HISTORIA CLNICA HOSPITAL LUIS VERNAZA
Apellidos y nombres:Lugar y fecha de nacimiento: Samborondon,
4/octubre/1930Edad: 84 aosEstado civil: viudo Sexo: masculinoRaza:
mestizo Religin: catlicoOcupacin: no trabajaLugar de procedencia:
Samborondon Lugar de residencia: Samborondon Lugar y Fecha de
ingreso/consulta: 18/noviembre/2011
ANAMNESIS / INTERROGATORIODATOS DE FILIACIN
1
MOTIVO DE CONSULTAAlteracin de la conciencia Edema
Evolucin de la Enfermedad Paciente masculino de 84 aos de edad
con Dx de HTA medicada con lozartan y amlodipino desde hace 20 aos
aproximadamente e IRCD desde hace 6 aos, refiere un cuadro clnico
manifestado por confusin, edema generalizado que se instaur de
manera progresiva de forma ascendente, disnea de medianos a grandes
esfuerzos, vmitos, sndrome de piernas inquietas y palidez
generalizada por el cual es asistido de emergencia por una casa de
salud (H. Clnica Kennedy) realizndole HD de emergencia por acceso
vascular va central de lado derecho. (17/11/2011)
Manifiesta de manera crnica padecer de temblor en miembros
superiores e inferiores al reposo y dolores precordiales de mnima
intensidad con el esfuerzo.
Por consiguiente despus de su estabilizacin (18/11/2011) es
llevado al Centro de Hemodilisis INRIDI, en el cual le realizan la
posterior FAV.
Exmenes de entrada17/noviembre/2011 Hto 26,40 Hb 8,6 Na+ 133
mEq/LK+ 7,33 mEq/L Urea 211 mg/dL Creatinina 16,74 mg/dL Albmina
3,77 g/dL
Estimacin del FG: Frmula de Cockroft Gault
Fstula Arteriovenosa
EXPLORACIN GENERALEstado de conciencia: lucidez mental Actitud o
postura: activa electivaFacies: facies terrosaHbito constitucional:
brevilneoEstado de nutricin: IMC Kg/m2Estado de hidratacin: acorde
a la edadSistema tegumentario: acorde a la edadSistema celular
subcutneo: disminucin del tejido adiposoSistema venoso superficial:
acorde a la edadSistema osteoarticulomuscular:
EXPLORACIN REGIONALCabezaNormocfaloTraxAsimtrico CsPs MV
disminuidoRsCs R1 y R2 hipofonticosAbdomenBlando depresible no
dolorosoRsHs presentesExtremidades superiores e inferioresPresencia
de FAV braquioceflica en MSI + osteoartrosis de ambos MS
SIGNOS VITALESTemperatura: 36,8 CTA: 140/80mmHgTalla: 1,60 mFC:
92 lat/minFR: 20 resp/minPeso actual: KgReflejo pupilar:
Exmenes complementariosECG Bloqueo incompleto de rama
izquierdaInfarto antiguo de miocardio anteroseptalEcocardiograma
Cardiopata isqumica estable con f(x) sistlica conservadaFE 62
%Insuficiencia mitral leveDisfuncin diastlica de VI de tipo 1
Hipocinesia de pared anteroseptal basal y mediaVI con hipertrofia
concntrica y masa incrementadaCambios degenerativos mitro
articos
ECOGRAFIA7/7/11< RELACIN CTX/MEDULAR TAMAO:7x2 cm<
ESTRUCTURA RENAL
9/7/11ESCLEROSIS E INSUFICIENCIA ARTICO-MITRAL
ECOCARDIOGRAMA26/6/14CONCLUSIONESCardiopata Isqumica con funcin
sistlica disminuida.Disfuncin diastlica de vi tipo 1.Hipoquinesia
de pared anteroseptal basal y medial.HVI concntrica y masa
incrementada.Degeneracin Mitro-Artica.Insuficiencia mitral de tipo
degenerativo.FE 70 %
ECOGRAFA RENAL26/6/14R. IZQUIERDO: 5,76 x 3,28
26/6/14R. DERECHO: 5,48 x 0,44
HIPERFLUJO, RETARDO Y PRESENCIA DE PULSO TARDUS PARVUS
COMPATIBLE CON PROCESO ESCLERTICO DE ARTERIA RENAL DERECHA
EXAMEN FONDO DE OJO
OD: AV 20/30BIOMICROSCOPA: PTERIGION NASAL GIICRISTALINOS:
PSEUDOFAQUIA (LIO)QX DE CATARATA+LIO/3AOSARTERIAS Y VENULAS CON
SIGNOS DE RETINOPATA HTA GRADO I: ESCLEROSIS GENERALIZADA DE TODOS
LOS VASOS. NO HEMORRAGIAS NI EXUDADOSNERVIO PTICO NORMAL
OI: AV 20/40BIOMICROSCOPA: PTERIGION NASAL GIIICRISTALINOS:
CATARATA NUCLEAR 2-3 (+)ARTERIAS Y VENULAS: ARTERIAS Y VENULAS CON
SIGNOS DE RETINOPATA HTA GRADO I: ESCLEROSIS GENERALIZADA DE TODOS
LOS VASOS. NO HEMORRAGIAS NI EXUDADOSNERVIO OPTICO NORMAL
Datos de laboratorio
Niveles de Hto y Hb
Albmina (3,5-4,8 g/dL)
Fe srico (59-148 g/dL) y ferritina (20-250g/dL)
Transferrina (200-360 mg/dL)
Niveles de PTH 2012 - 2014
22
Calcio (8,1-10,4mg/dL)
Fsforo (2,5-5,0 mg/dL)
Urea Pre y Post-dilisis
TRATAMIENTOcido flicoComplejo BAmlodipino 10 mgLosartan
Carbonato de calcio Nimodipina 30 mgLevotiroxina 25 mgBiperideno 4
mg