagulacion (como elTP), el factor XI (que tambien se altera por los anticoagulantes orales)y las PIVK (proteinas inducidas por ausencia o por los antagonistasde la vitamina K).- Tiempo de tromboplastina parcial (tiempo de cefalina) (TTP): 25-35 segundos; el tiempo que se considera normal puede variar segunel laboratorio que efectua la prueba por lo que es indispensableque tambien se ofrezca el valor testigo. Explora las vias de la coagulacionintrinseca y comun.- Tiempo de tromboplastina parcial activado (al anadir caolin) (TTPA):25-35 segundos; se valora segun tiempo testigo pero generalmentese considera patologico si excede de 35 segundos.- Tiempo de trombina (TT): 9-13 segundos; se considera anormal porencima de 16-18 segundos. Es indicador de un aumento de la fibrinolisis.- Fibrinogeno: 250-450 mg/100 ml.3.3.6. EVALUACION DEL RIESGO3.3.6.1. En relacion a los diversos tratamientos odontologicos3.3.6.1.1. Procedimientos de bajo riesgo- Profilaxis supragingival (tartrectomia).- Restauraciones sencillas sin preparacion subgingival.- Tratamientos endodoncicos que no sobrepasen el apice.- Anestesias intraligamentosa e intraseptal.3.3.6.1.2. Procedimientos de riesgo moderado- Profilaxis subgingival (curetaje subgingival).- Restauraciones que incluyan una preparacion subgingival.- Exodoncias convencionales.- Tratamientos endodoncicos que sobrepasen el apice.- Anestesias infiltrativas.Leonardo Berini Aytes, Cosme Gay Escoda, Ma Angeles Sanchez Garces 953.3.6.1.3. Procedimientos de alto riesgo

- Tecnicas quirurgicas, periodontales e implantologicas, que incluyanel levantamiento de un colgajo, o la eliminacion de hueso alveolar,o que sean extensas en superficie (mas de 2 dientes).- Anestesias troncales (o tecnicas profundas).3.3.6.2. En relacion al estado del pacienteEsta en funcion de varios parametros:. Severidad del trastorno de la hemostasia (tipo de proceso y situacionactual): se valorara con las pruebas de laboratorio.. Otras alteraciones organicas acompanantes o presentes de forma casual(estadios ASA).. Edad.. Presencia actual de inflamacion o infeccion (por aumento de la fibrinolisislocal).3.3.6.3. Valores limites de las pruebas de laboratorioDe hecho, siempre debemos valorar las cifras minimas de estas pruebasde laboratorio que debemos exigir para efectuar nuestro tratamientoodontologico. Evidentemente las que regiran nuestra conducta son laspruebas de hemostasia pero no hay que olvidar tambien otras que sonesenciales, que forman parte del cribaje general y que pueden estar alteradas.3.3.7. NORMAS GENERALES OE TRATAMIENTO3.3.7.1. Prevencion de las complicaciones hemorragicasCreemos que con todo lo expuesto es posible prevenir las complicacioneshemorragicas en los pacientes con enfermedades de la hemostasia,que estan bajo tratamiento y controlados por su hematologo. Debemostener un correcto conocimiento de la discrasia sanguinea quepadece el paciente, y mantener la mas amplia colaboracion con el hematologo,al cual haremos participe de nuestros planes de tratamiento.Asi, este procedera a preparar al paciente, lo que normalmente consistiraen realizar una terapeutica sustitutiva administrando crioprecipitados,concentrado de factor IX, etc. segun la patologia de que se trate.Como deciamos al principio, existira un grupo de pacientes en loscuales va a ser el odontologo quien realice el diagnostico, que deberahacerse -por supuesto- antes de efectuar cualquier maniobra terapeuticaque produzca sangrado; no obstante, la desidia en el estudio de los pacienteshace muy frecuente el accidente hemorragico que debera ser atendidode urgencia por el Servicio de Hematologia, donde ya se diagnosticarala alteracion de la hemostasia. Una correcta anamnesis y la practicade una analitica de rutina hace que podamos diagnosticar estas alteracionesde la hemostasia antes de iniciar cualquier intervencion quirurgica;en este caso, remitiremos al paciente para un estudio mas especializadoy su tratamiento subsiguiente, aplazando nuestra intervencionhasta que este punto este solucionado.Todos los pacientes con trastornos de la hemostasia van a requerircuidados especiales:- En el preoperatorio, con la finalidad de optimizar su estado de saludbucal y mejorar al maximo posible los deficits de su hemostasia.- En el intraoperatorio, nuestra actuacion quirurgica sufrira una serie

de modificaciones a fin de ser lo mas atraumatica posible.- En el postoperatorio, minimizando en lo posible las consecuenciasque puedan derivarse del trastorno de la hemostasia existente.3.3.7.2. Normas de profilaxis bucodentalEs fundamental que este tipo de pacientes cuiden especialmente susalud bucodental, de forma que pueda prevenirse, o en todo caso descubrirseprecozmente, cualquier tipo de patologia bucal: periodontopatias,caries, etc., para asi controlar las causas que puedan conducir afuturas exodoncias, o a la aparicion de gingivitis, periodontitis, u otrapatologia de la mucosa bucal que pueda motivar una futura hemorragia.Para una correcta profilaxis nos parece imprescindible hacer revisionesperiodicas (cada 6 o 8 meses), y ensenar sobre los cuidados elementalesde la boca y su higiene (tecnicas de cepillado, material adecuado,etc.), normas dieteticas, etc.Dentro de las normas elementales de higiene de la cavidad bucal, esimportante tener en cuenta la necesidad de realizar tartrectomias -preferentementemanuales para mejor control de posibles lesiones gingivalesy periodontales- de forma periodica, como medio de eliminar laplaca bacteriana y favorecer la salud periodontal.3.3.7.3. Adecuacion de la tecnica quirurgicaRespecto a cada una de las fases operatorias de cualquier tecnica deCirugia Bucal pueden darse unas normas de profilaxis:- Premedicacion. Es discutible aunque hay quien ha preconizado untratamiento ansiolitico/sedante con farmacos u oxido nitroso basandoseen el hipotetico incremento de la fibrinolisis que se producepor motivos emocionales.- Anestesia. En principio siempre que se pueda sera preferible tratar alpaciente de forma ambulatoria y por ello emplearemos anestesia local;esta debe hacerse mediante tecnicas infiltrativas. Es todavia massegura la tecnica intraiigamentosa -en especial en la mandibula-. Lastecnicas regionales como los bloqueos troncales deben estar formalmenteproscritos puesto que se carece de la barrera osea protectoraque suponen las corticales en la tecnica infiltrativa. Ademas la hemorragiamotivada por la lesion de un vaso, si se produce en una zonaprofunda, puede ser dificil de detectar y de cohibir, tanto es asi queen los pacientes con un trastorno grave de la hemostasia, la anestesiatroncal del nervio alveolar inferior puede tener incluso un riesgovital.- Solucion anestesica. No hay preferencias en cuanto al anestesico localaunque en principio sera mejor siempre emplearlo asociado conun vasoconstrictor eficaz como la adrenalina.- Tecnica quirurgica. Obviamente sera lo mas atraumatica posible.Las manipulaciones quirurgicas deben ser cuidadosas con movimientosno bruscos, y procurando en lo posible conservar las corticalesoseas y evitar los desgarros mucosos.La experiencia del cirujano se demuestra muy significativa en estoscasos.

- Procedimientos hemostaticos. Comprenden desde actos fisicos tansimples como la compresion hasta la posibilidad de utilizar materialesy farmacos especificos que favoreceran la hemostasia.- Sutura. Existen tres corrientes de opinion respecto a la colocacionde puntos de sutura despues de una extraccion dentaria:. Ser lo mas atraumatico posible puesto que el hecho de suturarya predispone a la hemorragia, y por lo tanto solo estara justificadosi se ha levantado un colgajo.. Colocar puntos de aproximacion de los bordes para evitar queescape el material de hemostasia que se ha colocado en el interiordel alveolo. En los pacientes mas delicados, como son loshemofilicos, se propone suturar con seda con aguja cilindricaatraumatica, mas que usar materiales de sutura reabsorbibles.. Levantar un colgajo mucoperiostico por vestibular -y eventualmentetambien por lingual- con el fin de obtener un cierreprimario. Stajcic, en un estudio sobre 215 exodoncias en hemofilicos,recomienda esta ultima opcion ya que el cierre primariono afecta directamente a la hemostasia pero si que consigue una96 La intervencion quirurgica. Estudios preoperatorios. Hemostasiamejor proteccion del coagulo, y por tanto existira un menor riesgode hemorragia postoperatoria.- Sistemas adhesivos. Pueden ser sinteticos como los cianoacrilatosque tienen el inconveniente de su mala biocompatibilidad, o biologicoscomo el sistema adhesivo de fibrina humana.- Protectores de la herida. Muchos autores recomiendan estos protectorespara los casos dificiles, como los hemofilicos, puesto que si laextraccion no ha sido muy traumatica va a ahorrarnos la sutura; otrossolo los emplean cuando concurren todavia situaciones mas concretas,como por ejemplo cuando hay anticuerpos contra el factor VIII.Pueden ser ferulas de material acrilico, o tambien cemento quirurgico(oxido de zinc-eugenol), que se mantienen in situ gracias aestructuras metalicas que se suspenden mediante la colocacion debrackets en dientes adyacentes. Es importante que no rebasen la mucosamovil, y se retiran entre los 7 y 14 dias para asegurar que la hemostasiahaya sido completada.- Frio local. Es aconsejable colocar frio local, de forma discontinua,cada 10 minutos durante las primeras 24 horas.- Enjuagues. Los enjuagues con colutorios no se recomendaran nuncaya que provocan el desprendimiento del coagulo y mayor sangrado;los que contienen antifibrinoliticos serian la excepcion de dicharegla si bien siempre deben efectuarse de forma no violenta.- Dieta. Se recomienda reposo y dieta liquida durante los 3 primerosdias, y blanda durante una semana.3.3.7.4. Utilizacion de farmacos3.3.7.4.1. De aplicacion topica- Adrenalina al 1:1.000. Puede dar lugar a manifestaciones sistemicasaunque no graves; es util para controlar el sangrado de capilares

y arteriolas pero no para hemorragias importantes ya que facilmentees lavada y arrastrada fuera de la zona hemorragica. Hay que vigilarel efecto de rebote y posibles necrosis tisulares.- Astringentes. Existen dos tipos de astringentes:. Soluciones acuosas de sales de metales pesados: cloruro de aluminio,sulfato ferrico, cloruro de zinc, sales de plata.. Soluciones acuosas de sustancias naturales como el acido tanico.Todos ellos actuan desnaturalizando y precipitando las proteinas;esto da lugar a una masa semisolida que obstruye mecanicamente la luzde los vasos. Tienen una baja penetrabilidad por lo que su accion estaralimitada a la superficie de contacto. Son causticos y pueden provocarquemaduras de los tejidos blandos; algunos de ellos continuan siendoutilizados para conseguir una retraccion gingival.3.3.7.4.2. De administracion sistemicaFarmacos que actuan sobre la hemostasia primariaNo tienen ninguna aplicacion ni terapeutica ni profilactica en cualquierhemorragia bucodentaria.- Aminaftona (CapilaremaR): protector de la pared capilar con ciertoefecto vasoconstrictor.- Carbazocrom (Cromoxin): disminuye la fragilidad capilar.- Etamsilato (Dicinone, Hemo 141): facilita la adhesion capilar.Farmacos que actuan sobre la coagulacion- Hemocoagulasa (Reptilase): se trata de estimuladores naturales dela coagulacion que tienen una accion solo por via parenteral aunqueno se ha demostrado ninguna utilidad para hemorragias bucales. Puedencausar fenomenos anafilacticos e induccion de coagulacion intravasculardiseminada (CID).- Vitamina K: tarda como minimo 24 horas en normalizar el TP; porlo tanto en caso de urgencia hay que recurrir a otras soluciones(plasma fresco, preparados comerciales que contengan complejoprotrombinico o factores dependientes de vitamina K). Las dos formasque encontramos disponibles son la vitamina Kl o fitomenadiona(Konakion), y la vitamina K3 o menadiona (Kaergon).- Protamina: es el antagonista de la heparina pero de uso estrictamentehospitalario.- Desmopresina: es un derivado de la arginina-vasopresina, que actuariaaumentando el nivel del factor VIII por lo que esta especialmenteindicada en los deficits de factor VIII. Su uso es hospitalariopor via intravenosa aunque ultimamente tambien se ha empleadomediante esprai por via nasal.Farmacos que actuan sobre la flbrinolisisSon los farmacos antifibrinoliticos: en el estado espanol hay comercializadoslos acidos epsilon alfa aminocaproico (EACA) y tranexamico(AMCHA). El EACA puede administrarse por via endovenosao por via oral; su aclaramiento es rapido por lo que debe darse a grandesdosis y a intervalos frecuentes. El AMCHA no presentaria este inconveniente,por ser de 3 a 6 veces mas potente. Asi al requerir dosis

mas bajas, infiere una mayor seguridad.Ambos presentan una buena absorcion oral, consiguiendo nivelesplasmaticos maximos a las 2 horas; sus semividas difieren: AMCHA80', EACA 90-120'. Se sabe que el EACA tiene una buena difusion tisular.- EACA (Caproamin Fides, Hemocaprol): para su uso por via sistemicase aconsejan 12-24 gramos diarios en casos de hemorragias severas;tambien se ha empleado como profilaxis de hemorragias enintervenciones quirurgicas menores (adenoides, amigdalas, hemorroides)con una dosis de 0,5-1 g cada 8-12 horas.- AMCHA (Amchafibrin, Tranexamico Labaz): para este, la dosis antehemorragias graves es sensiblemente menor: 3-6 g.Sin embargo, en Odontologia, la utilizacion habitual de ambos es topica(irrigaciones, enjuagues) para lo que se disuelven al 5%; obviamente,en esta indicacion concreta, nunca deben ingerirse.3.3.7.5. Administracion de factores de coagulacionEs importante conocer que existe un cierto riesgo de transmitir enfermedadesviricas -en concreto hepatitis (HBV y HCV), SIDA (HIV)-con productos biologicos (crioprecipitados, factor VIII, transfusiones deplasma fresco, etc.). Ademas de estos productos, que solo deben ser administradospor el Servicio de Hematologia correspondiente y que seadministran por via parenteral, existen otros que estan disponibles sineste requisito -son de aplicacion topica-, y que el cirujano bucal puedeutilizar si lo cree conveniente.3.3.7.5.1. FibrinaSe trata de esponjas a base de fibrina de origen bovino (Hemofibrine).3.3.7.5.2. Trombina en polvoSe obtiene a partir del plasma bovino. La trombina en polvo (TopostatinRoche) se inactiva en un pH acido; este pH se consigue tras lairrigacion con soluciones anestesicas o tras la aplicacion conjunta conotros materiales de hemostasia (sobre todo celulosas pero tambien colagenos).Esto en parte puede obviarse utilizando una solucion de bicarbonatosodico al 0,5% con EACA para embeber estos materiales dehemostasia. La gelatina no presenta estos problemas; algunos comoLeonardo Berini Aytes, Cosme Cay Escoda, Ma Angeles Sanchez Garces 97Dechy y Lagier, han utilizado conjuntamente trombina (100 U M) yun antibiotico aminoglucosido como la framicetina (0,025 mg), ambasdiluidas en 1 cc de solucion isotonica de cloruro sodico, aplicando todoello sobre una esponja de gelatina.La trombina en polvo es util en pacientes que presenten deficits defactores de la coagulacion como el tratado con dicumarinicos, aunquehay quien la critica por su efecto poco duradero. Es dificil de manipularen hemorragias francas: el polvo es arrastrado y la solucion se pierde,por lo que siempre hay que aprovechar la presencia de materiales de hemostasiaque puedan actuar como matriz.3.3.7.5.3. Sistema adhesivo de fibrinaTambien llamado cola de fibrina, esta comercializado con los nombres

de TissucolR y Beriplast. Se basa en la transformacion fisiologicade fibrinogeno en fibrina bajo la accion de la trombina. Su origen humanoconllevo problemas de contagio de hepatitis; actualmente, entreotras medidas preventivas, se pasteurizan sus componentes, siendo laposibilidad de transmitir material infectante remota.Esta constituido por factores, que normalmente estan presentes enla hemostasia pero ahora en mayor concentracion. Sus componentes son:- El "pegamento": fibrinogeno, factor XIII -estabilizador del coagulode fibrina-, fibronectina, y aprotinina que es un inhibidor de la fibrinolisis.- El "catalizador": trombina de origen bovino, y una solucion de clorurocalcico.Ambos componentes se mezclan mediante un dispositivo especial(Sistema DuplojectR) (figura 3.7) y a una temperatura superior a la ambiental;con ello se obtiene una malla de fibrina, que se forma directamentesobre la superficie donde se aplica -por ejemplo en el interior deun alveolo si se quiere prevenir la hemorragia tras una exodoncia-.Si se usa una concentracion "alta" de trombina, se logra un rapidoendurecimiento -en 10 segundos- y un mejor efecto hemostatico; si es"baja", el fraguado se obtiene a los 30-60 segundos, y se consigue unamejor adaptacion.Es un metodo que raramente ocasiona problemas a nivel local, tolerandosemuy bien ya que de hecho se obtiene un coagulo practicamentefisiologico; su reabsorcion es completa, y permite una buena cicatrizacional acelerar la vascularizacion y la formacion de tejido de granulacion.Los resultados obtenidos son buenos en pacientes con defectos dela funcion plaquetaria, pero sobre todo para los que siguen una terapiaanticoagulante ya que asi no deben suspender su medicacion habitual.No obstante, a los hemofilicos no les ahorra la administracion de concentradosde factores.3.3.7.6. Empleo de materiales de hemostasiaTambien se les ha llamado procoagulantes topicos. Su procedencia,en principio, es animal o vegetal, y no forman parte -por si mismos- delos elementos que actuan, de forma fisiologica y habitual, en la hemostasiadel ser humano. Por tanto, el antes descrito sistema adhesivode fibrina, no puede ser considerado sensu estrictu como un material dehemostasia.Al permanecer durante un tiempo considerable -hasta ser completamentereabsorbidos- en el interior de los tejidos del organismo, debensuperar una serie de requisitos como que:. No contengan elementos nocivos.. No sean citotoxicos.. No sean pirogenicos.. Sean biocompatibles.. Tengan un minimo efecto antigenico.Figura 3.7. Dispositivo para la aplicacion del Sistema Adhesivo de Fibrina.. Produzcan una reaccion tisular minima.. Se reabsorban y biodegraden rapida y totalmente.

. Sean facilmente adaptables en el interior del alveolo.

. Se adhieran bien a las paredes del alveolo.

. Sean expansibles en contacto con la sangre.

. Sean lo suficientemente consistentes para ocluir los pequenos vasossanguineos.Un agente hemostatico local debe estimular la formacion del coaguloprovocando una reaccion minima de rechazo por cuerpo extrano.Generalmente inducen un cierto efecto de retardo de la cicatrizacion yde la osificacion, si bien estas acaban por completarse cuando el materiales eliminado de forma espontanea. El uso de estos materiales estacontraindicado ante la presencia de infeccion local puesto que impedirianel drenaje del exudado purulento.Su mecanismo de accion, en relacion a la hemostasia, es todavia malconocido; en terminos generales, actuan aglutinando las plaquetas (seha mencionado que si el numero de plaquetas no es suficiente el comportamientode estos materiales es ineficaz), estabilizando los filamentosde fibrina que constituiran el coagulo, y ocluyendo fisicamente lospequenos vasos nutricios alveolares.Disponemos de estos cinco tipos de materiales:3.3.7.6.1. GelatinaSe presenta en forma de laminas esponjosas insolubles en agua (Gelfoam,Espongostan Film, Gelastypt Sine, Gelita); presenta la ventaja sobrelos demas que puede impregnarse con trombina. Su procedencia esanimal, y se reabsorbe a las 4-6 semanas aunque para algunos la reabsorciontotal se conseguiria a los 120 dias. Retarda la reparacion oseapero sin efectos a largo plazo; tambien provoca una respuesta inflamatoriatransitoria. Para un facil manejo, recomendamos sobre todo no humedecerlaantes de colocarla in situ.3.3.7.6.2. CelulosaEste material, de procedencia vegetal, se presenta de dos formas: celulosaoxidada y celulosa oxidada y regenerada.La celulosa oxidada (Oxicel) tiene el inconveniente -respecto a laforma oxidada y regenerada- de que se adhiere mas a nuestros guantes,y que induce mas interferencias con la reepitelizacion.La forma oxidada y regenerada, presentada en forma de redes o mallas(Surgicel), es de uso mas frecuente. Su mecanismo de accion no estacompletamente claro, pero parece que al saturarse de sangre se convierteen una masa gelatinosa que favorece fisicamente la formacion del coagulo;ademas existe una afinidad con la hemoglobina para formar un coaguloartificial.98 La intervencion quirurgica. Estudios preoperatorios. HemostasiaFigura 3.8. Taponamiento de un alveolo con un agente hemostatico local y posterior sutura de la encia.Ambos tipos de celulosa, en contacto con el suero salino que provienede la irrigacion del campo operatorio, proporcionan un medio acidoque inactivara la trombina; por tanto, si se quiere anadir trombina topica,debera utilizarse una solucion de bicarbonato sodico con EACA,

para modificar dicho pH. Tambien puede impregnarse con polvo de colageno,tal como recomiendan Herrin y Boyd, para el tratamiento postexodonciade los pacientes con hemofilia A.La celulosa oxidada produce una reaccion inflamatoria mas intensaque la esponja de gelatina, y su reabsorcion espontanea es muy lenta.Ademas retarda la reparacion osea y la cicatrizacion epitelial, probablementepor el descenso de pH que provoca. El efecto negativo sobrela cicatrizacion epitelial puede minimizarse si solo se empaqueta la regiondel tercio apical del alveolo; entonces, la zona de fibrina que quedapor encima de la celulosa oxidada es una zona ideal para la expansionde los fibroblastos y para la proliferacion en la superficie del epitelio.3.3.7.6.3. ColagenoGeneralmente, hasta la actualidad, el colageno que se ha utilizadoes de procedencia bovina. Se presenta de formas diversas -polvos, gel,fibras, esponjas, apositos, etc.- aunque en Cirugia Bucal son preferibleslas formas de apositos texturados blandos y flexibles que pueden fijarsemediante sutura y pueden retirarse con cierta facilidad.En nuestro ambito se comercializan distintos preparados:- Polvo (Avitene): se trata de microcristales que, para fines exclusivamentehemostaticos, presentan el inconveniente de su facil dispersion,con la consiguiente perdida, y una considerable pegajosidada las superficies humedas.- Esponjas (Hemocollagene, Hemarcol, Cilindros de colageno PierreRolland, Hemostop): respecto a la hemostasia, dicha presentaciones interesante porque su forma de malla permite el atrapamientode plaquetas.- Apositos (Lyostyp, Novacol, Hematex, Collatape): una de sus ventajasteoricas es que permite ser retirado, accion posible gracias aque ha creado una interfase de gel que impide la reiniciacion de lahemorragia.Su efecto hemostatico se debe a que las fibras de colageno -en especiallas de las formas texturadas- forman una red que atrapa, concentray facilita la agregacion de las plaquetas; asi se inicia la cascadade la coagulacion que, cuando la hemostasia es normal, acabara con laformacion del coagulo. Al mismo tiempo, la fraccion acuosa de la sangrecontribuye a formar un gel de colageno al entrar en contacto con elaposito; conforme la compresa absorbe mas agua, las fibras de colagenose hincharan y formaran un gel uniforme que se adhiere al area afectada,y de esta forma se crea un cemento vascular eficaz.La adhesion a las superficies del campo supera a la de los preparadosde celulosa y a la de las esponjas de gelatina. Asi pues, en las hemorragiasoseas su eficacia es optima ya que contacta de forma muyintima con las bocas de los vasos oseos de pequeno y mediano calibre.En principio tiene una buena reabsorcion, y la respuesta inflamatoriapor cuerpo extrano que produce es de poca importancia; el retraso dela osificacion que ocasiona tiene poca trascendencia clinica. Sin embargo,tambien debera colocarse en profundidad para que no interfiera

con la cicatrizacion epitelial (figura 3.8).Algunos autores destacan el papel hemostatico del colageno en ciertosdeficits de la coagulacion y en los pacientes heparinizados; no obstante,debe recalcarse que la hemostasia no es posible sin la presenciade plaquetas en numero suficiente.3.3.7.6.4. Compresas de alginato calcicoEn nuestro pais no se han comercializado las compresas de alginatocalcico (Kaltostat, Artroplast). Se trata de una compresa no tejida cuyoprincipal constituyente es el alginato calcico. Las fibras de alginato calcicoliberan iones calcio que estimulan la coagulacion, pero ademas seintercambian con los iones sodio del plasma para formar un gel.Tiene buen precio y posee la ventaja de que no reinicia la hemorragiacuando se quiere retirar, pero tiene los mismos inconvenientes debiocompatibilidad de la celulosa oxidada y regenerada.3.3.7.6.5. Cera de huesoLa cera de hueso (Bone Wax W 180 Ethicon) esta indicada comomaterial hemostatico cuando el origen de la hemorragia es oseo. Basicamenteesta compuesta por cera de abeja y otros componentes quevarian segun las firmas comerciales (aceite de almendra, acido salicilico,etc.); actua de forma puramente mecanica, sin ningun efecto sobreel mecanismo de la coagulacion.Inhibe la osteogenesis, es reabsorbida muy dificilmente, pudiendoproducir reacciones inflamatorias por cuerpo extrano y reacciones porhipersensibilidad.Para evitar estos efectos se han probado pastas como el Absele queesta compuesta por fibrina estabilizada y colageno soluble (no contienecera), con buenos resultados en cuanto a su poder hemostatico y que originauna reaccion tisular minima.3.3.7.7. Otros metodos: electrocoagulacion y laserToda consulta dental deberia disponer de un electrobisturi puestoque si su utilidad en funcion de corte puede ser suplida por el bisturi frio,la eficacia para obtener la coagulacion de hemorragias de partes blandasesta fuera de toda duda.Leonardo Berini Aytes, Cosme Gay Escoda, Ma Angeles Sanchez Carces 99Los electrobisturis modernos permiten utilizar cuatro tipos de corrientes:- Corriente totalmente rectificada y filtrada: util como corte pero sinefectos hemostaticos.- Corriente totalmente rectificada: permite obtener corte y efectos hemostaticos,aunque estos son minimos.- Corriente parcialmente rectificada: no provoca corte, y en cambioproporciona una hemostasia excelente.- Fulguracion: produce unicamente una coagulacion superficial, yes util cuando no puede aislarse con claridad el vaso sangrante.Ante una hemorragia de partes blandas el electrobisturi se emplearaprimordialmente con corriente parcialmente rectificada. La hemorragiase podra controlar directamente a traves del contacto con el electrodoactivo (debe ser un electrodo grueso de bola) o indirectamente mediante

el paso de corriente a traves de una pinza hemostatica tipo mosquito conla cual pinzaremos el vaso sangrante.Para un correcto uso del electrobisturi es imprescindible un minuciososecado del campo quirurgico lo que se consigue mediante la compresioncon una gasa esteril sobre la zona sangrante, maniobra siempreayudada con la succion obtenida por el aspirador quirurgico.Es importante recordar que no debe aplicarse nunca en la proximidaddel hueso o del periostio ya que podria producir necrosis oseas.El laser duro, en sus diferentes modalidades -unas mas que otras-,tambien es eficaz en el control de la hemorragia; su principal inconvenientesigue siendo su coste economico. El laser de CO2 proporcionarauna coagulacion estrictamente superficial, provocando un frenado momentaneodel sangrado, mientras que otros de mayor profundidad de penetracion-como los de Nd: YAG y de Argon- se consideran mas eficacesen cuanto a la resolucion de una hemorragia activa. Exigen asimismo queel campo, en el momento de su aplicacion, este lo mas exangue posible.La mayoria de autores coincide en afirmar que el laser duro cauterizabien los vasos superficiales de pequeno calibre (diametro inferior a1 mm), sellando su luz. Ahora bien, a medida que los vasos aumentande calibre este efecto es menor, lo que hace aconsejable la utilizacion deotros metodos para obtener una hemostasia eficaz.3.3.7.8. Pautas ante una hemorragia bucalInstalaremos adecuadamente al paciente. Si esta consciente y su estadogeneral es bueno, podra estar semisentado o en decubito lateralen espera de nuestra intervencion. Cuando empecemos a trabajar, es masconveniente la posicion de Trendenburg a fin de evitar que se produzcauna lipotimia; con el paciente en esta posicion hay que aspirar de formametodica y continuada el contenido de su cavidad bucal. Debe vigilarseestrechamente la posibilidad de que surja una perdida de consciencia -aunque sea momentanea como una lipotimia- puesto que entonces losreflejos estaran abolidos y podra facilitarse la aspiracion de estas secrecioneshacia las vias respiratorias del paciente.Acto seguido se pasa a efectuar la limpieza de la region sangrante;este es un gesto imprescindible y que permite asimismo eliminar los coagulosde mala calidad.Debemos, en primer lugar, establecer si la hemorragia es de causalocal o bien general por trastorno de la hemostasia:- Las hemorragias de causa local son las debidas a la existencia de unalesion o herida de los tejidos ya sea de origen traumatico o quirurgico,y que pueden afectar los huesos maxilares o los tejidos blandos.En terminos generales su tratamiento sera el propio de la herida.- Las hemorragias de causa general son las que se producen por alteracionesen alguna de las fases de la hemostasia.En referencia a los trastornos generales es posible que el pacientepresente alteraciones de la hemostasia de caracter constitucional (disminucionde uno o varios factores de la coagulacion, alteraciones cuantitativasy/o cualitativas de las plaquetas, o alteraciones vasculares) o alteraciones

de la hemostasia adquiridas (enfermedades como las insuficienciashepatocelulares, aparicion de inhibidores inmunologicos de lacoagulacion, tratamientos medicos con anticoagulantes o antiagregantesplaquetarios, etc.), u otras alteraciones que favorezcan la hemorragiaya sean de origen cardiovascular (hipertension arterial), metabolico(diabetes) o endocrinas (hipotiroidismo severo).En los Servicios de Urgencias suelen llegar a menudo pacientes conalveolorragias postexodoncia en los cuales debe realizarse, en primer lugar,un correcto estudio clinico del paciente