Periodontograma Inicial Periodontograma Primer Reevaluación Análisis Oclusal Trauma por oclusión Disfunción y/o dolor ATM Bruxismo Empuje lingual Otros Índice de placa % Cepillado Interdental Elementos Bolsas Periodontales Factores Etiológicos Cálculo Restauraciones deficientes Contactos deficientes Apiñamiento Defectos mucogingivales BUENO REGULAR POBRE BUENO REGULAR POBRE Pérdida Ósea Leve Moderada Severa Angular Factores Etiológicos Proximidad radicular L. P. ensanchado Furación involucrada Patología principal Índice de riesgo O’Leary Intermedio Paciente de Riesgo Si No Fecha _______ / _______ / ___________ Alerta Médica Anexo Periodoncia Periodoncia Facultad de Odontología Hospital Odontológico Universitario v v v v L L o o P P 31 32 33 34 35 36 37 38 48 47 46 45 44 43 42 41 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 o o v v v v L L o o P P 31 32 33 34 35 36 37 38 48 47 46 45 44 43 42 41 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 o o FECHA Docente Alumno _______________ / _______________ / _____________________