HISTORIA CLÍNICA NEUROLÓGICA DRA. MARTHA SALCEDO DELGADO HOSPITAL REGIONAL DE ICA UNIDAD NEUROLOGICA FMSH – UNSLG – ICA- 2007
HISTORIA CLÍNICA NEUROLÓGICA
DRA. MARTHA SALCEDO DELGADO
HOSPITAL REGIONAL DE ICA
UNIDAD NEUROLOGICA
FMSH – UNSLG – ICA- 2007
ANAMNESIS: FILIACIÓN:
• EdadEdad
• SexoSexo
• Lugar de NacimientoLugar de Nacimiento
• Lugar de ProcedenciaLugar de Procedencia
• Grado de InstrucciónGrado de Instrucción
• OcupaciónOcupación
• NombreNombre
• Estado CivilEstado Civil
• ReligiónReligión
• RazaRaza
• IdiomaIdioma
• Fecha de Historia ClínicaFecha de Historia Clínica
• Fecha de HospitalizaciónFecha de Hospitalización
• Persona ResponsablePersona ResponsableDra. Martha Salcedo D.
HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA
ANAMNESIS: ENFERMEDAD ACTUAL:• TIEMPO DE ENFERMEDAD
• FORMA DE INICIO
• CURSO
• SÍNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES
• RELATO CRONOLÓGICO
• FUNCIONES BIOLÓGICAS
– APETITO
– SED
– SUEÑO
– ORINA
– DEPOSICIONES
– PESO Dra. Martha Salcedo D.
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ANAMNESIS: ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES PERSONALES• GENERALES
Vivienda, Alimentación, Vestido.Ingreso Económico.
• FISIOLÓGICOSPre - perinatales.Desarrollo Neuropsicomotor.Escolaridad.Menarquia, RS.
• PATOLÓGICOSMalformaciones congénitas del SNC.TORCHS.Amenaza de aborto, parto prematuro.Hipoxia Pre – perinatal, post – natal.Convulsión febril.Traumatismo Encefalocraneano.Enfermedades Eruptivas.Meningitis, Encefalitis.Neuroparasitosis. Dra. Martha Salcedo D.
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• HÁBITOS NOCIVOSTabaco.Alcohol.Café.Drogas ilegales: Cocaína, opioides, etc.
• ANTECEDENTES FAMILIARESConsanguinidad.Neurofibromatosis, Esclerosis tuberosa, etc.Síndromes Dismorfogenéticos.Migraña familiar.Ausencias, Epilepsia Mioclónica,Epilepsias benignas infantiles.Convulsión febril familiar.Enfermedades Neuropsiquiátricas.
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HISTORIA CLINICA NEUROLOGICAANAMNESIS: ANTECEDENTES
EXAMEN CLÍNICO
FUNCIONES VITALES:
• PA, FC, FR, TEMPERATURA
ECTOSCOPÍA:
• Estado General
• Estado de Nutrición
• Estado de Hidratación
• Facie
• Actitud
• Marcha
• Equilibrio
• Nivel de Conciencia
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EXAMEN REGIONAL
• Piel
• Tejido celular subcutáneo
• Sistema Linfático
• Cabeza
• Orofaringe
• Oídos
• Cuello
• Sistema Osteomusculoarticular
• Tórax y pulmones
• Cardiovascular
• Abdomen
• Genitourinario
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EXAMEN NEUROLÓGICO
• ACTITUD: Simetría, Asimetría, Actitudes típicas
(opistotonos, descerebración, decorticación)
• FACIE: Simetría, Asimetría, Típicas, (Parálisis, de Bell,
Miastenia, Hipomímica)
• MARCHA: Lineal, de puntas, de talones, tandem, marchas
típicas (festoneante, festinante, del cegador, miopática)
• BIPEDESTACIÓN: Equilibrio, búsqueda de ataxia, pulsiones.
• DOMINANCIA: Diestro, Siniestro.
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HISTOIA CLINICA NEUROLOGICA
•NIVEL DE CONCIENCIA:
Estados:Alerta,Somnolencia,Estupor, Delirio, Coma.
Escala de Glasglow:
Respuesta Verbal. 4
Respuesta Ocular. 5
Respuesta Motora. 6
Respuesta Total 15Dra. Martha Salcedo D.
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EXAMEN NEUROLOGICO
ESTADO MENTAL
1. FUNCIONES INTELECTUALES GENERALES (NO BIEN LOCALIZADAS):
– Atención Global.
– Orientación (en persona, tiempo y espacio).
– Razonamiento (juicio, abstracción, comprensión).
– Percepción (desórdenes confusionales, delirio, ilusiones, defusiones,
alucinaciones)
2. MEMORIA Y AFECTO (FUNCIONES BILATERALES):
– Memoria Inmediata, reciente y remota.
– Afecto.
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EXAMEN NEUROLOGICO
3. LENGUAJE Y FUNCIONES RELACIONADAS (LOCALIZACIÓN
LATERALIZADA)
Dominancia cerebral.
– Lenguaje verbal:
Expresión espontánea (fluidez),
Comprensión,
Repetición,
Nominación.
– Alteraciones:
Afasia de Broca, Wemicke, Conducción, Anómica, Global.
Afasias transcorticales, Talámicas, Aprosodias.
Alexia y Agrafia.
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HISTORIA CLINICA NEUROLOGICAEXAMEN NEUROLOGICO: ESTADO MENTAL
4. OTRAS FUNCIONES COGNITIVAS LATERALIZADAS:
• Funciones parietales dominantes (Sd. de Gerstman).
• Agnosias: Auditiva, visual, tactil.
• Apraxias: Ideomotriz.
• Negligencia y Sd. de Negación.
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HISTORIA CLINICA NEUROLOGIAEXAMEN NEUROLOGICO: ESTADO MENTAL
1. MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR:
• Hemiplejías.
• Hemiparesias.
• Cuadriplejias.
• Paraplejias.
2. MOTILIDAD PASIVA Y TONO MUSCULAR:
• Flacidez,hipotonia.
• Hipertonia.
• Transtornos Tróficos.
SISTEMA MOTOR
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EXAMEN NEUROLOGICO
HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA
SIGNOS DE FRONTALIZACIÓN:
Palmo mentoniano.
• Prehensión palmar, plantar
• Succión.
REFLEJOS:
Normales:
Cutáneo – abdominales.
Osteo – tendinosos (normal 2+/4+).
Patológicos:
R. Babinsky y suscedáneos, aductor cruzado.
R. Hoffman.
R. Triple Flexión Medular, masa
Clonus
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EXAMEN NEUROLOGICO
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MOVIMIENTOS ANORMALES:
- Tremores
- Pulsiones.
- Movimientos Coreicos, atetoides.
- Discinesias.
- Fasciculaciones.
- Tics.
SIGNOS CEREBELOSOS:
Dismetría: Incoordinación de movimientos.
Indice – Nariz.
Indice – Oreja.
Descomposición de Movimientos: Disadiadococinesia.
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HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA
SENSIBILIDAD:
1. SUPERFICIAL
• TACTIL EPICRÍTICA:
Hopestesias centrales.
Hipoestesia “en guante y en bota”.
Anestesia en “Silla de montar”.
• TÉRMICO Y DOLOROSO:
Mano Talámica.
Analgesia.
Hipoestesia Hemicorporal.
Disociación Siringomiélica.
2. PROFUNDA
– PROTOPÁTICA: Disociación Tabética.
– DISCRIMINATIVA. Dra. Martha Salcedo D.
EXAMEN NEUROLOGICO
HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA
SIGNOS RADICULARES
LASEGUE: Elongación del Nervio Ciático.
LERMITHE: Elongación del Plexo braquial.
SIGNOS MENÍNGEOS
Rigidez de Nuca.Kerning.Brudzinsky.Tripode de Hoynes.
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EXAMEN NEUROLOGICO
HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA
I. OLFATORIO: Sensibilidad Olfatoria de cada fosa nasal .Patologías: Anosmia, Hiposmia.
II. OPTICOEXAMEN NEUROOFTALMOLÓGICO:Fondo de OjoAgudeza VisualReflejo Pupilar Directo y Consensual.
III. MOTOR OCULAR COMÚNMotilidad de Músculos:
Rectos Interno, Superior, Inferior.Oblicuo menor.Elevador del párpado.
PARES CRANEALES
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EXAMEN NEUROLOGICO
HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA
IV. PATÉTICO: Motilidad del Músculo Oblicuo mayor.
V. TRIGÉMINOMotilidad de los Músculos Masticatorios.Sensibilidad del tercio anterior de la Hemilengua.Ramas:V.1. Sensibilidad de Región Frontal.V.2. Sensibilidad de Región Infraorbicular.V.3. Sensibilidad de Región Mentoniana.
VI. MOTOR OCULAR EXTERNOMotilidad de Músculo Recto Externo.
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NERVIOS CRANEALES
EXAMEN NEUROLOGICO
HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA
VII. FACIAL:
Motilidad de Músculos Hemifaciales.
VIII. ACÚSTICO Y VESTIBULAR
Agudeza Auditiva.EquilibrioNistagmus
Pruebas Vestibulares:RombergIndice de Barany
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NERVIOS CRANEALES
EXAMEN NEUROLOGICO
HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA
IX. GLOSOFARÍNGEO: Sensibilidad del :
Tercio Posterior de la Hemilengua.Hemivelo del Paladar.Hemiúvula.
Reflejo NauseosoX. NEUMOGÁSTRICO
Reflejo TusígenoMotilidad de Cuerdas vocales
XI. ESPÌNALMotilidad de Músculos:
Esternocleidomastoideo.Trapecio
XII. HIPOGLOSOMotilidad de la Hemilengua
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NERVIOS CRANEALES
EXAMENNEUROLOGICO
HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA
PLAN DIAGNÓSTICO
1. Diagnóstico Sindrómico
2. Diagnóstico Topográfico
3. Diagnóstico de Territorio Vascular
4. Diagnóstico Nosológico
5. Diagnóstico Etiológico.
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HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA
Dra Martha Salcedo D.
GRACIAS
ICA - 2007
Dra. Martha Salcedo D.